Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 46-510 (2004)

E 46-510

Parotidectomas
B. Petelle
E. Sauvaget
P. Tran Ba Huy

Resumen. Toda parotidectoma debe considerarse a la vez desde el punto de vista

oncolgico y esttico.
La incisin se debe ajustar a tres principios fundamentales: exponer correctamente toda la
regin parotdea, poder convertirse si es preciso en una incisin de vaciamiento ganglionar
cervical y dejar las mnimas secuelas estticas.
El tronco del nervio facial, cuya diseccin representa el tiempo fundamental de la
intervencin, constituye la bisectriz del ngulo que forman el borde anterior de la punta de
la mastoides y el borde inferior del hueso timpanal. Emerge desde la profundidad y aparece
algunos milmetros por encima del borde superior del vientre posterior del digstrico y
aproximadamente a 1 cm por debajo del borde inferior del hueso timpanal y del pointer
(puntero) cartilaginoso.
La ablacin del lbulo supercial se efecta desde atrs hacia adelante, siguiendo una por
una las ramas de divisin nerviosa, y comenzando siempre por el lado opuesto al tumor.
De manera esquemtica, la exresis del lbulo profundo comprende: el control del pedculo
carotdeo externo y de sus ramas, la liberacin completa del tronco del nervio facial y de sus
ramas del parnquima subyacente y la exresis glandular propiamente dicha. Dentro de las
complicaciones inmediatas destaca la parlisis facial, y entre las tardas, el sndrome de
Frey.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Partida; Nervio facial; Sndrome de Frey; Parotidectoma supercial;

Parotidectoma profunda

Introduccin
Toda parotidectoma se debe considerar desde un punto de
vista oncolgico y al mismo tiempo esttico.
En primer lugar oncolgico, ya que el desarrollo de las
tcnicas quirrgicas permite considerar la exresis completa,
en ocasiones ampliada a las regiones anatmicas vecinas.
Esto exige por parte del cirujano un perfecto conocimiento
de las modalidades de extensin tumoral propias de cada
variedad anatomopatolgica, de la anatoma quirrgica del
peasco, as como de las cavidades bucal y farngea.
Despus esttico, ya que aunque las exigencias oncolgicas
estn por encima de cualquier consideracin esttica, en la
mayora de los casos se puede y se debe garantizar la
preservacin de la funcin facial. Los procedimientos activos
o pasivos disponibles para paliar una parlisis facial no se
pueden equiparar nunca a una autntica actitud preventiva.
De este modo, se puede armar que la parotidectoma es,
sobre todo, una diseccin nerviosa.

Boris Petelle Chef de clinique-assistant

Elisabeth Sauvaget Chef de clinique-assistant
Patrice Tran Ba Huy Professeur, chef de service
Service doto-rhino-laryngologie, hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75475 Paris cedex 10,
France.

Esta doble preocupacin justica que en numerosos

apartados de este captulo la resea anatmica preceda a la
descripcin de la maniobra quirrgica. Concebida de este
modo, la parotidectoma sigue siendo una intervencin que
combina delicadeza y precisin, constituyendo uno de los
orgullos de la ciruga cervicofacial.

Evaluacin preoperatoria
VALORACIN CLNICA

La exploracin fsica debe determinar las caractersticas del

tumor as como ciertos elementos importantes para el
diagnstico o el tratamiento: el carcter doloroso de un
tumor nos hace sospechar que se trate de un cilindroma o
de un schwannoma, mientras que la presencia de paresia o
parlisis facial, o la inltracin cutnea, orientaran hacia un
tumor maligno; anomalas del oricio y del conducto de
Stenon; observacin y palpacin de la fosa amigdalina en
busca de una extensin parafarngea; presencia de signos
otolgicos que hagan pensar en una extensin intrapetrosa;
as como la presencia de adenopatas cervicales.
DIAGNSTICO POR IMGENES

El estudio mediante tcnicas de diagnstico por imgenes

no es indispensable.

Parotidectomas

E 46-510

Sin embargo, en ciertos casos es preciso realizar un estudio

de extensin: actualmente, la resonancia magntica
constituye la tcnica de imagen de eleccin para determinar
la extensin a las partes blandas parafarngeas, nerviosas o
cutneas; mientras que la tomografa computarizada es
indispensable cuando se sospeche extensin al hueso
petroso o al maxilar inferior.
Normalmente la sialografa es intil [22]. La importancia de
la ecografa radica en servir de gua a la citologa por
puncin.

Ciruga general

Desde el punto de vista del instrumental, la caja contiene

los instrumentos habituales de la ciruga cervical, a los que
puede ser til aadir una esptula na, una pinza de
coagulacin bipolar y, en ocasiones, un estimulador
elctrico.
Cuando se realiza una reintervencin parotdea, puede ser
til la monitorizacin del nervio facial. En algunos estudios
se ha observado que disminuye la frecuencia de lesiones del
nervio facial [14] [4]. Sin embargo, conviene recordar que el
uso de curare suprime las respuestas faciales a los estmulos
mecnicos y elctricos, haciendo imposible cualquier
monitorizacin .

CITOLOGA POR PUNCIN

El diagnstico citolgico, eventualmente dirigido por

ecografa en caso de masa profunda, posee algunas
indicaciones: apoyar una decisin quirrgica y prever las
modalidades de la misma, justicar una actitud expectante
o convencer a un paciente reticente. Se calcula que la
especicidad de la citologa por puncin es del 95% [24]. El
resultado depende de la calidad de la puncin y de la
experiencia del citlogo. Aproximadamente, en el 5% de los
casos la citologa por puncin no es informativa.
INFORMACIN AL PACIENTE

El paciente debe conocer los objetivos, las modalidades y

las posibles complicaciones de la intervencin: el tipo de
incisin, la realizacin de un examen histolgico
extemporneo que condicione la amplitud de la exresis, la
posibilidad de vaciamiento ganglionar adicional; la
depresin postoperatoria por detrs del ngulo maxilar, la
insensibilidad transitoria del pabelln de la oreja y, sobre
todo, la posibilidad de parlisis facial, de intensidad y
pronstico variables, que puede requerir tratamientos
especcos (principalmente oftalmolgicos) hasta su
recuperacin. La parlisis facial denitiva es excepcional y
suele ser producto de una operacin particularmente difcil,
o del sacricio deliberado del nervio debido a su invasin
por un tumor maligno.
Se debe informar tambin al paciente de la posibilidad de
que se produzca un sndrome de Frey de forma diferida.

Colocacin del paciente

Aunque habitualmente la intervencin se realiza con
intubacin orotraqueal, la intubacin nasotraqueal permite
movilizar la mandbula con mayor comodidad y facilita la
exresis si existe extensin parafarngea.
Se coloca al paciente en decbito supino, con la cabeza ms
elevada que el cuerpo (declive de la mesa quirrgica), y en
extensin gracias a un rollo transversal introducido por
debajo de los hombros. La cabeza se gira hacia el lado
opuesto de la intervencin, mantenindola en esta posicin
con una cinta adhesiva que se adhiere al cabezal.
Despus de rasurar la patilla y de instilar colirio protector,
se desinfecta el campo operatorio, que abarca: la regin
parotdea, la oreja, toda la hemicara, la regin
temporocigomtica y la regin torcica superior.
Por debajo de la regin cervical se acomoda un campo
enrollado para aislar el pelo, la nuca y la espalda. A
continuacin se sitan los campos de modo que queden
visibles la oreja, la regin orbitaria externa, la comisura
labial y toda la regin cervical. En el conducto auditivo
externo se introduce una pequea mecha de gasa para
impedir la entrada de sangre.
2

