HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE

La historia clínica es un instrumento importante que permite registrar en forma sistemática los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso mórbido, como los observados por el examinador; para el conocimiento, recopilación de datos, diagnóstico, manejo y seguimiento de una paciente, al mismo tiempo que sirve como un documentación científica y legal, de evaluación de la atención y para capacitación e investigación en medicina. La valoración y el llenado óptimo debe ser tarea de cada uno de los profesionales de la salud al atender a una paciente, pues apreciará su trascendencia como instrumento de diagnóstico y seguimiento y de comunicación con los demás profesionales de la salud sobre las impresiones que tuvo en el momento en que entrevistó y trató a la paciente. Es un documento medico legal por excelencia. HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE La información clínica obtenida de la gestante se documenta en la Historia Clínica, la que, además de conservar los datos de manera permanente, permite las auditorias, la investigación y la sustentación legal. En América Latina, la falta de capacitación, el retraso en la modernización de los archivos y los escasos recursos de las instituciones del Estado han influido para que el formato de la historia clínica no sea uniforme, sea muy complicada en su llenado, generalmente escrita de manera incompleta, desordenada y cuyas Epicrisis son imprecisas, con errores y omisiones de diagnósticos. Lo que conlleva la pérdida de valiosos datos de la evolución de la paciente, creando inconvenientes para su manejo, auditorias, problemas legales y para la investigación y docencia. El Ministerio de Salud aprobó, mediante resolución Ministerial del año 1994 las “Normas Técnico Administrativa para la Atención Integral de la Salud Materno Perinatal”, determinando el uso de Sistema Informático Perinatal (SIP), desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de las OPS/OMS, como uno de los instrumentos de información de los programas de salud materna. Uno de los componentes del SIP es la Historia Clínica Perinatal Base (HCPB), modelo que es de mucha utilidad en los servicios de salud a nivel nacional, ya que permite ingresarla a una base de datos con amplia proyección para estudios clínicos, estadísticos, de evaluación de la atención obstétrica, investigación y docencia, entre otros. Estructura de la Historia Clínica Perinatal Base La historia está constituida por cuatro páginas. En la primera se presenta la cabecera y dos secciones. - Filiación y antecedentes - Datos basales y del embarazo actual En la segunda página se presentan los espacios respectivos para el registro de los controles pre natales (hasta aun máximo de nueve). Incluye: - Un casillero para anotar las observaciones principales del control pre natal - Un casillero para colocar indicaciones importantes especificas en el control pre natal. - Patologías maternas (CIE 10), con fechas, diagnósticos de enfermedades o eventos que ocurriesen a la gestante, siguiendo la codificación del CIE 10.

Un listado de las principales y más frecuentes patologías relacionadas con la gestación, parto y puerperio. En la tercera página se tiene cuatro secciones, referidas a: - Parto/aborto - Recién nacido - Puerperio - Un listado de las principales y mas frecuentes patologías relacionadas con el recién nacido. - Finalmente, la última página presenta las siguientes secciones: - Egresos y reingresos

Enlistado con los códigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducción y la medicación con sus respectivos medicamentos. Estado civil. .Indicaciones del alta .. AAHH. Padre RN: anotar apellidos y nombres del padre del futuro RN. Dirección Localidad: anotar el nombre del barrio. si es que ha sido referida y si se ha realizado controles previos en la actual gestación. Marcar con una aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 años o mayor de 35. Sección de Filiación y Antecedentes ANAMNESIS                   En la primera visita de la gestante. comunidad. urbanización. Años aprobados: anotar el último año de estudios aprobado por la gestante. Apellidos y nombres Establecimiento: anotar el nombre del establecimiento donde se esta atendiendo lapaciente. En esta área se determina que todos los recuadros pintados en amarillo (plomo claro) tienen una connotación de ALERTA y los recuadros que están pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO. Departamento Provincia Distrito Teléfono Ocupación Edad: anotar la edad actual de a gestante en años cumplidos. se hará la filiación y se obtendrá la información de la paciente llenando cada dato requerido en la HCPB.Epicrisis . Cabecera del Historia Clínica Aquí se anotará el numero de la historia clínica que se abre en el establecimiento de atención. Estudios: marcar el correspondiente a la paciente. etc. DNI Autogenerado: se anotara el asignado por Seguro Integral de Salud. utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha. Establecimiento de origen: anotar el nombre del establecimiento de donde procede la paciente.

