Principios de ventilación mecánica

Hgz #48 IMSS

María de la Luz Monroy Rovalo R2MI
 Definición:

• Es una medida de soporte vital que se instaura cuando el sistema respiratorio no

puede suplir las demandas metabólicas del organismo.

• La ventilación mecánica (VM) es el soporte avanzado a la respiración que de

manera artificial que introduce gas en el sistema respiratorio del paciente, por
medio de un sistema mecánico externo o ventilador.
 Objetivos de la ventilación mecánica:

• 1. Mejorar el intercambio gaseoso.

• 2. Mantener / Restaurar el volumen pulmonar

• 3. Reducir el trabajo respiratorio

• 4. Mejorar la oxigenación titular

 Indicaciones para ventilación mecánica:

• Insuficiencia Respiratoria:
• PaO2 <60 mmHg (O2 previo suplementario)
• Sat O2 <88% (O2 previo suplementario)
• PaCO2 > 50 mmHg con pH <7.30
• Protección de la vía aerea:

• Apnea

• Obstrucción de la vía aerea

• Deterioro neurologico que lleve a hipotermia o

hipoventilación.

• Alta probabilidad de obstrucción, aspiración o falla

ventilatoria.

• TCE severo

• Trauma facial que comprometa la vía aérea

• Trauma cervical con compromiso de la vía aérea.

• Quemadura de la vía aérea

• Neurológicas:
• Glasgow <8 puntos
• Disminución de 2 puntos del puntaje inicial
• Otras:
• Anestesia, analgesia, sedación, cirugía mayor,
Procedimientos diagnósticos terapéuticos.
 ¿Qué modalidad de Ventilador usar?

• No hay diferencia significativa, ni de metas de oxigenación, días de Ventilación

mecánica, mortalidad o alteraciones hemodinámicas.

• Recomendación: usar la modalidad con la que el médico este más familiarizado.

• “ Lo importante no es la modalidad ventilatoria que se elija sino como se emplea
dicha modalidad” JJ MAnni.

• Los problemas en el cumplimiento de las metas de AMV no son secundarios a la

modalidad, si no por el mal manejo de la modalidad.
 Variables programables:

• Frecuencia Respiratoria: sin patología pulmonar 12-16 rpm

• ¿Qué FR usar?

• La necesaria para mantener un pH >7.30 y PaCO2 de acorde a la altitud *Nivel

del mar 35-40 mmHg, CDMX 28-32 mmHg
 FR ideal
• Volumen Minuto adecuado evitara que el paciente tenga hipercapnea o
hipocapnea.

• VM= VT x FR
• VM= 6-8 litros mantiene PaCO2 óptima
• Peso ideal / 10 ejemplo: 55kg/10= 5.5. l x min
• VT en 8 = 8 ml x 55= 440
• FR= Vol minuto / VT
• FR= 5.5. / 0.440 = 12 rpm
 FiO2
• Fracción inspirada de oxigeno

• ¿Qué FiO2 emplear?

• FiO2 <50% minimiza la toxicidad por O2

• Al inicio emplear FiO2 100% hasta estabilizar al paciente, disminuir la FiO2

para minimizar la toxicidad O2 y atelectasias por reabsorción o
desnitrogenización.

• FiO2 al 100% inicial, reducir <60% y Sat >92%

 Volumen Corriente / Tidal

• Cantidad de aire que entra en la inspiración

• 8-10 ml/kg en paciente sano

• 6-8 ml/kg ventilación protectora, pulmones poco distensibles

• Volotrauma es el principal efecto adverso por ventilador

• Fórmula ARDSnet peso ideal

• M= (talla en cm-152.4 x 0.9) + 45

• H= (talla en cm -152.4 x 0.9) + 50

 PEEP

• Presión Positiva al final de la espiración

• Presión que permanece en los alveolos al final de la espiración

• No existe un PEEP fisiologico ** Se considera P de espiración producida por la

glotis 5 cmH20 ** Controversial

• El PEEP sirve para evitar el colapso alveolar

 ¿Qué PEEP usar?