Incisin y despegamiento cutneo

PUNTOS IMPORTANTES

La incisin de parotidectoma se debe ajustar a tres

principios fundamentales: exponer correctamente toda la
regin parotdea, poder convertirla si es preciso en una
incisin de vaciamiento ganglionar cervical y dejar las
mnimas secuelas estticas.
Se han descrito numerosas modicaciones del trazado
bsico inicial (pretragal y cervical), a veces acertadas, y
todas ellas menores. En general responden a preocupaciones
de ndole esttica ms que oncolgica.
Los estudios anatmicos [11] proporcionan una idea clara
de las paredes de la celda parotdea y permiten la
descripcin precisa de los planos de diseccin (cf g. 2,
donde se ilustra las estructuras que se identican desde la
supercie hasta los planos ms profundos). Debajo de la piel
se observa una capa de grasa cuyo espesor vara en cada
paciente. Por debajo se encuentra el sistema
musculoaponeurtico supercial de la cara (SMAS).
El SMAS, descrito por Jost [11], est compuesto por los
msculos cutneos superciales, envueltos por una lmina
aponeurtica denominada fascia supercial. Est constituida
por varios segmentos que reciben la denominacin de cresta
aponeurtica, entre los vientres del msculo occipitofrontal,
fascia temporal supercial en la regin temporal y fascia
parotdea en la regin parotidomasetrica. En la celda
parotdea, el SMAS est compuesto por la regresin brosa
del platisma (o cutneo del cuello) y de su aponeurosis.
La aponeurosis cervical supercial constituye la pared
profunda de la celda. Recubre sucesivamente, desde delante
hacia atrs, la cara lateral del msculo masetero, la cara
profunda de la glndula partida y despus la cara
supercial del esternocleidomastoideo (ECM). La
embriologa demuestra claramente que, en su migracin
anteroposterior, la glndula partida se desliza primero
sobre la cara anterior del masetero, es decir, por fuera de la
aponeurosis cervical supercial; y posteriormente choca
contra la punta del hueso temporal, al cual no puede
sobrepasar externamente debido a la presencia del platisma.
Por tanto, se desarrolla hacia dentro, introducindose entre
la punta de la mastoides y la rama ascendente del maxilar
inferior; rechazando los msculos estilohioideos hacia la
profundidad, envueltos por la aponeurosis cervical
supercial.
EN LA PRCTICA

El trazado de la incisin se dibuja con rotulador

dermogrco, teniendo en cuenta los pliegues naturales de
exin de la cara y del cuello. En general se disea un
trayecto en forma de bayoneta que consta de tres
segmentos (Fig. 1):

Parotidectomas

Ciruga general

E 46-510

1
2

3
4
5
6

*
A

Trazado de la incisin.

un segmento vertical preauricular que sigue el surco

pretragal (se localiza fcilmente al plegar el trago entre los
dedos pulgar e ndice) y se extiende desde el pie del hlix
hasta el lbulo de la oreja; pudindose mejorar la exposicin
si se practica un corte horizontal en la parte superior;
un segmento intermedio, horizontal o ligeramente
incurvado hacia arriba, que rodea la insercin del lbulo y
se detiene en el borde anterior de la mastoides;
un segmento vertical que desciende a lo largo del borde
anterior del ECM, alcanza el pliegue de exin cervical
superior y desciende a dos traveses de dedo del borde
inferior de la mandbula, para terminar a unos 2-3 cm por
delante de su ngulo.
La unin entre los diferentes segmentos debe ser
redondeada y curvilnea, evitando crear un ngulo de unin
demasiado agudo; sobre todo en la regin sublobular, entre
el segundo y el tercer segmento, que ms adelante puede
ser causa de necrosis.
Se han descrito numerosas variantes de esta tcnica. Las dos
principales pretenden disimular parte de la incisin: el
primer segmento en el conducto auditivo externo,
trazndolo por el surco interhelicinotragal, en la cara
posterior del trago, y despus por el surco intertragolobular;
por su parte, se intenta ocultar el tercer segmento en el cuero
cabelludo, siguiendo el clsico trazado de la intervencin
face-lift (levantamiento facial), disimulndolo por detrs de
la lnea de implantacin del pelo en la nuca. Por muy
estticos que sean, estos trazados nunca deben comprometer
la calidad de la exposicin parotdea.
La incisin se realiza despus de la inltracin de suero con
adrenalina (Fig. 2). El despegamiento del colgajo cutneo
anterior se efecta en primer lugar en su parte superior, a la
altura del primer segmento vertical preauricular. La
diferencia de coloracin entre el amarillo claro del tejido
celular subcutneo y el amarillo gamuza de la fascia
parotdea, puede ser til para identicar el plano de
despegamiento.
El despegamiento no debe sobrepasar el borde anterior del
parnquima glandular, ya que a este nivel emergen las
ramas anteriores de subdivisin del nervio facial, que son
muy delgadas, y que se identican con mayor facilidad
desde atrs hacia delante, en el curso de la parotidectoma
supercial.
El despegamiento prosigue en la parte inferior, a la altura
del tercer segmento cervical de la incisin. Esta maniobra

*
B
2

A. Despegamiento en la cara supercial de la fascia parotdea (sistema

musculoaponeurtico supercial de la cara [SMAS]).
1. Piel; 2. tejido celular subcutneo; 3. fascia parotdea (SMAS); 4. glndula partida; 5. aponeurosis cervical supercial; 6. msculo masetero.
B. Despegamiento del colgajo cutneo entre el tejido celular subcutneo
y la fascia parotdea hasta el borde anterior de la glndula.

expone la cara externa y el borde anterior del ECM,

cruzados a este nivel por la vena yugular externa y la rama
auricular del plexo cervical supercial. Ms hacia delante,
el despegamiento cutneo se debe efectuar con prudencia
debido a la presencia de la rama cervicofacial del nervio
facial, que desciende a lo largo del borde posterior de la
rama ascendente de la mandbula.
El ltimo tiempo consiste en rechazar hacia atrs el pabelln
auricular, seccionando los tractos brosos que lo jan al
borde posterior de la glndula. Este tiempo es rpido, poco
hemorrgico y no implica riesgos para el nervio facial;
siempre que permanezca en estrecho contacto con el
conducto cartilaginoso, sin rebasarlo en profundidad. Una
vez liberado, el pabelln auricular se rechaza hacia atrs con
una pinza de campo o una sutura atraumtica, que tracciona
desde la parte inferior del conducto auditivo externo.

Liberacin de la cara posterior

de la glndula
Este tiempo facilita el descubrimiento del tronco del nervio
facial. Consiste en separar la glndula de la pared posterior
de la celda parotdea, a uno y otro lado de la supuesta
emergencia del nervio facial. La maniobra se compone de
dos tiempos.
La separacin interparotidotragal se completa por arriba con
tijera o con el dedo (protegido con una compresa), hasta
alcanzar la supercie plana y dura del hueso timpnico. El
despegamiento es rpido, poco hemorrgico y no conlleva
riesgo para el nervio facial, con la condicin de mantenerse
sobre la cara anterior del hueso timpnico y no rebasar su
borde inferior (Fig. 3).
3

E 46-510

Parotidectomas

3 Creacin del canal interparotidotragal por encima de la supuesta salida

del nervio facial.

Ciruga general

Separacin de la glndula de la cara posterior de la celda, a ambos lados

de la supuesta salida del nervio facial. ste se sita profundamente, en el seno
de un cordn glandular que parece surgir del agujero estilomastoideo.

histolgico extemporneo pueden llevar a modicar de

forma importante la conducta quirrgica posterior.
En este momento de la intervencin, la partida slo se
encuentra unida a las estructuras posteriores de la celda por
un cordn tisular oblicuo hacia abajo y hacia adelante, de
aproximadamente 1 cm de grosor; en cuyo plano profundo
se sita el tronco del nervio facial (Fig. 5).

Exposicin del tronco del nervio

facial
Es el tiempo crucial de la parotidectoma e implica un
conocimiento perfecto de la anatoma del nervio facial [6, 15],
sobre todo de su emergencia extracraneal y de su trayecto
retroparotdeo.

