Ven3lacin

mecnica neonatal

Isabel Benavente Fdez

Hospital Puerta del Mar, Cdiz

h"ps://www.facebook.com/ven3lamec

 Mecnica
pulmonar

Fisiopatologa
Modalidades
ven<latorias

Conocer
poblacin Respiradores
diana



 Pretrmino con distrs
Edad gestacional
Fase de desarrollo pulmonar
Maduracin pulmonar
VNI?Surfactante?
Vulnerabilidad neurolgica

Postrmino con Sd de aspiracin
meconial (SAM)

En el neonato...por volumen o por presin?

H i s t r i c a m e n t e l o s
respiradores neonatales han
sido:
De ujo con<no

Ciclados por <empo y

limitados por presin

La jus3cacin tcnica frente a los respiradores volumtricos se
basaba en:

Necesidad de disponer de dicho

ujo con<nuo,

La presencia de fugas

La imposibilidad de compensar
volumen compresible

La imposibilidad de administrar y
monitorizar volmenes bajos



 La evolucin de los respiradores
volumtricos

Sensor de ujo proximal

Capacidad de administrar Vt pequeos
Compensacin de volumen compresible
Flujo con<nuo basal

 Volumen?Presin?
Volutrauma responsable de lesin pulmonar
inducida por ven<lacin
El uso de modalidades con obje<vos de volumen,
comparadas con ven<lacin por presin, resultan
en
< displasia broncopulmonar (DBP),
< <empo de ven<lacin mecnica
con menor fracaso de la modalidad inicial
menor presin media en va area
< neumotrax,
< hipocapnia
<leucomalacia periventricular (LMPV) grave o
hemorragia intraventricular (HIV) grave.
 Volumen?Presin?

Volume-targeted ventilation (VTV) versus pressure-limited ventilation (PLV): incidence of

bronchopulmonary dysplasia (BPD).

Peng W et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F158-F165

 Podemos usar hoy da los recursos disponibles, sabiendo
que lo que debe guiar nuestra estrategia ventilatoria es la
fisiopatologa que subyace al problema a tratar

presin? volumen?

?
Si ventilamos por presin: usemos
modalidades mixtas
VG (babylog, Drager), VCRP (Maquet), Autoflow (Evita, Drager)

VT: 4- 6 ml/kg, PEEP 5 cmH2O

VG Asociado a SIMV o a A/C:
A/C (VG) consigue VT ms estables que
SIMV(VG)
Existen estudios en los que SIMV (VG) =
mayor trabajo respiratorio
NAVA Neurally Adjusted Ven3latory Assist
 NAVA en neonatologa
Stein HM, Firestone KS. NAVA ven<la<on in neonates: clinical guidelines and
management strategies. Neonatology Today 2012;7:18.
hbp://www.neonatologytoday.net/newslebers/nt-apr12.pdf.

h"p://www.neonatologytoday.net/Ar3cles/NAVA-S/4.html
www.neonatologytoday.net/Ar3cles/NAVA-S/2.html
www.neonatologytoday.net/Ar3cles/NAVA-S/3.html
www.neonatologytoday.net/Ar3cles/NAVA-S/5.html
www.neonatologytoday.net/Ar3cles/NAVA-S/1.html
 Estrategias ven3latorias en

Inestabilidad respiratoria del prematuro

(SDR, enfermedad de membrana hialina)
Ensema inters<cial pulmonar
Sndrome de Aspiracin Meconial.
Hernia diafragm<ca congnita.
Hipertensin pulmonar persistente.
Displasia broncopulmonar

Estrategias ven3latorias en neonatologa
Estrategias ven3latorias en neonatologa
 Estrategias ven3latorias

Inestabilidad respiratoria del prematuro

 Prematuridad
Dcit de Pulmn
surfactante estructuralmente
inmaduro
Atelectasias

Alteracin V/Q
Hipoven<lacin

Hipoxemia e hipercapnia
FiO2 elevada +
Aguda Crnica Baro/Volutrauma

Acidosis respiratoria y metablica Cascada inamatoria:

Vasoconstriccin pulmonar liberacin de citoquinas
Alteracin integridad endotelial y Aumento en la
epitelial produccin de radicales
Exudado proteinceo libres

Displasia
Distrs respiratorio broncopulmonar
 Prematuridad
Dcit de Pulmn
surfactante estructuralmente
inmaduro
Atelectasias

Ley de Laplace
 Prematuridad
Dcit de Pulmn
surfactante estructuralmente
inmaduro
Atelectasias

Ley de Laplace
 Inestabilidad respiratoria del prematuro

Administracin de surfactante

Capacidad residual funcional CPAP 5 cm H2O

Complianza = Constante de <empo

 Programacin

Modalidad: SINCRONIZADA.
A/C (VC), A/C+VG, VCRP, PS, SIMV+PS
CONTROL DEL VOLUMEN TIDAL (5-6 ml/kg)
PEEP 5 cmH2O
Ti y frecuencia: determinados por constante de <empo muy reducida
Ti: 0,3- 0,4 segs. FR: 55- 60 rpm. I:E 1:1,5- 1:3
FiO2 para SatO2 90-95%
PIP como alarma limitante: 5 cmH2O > PIP para Vc
 Abordaje tras el
nacimiento: VNI

RNPT con inestabilidad respiratoria

< VM a 72 hdv.
CPAPn: 5 cmH2O IPPVn No < DBP

si FiO2>40% Parmetros iniciales:

Frecuencia: 40 rpm
CPAPn: 7-8 cmH2O PIP: 10-15 cmH2O
PEEP: 5 cmH2O
Ti: 0,3-0,5 segs
si persiste necesidad de
FiO2>40%

Intubation + Surfactante
ven3lacin de alta
frecuencia?

