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Ventilacin Mecnica

Neonatal
Neonatologa On Line 2013
www.neonatologiaonline.blogspot.com
Introduccin
En este mdulo vamos a conocer distintos aspectos de la
ventilacin mecnica neonatal, abarcando las distintas
modalidades.
Es un mdulo un poco espeso, por lo que es necesario
especial concentracin.
Los textos de referencia son tres:
Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. An
Esp Pediatr 2001; 55: 244-250
Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido
(I). An Pediatr (Barc). 2008;68(5):516-24
Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido
(II). An Pediatr (Barc). 2012;77(4):280.e1-280.e9
Introduccin
El objetivo de la ventilacin mecnica es mantener el
intercambio gaseoso pulmonar cuando esto no es posible de
forma espontnea o con la sola administracin de oxgeno





Es un mal en ocasiones necesario, ya que la forma de actuar
es anti-fisiolgica (en vez de entrar el aire como resultado de
una presin negativa, por contraccin del diafragma, lo har
con una presin positiva)
Introduccin
Dentro de la ventilacin mecnica convencional nos
encontramos:
Ventilacin no invasiva (CPAP)
Ventilacin invasiva (implica intubacin endotraqueal)
Existe otro modo de ventilacin mecnica, que es la
ventilacin de alta frecuencia, del cual no nos vamos a ocupar
en este mdulo
Conceptos Bsicos
stos son los distintos volmenes pulmonares
Conceptos Bsicos
Volumen corriente o volumen tidal (VT): es el volumen de gas
movilizado en cada ciclo respiratorio. Normalmente en el neonato:
4-7 ml/kg
Volumen del espacio muerto (VD): volumen de gas movilizado en
cada ciclo, pero que no realiza intercambio gaseoso (no hay
alvolos). Suele ser 1/3 del VT.
Volumen minuto (VM): (VT VD) x Frecuencia respiratoria (FR). Los
respiradores lo miden como VT x FR. Normalmente 240-360
ml/kg/min
Conceptos Bsicos
Complianza o distensibilidad (CL): elasticidad del pulmn. Cambios
de volumen producidos por cambios de presin. Normalmente 3-6
ml/cmH2O. En un prematuro con sndrome de distrs respiratorio
(SDR) disminuye hasta 0.5-1 ml/cmH2O
Resistencia del sistema respiratorio (R) : dificultad que encuentra el
gas al pasar por la va respiratoria. En recin nacidos normales es de
20-40 cmH2O/l/seg. En todo nio intubado, slo por este hecho
aumenta a 50-80 cmH2O/l/seg.
Constante de tiempo (KT): tiempo necesario para que la presin
alveolar alcance el 63% de la presin en las vas respiratorias. Tanto
la fase inspiratoria como la espiratoria se han completado cuando
ocurren 3-5 x KT.
KT = CL x R
Constante de tiempo
Por lo tanto la constantes de tiempo ser mayor cuanto ms elstico
sea el pulmn.
Significa que en una enfermedad de membrana hialina, donde
fundamentalmente lo que est disminuida es la complianza, con
tiempos inspiratorios cortos podr completar el ciclo respiratorio
Piensa un rato sobre esto. Es importante comprenderlo
Conceptos Bsicos
Constante de tiempo. Ejemplo
Complianza = 1,5 ml/cmH2O
Resistencia = 80 cmH2O/l/seg
KT = 120 ms = 0.12 seg