4 Liberacin de la prolongacin posterior infralobular de la partida por

rechazo de la aponeurosis cervical supercial.
Por abajo, para liberar la glndula del ECM, es preciso
utilizar el bistur, ya que a este nivel la glndula emite una
pequea prolongacin posterior sublobular que se adhiere
ntimamente a la porcin ms superior del ECM. Se procede
a la seccin franca de la aponeurosis cervical supercial a 1
o 2 cm por detrs del borde anterior del ECM, hasta
descubrir las bras musculares y sus inserciones tendinosas
mastoideas (Fig. 4). La liberacin de este borde anterior lleva
a la vena yugular externa acompaada de la rama auricular
del plexo cervical supercial. A unos dos traveses de dedo
de la punta de la mastoides, estos dos elementos cruzan al
msculo. La vena se liga y despus se secciona junto con el
nervio. Algunos autores [6, 10] conservan 1 o 2 cm del nervio
para reparar una posible lesin del nervio facial.
Una vez liberado el polo posteroinferior de la glndula, se
rechaza suavemente hacia delante con una pinza corazn.
Con algunos cortes de tijera se descubre la regin
celuloganglionar subdigstrica. La cara externa y el borde
superior del vientre posterior del msculo digstrico se
desprenden desde el tendn intermedio hasta su insercin
sea en la mastoides.
Despus de exponer la regin celuloganglionar
subdigstrica, se procede a su exploracin; durante la cual
se pueden descubrir adenopatas cuyo hallazgo y anlisis
4

PUNTOS IMPORTANTES

El nervio facial sale del peasco por el agujero

estilomastoideo, verdadero embudo de aproximadamente 2
mm de dimetro, que constituye ms un ensanchamiento
progresivo del conducto de Falopio que un oricio
propiamente dicho. Se sita en la cara exocraneal posterior
del peasco, por detrs de la apsis estiloides, por dentro
del cuerno inferior del hueso timpanal, por delante y por
dentro de la punta de la mastoides, y en el extremo ms
anterior de la ranura del digstrico, que viene a desembocar
en el embudo estilomastoideo como el canaln de una
fachada en su desage.
Desde su salida, el VII par se dirige hacia delante y hacia
fuera, casi horizontal, hasta el techo del espacio
retroestiloideo (o subparotdeo posterior). Se encuentra
acompaado por un plexo venoso y por la arteria
estilomastoidea, rama de la auricular posterior, que al
contactar con el nervio se divide en T emitiendo dos
ramas, una distal y otra proximal. En este corto trayecto
retroparotdeo, el nervio pasa primero por detrs y despus
por fuera de la apsis estiloides. A continuacin se
introduce en la celda parotdea por la parte alta del
diafragma estiloideo, entre el vientre posterior del msculo
digstrico por fuera y el msculo estilohioideo por dentro.
De forma esquemtica, esta penetracin se produce a la
misma distancia del cigoma y del ngulo de la mandbula,

Parotidectomas

Ciruga general

E 46-510

aproximadamente a 25 mm de profundidad. Despus de un

trayecto inicial interno y posterior, se hace rpidamente
supercial ya que tiene una direccin oblicua hacia fuera y
hacia delante. De este modo deja por delante, y despus por
dentro, a la arteria cartida externa.
De este recuerdo anatmico, el cirujano debe recordar los
siguientes puntos:
la salida exocraneal del VII par se sita a unos 25 mm
de profundidad; profundidad a la que se encuentra el
vientre posterior del digstrico;
el proceso triangular del cartlago tragal (la porcin ms
interna del conducto auditivo externo) es un punto de
referencia muy til. Conley y Montgomery lo denominan
pointer (puntero). El tronco del nervio se encuentra
aproximadamente a 7,5 mm ( 2,5 mm) por delante y por
dentro del mismo;
el segmento retroparotdeo del VII par forma casi la
bisectriz del ngulo formado por el borde anterior de la
mastoides y el borde inferior del timpanal;
se encuentra a 1 cm por encima del borde superior del
vientre posterior;
la apsis estiloides no constituye un adecuado punto
de referencia quirrgica del VII par ya que: puede no
existir o encontrarse poco desarrollada (50% de los casos);
a menudo slo se individualiza tras la diseccin larga y
laboriosa de una zona crtica; y es ms profunda que el
nervio facial, estructura que precisamente se quiere
preservar.
Aunque en su origen es profundo, el VII par se hace
rpidamente supercial porque pasa a la cara externa de
la rama ascendente de la mandbula; por tanto, en su
origen puede presentar una direccin transversal y no
anteroposterior.
EN LA PRCTICA

Se coloca un separador de Farabeuf a cada lado del cordn

tisular que en este momento todava une la glndula
partida a las estructuras posteriores de su celda, con los
que se rechaza hacia adelante la cara posterior de la
glndula. Se pueden localizar entonces con el dedo los dos
puntos de referencia fundamentales del tronco nervioso, que
son la cara anterior de la punta de la mastoides y la cara
inferior del conducto auditivo externo formado por el
timpanal. Salvo raras excepciones, el tronco del nervio facial:
constituye la bisectriz del ngulo formado por el borde
anterior de la punta de la mastoides y el borde inferior del
timpanal;
se sita frente a la ua del dedo ndice del cirujano,
cuando el dedo se coloca sobre la punta de la mastoides en
un plano perpendicular al borde anterior de la misma;
emerge en profundidad, a una distancia que viene
marcada por el borde superior del vientre posterior del
digstrico, aproximadamente a 1 cm por debajo del borde
inferior del timpanal.
Se introduce la tijera curva o la esptula a lo largo de la cara
anterior de la punta de la mastoides y se escinden
progresivamente, desde la supercie hacia la profundidad,
los tractos brosos que se extienden entre la partida y el
plano posterior; sin perder nunca de vista esta referencia
sea. El desprendimiento nervioso, siempre angustioso, slo
encuentra algunas vnulas y una rama arterial, la
estilomastoidea, que es rama de la auricular posterior o de

6 Exposicin del tronco del nervio facial hasta su divisin. La diseccin

progresiva de sus ramas permite liberar la parte supercial de la glndula.
la occipital. Esta arteriola constituye el nico riesgo
hemorrgico de la zona. La proximidad del tronco del
nervio facial exige disecarla a lo largo de unos cuantos
milmetros; posteriormente se liga y se secciona o bien se
coagula con la pinza bipolar.
Un poco por dentro y por encima del vientre posterior del
digstrico, el nervio facial se presenta como un cordn casi
horizontal, de 1 a 2 mm de anchura, que se distingue por su
blancura de los tractos brosos que lo rodean. Ante la duda,
la diseccin de su cara supercial se realiza con tijera curva,
cuya convexidad descansa sobre el nervio, o con esptula;
lo que permite descubrir, a pocos milmetros de su
emergencia estilomastoidea, la bifurcacin caracterstica del
tronco nervioso (Fig. 6).
La posicin del tronco del VII par puede encontrarse
modicada por el desarrollo tumoral. Por ejemplo, un tumor
voluminoso del lbulo supercial puede empujar el VII par
hacia adentro, contra la base de la apsis estiloides;
mientras que un tumor del lbulo profundo puede aplastar
el tronco nervioso contra el borde anterior de la mastoides.
En estos casos, adquieren gran importancia los puntos
anatmicos de referencia antes mencionados. El principio
tcnico consiste en permanecer siempre en contacto con la
mastoides, sin dejar ninguna estructura glandular por detrs
de los instrumentos. Resulta til el empleo de lupas siendo
excepcionalmente necesario utilizar el estimulador elctrico.