500 g. Si la gestante es Primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero 0 ó +3. FIN DE GESTACION ANTERIOR Se debe señalar los datos del ultimo parto o aborto de la gestante (no del actual) Terminación: Anotar la fecha del último parto o aborto y marcar el correspondiente diagnostico de terminación de la gestación anterior. Anotar el número de abortos previos.ANTECEDENTES OBSTETRICOS Se anotara el numero de gestaciones previas a la gestación actual (la actual no se considera por no ser antecedente). si es mas de 3. Tipo de aborto: si la gestación anterior culmino en aborto anotar el diagnostico del mismo. si la gestante ha tenido una gestación múltiple y/o si ha tenido un parto con recién nacido menor de 37 semanas. . El no aplica se marcará cuando la gestante es Primigesta no habiendo antecedente de gestación previa. si hay el antecedente de un recién nacido con un peso menor a 2. CAPTADA: Anotar “SI”. si la gestante acudió al control prenatal producto de una intervención directa realizada a nivel comunitario por el personal de salud. el numero de partos previos y marcar con un aspa el casillero correspondiente si el numero de gestaciones previas es 0.

Hepatitis B. Poniendo énfasis en los antecedentes de TBC pulmonar. como tal. pues el riesgo de recurrencia es variable. ginecológicas y antecedentes obstétricos. pero importante. gemelares y otros. afecta a la madre gestante y/o al feto. si la gestante acudió al control pre natal o a la atención del parto remitida o transportada por un agente comunitario. ANTECEDENTES FAMILIARES Estos datos familiares adquieren importancia al reconocer que varias de las enfermedades que complican el embarazo pueden devenir de una predisposición hereditaria y. . prematuridad. de preferencia los últimos tres meses previos a la gestación. los antecedentes de morbimortalidad feto neonatal . es decir. malformaciones congénitas. hará que estemos más atentos durante la gestación actual.Referida por agente comunitario: anotar “SI”. entre otros. HIV. PESO Y TALLA Peso Habitual: anotar en kilogramos el peso que la gestante tenia antes de iniciar la gestación actual. ANTECEDENTES PERSONALES Debemos informarnos acerca de enfermedades médicas. Así mismo identificar la mala historia obstétrica. partos distócicos. Datos Basales del Embarazo Actual.

medida por el personal de salud en el control pre natal Así mismo identificar la mala historia obstétrica. De no contarse con esta información se usara la tabla de peso por talla y por edad gestacional elaborada por el CLAP. partos distócicos. VACUNA ANTITETANICA. Este dato es importante dado que en base a este se podrá evaluar el incremento de peso materno. De no contarse con esta información se usara la tabla de peso por talla y por edad gestacional elaborada por el CLAP. es decir. siguiendo el esquema de vacunación del Ministerio de Salud. Dosis: anotar el mes de gestación en el cual se le esta colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetánica en la gestación actual.Este dato es importante dado que en base a este se podrá evaluar el incremento de peso materno. Datos Basales del Embarazo Actual. Previa: anotar el número de vacunas antitetánicas que la gestante haya recibido previamente durante los últimos 10 años. PESO Y TALLA. Peso Habitual: anotar en kilogramos el peso que la gestante tenia antes de iniciar la gestación actual. malformaciones congénitas. . prematuridad. los antecedentes de morbimortalidad feto neonatal . hará que estemos más atentos durante la gestación actual. pero importante. pues el riesgo de recurrencia es variable. Talla: se anotara la medida de la talla en centímetros. Talla: se anotara la medida de la talla en centímetros. gemelares y otros. de preferencia los últimos tres meses previos a la gestación. medida por el personal de salud en el control pre natal.

Esquema de Vacunación con el Toxoide Tetánico en Mujer en Edad Fértil Las niñas que han recibido el esquema de tres dosis de DPT. según sea el caso: Rh (+): presencia de factor Rh Rh (-): No factor Rh. EDAD 15 años o al primer contacto con el establecimiento. de lo contrario anotar 0 . Si la gestante ha recibido vacunación previamente hay que analizar si esta en periodo de protección. Sensibilizado Fuma: anotar el número de cigarrillos promedio que la gestante fuma por día. sensibilización desconocida Rh (-) : No factor Rh. si no lo esta debe recibir dosis de refuerzo. recibirán dos dosis adicionales q de refuerzo durante su vida fértil. Así mismo el factor Rh. Si es Rh Negativo señalar si la gestante esta sensibilizada (test de Coombs indirecto). Al mes de de la TT1 A los 6 meses del TT2 Al año del TT3 Al año del TT4 TIPO DE SANGRE DOSIS TT1 PROTECCIÓN Ninguno TT2 TT3 TT4 TT5 Por 3 años Por 5 años Por 10 años Toda la vida fertil Grupo Sanguíneo y Factor RH: Anotar el grupo sanguíneo correspondiente a la gestante. si ha recibido dos dosis el año anterior. no sensibilizado Rh (-): No factor Rh.