Ti = 0.12 Ti = 0.36
Objetivos
Conseguir oxigenacin y ventilacin adecuadas
Con el mnimo dao pulmonar
Sin repercusin hemodinmica
Sin efectos adversos
Minimizando el trabajo respiratorio
Indicaciones de
Ventilacin Mecnica
Hipoxemia y/o hipercapnia que persisten tras
administracin de oxgeno y desobstruccin de
las vas respiratorias
Trabajo respiratorio muy aumentado, con riesgo
de fatiga y apnea
Falta de estmulo central o capacidad muscular
disminuida
Indicaciones de
Ventilacin Mecnica
Apnea
Hipercapnia grave: acidosis respiratoria con pH <7,20 y
pCO2>65 mmHg
Hipoxemia grave: PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0,6
(FiO2 > 0,4 en prematuros de menos de 1250 g)
* Estos valores son orientativos y pueden variar entre
distintos centros. Es muy importante observar al recin
nacido y ver su evolucin. Un dato aislado no te debe
llevar a tomar una decisin
Reglas de Oro
Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posible
Mantenerlas el mnimo tiempo necesario
Conseguir una oxigenacin y ventilacin adecuadas con los
mnimos efectos secundarios
No se ha identificado la mejor estrategia ventilatoria para
evitar el dao pulmonar en el recin nacido
Objetivos Gasomtricos
Como el objetivo de la ventilacin mecnica es
mantener normal el intercambio gaseoso, para eso
nos tenemos que preguntar cules son los valores
normales de gases
No existen recomendaciones absolutas e
inequvocas sobre esto. Recientemente el estudio
SUPPORT ha dado algo de luz. Tal vez, como idea
general hay que pensar que a veces hay que tolerar
valores menos generosos con tal de no hacer dao
al pulmn, pero claro, hay que garantizar la salud.
Se exponen los objetivos gasomtricos que se
publicaron por la Sociedad Espaola de
Neonatologa:
Objetivos Gasomtricos
Recin nacido pretrmino
PaO2 50-60 mmHg
SatO2 88-92%
PaCO2 50-55 mmHg. Considerar hipercapnia permisiva
(PaCO2 hasta 65 con pH>7,25) en la fase crnica
Recin nacido a trmino
PaO2 50-70 mmHg
SatO2 90-95%
PaCO2 45-55 mmHg

Modos de Ventilacin
Ventilacin continua
Presin positiva continua (CPAP)
Ventilacin sincronizada intermitente
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
Ventilacin asistida/controlada (A/C)
Ventilacin con presin de soporte (PSV)