Localizacin retrgrada de las ramas del nervio

facial
Existen, no obstante, casos difciles en los que el nervio facial
se debe descubrir por va retrgrada. La diseccin se puede
llevar a cabo a partir de cualquier rama en las que se divide
el nervio facial, que se buscarn en los lmites anteriores de
la glndula.
Por lo general se preere realizar esta maniobra a partir de
la rama mentoniana. El punto de referencia es la salida de
la vena comunicante intraparotdea, que sale de la cinta
esternomaxilar. La vena se asla y se separa del tejido
parotdeo. Paralelo a la vena, y algunos milmetros por
dentro, se encuentra la rama mentoniana; que nos indica el
camino hacia el ramo cervicofacial y el tronco nervioso.
Otros autores [2] recomiendan buscar las ramas del nervio
facial en la regin masetrica, por encima de la fascia del
masetero, en un plano de tejido conjuntivo laxo revestido
por el SMAS.
5

Parotidectomas

E 46-510

*
A

Ciruga general

*
B
*
C
7 Representaciones esquemticas de la anatoma
intraparotdea del nervio facial.
A. Situacin de la divisin del nervio facial en
relacin a las estructuras seas vecinas.
B. Posicin del plano nervioso en relacin a los
planos del contingente venoso, arterial y del
nervio auriculotemporal.
C. Principales tipos de divisin del nervio facial.
D. Posibles relaciones de la glndula partida y
*
D
el nervio facial (segn McKenzie).

Parotidectoma supercial
Despus de localizar el tronco del VII par, la intervencin
consiste sobre todo en una diseccin nerviosa, rama por
rama. Por tanto, la exresis del lbulo supercial exige
conocer las diversas modalidades de divisin del nervio
facial y las relaciones de ste con la glndula partida.
PUNTOS ANATMICOS IMPORTANTES

Divisiones del nervio

Muchos trabajos han intentado precisar las diferentes
modalidades de divisin del nervio facial, con el n de
facilitar su localizacin [6, 15]. La divisin se produce:
en un plano horizontal que corta el centro de la rama
ascendente del maxilar;
siempre por detrs, a unos 7 mm del borde posterior de
la rama ascendente de la mandbula, y aproximadamente a
35 mm de su ngulo;
en el centro de una lnea que se extiende desde el borde
superior del trago hasta el ngulo de la mandbula; ms
cerca del borde posterior de la rama ascendente que del
borde anterior de la mastoides.
Una vez que se localiza la divisin del tronco nervioso
siguiendo las referencias anteriores, dicha divisin se
produce segn las modalidades A, B y C que se resumen en
la gura 7. Realmente, su conocimiento perfecto es
puramente acadmico y carece de inters prctico. Sin duda,
para el cirujano es mejor recordar los siguientes puntos:
la ramicacin del tronco del nervio facial presenta una
enorme variabilidad. Unas veces, cada una de las dos ramas
principales (temporofacial y cervicofacial), se encuentran
bien individualizadas, y las ramas secundarias emergen
tardamente de cada una de ellas, produciendo formas sin
anastomosis. En otras ocasiones, existe una divisin precoz
en ramas secundarias, que en conjunto da lugar a un
verdadero plexo parotdeo, produciendo las formas con
anastomosis. El primer tipo sera ms frecuente en la mujer
y el segundo en el varn;
la posible importancia funcional de las anastomosis
nerviosas intraparotdeas justica su preservacin
quirrgica;
6

la necesaria individualizacin de la rama inferior

cervicofacial, que discurre por el borde posteroinferior de la
mandbula y cruza la cara externa de la vena facial: en
general, esta interseccin se localiza entre dos puntos
extremos situados a 1 cm de cada lado del borde inferior
del maxilar inferior, constituyendo un excelente punto de
referencia para la diseccin retrgrada del nervio;
la importancia esttica de la rama inframandibular o
mentoniana, que recorre el borde inferior del maxilar
inferior: su lesin accidental, producida por el manejo
brusco de un separador, por una diseccin poco afortunada
del polo inferior de la partida o durante un vaciamiento
ganglionar complementario, provoca una asimetra bucal
muy desagradable dada la gran movilidad de los labios
durante la mmica. Esta rama mentoniana no presenta
anastomosis, lo que explica el carcter denitivo de la lesin.

Relacin con la glndula

El plano parasagital de ramicacin de los ramos del VII
par divide clsicamente a la glndula partida en dos
lbulos: supercial y profundo, que se encuentran
conectados por un istmo, dentro del cual se produce la
divisin principal. Este concepto ha sido muy discutido y se
debe matizar a tres niveles: anatmico, quirrgico y
oncolgico.
Desde el punto de vista anatmico, parece que la idea de
la divisin de la glndula en dos lbulos (supercial y
profundo) unidos por un istmo, sera un tanto articial [15].
En realidad, como ilustra la gura 7D, existen mltiples
puentes interlobares y los conductos excretores seran
comunes a ambos lbulos. El tejido parotdeo, los conductos
excretores y el nervio facial parecen ntimamente
intrincados, y los elementos glandulares se insinan como
hiedra entre las redes del entramado nervioso. Debido a
la enorme variabilidad que presentan las relaciones entre el
VII par y la partida, parece imposible establecer cualquier
sistematizacin anatmica de las mismas.
Desde el punto de vista quirrgico, la diseccin del tejido
glandular a lo largo del plano de ramicacin nerviosa
permite siempre, aunque a veces con dicultad, realizar la
separacin entre el lbulo supercial y el lbulo profundo.
A pesar de la laboriosidad de esta maniobra, no existe

Parotidectomas

Ciruga general

8 La rama inferior del nervio facial se ha liberado por completo. El lbulo

supercial se ha volteado hacia arriba. En este caso, el tumor ocupa la parte
superior del lbulo supercial.
ningn dato histolgico, embriolgico o anatmico que
permita refutar esta realidad quirrgica que se observa en
la prctica cotidiana.
Desde el punto de vista oncolgico, los dos lbulos
parotdeos parecen tan contiguos y pegados entre s, que
resulta difcil no considerarlos como una estructura nica.
Por tanto, ante cualquier lesin invasiva es preciso realizar
una exresis que no respete esta divisin articial en dos
lbulos.

Consideraciones
El cirujano debe tener en cuenta que:
el nervio facial y la partida estn estrechamente
intrincados;
la separacin quirrgica de la glndula en dos lbulos a
lo largo del plano de ramicacin del nervio siempre es
posible, aunque no parece apoyarse en un plano anatmico
real;
la indicacin del tipo de parotidectoma debe basarse en
las caractersticas anatomopatolgicas y topogrcas del
tumor, no en una distincin anatmica articial.
EN LA PRCTICA

La ablacin del lbulo supercial se lleva a cabo desde atrs

hacia adelante, siguiendo una por una las ramas de divisin
nerviosa y comenzando por el lado opuesto al tumor (es
decir, a lo largo de las ramas superiores en caso de tumor
inferior, e inversamente) (Fig. 8). El avance debe ser
progresivo, con la tijera curva o la esptula, apoyando la
convexidad sobre la cara supercial de la estructura
nerviosa, y sin perderla de vista, es decir, evitando cualquier
tunelizacin demasiado profunda. La liberacin del polo
supercial en la periferia requiere: la localizacin y ligadura
de algunos auentes de los vasos temporales por arriba, de
la vena yugular externa por abajo y de la vena comunicante
intraparotdea (Fig. 9). El despegamiento del lbulo
supercial, guiado por la diseccin de las ramas nerviosas
de segunda o tercera divisin, conduce al borde anterior de
la glndula. En esta zona se encuentran letes nerviosos
muy nos. Antes de considerarlos como letes secretores
que pueden ser sacricados, hay que seguirlos por la
glndula. A veces se comprueba que escapan del borde
anterior para perderse en la mejilla, certicando as su

E 46-510

Al nal de la diseccin, la glndula permanece pediculada slo por su

borde anterior.

naturaleza motora. La exposicin de las ltimas

ramicaciones permite completar sin peligro el
despegamiento cutneo ms all del borde anterior de la
glndula. En este momento, el lbulo se sostiene tan slo
por una charnela vertical. En su parte media, se puede
individualizar y seccionar entre dos pinzas un pedculo
transversal, correspondiente al conducto de Stenon y a la
arteria transversa de la cara.