La fecha probable de parto: se calcula empleando la Regla de Pinard. Y se anotara “NO”. Ecografía: en caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomara en cuenta el resultado de la primera ecografía. si en algún momento durante el control de la gestación la gestante es hospitalizada por algún motivo diferente a la hospitalización para el parto. si la gestante culmina la gestación y no fue hospitalizada por ningún otro motivo que no fuera el parto o la terminación de la gestación.3. será necesario precisar la última menstruación normal. retardo de crecimiento fetal y el embarazo prolongado. es decir añadiendo 9 meses y 7 días al primer día de la última menstruación normal.Uso de Anticonceptivos se anotara la de Régimen fecha la teniendo en cuenta última lo siguiente: menstruación Catamenial Al evaluar el embarazo actual. si la gestante es hospitalizada. se anotara “No aplica”. lo que permitirá correlacionar con el crecimiento fetal actual y tomará importancia en la prematuridad. Fecha de última menstruación: 1. Si no es hospitalizada.Primer día 2.FECHA DE ÚLTIMA MESTRUACIÓN ¿Conocida? – Duda: anotar si se conoce o existe duda respecto a la fecha de última menstruación. Fecha: se anotara la fecha de la hospitalización. de preferencia dentro del primer trimestre y se anotara la semana de gestación en la que se realizo. . de manera de establecer las semanas de gestación reales. La longitud céfalo caudal y el diámetro Biparietal se anotaran dependiendo de a edad gestacional de la toma ecográfica. HOSPITALIZACION Hospitalización: Se anotara en el casillero “SI”.. Diagnóstico: se anotara el motivo de la hospitalización. El no aplica se usara en el caso en que no sea necesario realizar la ecografía para determinar la edad gestacional aproximada.

así sea por la misma causa que origino la primera visita a emergencia. . De ser resultado positivo se referirá a la gestante al servicio de ITS. Si no acude a emergencia durante la gestación se marcara “no aplica”. Emergencia 2: se anotara el diagnostico de la emergencia.EMERGENCIA Emergencia 1: se anotara el diagnostico y la fecha de la emergencia. SEROLOGÍA LUÉTICA Anotar el resultado correspondiente a la prueba de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ó RPR (Rapad Plasma Reagin). para su manejo. En caso que la prueba no se realice se anotara “no se hizo”. u otra causa excepto si es por motivo de parto. tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que el segundo despistaje pueda hacerse en el tercer trimestre. control y seguimiento del caso. positivo o negativo. excepto si es por motivo del trabajo de parto.

no se realiza el examen de TORCH. se marcara “No aplica” cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o síntomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis. se marcara “No aplica” cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar y/o no existan signos o síntomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual.. hemoptisis. esputo hemoptoico. hemoptisis. Se marcara “sin examen” cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o existan signos o síntomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis. BK en esputo: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente. Herpes I y II y Rubéola I. esputo hemoptoico. se marcara “No aplica” cuando el examen de cerviz sea “normal” y el examen de Papanicolaou sea “normal”. En caso de que la prueba no se realice se marcara un aspa en “No se hizo”. fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo. El “No aplica” y el “Sin examen” se marcara en casos especiales como: Colposcopía: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente. Citomegalovirus. seguida de la fecha en se realizo la muestra. Citomegalovirus. TORCH: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente. Se marcar sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o síntomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual. .HEMOGLOBINA Anotar la cifra en gramos por ciento (gr %) correspondiente a la prueba de dosaje de hemoglobina tanto en el primer examen como en el segundo. EXAMENES Anotar con un aspa en el casillero correspondiente el resultado del examen o prueba efectuada (normal/patológico/anormal/negativo/sin examen) según correspondan. Herpes I – II y Rubéola I. fiebre vespertina). Se marcara “sin examen” cuando el examen de cerviz sea “anormal” y/o el examen de Papanicolaou sea “Anormal” y no se haya realizado el examen de Colposcopía.

