HISTORIA CLINICA PERINATAL

Dr.Alfonso Lazo Manrique

En 1986,el MINSA incorpor dentro de las
Normasde Atencin de la Mujer
La Historia Clinica Perinatal Base (HCPB)
como documento a ser empleado en los hospitales
del Per



La H.C.P.B. fue Diseada para Cumplir con los Siguientes
Objetivos:
1. Servir de base para planificar la atencin de la embarazada y
su hijo.
2. Facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales.
3. Normatizar y unificar la recoleccin de datos.
4. Facilitar al personal de salud la aplicacin de normas de
atencin para la embarazada y el recin nacido.
5. Ofrecer elementos indispensables para la supervisin y
evaluacin de los centros de atencin para la madre y el
recin nacido.
6. Ayudar a la capacitacin del equipo de salud.
7. Conocer las caractersticas de la poblacin asistida.
8. Constituir un registro de datos perinatales para la
investigacin en servicios de salud.
9. Constituir un registro de datos de inters legal para la
embarazada, su hijo, el equipo de salud y la institucin
responsable de la atencin.

2000
Los avances mostrados por los Servicios de salud en la atencin
de la gestante y el recin nacido hicieron necesario ampliar la
capacidad de obtencin de datos y generacin de informacin
tiles para optimizar la atencin de la madre y el recin nacido

Ante ello surge el modelo de Historia Clinica Materno
Perinatal, instrumento desarrollado en base a una metodologia
sistemtica con el objetivo de satisfacer dichas necesidades.

La oficializacin de la Historia Clinica Materno Perinatal y su
aplicativo est respaldada por la RM. N 008-2000/DM de
fecha 17 de Enero del 2000.
HISTORIA CLINICA MATERNO PERINATAL
La HCMP est costituida por 4 pginas;

En la primera ,se presenta la cabecera y 2 secciones:
La Filiacin y Antecedentes
Datos basales del embarazo actual


En la segunda :
Los registros de los Controles Prenatales ( hasta 9)
Observaciones principales del CPN
Indicaciones especficas del CPN
Patologias maternas (CIE 10) con fechas y diagnsticos
Listado de las principales y ms frecuentes patologias
relacionadas a la gestacin ,parto y puerperio.


En la tercera:
Parto / Aborto
Recin Nacido
Puerperio
Un listado de las principales y ms frecuentes patologas
relacionadas con el recin nacido

Cuarta pgina
Egresos
Indicaciones al alta
Epicrisis
Un listado con los cdigos de las indicaciones principales
de parto operatorio o induccin y la medicacin con sus
respectivos medicamentos

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CABECERA DE LA HISTORIA CLINICA
Se anotar el nmero de la historia clinica que se abre en el establecimiento

Los casilleros amarillos tienen connotacin de alerta
Los casilleros rojos requieren seguimiento continuo
Los apellidos paternos y maternos de la embarazada y sus nombres completos.

Establecimiento en donde se esta atendiendo, enfatizando si es hospital, Centro de salud,
Puestode salud, otro

Direccin: Se refiere a la residencia habitual de la embarazada. Registrar calle, numero
Localidad: Urbanizacion . AAHH, Comunidad etc

Telfono del domicilio y si no tuviera anotar un numero cercano donde pueda comunicarse
con la
familia.

Autogenerado :Numero de seguro

Padre: Apellido y Nombre del padre de futuro RN. En ese orden
SECCION FILIACION Y ANTECEDENTES
Se anotar el nmero de gestaciones previas ( La actual no se considera por no ser
antecedente
Anotar la fecha del ultimo parto o aborto segn el formato
ao/mes/dia ( Sistema Legal de Unidades de Medida del Per)

No Aplica: cuando la gestante es primigesta
Captada: Cuando acude al CPN ,producto de una intervencin directa
realizada a nivel comunitario por el personal de salud(visitas
domiciliarias,charlas,etc)

Referida por Agente Comuniario: Si la gestante acude al CPN o a la
atencin de parto, remitida o transportada por un agente comunitario
Familiares
Presencia de alguno de los antecedentes descritos (uno o ms), en familiares
cercanos a la gestante o su pareja

Personales
Presencia de alguno de los antecedentes descritos(uno o ms)en la gestante


Peso habitual: Peso de la gestante antes de iniciar la gestacin actual, de preferencia
los ultimos 3 meses previos a la gestacin
De no contarse con esta informacin, se usar la tabla de peso por talla y por edad
gestacional elaborada por el CLAP

Anotar el nmero de vacunas antitetnicasque la gestante haya recibido previamente
durante los ultimos 10 aos
Anotar el mes de gestacin en el cual se est colocando la 1ra y 2da. Dosis de la
vacuna antitetnica en la gestacin actual.

Si es RH negativo ,sealar si la gestante est sensibilizada (test de Coombs indirecto),
segn sea el caso

FUM: Se anotar segn el formato ao/mes/dia

En caso que no se cuente con fecha conocida de FUM o sea dudosa,se tomar el
resulatdo de la ecografa,anotndose la semana de gestacin en que se realiz

Si en algn momento la gestante es hospitalizada por algn motivo diferente a la
hospitalizacin por el parto
Se anotar el diagnstico de la emergencia,excepto si es por motivo del trabajo de parto
S recomendable que el primer despistaje de VDRL/RPR se realice antes de la 20 sem.
Para que el segundo despistaje pueda hacerse en el tercer trimestre

Se anotar el nmero de sesiones de psicoprofilaxis a las que ha concurrido la gestante .
El No Aplica y el Sin examen se marcar en casos especiales como:

Colposcopia:
No Aplica. Cuando el examen del cervix y el PAP sean normales
Sin examen: cuando el examen del cervix y/o el PAP sean anormales y no se haya
realizado el examen
BK en esputo:
No aplica: cuando no haya antecedentes familiares o personales de haber sufrido
TBC pulmonar y/o no existan S yS sospechosos de TBC en la gestante (tosedora
habitual, hemoptisis,fiebre vespertina)
Sin Examen,cuando existiendo antecedentes familiares o personales no se realiza
el examen
TORCH
No Aplica: cuando no existen antecedentes personales de abortos recurrentes o
habituales o no existan S y S sospechosos de enfermedades relacionadas a
Toxoplasmosis, Citomegalovirus , Herpes I,II y Rubeola
Sin Examen. Cuando existiendo antecedentes de abortos recurrentes o habituales
o S y S sospechosos ,no se realiza el examen de TORCH
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SECCION CONTROLES PRENATALES
Consejeria en PF: NA ,cuando haya recibido 2 consejerias en el CPN
Perfil Biofisico. NA., cuando no es necesaria o es menor de 28 sem
Visista Domiciliaria : Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestante que no acude a su cita
NA.,cuando la gestante acude a sus controles
Anotar las Observaciones e Indicaciones que se consideren importantes,indicando la fecha en primer lugar
En los ltimos aos ha existido polmica para definir
el nmero ptimo de controles prenatales (CPN) y la
frecuencia .

En el ao 2007 la OMS concluy que los embarazos
de bajo riesgo obsttrico podran tener cuatro CPN

El MINSA considera una gestante controlada si tiene
al menos seis CPN, distribuidos de la siguiente
manera:
Dos antes de las 22 semanas,
el tercero entre la 22 y 24,
el cuarto entre la 27 a 29,
el quinto entre la 33 y 35 y
el sexto entre la 37 y la ltima semana de gestacin
Otras patologias Maternas (09999) y se podr especificar la patologia y el cdigo de acuerdo al CIE 10
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Patologias del RN hasta los 28 dias despus del parto
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