Parotidectoma profunda
La exresis del lbulo profundo, cuando est indicada,
plantea dos problemas tcnicos: la liberacin de las ramas
nerviosas que se encuentran adosadas a su cara externa, y
el control de las estructuras vasculares, sobre todo arteriales,
que penetran en dicho lbulo. Esto justica el recuerdo de
los siguientes puntos anatmicos.
PUNTOS ANATMICOS IMPORTANTES

El sistema arterial parotdeo est constituido por la

cartida externa y sus ramas de divisin. La arteria penetra
en la celda parotdea en la parte ms inferior del tringulo
preestilohioideo, entre el msculo estilohioideo por fuera y
los ligamentos estilohioideo y estilomaxilar por dentro. Tras
un corto trayecto infraglandular, durante el cual crea una
impronta en la cara interna de la glndula y suele emitir la
arteria auricular posterior, la arteria penetra en el lbulo
profundo de la partida al que se adhiere ntimamente
mediante tractos brosos y por las propias ramas que
distribuye. Termina a unos 4 cm por encima del ngulo de
la mandbula, por delante de la punta de la mastoides, y
por detrs y por dentro del cndilo mandibular. All se
divide en arteria maxilar interna, que desaparece por
delante en el ojal retrocondleo; y en arteria temporal
supercial, que asciende verticalmente para salir por la cara
supercial del arco cigomtico, despus de dar la arteria
transversa de la cara.
El conuente venoso intraparotdeo es ms supercial que
el sistema arterial y se localiza en su totalidad
inmediatamente por dentro del plano nervioso. Est
constituido por la unin de la vena maxilar interna (que
surge del ojal retrocondleo) con la vena temporal supercial
(que desciende de la regin temporal). La vena facial
7

Parotidectomas

E 46-510

Ciruga general

posterior resultante recibe la vena auricular posterior y la

vena occipital, para dividirse luego en dos ramas: una rama
posterior, que va a formar la vena yugular externa y
abandona la regin perforando el tabique
intermaxiloparotdeo, o sobrepasndolo externamente; y
una rama anterior, la vena comunicante intraparotdea, que
desemboca en la vena facial comn, y que discurre por la
cara supercial de la celda submaxilar. As, el drenaje
venoso de la celda parotdea se efecta hacia los dos
sistemas yugulares, interno y externo.
El nervio auriculotemporal penetra en la regin por el ojal
retrocondleo junto con los vasos maxilares internos, se
introduce en el polo superior de la glndula, cruzando
profundamente a los vasos temporales superciales, y
despus se acoda para seguirlos por detrs en la regin
temporal. All emite ramas secretoras para la partida (que
proceden del IX par a travs del nervio petroso profundo
menor y del ganglio tico), ramas para la articulacin
temporomandibular y ramas que se anastomosan con la
rama temporofacial del VII par.

Consideraciones
El cirujano debe tener en cuenta que:
la arteria cartida externa siempre se encuentra fcilmente
en el polo inferior de la glndula;
el sistema venoso parotdeo es anatmicamente ms
variable, por lo que su control quirrgico es difcil,
especialmente en la zona retrocondlea;
el nervio auriculotemporal puede no ser identicado y
sacricarse de manera involuntaria; su seccin podra
desempear un papel preventivo en el desarrollo del
sndrome de Frey (cf infra).
EN LA PRCTICA

De forma simplicada, la exresis del lbulo profundo

comprende tres tiempos: el control del pedculo carotdeo
externo en su entrada a la celda, la liberacin completa del
tronco del facial y de sus ramas del parnquima subyacente,
y la exresis glandular propiamente dicha (controlando los
pedculos maxilares internos y temporales superciales).
Al levantar el polo inferior del lbulo profundo con el
separador de Farabeuf se descubre la arteria cartida
externa, que discurre verticalmente por encima del suelo del
diafragma estiloideo, y por dentro del vientre posterior del
digstrico y del msculo estilohioideo. Para practicar una
parotidectoma profunda no es obligatorio sacricar dicha
arteria, aunque en algunos casos las caractersticas del
tumor y su adherencia al eje vascular imponen su reseccin.
La liberacin completa del tronco del nervio facial y de sus
ramas del parnquima subyacente se debe llevar a cabo
limitando al mximo la manipulacin nerviosa (Fig. 10). La
separacin de su cara profunda del tejido glandular se
realiza con suma prudencia con la tijera na de punta roma.
Una vez completada, se levantan con delicadeza los
elementos nerviosos con una sonda tentomo. De este
modo, toda la ramicacin facial se libera progresivamente
de la glndula subyacente. El despegamiento de la cara
profunda del tronco debe efectuarse con especial prudencia
debido a su profundidad y al frecuente sangrado que puede
dicultar su diseccin.
Por las razones anatmicas ya sealadas, en la exresis del
lbulo profundo es necesario controlar los pedculos
vasculares temporal supercial y maxilar interno. El
pedculo vasculonervioso temporal supercial se asla con
8

10 Lobectoma profunda. Las ramas nerviosas se liberan de la cara profunda y despus se desenclava el lbulo profundo del entramado nervioso.

facilidad, para separarlo despus de la aponeurosis

temporal y del arco cigomtico. El nervio auriculotemporal,
satlite de estos vasos, se secciona o se arranca.
Desde este momento, el lbulo profundo se separa de las
paredes de la celda simplemente con el dedo. El ndice se
introduce en el espacio despegable avascular que rodea a
toda la glndula. Esta maniobra digital se puede efectuar en
tumores de cualquier tamao, siempre que no superen los
lmites de la celda ni inltren los planos vecinos. Con una
pinza de traccin aplicada en el polo superior, o en el
pedculo temporal supercial, es posible movilizar y
deslizar la glndula entre las ramas nerviosas y por debajo
de las mismas.
La diseccin de la prolongacin anterosuperior de la
glndula (que acompaa al pedculo maxilar interno en la
regin infracigomtica hacia el ojal retrocondleo) se practica
a veces a ciegas debido a la estrechez y a la profundidad del
campo quirrgico. Cuando se sacrica la arteria maxilar
interna se debe aplicar una pinza hemosttica curva o un
disector en el pedculo traccionado. La seccin del pedculo
libera de una sola vez el lbulo profundo. Debe efectuarse
con suavidad, ya que suele ser en esta etapa de la
intervencin cuando durante una maniobra quirrgica poco
afortunada, y en el fondo de un campo quirrgico difcil de
exponer, se puede lesionar el tronco del VII par.

Cierre
Despus de comprobar la hemostasia, se limpia la cavidad
operatoria con lquido desinfectante. Se coloca un dren de
aspiracin de tipo Jost-Redon, que se sita a distancia de
los letes nerviosos. Se rebate el colgajo y la piel se cierra en
uno o dos planos. Se aplica un apsito ligeramente
compresivo, formado por compresas desdobladas y
humidicadas, que se sostiene con una venda enrollada
alrededor de la cabeza.
Algunos autores inyectan pegamento biolgico en el lecho
quirrgico, con lo cual se evita la colocacin de drenaje y
permite dar el alta el da siguiente a la intervencin [8].
Para minimizar la depresin de la regin parotdea, algunos
autores utilizan un colgajo de SMAS. Para ello, lo mismo
que para el lifting (levantamiento facial), efectan al
comienzo de la intervencin un despegamiento subcutneo
estrictamente por encima del SMAS y despus en su cara
profunda, separndolo del parnquima parotdeo. La fascia
se vuelve a tensar y se sutura en la regin pretragal y
cervical al nal de la intervencin.

Parotidectomas

Ciruga general

E 46-510

Otros procedimientos incluyen el relleno de la celda

parotdea con un cogulo de sangre [21]. Al comienzo de la
intervencin, el anestesista extrae 100 ml de sangre del
miembro inferior y los deposita en un recipiente. Al nal
del acto quirrgico, el cogulo es ltrado en una compresa
para conservarlo. Antes de introducirlo, se coloca una gasa
hemosttica reabsorbible sobre el nervio facial. Antes de
proceder al cierre, se coloca un dren de Jost-Redon y se
indica tratamiento antibitico durante 8 das.