Presin Positiva Continua o CPAP
Acciones
Aumenta la capacidad residual funcional evitando el colapso
alveolar
Mejora el cociente ventilacin/perfusin
Mejora la oxigenacin
Disminuye el trabajo respiratorio
Estimula los reflejos pulmonares que activan el centro
respiratorio
Presin Positiva Continua o CPAP
Indicaciones: aunque vara segn los protocolos
de cada centro, se aceptan las siguientes
indicaciones:
Test de Silverman 4
Necesidad de FiO2 > 0.3
En los primeros minutos de vida en nios <1500 g para
evitar el colapso alveolar
Tras extubacin en < 1500 g, y/o intubacin
prolongada (ms de 7 das)
Apneas recurrentes que no responden al tratamiento
farmacolgico
Presin Positiva Continua o CPAP
Caractersticas de uso
Flujo: 8 l/min.
Presin: 4-5 cmH2O (segn PaO2, retraccin esternal, pausas de
apnea).
FiO2: segn necesidades, con gas hmedo y caliente
Ventilacin mecnica invasiva
convencional
Se define como:
Soporte respiratorio que requiere intubacin endotraqueal
En el que se administra un volumen de gas mayor que el espacio
muerto fisiolgico
Y la frecuencia respiratoria menor de 150 ciclos/minuto
Presin Positiva Intermitente
Aunque existen muchos modos de ventilacin, los ms
importantes, y que es necesario saber, son:
1. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV):
el respirador asiste sincronizadamente un nmero fijo de
ciclos por minuto seleccionados por el clnico
2. Ventilacin asistida/controlada (A/C): todos los esfuerzos
inspiratorios del paciente (capaces de disparar el trigger)
son asistidos por el respirador. Si el paciente no los tiene se
garantiza un nmero
3. Ventilacin con presin de soporte (PSV): ciclada por flujo
y limitada por presin, en la que el inicio y la duracin de la
fase inspiratoria estn controlados por el paciente. En
resumen: es igual que la A/C pero con tiempo inspiratorio
variable
Modos de ventilacin
En este grfico se ve de una forma visual tres tipos de ventilacin
mecnica:
IMV: ventilacin mandatoria intermitente (no sincronizada)
SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
AC: ventilacin asistida controlada
Ventilacin con volumen ajustado o
controlado
Puede emplearse con las modalidades de SIMV, A/C o PSV
Ms indicado en procesos respiratorios en los que se
producen cambios rpidos en la mecnica pulmonar (tras
administracin de surfactante, fase de recuperacin de EMH)
Evidencia
No existe beneficio significativo de la sincronizacin,
comparado con la ventilacin mecnica convencional en
cuanto a la supervivencia o hemorragia cerebral.
Beneficios de la sincronizacin:
Menor sobredistensin pulmonar
Menor necesidad de parlisis muscular y sedacin
Mejor intercambio gaseoso
Permite utilizar presiones ms bajas en la va area
Menor fluctuacin en la presin arterial
Menor riesgo de volotrauma
Acorta la duracin de la ventilacin y facilita el destete
Evidencia
No existe consenso sobre cul es la modalidad de ventilacin
sincronizada ms ptima
En la fase de destete la A/C se ha mostrado ms eficaz que la
SIMV, acortando la duracin de la ventilacin mecnica
Un metaanlisis reciente ha demostrado una reduccin en
muerte y/o displasia broncopulmonar empleando ventilacin
por volumen en comparacin con ventilacin limitada por
presin (Cochrane 2010)
Ajustes prcticos
Frecuencia respiratoria: 40-60
Tiempos inspiratorios y espiratorios. Mantener una relacin
1:2 a 1:5 segn patologas
PIP: menor PIP necesaria para obtener un volumen corriente
4-6 ml/kg
PEEP: entre 4 y 6. No mayor de 6, por disminuir el retorno
venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar
Flujo: entre 6 y 10 litros/minuto
FiO2: la mnima necesaria para conseguir los objetivos
gasomtricos
Un respiro
Llegados a este punto es necesario pararse a pensar, y ver si se
ha asimilado, correctamente toda la informacin.
Una vez que el paciente est intubado es muy importante
observarlo y auscultarlo. Asegurarse de que el aire entra en
los dos pulmones por igual, que el nio est cmodo, que no
hay fugas importantes, y tras haber fijado unos parmetros
iniciales habr que hacer modificaciones en funcin de la
mecnica pulmonar y la evolucin. Entonces siempre
pensaremos en dos aspectos: oxigenacin y ventilacin
Oxigenacin Y Ventilacin
ndices de oxigenacin (IO)
IO = MAP x FiO2 x 100/PaO2

IO
SDR leve < 10
SDR moderado > 10 < 25
SDR grave > 25

ndices ventilatorios
IV = MAP x FR

pCO2
Oxigenacin Y Ventilacin
Las variaciones de la pO2 dependen de la FiO2 y de la MAP
(presin media de la va area)
MAP = K (PIP PEEP) x (Ti/Ti + Te) + PEEP
Por lo tanto, para mejorar la oxigenacin solo tengo dos
opciones:
FiO2
MAP
Oxigenacin y ventilacin
Esta foto es para que no nos olvidemos de que quien se
encarga de transportar el oxgeno son los glbulos rojos. Por
eso es importante una visin integral: no tiene mucho sentido
aumentar mucho los parmetros ventilatorios si el nio est
anmico.
Y adems es necesario que el glbulo rojo llegue a los
rganos, por lo que siempre habr que ver cul es el estado
hemodinmico. Una presin media de la va area muy alta
disminuye el retorno venoso.
Es preciso realizar ajustes de los parmetros respiratorios muy
pendientes del estado clnico del nio
Oxigenacin Y Ventilacin
El parmetro gasomtrico ms til para valorar la
ventilacin es la pCO2, que depende del
volumen minuto. FR muy elevadas (>80 rpm)
resultan menos eficaces para disminuir la pCO2
Como el volumen minuto es igual al producto del
volumen corriente por la frecuencia respiratoria,
solo existen dos formas de mejorar la
ventilacin:
VT
FR