Neonatology 2013;103:79
 Ensema inters3cial

Fuga de aire a travs del epitelio pulmonar,

diseca tj conec<vo
> necesidad de O2 y < ven<lacin
< complianza, > espacio muerto, altera V/Q
Pulmn no distensible, sobreexpandido:
menor retorno venoso,
fallo cardiaco
hemorragia intraventricular
 Tratar de disminuir la extensin:
Reducir asistencia (PIP, PEEP, MAP) al mnimo que
permita mantener un adecuado intercambio
gaseoso.
Menor distensibilidad: <empos inspiratorios
cortos y frecuencias altas.
Si es unilateral: intubacin selec<va del pulmn
sano, posicionar al nio en decbito lateral sobre
el lado afecto.
Ven<lacin de alta frecuencia: indicacin elec3va
Permite ven<lar al paciente con menor PIP y MAP
y permite una resolucin ms rpida del EIP.
 Babylog 8000 plus Sensor Medics
FiO2 = VMC
Frecuencia < 1 Kg 1 2 Kg 2 3 Kg
12 15
(Hz) 9 10 79 5-7
Adecuada para obtener VTHF (P
Amplitud /P 20 30
inicial: 30 50%)
VcHF 1,5 2,5 ml/kg -
MAP = VMC
Ti - 33%
 Sndrome de aspiracin
meconial
Lquido amnitico teido Compromiso continuado
de meconio Remodelamiento de la
Aspiracin postparto vasculatura pulmonar
Posible gasping
intrautero
Eliminacin de Compromiso
meconio fetal (hipoxia,
(sobre todo compresin de
embarazo cordn, etc):
postmaduro) eliminacin de
meconio.

Aspiracin de
meconio.
Atrapamiento Acidosis mixta
Atelectasias areo distal y Hipoxemia
Atrapamiento areo proximal Hipercapnia
Escapes areos Hipertensin Pulmonar
Persistente
Alteracin de la relacin V/Q
Neumonitis
 SAM
Deposito de meconio en
VIAS AREAS: RESISTENCIAS: hiperinsuacion
ALVEOLO: Inactivacin de surfactante
colapso pulmonar
reas HIPERINSUFLADAS + ATELECTASIAS


Resistencias

Complianza

Cte de tiempo
 PRINCIPAL: Resistencias + colapso alveolar
Indicacin VMC
PaCO2 > 60 mmHg + pH < 7,20
PaO2 < 50 mmHg (FiO2 > 60%)
Sincronizacin (fugas areas)
A/C
Valorar sedacin-relajacin
 Otras medidas en SAM

Surfactante ?
Bolo
Lavado broncoalveolar con surfactante (2 ECAs)
Mejor oxigenacin, < <empo de VMC, < ECMO
Metaanlisis (Cochrane 2013):
no < mortalidad
no < ECMO
Mortalidad/ECMO: RR 0,33 (0,11 a 0,96). NNT: 5
VAFO?
Lesin pulmonar difusa, con mnimo componente obstruc<vo, sin HTP.
VAFO u op<mizar VMC
iNO?
Si HTP asociada.
Leve reduccin necesidad de ECMO. Sin diferencias en mortalidad/
<empo de vmc
 Hernia diafragm3ca
congnita
Hipoplasia pulmonar
(< supercie para intercambio de gases)
Hipertensin pulmonar
 Obje3vos en ven3lacin HDC
Pao2 50-60 mm. pH > 7.25. Paco2 =40 -65 mm Hg
Si existe HTP Paco2 = 30- 40 mm Hg

PIP mnima : 20-24 cm H2O

PEEP moderada (4-5 cm H2O)
Frecuencia: 40-80 rpm
TI (0.3-0.5 sec),
En pacientes inestables: obje<vos de
oxigenacin y ven<lacin marginales mientras
exista adecuada perfusin y oxigenacin
cerebral (SatO2 preductal 85%)
 HIPERTENSIN PULMONAR

Qu es? Hipoxemia severa desproporcionada

con respecto a la enfermedad pulmonar
clnica evidente.
A qu se debe? Aumento de resistencia
vascular pulmonar (primaria/secundaria) que
excede la presin arterial sistmica
Qu provoca ? Shunt pulmonar-sistmico a
travs del ductus arterioso permeable o a
travs del foramen oval
 Estrategia en HTPPN
Disminuir resistencia vascular pulmonar y mejorar el ujo
pulmonar

1. Evitar la hipoxemia: PaO2 =70 100 mmHg
2. Alcalosis? Estrategia discu<ble
Hiperven<lacin PaCO2 30 40 mmHg
ojo!: PaCO2< 25 mmHg:
vc cerebral: aumenta morbilidad neurolgica
Volutrauma asociado a hiperven<lacin: escape areo
No recomendado bicarbonato (>mortalidad)
 iNO y VAFO

El xido ntrico inhalado (iNO) ha demostrado

mejorar la oxigenacin en los recin nacidos
con HPPN.
Si hipoxemia y acidosis persisten: VAFO + iNO

La MAP en VAFO puede ocasionar
sobredistensin alveolar si es muy alta y
aumentar la HPPN y el shunt.
 Displasia broncopulmonar
Tratamiento
Prevencin
VT: 5-8 ml/kg Heterogenicidad:
VT: 10-12 ml/kg
Ti: cortos Ti: 0,66 segs
PEEP: aumentar en funcin Obstruccin va area:
FR baja (evita atrapamiento)
de la necesidad de
Vigilar hiperinsuacin dinmica.
reclutamiento evitando la autoPEEP
sobredistensin Vigilar efectos de los cambios:
Cambios en fr, VT, Ti, Te, PS son
FiO2 90% interdependientes
Sobredistensin puede empeorar
la ven<lacin
Destete: hipercapnia permisiva
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