Cuando se ha producido una lesin directa del nervio,

accidental o necesaria, comprobada durante la prctica de
la parotidectoma, se debe reparar si es posible en el mismo
tiempo operatorio [16]. El procedimiento de reconstruccin
depende de la localizacin de la lesin, siendo preciso
recordar que la reparacin es intil cuando la lesin
compromete las ramas medias situadas ms all del borde
anterior del masetero, es decir, despus de la segunda
divisin. En el resto de los casos, es preferible la
reconstruccin terminoterminal.

Postoperatorio

La mejor solucin es sin duda la sutura directa de los dos

cabos, aunque no siempre es posible; en especial si existe
una solucin de continuidad que exige aumentar la tensin
de la zona de anastomosis.

De acuerdo con los consensos actuales, no est indicada la

antibioticoterapia intraoperatoria ni postoperatoria. En
ausencia de estudios que demuestren algn benecio para
el nervio facial, tampoco est indicada la corticoterapia
preventiva.
El drenaje aspirativo se retira al tercer da. Los puntos se
retiran al nal de la primera semana. El edema de la regin
operada remite aproximadamente en el plazo de un mes. La
cicatriz se va difuminando y generalmente se hace casi
invisible.
Por lo general, el postoperatorio es simple y presenta
problemas menores:
la separacin cutnea de la regin sublobular por necrosis
del extremo distal del colgajo anterior, que puede necesitar
tratamiento local durante algunas semanas;
las molestias al masticar y al abrir la boca son frecuentes,
aunque desaparecen en unos quince das;
la insensibilidad en la oreja del lado intervenido se atena
en el curso de varios meses;
la depresin de la regin operada (que sigue a la
inamacin postoperatoria) a nales del primer mes, es ms
o menos acentuada segn la morfologa del paciente y los
procedimientos de relleno anteriormente descritos, que
resultan discretamente ecaces;
a veces se observa en la regin inferior o cervical de la
cicatriz una tendencia a la formacin de queloides, que
pueden requerir inltraciones o masajes con pomada de
corticoides;
son poco frecuentes las sobreinfecciones y se tratan con
antibiticos y drenaje local.

Complicaciones
Dentro de las complicaciones inmediatas destaca la parlisis
facial; y entre las tardas, el sndrome de Frey.
PARLISIS FACIAL

Es el riesgo principal de cualquier parotidectoma. Por esta

razn, siempre se debe informar claramente al paciente de
esta eventualidad as como de los mtodos con que se
cuenta para solucionarla. Es preciso diferenciar la paresia
facial moderada, a veces tarda, que se produce como
consecuencia de una diseccin algo laboriosa y que tiene un
pronstico excelente, de la parlisis facial franca, completa,
inmediata y grave, que se produce como consecuencia de la
lesin directa del nervio.
En el primer caso, la recuperacin completa se obtiene
normalmente en los das o semanas posteriores a la
intervencin, sin que sea necesario ningn tratamiento
especial.

En este ltimo caso puede resultar til la interposicin de

un injerto de nervio, que habitualmente se obtiene a partir
de la rama auricular del plexo cervical supercial.
Otra posibilidad es la anastomosis heteronerviosa entre
los pares XII y VII, aunque slo se utiliza en ltima instancia
y habitualmente en caso de reintervencin.
En todos los casos, la sutura entre las terminaciones
nerviosas se debe efectuar con microscopio quirrgico y con
instrumental de microciruga, empleando hilos de 8 a 10/0.
Debe realizarse siempre entre dos cabos seccionados
limpiamente y entre las dos vainas epineurales.
En caso de que el nervio facial se sacrique por motivos
oncolgicos [5], es indispensable el anlisis extemporneo
de los extremos, debido al neurotropismo de ciertos tumores
como el carcinoma adenoide qustico. Solamente se puede
plantear la reconstruccin nerviosa si la reseccin ha sido
satisfactoria.
SNDROME DE FREY

Tambin se denomina sndrome auriculotemporal [23] y se

caracteriza por la aparicin, algunos meses despus de la
intervencin, de enrojecimiento y sudoracin en la regin
parotdea durante las comidas. Su intensidad es variable,
presentando desde congestin discreta hasta sudoracin
profusa de la regin temporoparotdea.
Su frecuencia vara en los diferentes estudios entre el 10 y el
40%. Segn algunos autores [20] parece que la incidencia
aumenta cuando el despegamiento subcutneo de la
parotidectoma es muy supercial y pasa inmediatamente
por debajo de los folculos pilosos.
Esta incidencia en realidad es mayor si no nos atenemos
nicamente a los datos clnicos. La prctica inicial de la
prueba del almidn yodado (que impregna las zonas de
hipersudoracin) es siempre positiva en el postoperatorio
de la parotidectoma con diseccin del nervio facial, es decir,
que comprenda por lo menos la exresis del lbulo
supercial [20, 21]. El sndrome de Frey parece entonces ms
frecuente, aunque no suele ser molesto.
La patogenia sigue siendo discutida, aunque la hiptesis
ms verosmil parece ser la formulada por LaageHellman [12] y Ford y Woodhall. Consiste en la regeneracin
nerviosa aberrante, segn la cual las bras simpticas
destinadas a las glndulas sudorparas y los vasos cutneos
son seccionadas durante el despegamiento cutneo,
mientras que las bras parasimpticas destinadas a la
partida se seccionan en el transcurso de la exresis
glandular. La regeneracin de las bras destinadas a la
partida en direccin a las glndulas sudorparas, explicara
la sudoracin y la congestin durante las comidas, con la
particularidad de que estas manifestaciones se producen
9

Parotidectomas

E 46-510

slo si la sustancia masticada tiene sabor (y no cuando es

inspida). Por tanto, la va aferente de este reejo sera
gustativa. El reejo es posible porque las bras nerviosas
parasimpticas procedentes del ganglio tico, as como las
bras nerviosas simpticas que inervan las glndulas
sudorparas, comparten el mismo mediador: la acetilcolina.
No precisa tratamiento salvo en los casos que sea muy
molesto para el paciente.
Actualmente se basa en la administracin de toxina
botulnica tipo A. Esta sustancia bloquea la neurotrasmisin
en la unin neuromuscular y en las terminaciones
colinrgicas del sistema nervioso autnomo. En 1995 Drobik
y Laskawi [9], fueron los primeros en comunicar su empleo
con xito en el sndrome de Frey. Laccourreye [13] describi
el modo de administracin, su facilidad de empleo, los
escasos efectos adversos y los interesantes resultados que
ofrece. Se han descrito casos de paresia regresiva,
fundamentalmente tras su inyeccin en el surco
nasogeniano. El producto se prepara a partir de un
liolizado de toxina botulnica tipo A. La concentracin nal
es de 2,5 UI/0,1 ml. Se administran inyecciones
intradrmicas de 0,1 ml cada centmetro. Por trmino medio,
se inyectan 85 UI del producto. Se realiza sin anestesia local
ya que el procedimiento es prcticamente indoloro. El efecto
se empieza a notar a los 2 das (como media) y aunque su
ecacia es prolongada, no es denitiva. El seguimiento de
33 pacientes conrm una tasa de recidiva (demostrada con
la prueba del yodo de Minor) del 27% al cabo de 1 ao, del
63% a los 2 aos y del 92% a los 3 aos; aunque las
manifestaciones clnicas son ms moderadas que las del
cuadro inicial.
La administracin de la toxina presenta numerosas ventajas:
se trata de una tcnica indolora que se puede aplicar
ambulatoriamente en consultorio, tiene pocos efectos
adversos y permite la administracin de nuevas inyecciones
en caso de que reaparezcan las manifestaciones clnicas.
El tratamiento quirrgico secundario prcticamente no se
utiliza. Los resultados son muy inconstantes, tanto si se
practica la seccin de las bras secretoras de la partida
(procedentes del nervio auriculotemporal, de Jacobson o de
la cuerda del tmpano [ 3 ] ) , como si se procede a la
interposicin de un fragmento aponeurtico entre la piel y
los tejidos subyacentes. Estas tcnicas son adems muy
delicadas, ya que implican un nuevo despegamiento
cutneo, a menudo peligroso para las ramas del nervio
facial.
Por tanto, es preferible realizar un tratamiento preventivo,
que se lleva a cabo al nalizar la exresis glandular. Consiste
en la confeccin de una barrera anatmica entre las bras
del facial disecado y el tejido subcutneo despegado. Se
puede interponer un colgajo de SMAS, que adems presenta
la ventaja de limitar la depresin de la regin parotdea [17].
Sin embargo, la conservacin de dicho colgajo puede ser
difcil por razones oncolgicas. Algunos autores interponen
dermis sinttica o aloinjerto de matriz drmica acelular [7],
que obstaculizan las regeneraciones aberrantes. Tambin se
han empleado otros tejidos como fascia lata, msculo
temporal y grasa hipodrmica.
BOLSAS Y FSTULAS SALIVARES
POSTOPERATORIAS

Se suelen observar despus de una parotidectoma parcial.