pCO2
Oxigenacin Y Ventilacin
Recordar la estrecha correlacin pulmonar y
circulatoria
MAP Retorno venoso
pCO2 Vasoconstriccin pulmonar, vasodilatacin
cerebral
pO2 Vasodilatacin pulmonar
El mejor signo de una correcta ventilacin es la
buena expansin torcica bilateral
Retirada del respirador
Tener en cuenta:
Desarrollo madurativo del pulmn
Enfermedad pulmonar de base
Existencia de complicaciones:
Infeccin
Edema de la va area superior
Atelectasia
Ductus arterioso persistente
Shock
Control central de la respiracin
Por ello iniciaremos el destete cuando:
El neonato est clnicamente estable
Las necesidades de ventilacin mecnica van disminuyendo
El intercambio de gas adecuado
El esfuerzo respiratorio espontneo es eficiente
Retirada del Respirador
Disminuir inicialmente los parmetros
potencialmente ms perjudiciales
Ningn parmetro aislado discrimina de forma
consistente el xito o el fracaso en la extubacin de
un recin nacido.
Se ha observado que la relacin de respiraciones
espontneas/mecnicas de 1:2 tiene un valor
predictivo positivo del 86% del xito de la
extubacin.
Al analizar parmetros de mecnica respiratoria,
aquellos nios con Vt > 6 ml/kg, Vm > 309
ml/kg/min, trabajo respiratorio < 0172 J/l, C > 1
ml/cmH2O/kg, R < 176 cmH2O/l/s, tienen mayor
posibilidad de xito en la extubacin
Retirada del Respirador
En RN < 1500 valorar metilxantinas 12-24 horas
antes de la extubacin
Pasar a CPAP nasal tras VM en:
< 1500 g
VM prolongada
Aumento del trabajo respiratorio previo extubacin
Complicaciones de la
Ventiloterapia
Enclavamiento del tubo traqueal en el bronquio principal
derecho
Obstruccin del TET
Escape areo
Bronconeumona
Enfermedad pulmonar crnica
Complicaciones de la
Ventiloterapia
Neumotrax
Complicaciones de la
Ventiloterapia
Neumona
Displasia
broncopulmonar
Cuidados de Enfermera
Aspiracin endotraqueal: no se debe hacer de
rutina, sino segn las necesidades. Se
recomienda antes de administrar surfactante, y
evitarse en las 2 horas siguientes. En general no
se recomienda introducir suero salino para las
aspiraciones
Humidificacin
Analgesia/sedacin: no se debe hacer de rutina,
sino segn necesidades. Se puede emplear:
Fentanilo: bolo 1-2 g/kg. Perfusin 1-2 g/kg/h
Midazolam: bolo 0.2 mg/kg. Perfusin 0.06-0.1
mg/kg/h
Conclusiones
Cul es el mejor respirador? Si es difcil saber cul es el mejor
mtodo de ventilacin, ms difcil es todava saber cul es el
mejor respirador. Pero me atrevera a decir que el mejor
respirador es el que el neonatlogo conoce mejor. Es
necesario tener un dominio de todo lo que nos proporciona el
respirador (son de gran ayuda las grficas) para saber en todo
momento qu esta pasando
Sigue el protocolo. Es obligatorio conocer los tres artculos en
los que se basa esta presentacin, y crear un protocolo de
ventilacin mecnica en cada hospital para que la forma de
trabajar sea la ms adecuada a las recomendaciones basadas
en pruebas

Conclusiones
Cuando las cosas no marchan como se espera intenta
averiguar qu est pasando: cmo se mueve el paciente, si
hay muchas fugas, si el tubo est obstruido, si el paciente se
ha extubado, si ha surgido alguna complicacin
Piensa siempre en ventilacin y oxigenacin. Te ayudar a
realizar cambios con sensatez

Bibliografa recomendada
Aparte de los tres textos mencionados al inicio recomiendo la
lectura de :
Gua para la ventilacin mecnica del recin nacido (Servicio
Andaluz de Salud)
Assisted Ventilation of the Newborn (e-medicine)