a) Objetivos fisiolgicos:

Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:

Incrementar el volumen pulmonar:
Reducir el trabajo respiratorio:
 B) OBJETIVOS CLNICOS:

Revertir la hypoxemia.
Corregir la acidosis respiratoria.
Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
Prevenir o resolver atelectasias.
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios.
Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular.
Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico.
Reducir la presin intracraneal.
Estabilizar la pared torcica.
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 Estado mental: agitacin, confusin, inquietud.
Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de
msculos accesorios, signos faciales.
Fatiga de msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal,
paradoja abdominal.
Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso
o sueo.
 Hypoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con
aporte de O2.
Acidosis: pH < 7.25.
Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.
Capacidad vital baja.
Fuerza inspiratoria disminuida.
 Modos de ventilacin: Dependiendo de la carga de
trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro
tipos de ventilacin: mandatoria, asistida, soporte y
espontnea.
 El nivel de soporte ventilatorio es completo, las
respiraciones se inician automticamente y el patrn de
entrega de gases est programado.
Indicaciones
Disminucin del impulso ventilatorio:
Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio:
Limitaciones
Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para
evitar asincrona con el respirador.
 En esta forma de ventilacin cada impulso
respiratorio por parte del paciente es seguido por un
ciclo respiratorio sincronizado por parte del
ventilador.
Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre
en un perodo de tiempo (P.control) el respirador
enva automticamente un flujo de gas.
 Combina:
Seguridad de la VMC
Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente
en el respirador.
Asegura soporte ventilatorio en cada respiracin.
Disminuye la necesidad de sedacin.
Previene la atrofia de msculos respiratorios (por su
carcter asistido).
Facilita el destete.
 Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico
de flujo o sensibilidad no es adecuado.
En pacientes despiertos la duracin de los ciclos
respiratorios puede no coincidir con la programada en el
respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente.
Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede
desarrollarse situacin de alcalosis respiratoria.
Puede aumentar la PEEP.
 Tanto el paciente como el respirador contribuyen al
sostenimiento de una ventilacin alveolar eficaz
PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP.
Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la
accin del respirador.
Disminuir necesidades de sedacin.
Prevenir atrofia por desuso de los msculos respiratorios.
Mejorar tolerancia hemodinmica.
Facilitar la desconexin de la VM.
Propsito
Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar
respiraciones espontneas intercaladas entre las
insuflaciones del respirador.
Tipos.
No sincronizadas: las ventilaciones mecnicas son
asncronicas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecnicas son
disparadas por el paciente.
 Confortable en pacientes con ventilacion espontanea
El nivel de apoyo es variable desde ser casi total hasta
ser minimo
Util en destete dificil
DESVENTAJAS:
Peligroso en pacientes con apnea
Indicaciones de la sedacin:
Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptacin a la VM.
Aliviar el dolor.
Disminuir ansiedad y agitacin.
Mejorar comodidad general (mantener posiciones y evitar
cadas).
Aumenta la tolerancia al TET.
Facilitar el sueo; provocar amnesia.
Premedicacin para exploraciones y tcnicas invasivas.
Cmo diagnosticarlo:
No hay sincronizacin entre paciente respirador.
El paciente lucha contra la mquina.
Respiracin paradjica.
Inquietud, agitacin.
Hiperactividad simptica (HTA, taquicardia,
sudoracin,...).
Saltan las alarmas continuamente.
El destete de la VM depende de la fuerza de los msculos
respiratorios, la carga aplicada sobre estos msculos y el
drive respiratorio. La falla respiratoria puede ocurrir
secundaria a cualquiera de estas causas. Por ejemplo, la
distrofia muscular (debilidad de los msculos
respiratorios), el broncospasmo agudo (aumento de la
carga respiratoria), o la sobredosis de sedantes (reduccin
del estmulo respiratorio central), todas pueden causar
falla respiratoria aguda.
 la etiologa del fracaso en el
weaning es el desbalance entre
la bomba muscular respiratoria
y la carga muscular respiratoria.