Para su tratamiento se requieren punciones repetidas y ms
10

Ciruga general

raramente el drenaje con introduccin de mechas y la

colocacin de un apsito compresivo. Una alternativa
interesante consiste en la inyeccin local de doxiciclina para
provocar adherencias.
Excepcionalmente se indica una reintervencin con
totalizacin parotdea para tratar esta complicacin, con los
riesgos que conlleva.

Tumores del lbulo profundo

y de la prolongacin parafarngea
Plantean problemas diagnsticos y teraputicos claramente
diferenciados.
TUMORES QUE SE DESARROLLAN A EXPENSAS
DEL LBULO PROFUNDO DE LA PARTIDA

Plantean principalmente problemas tcnicos, ya que la masa

tumoral eleva el tronco del VII par en su origen y rechaza
hacia fuera sus ramas de divisin primaria, es decir, la parte
del nervio facial situada en la regin retromandibular.
La incisin cutnea debe ser pues especialmente prudente
para evitar la lesin del nervio, que apenas est cubierto
por un lbulo supercial a menudo laminar. La diseccin
de la cara profunda del tronco y de las primeras ramas de
divisin debe ser muy minuciosa. La reseccin de la punta
de la mastoides, despus de la desinsercin tendinosa del
ECM, puede resultar muy til para la diseccin nerviosa y
para la movilizacin de la parte posterior del lbulo
profundo.
Una vez individualizado, el nervio facial se protege
cuidadosamente con una lmina de polmero de silicona,
que se desliza por debajo de la cara profunda para
disminuir su traumatismo durante la manipulacin
glandular.
La exresis del lbulo profundo no representa en s misma
un problema especial si el tumor es benigno y no inltra las
paredes de la celda. Por lo general, el lbulo profundo se
extrae sin mayor dicultad mediante maniobra digital.
La aspiracin y el drenaje del lecho quirrgico deben ser
muy cuidadosos para evitar la aparicin de hematomas
profundos.
TUMORES QUE SE DESARROLLAN A EXPENSAS
DE LA PROLONGACIN FARNGEA
DE LA GLNDULA

Plantean sobre todo problemas de tipo diagnstico y

teraputico [1]. Cuando el tumor afecta al lbulo supercial
o al lbulo profundo de la glndula, el diagnstico
topogrco es sencillo: la palpacin sistemtica (bimanual o
bidigital) de la cavidad bucal y de la orofaringe ante
cualquier tumor parotdeo, pone de maniesto la clsica
transmisin de los movimientos que se imprimen a una
parte de la glndula. Sin embargo, el diagnstico es ms
complicado cuando el tumor se desarrolla nicamente a
expensas de la prolongacin farngea de la partida, en cuyo
caso se presenta como un tumor parafarngeo aislado. En
este caso, no obstante, las caractersticas semiolgicas
permiten localizar el tumor en el espacio subparotdeo
anterior y sospechar, dada su frecuencia, su origen

Parotidectomas

Ciruga general

E 46-510

16
17
18
19
20
21
22
23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

12 Fresado de la tercera porcin intrapetrosa del nervio facial, que permite

controlar la invasin retrgrada del nervio por algunos tumores.

36

11 Corte horizontal de la celda parotdea y de las regiones infraparotdea y

paraamigdalina.
1. Amgdala palatina; 2. arteria palatina ascendente; 3. ligamento estilomaxilar; 4. arteria farngea ascendente; 5. ligamento estilohioideo; 6. estilogloso; 7. estilofarngeo; 8. IX par; 9. cartida interna; 10. nervio larngeo superior; 11. X par; 12. XII par; 13. ganglio simptico; 14. vena yugular
interna; 15. arteria occipital; 16. buccinador; 17. piel; 18. tejido subcutneo;
19. fascia parotdea; 20. conducto parotdeo; 21. aponeurosis cervical supercial; 22. masetero; 23. rama ascendente del maxilar inferior; 24. aponeurosis interpterigoidea; 25. prolongacin masetrica; 26. ligamento esfenomaxilar; 27. arteria cartida externa; 28. ganglio intraparotdeo; 29. vena
comunicante intraparotdea; 30. VII par; 31. vena yugular externa; 32. msculo estilohioideo; 33. XI par; 34. arteria auricular posterior; 35. vientre posterior del msculo digstrico; 36. esternocleidomastoideo.

glandular. El tumor se desarrolla por delante del diafragma

estiloideo, formando una bveda que empuja la amgdala
palatina y sobre todo el pilar anterior hacia dentro,
abombando lateralmente el velo del paladar (Fig. 11).
El tratamiento quirrgico se debe intentar siempre por va
cervical externa. El primer tiempo consiste en una
parotidectoma total conservadora con ligadura cuidadosa
de los pedculos arteriales (tanto en su entrada a la celda
parotdea como a la salida de la misma), junto con la
liberacin completa del nervio facial y de sus ramas, que se
protegen con una lmina de caucho deslizada por debajo de
su cara profunda. Se debe intentar la exresis del tumor
introduciendo primero el dedo a travs de las estructuras
del diafragma estiloideo. En general se consigue desenclavar
la masa manteniendo el dedo en contacto ntimo con la
supercie capsular. La maniobra debe ser siempre prudente
para evitar la lesin del nervio facial si se produce un
desenclavamiento brusco del tumor. Puede facilitarse la
maniobra empujando la masa hacia fuera con un dedo
introducido en la boca del paciente. El drenaje de la cavidad
postoperatoria debe ser ms cuidadoso y ecaz que en el
resto de los casos. Cuando excepcionalmente parece
imposible la exresis por va cervical externa, es preciso
extirpar el tumor por va bucal. Nunca se debe utilizar la
va de acceso velar como nico procedimiento, ya que
conlleva el riesgo de que se produzca una hemorragia
incontrolable y, adems, porque la exresis puede ser
incompleta al ser imposible asegurar la ausencia de invasin
del lbulo profundo de la partida, que se localiza ms all

de los elementos del diafragma estiloideo. Por tanto, el

primer tiempo debe consistir en la parotidectoma
conservadora clsica por va cervical externa.

Tumores con extensin

intrapetrosa
Estas formas comprenden la ostelisis tumoral de la
mastoides y la invasin retrgrada del nervio facial a lo
largo del acueducto de Falopio. Son consecuencia de
tumores malignos (sobre todo el cilindroma), o de tumores
nerviosos (como el schwannoma o el neurobroma).
Aunque se observan con muy poca frecuencia, obligan a un
conocimiento otolgico por parte de los cirujanos
interesados en la ciruga parotdea. Adems, las tcnicas
quirrgicas que se emplean para tratar estas extensiones
exigen un instrumental especial y conocimientos
otoquirrgicos.
A veces, estos tumores se pueden sospechar ante la
presencia de diversos datos clnicos orientadores:
tumoracin dolorosa, punta de la mastoides sensible a la
presin, parlisis facial e incluso sordera de transmisin.
Antes de la intervencin, es preciso realizar una tomografa
computarizada de la mastoides y de las tres porciones del
nervio facial.
La tcnica quirrgica consiste en efectuar, tras la incisin
retroauricular, una trepanacin mastoidea y la exresis de
las lesiones osteticas con legra o fresa. Despus de localizar
el aditus ad antrum, la prominencia del conducto
semicircular externo y la cola del yunque, se localiza el
acueducto de Falopio, que se esqueletiza y posteriormente
se abre con fresas multifacetas y luego diamantadas (Fig.
12). De este modo se expone la tercera porcin del VII par,
se secciona y se realiza el anlisis anatomopatolgico
extemporneo del segmento distal del corte. En caso de
invasin, es preciso continuar la descompresin y exponer
la segunda porcin del facial, lo que va a exigir realizar
manipulaciones osiculares, cuya tcnica exacta escapa del
propsito de este artculo.
Si existe invasin de la primera porcin, se debe continuar
la descompresin y la exresis por va suprapetrosa.
11

E 46-510

Parotidectomas

El sacricio del VII par obliga a efectuar una reparacin que

siempre debe llevarse a cabo en el mismo tiempo operatorio:
se puede interponer un injerto entre el facial intrapetroso y
las ramas de divisin extracraneales, o puede resultar ms
fcil practicar una anastomosis heteronerviosa XII-VII, cuyas
modalidades se han descrito ms arriba.