• Lo suficientemente alto para mantener alveolos abiertos, pero no tan alto para
sobredistenderlos o provocar inestabilidad hemodinámica.
 Sensibilidad o Disparo:

• Nivel de esfuerzo realizado por el paciente detectado por el ventilador, para ser
asistido.
 ¿Qué nivel de Sensibilidad usar?

• La sensibilidad suficiente para iniciar un disparo, dependiendo de la programación

del ventilador : por presión= 1-2 cmH20, por volumen= 1-2 l/min x volumen.

• No >2 ya que aumenta las asincronías

 Acciones incorrectas en VM

• Aumentar la sensibilidad para mejorar las asincrónicas

• FiO2 >60% con Sat >90-92%

• Utilizar VT alto en pulmones inflamados y rígidos

• Programar flujo sin tener en cuenta la relación I:E

• Aumentar la sedación en sincronía del paciente.

 Programación inicial en ventilación controlada por
presión:

• FR: en esta modalidad el aumento de la FR no aumenta el volumen minuto

• T insp: determina la duración de la inspiración junto con la FR establecen la

relación I:E

• P inspiratoria: se sumará al PEEP, es el Límite, ninguna respiración tendrá una P

mayor a la programada lo que variara será el VT con base a la distensibilidad
pulmonar /toracica y resistencia de la vía aérea.
• PEEP: depende de la patología, iniciar con 5 cmH20

• Sensibilidad: 1-2 cmH20

• FiO2: inicial al 100%, monitorear Sat >92% para disminuir

• **Existe riesgo de hipoventilación en esta modalidad, si la P inspiradora no se

elige de forma correcta, genera un volumen corriente bajo.
 Programación Inicial en ventilación controlada por
volumen:
• FR

• Vol Inspiratorio: determina la duración de la inspiración, con la FR establece la

relación I:E

• VT: calcular por peso predicho

• PEEP: depende de la patologia de base

• Sensibilidad: 1-2 l/min

• FiO2 inicial 100%, monitorear Sat >92%

• * Existe riesgo de barotrauma, si el VT genera una P pico muy alta, se debe
mantener P pico <30-35 cmH20

• P pico elevada traduce disminución de la distensibilidad pulmonar o torácica.

 Metas de protección pulmonar:
• VT: 4-8 ml de peso predicho, iniciar con 6

• FiO2: 21-60% la mínima para mantener >90 % Sat

• Sat 88-94%, ideal 92%

• pO2 55-80 mmHg

• pCO2 35-48 mmHg a nivel del mar, CDMX 28-32 mmHg

• Driving Pressure: <15 cmH20

• P pico <28-30 cmH20 hasta <35 cmH20

• <10% asíncronias

• AUTOPEEP <1

• P Platau < 30cmH20

 Daño inducido por la ventilación:

• Volutrauma: daño alveolar secundario al exceso de volumen, el volumen sobrante

puede generar fuerzas a tensión excesivas en la pared alveolar y con ello iniciar el
proceso inflamatorio, se genera cuando VT >8 ml/kg
• Atelectrauma: cierre y apertura cíclicos de estos mismos, previene con
programación de PEEP, ya que este parámetro nos ayuda a mantener abierto el
alveolo sin sobredistenderlo.
• Biotrauma: Marcadores inflamatorios que se generan en el atelectrauma, pueden
llevar a falla orgánica múltiple.
 Variables que debes monitorizar:
• P pico: P máxima al final de una inspiración

• Suma la resistencia vía aerea y la distensibilidad del pulmón

• Permite calcular las resistencias de la vía aérea, monitorización para el riesgo de

barotrauma.

• P pico <30cmH20

• P pico aumentada —> aumento en la resistencia o una disminución en la

distensibilidad
 P Platau o Meseta

• Es la mejor aproximación de la presión alveolar y se obtiene tras una maniobra de

pausa inspiratoria.

• La importancia es disminuir el riesgo de volutrauma.

• El paciente no debe tener esfuerzo respiratorio, si el paciente no esta bien sedado