Esto puede suceder secundario a la

resolucin inadecuada del problema de
base que hizo que el paciente entrara en
VM, la aparicin de un nuevo problema,
una complicacin asociada al ventilador, o
una combinacin de estos factores.
 ELEMENTOS CLAVE PARA OPTIMIZAR EL
WEANING

Determinar la causa de la dependencia ventilatoria

Corregir los problemas reversibles

Intercambio de gas pulmonar

Balance de fluidos
Estado mental
Estado cido base
Disturbios electrolticos
Considerar factores psicolgicos
Optimizar postura
Proveer movilizacin
Tradicionalmente se considera que el paciente est preparado
para iniciar la desconexin de la VM una vez que se ha
producido la resolucin o mejora de la causa de la
insuficiencia respiratoria aguda y, a juicio del equipo a cargo
del paciente (mdico, enfermera, fisioterapeuta), cumple con
unos criterios no muy bien definidos ni evaluados en estudios
clnicos aleatorizados. Aunque esta estrategia permite
identificar entre el 65 85% de los pacientes que van a tolerar
una prueba de ventilacin espontnea, su capacidad
predictiva es baja.
Criterios utilizados para el inicio de la prueba de ventilacin espontnea
Relacin PaO2/FiO2 150 SaO2 90% con FiO2 0.40 y PEEP 5
cmH2O
Estabilidad hemodinmica definida como ausencia de hipotensin
clnicamente
significativa o que no requiere frmacos vasoactivos o los requiere a dosis
bajas
(dopamina o dobutamina < 5g/kg/min)
Temperatura 38C
Hemoglobina 10 g/dL
Nivel de conciencia adecuado definido como paciente despierto o que se
despierta
con facilidad.
Duracin de la prueba de respiracin espontnea La
duracin de la prueba de respiracin espontnea se
ha establecido arbitrariamente en dos horas, pero en
muchos estudios se observ que los pacientes
empiezan a mostrar signos de intolerancia mucho
antes. Se ha comprobado recientemente que una
prueba de respiracin espontnea de 30 minutos de
duracin es igual de efectiva que la de dos horas.
Tubo en T en perodos intermitentes y
progresivamente prolongados Hasta principios de
los aos 70 era el nico mtodo que se tena para la
desconexin de la VM y es todava el mtodo ms
utilizadoque permite que los perodos de
respiracin espontnea se alternen con perodos de
descanso cuando el paciente es reconectado al
ventilador
Algunos pacientes pueden beneficiarse con niveles
bajos de presin positiva continua en la va area
(CPAP), alrededor de 5 7 cmH2O, en lugar de tubo
en T. Se demostr que en pacientes con EPOC y
PEEP intrnseca, la desconexin con CPAP reduce la
carga inspiratoria mecnica que supone la autoPEEP
y disminuye el trabajo respiratorio y la sensacin de
disnea.
Este modo de AVM permite la sincronizacin entre las
respiraciones espontneas y las asistidas por el ventilador, las
cuales pueden ser limitadas por presin o por flujo. Su
principal ventaja es que facilita la transicin entre el soporte
ventilatorio total y el destete. La ventilacin con SIMV est
avalada por el hecho que reduce la posibilidad de alcalosis
respiratoria y la necesidad de sedacin y parlisis muscular.
Cuando la frecuencia respiratoria mandotaria es baja cada una
de estas respiraciones podra actuar como una especie de
suspiro.
La presin de soporte (PSV) es un modo de ventilacin
controlado por el paciente, limitado por presin y ciclado
por flujo en el cual la presin en la va area se mantiene
casi constante durante toda la inspiracin. Cuando el flujo
inspiratorio cae por debajo de un nivel preestablecido, se
produce el paso de inspiracin a espiracin.

Este mtodo de asistencia ventilatoria le permite al paciente

tener el control casi completo sobre la frecuencia respiratoria,
el flujo y el tiempo inspiratorios, y el volumen corriente. Pero
en esta ventaja tambin puede estar su desventaja, ya que los
pacientes con deterioro del centro respiratorio pueden recibir
un nivel de soporte ventilatorio inadecuado.