Recidivas
La ciruga de las recidivas tumorales supone un
considerable riesgo para el nervio facial. La diseccin del
nervio y de sus ramas en el seno de una masa brosa o
tumoral es a priori complicada, incluso con el microscopio
quirrgico. En todos los casos, es muy til contar con el
informe quirrgico de la intervencin previa, ya que permite
distinguir las recidivas que aparecen despus de la
enucleacin simple, de las que se producen despus de la
parotidectoma supercial o subtotal [18, 19, 21].
En el primer caso, se escinde la cicatriz mediante una
incisin elptica a distancia seguida de la sutura inmediata
de los dos labios cutneos. A continuacin se practica una
parotidectoma total conservadora segn la tcnica descrita
anteriormente.
En las recidivas que se producen despus de la
parotidectoma parcial, se plantean dos problemas tcnicos
principales.

Ciruga general

El despegamiento cutneo debe llevarse a cabo con suma

prudencia, ya que las ramas del VII par disecadas en la
operacin previa se encuentran adheridas al colgajo.
La exposicin del tronco del VII par debe constituir el
primer tiempo de la intervencin. De entrada, se busca la
emergencia del nervio en el agujero estilomastoideo; si es
preciso resecando la punta de la mastoides, con desinsercin
tendinosa previa del ECM, y empleando el estimulador
elctrico. Este sacricio seo proporciona una ptima va de
acceso a la zona de emergencia del facial. Una vez
localizado, se separa progresivamente de la masa cicatrizal
o tumoral que le rodea. Resulta muy til el empleo de la
tijera na cuando se trabaja sobre la cara supercial del
nervio, y la visin que proporciona el microscopio
quirrgico. Esta diseccin debe ser paciente y minuciosa,
teniendo cuidado para evitar: la lesin del nervio (por una
diseccin demasiado prxima a los fascculos nerviosos), y
la exresis incompleta (por dejar restos de masa tumoral en
contacto con el facial). A medida que se liberan las ramas
distales, la diseccin se hace cada vez ms difcil y, a veces,
imposible. Si el tumor no se puede separar, se plantea el
problema del sacricio deliberado del nervio facial. La
naturaleza del tumor y el estado del paciente son los
elementos fundamentales para tomar dicha decisin.
Siempre se debe informar al paciente de que puede
producirse esta eventualidad, que impone una reparacin
inmediata, ya sea mediante injerto intermedio o anastomosis
heteronerviosa.

Bibliograf a
[1] Andr P. Technique dexrse des tumeurs mixtes
de la parotide volution parapharynge. Cah ORL
1972 ; 7 : 417-423
[2] Bassereau G, Touyeras A, Heitzmann P, Dauphin
D. Exposure of the facial nerve in the masseteric
region during parotid surgery. Technical aspects
and value. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1997 ;
114 : 239-242
[3] Bouche J, Freche C. La rsection du plexus tympanique dans le syndrome de Frey et les parotides
rcidivantes. Cah ORL 1970 ; 5 : 499-507
[4] Brennan J, Moore EJ, Shuler KJ. Prospective analysis
of the efficacy of continuous intraoperative nerve
monitoring during thyroidectomy, parathyroidectomy, and parotidectomy. Otolaryngol Head Neck
Surg 2001 ; 124 : 537-543
[5] Casler JD, Conley JJ. Surgical management of
adenoid cystic carcinoma in the parotid gland.
Otolaryngol Head Neck Surg 1992 ; 106 : 332-338
[6] Chouard C. Anatomie, pathologie et chirurgie du
nerf facial. Paris : Masson, 1972
[7] Clayman MA, Clayman LZ. Use of AlloDerm as a
barrier to treat chronic Freys syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2001 ; 124 : 687
[8] Depondt J, Koka VN, Nasser T, Portier F, Guedon C,
Barry C et al. Use of brin glue in parotidectomy
closure. Laryngoscope 1996 ; 106 : 784-787

12

[9] Drobik C, Laskawi R. Freys syndrome: treatment

with botulinum toxin. Acta Otolaryngol 1995 ; 115 :
459-461
[10] Guerrier Y. Trait de technique chirurgicale ORL et
cervico-faciale. Paris : Masson, 1980
[11] Jost G, Levet Y. Parotid fascia and face lifting: a
critical evaluation of the SMAS concept. Plast
Reconstr Surg 1984 ; 74 : 42-51
[12] Laage-Hellman J. Gustatory sweating and ushing:
aetiological implications of latent period and
mode of development after parotidectomy. Acta
Otolaryngol 1958 ; 49 : 306-314
[13] Laccourreye O, Muscatello L, Gutierrez-Fonseca R,
Seckin S, Brasnu D, Bonan B. Severe Frey syndrome
after parotidectomy: treatment with botulinum
neurotoxin type A. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
1999 ; 116 : 137-142
[14] Lopez M, Quer M, Leon X, Orus C, Recher K, Verges
J. Usefulness of facial nerve monitoring during
parotidectomy. Acta Otorrinolaringol Esp 2001 ;
52 : 418-421
[15] McKenzie J. Parotid gland in relation to facial nerve.
J Anat 1948 ; 82 : 183-186
[16] Mihlke A. Surgery of the facial nerve. Munchen :
Urban und Schwarzenberg, 1973
[17] Moulton-Barrett R, Allison G, Rappaport I. Variations in the use of SMAS (supercial musculoaponeurotic system) to prevent Freys syndrome after
parotidectomy. Int Surg 1996 ; 81 : 174-176

[18] Niparko JK, Beauchamp ML, Krause CJ, Baker SR,

Work WP. Surgical treatment of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986 ; 112 : 1180-1184
[19] Piorkowski RJ, Guillamondegui OM. Is aggressive
surgical treatment indicated for recurrent benign
mixed tumors of the parotid gland? Am J Surg
1981 ; 142 : 434-436
[20] Singleton G, Cassisi N. Freys syndrome: incidence
related to skin ap thickness in parotidectomy.
Laryngoscope 1980 ; 90 : 1636-1639
[21] Trotoux J, Vilde F, Kossowski M, Clavier A, Khayat
M, Londero A et al. Reoperation of tumors of the
parotid gland, surgical approach and consequences for the 7th cranial nerve. Apropos of 42 cases.
J Chir 1993 ; 130 : 349-357
[22] Urquhart A, Hutchins LG, Berg RL. Preoperative
computed tomography scans for parotid tumor
evaluation. Laryngoscope 2001 ; 111 : 1984-1988
[23] Von Lindern JJ, Niederhagen B, Berge S, Reich RH.
Treatment of Freys syndrome with type A botulinum toxin: case report. J Oral Maxillofac Surg
2000 ; 58 : 1411-1414
[24] Zbaren P, Schar C, Hotz MA, Loosli H. Value of neneedle aspiration cytology of parotid gland
masses. Laryngoscope 2001 ; 111 (11 Pt 1) :
1989-1992