Cita: anotar la fecha de la próxima cita. Perfil biofísico: anotar el resultado de la prueba de perfil biofísico cuando este se realice según sea el caso. El no aplica se anotara cuando aun no sea posible determinar los movimientos fetales. ++.SECCION DE CONTROLES PRENATALES  Fecha de CPN: se anotara la fecha que la gestante acude a su control prenatal. Temperatura: anotar la temperatura de la gestante en grados centígrados oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente. pélvica (P) o transversa (T) al momento del examen. Consejería de Planificación Familiar: anotar si se dio o no consejería en Planificaron Familiar en el control prenatal correspondiente. Sin movimientos (SM) cuando la madre refiera que no siente el movimiento del feto y se constate por examen clínico. . +++ de acuerdo a la intensidad del edema. INDICACIONES Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes. El sin edemas (SE) se anotara cuando no se constate el edema por examen físico. Establecimiento de la atención: poner el nombre del establecimiento donde se realiza el control correspondiente. Presentación: anotar si la presentación es cefálica (C). obtenida en cada control. Tensión arterial: anotar la tensión arterial máxima y mínima en milímetros de mercurio. Altura Uterina: anotar en centímetros la altura uterina medida en el control prenatal usando la cinta obstétrica del CLAP. Edema: se anotara +. Edad Gestacional: se anotara la semana de gestación en la que acude al control prenatal Peso de la madre: anotar el peso en kilogramos obtenido en la visita prenatal correspondiente. Se anotara “No aplica” cuando la gestante haya recibido dos consejerías durante le CPN. ++. indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observación. El no aplica (NA) se anota cuando la prueba se hace por no ser el tiempo de gestación adecuado (menos de 28 semanas) o cuando no se necesita de la prueba por no existir signos de alto riesgo en la gestación. Responsable del control: anotar el nombre del profesional que realiza el CPN. El “no aplica” se anotara cuando no sea posible determinar los latidos fetales por auscultación o ultrasonido. El no se hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza. El no aplica (NA) se anota cuando la gestante acude a sus controles y no se requiere de visita domiciliaria. Frecuencia cardiaca fetal: anotar el número de latidos cardiacos fetales por minuto. Movimientos Fetales: se anotara +.               OBSERVACIONES Anotar las observaciones que se consideren importantes y que hayan sido obtenidas en cualquier momento durante el control prenatal. Visita domiciliaria: anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestante que no acude a si control prenatal en la fecha correspondiente. Pulso materno: anotar el número de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal. indicando la fecha en primer lugar. El no aplica se anotara cuando no es posible aun determinar por examen físico la presentación. +++ de acuerdo a la intensidad de los movimientos fetales que refiera por auscultación o ultrasonido.

Se pondrá un aspa en le casillero de aborto si la gestación culmino en un aborto. Sección de Parto o Aborto ESTADO DE LA HISTORIA CLINICA HCMP: se anotara el momento del periodo gestacional en que se encuentra la paciente en el servicio. En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y más frecuentes patologías relacionadas con la gestación. ya sea en control prenatal. Producto de la concepción: se pondrá un aspa en el casillero correspondiente a hijo único si la gestante esta aun en control prenatal o si se produjo un parto único. Cuando se detecte una patología se deberá anotar el nombre de la patología siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema. consignando la fecha del ultimo diagnostico. . Si la patología que se ha detectado no figura en el listado. se tiene la opción de utilizar dos espacios para colocar los códigos de aquellas patologías de acuerdo a la CIE 10. en aborto o en parto. Se anotara embarazo múltiple indicando el orden del nacimiento si nace. mas de un recién nacido.PATOLOGIAS MATERNAS Se deberán anotar las patologías que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal. de este modo podemos agregar patologías no listadas. parto o puerperio y sus códigos correspondientes. del parto y del puerperio hasta los 42 días.

Medicación: anotar el tipo de medicación que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizara la tabla de medicación que se inserta en la parte posterior y final de la historia clínica. Membranas al ingreso: marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnióticas al momento del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen. teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniciado con el empleo de oxitócicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que se usa oxitócicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parto iniciado espontáneamente). corresponde o no con la altura uterina calculada por fecha de última menstruación. Medicamentos: anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo departo o parto para lo que se utilizara la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historia clínica      . Temperatura: anotar en el casillero la temperatura oral o axilar que la gestante presente a la hora del ingreso. Inicio: se debe marcar con un aspa en e casillero correspondiente la modalidad del inicio de trabajo de parto. Se sugiere utilizar el gestograma del CLAP. Tamaño Fetal acorde: anotar con un aspa en el casillero correspondiente si la altura uterina determinada por examen clínico al momento del ingreso.INGRESO       Fecha y Hora: se anotara la fecha de ingreso al establecimiento. Presentación: se anotara con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de presentación fetal al momento de ingreso. MEDICACION EN EL PARTO. Se anotara “cesárea electiva” cuando dicha intervención es programada. Y marcar en el casillero correspondiente. Se marcará “sin medicación” cuando no se use en el trabajo de parto o parto ninguna medicación. Edad gestacional: se anotar la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la última menstruación o la edad determinada por ecografía. Líquido amniótico: observar el color del líquido amniótico al momento que ocurre a ruptura de membranas espontánea o artificial.

si el peso es menor de 1500 gramos marcar el aspa en el cuadrado rojo. No de Historia clínica del Recién Nacido: anotar el numero Nombre del Recién Nacido: anotar los apellidos del recién nacido. Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP. Para evitar confusiones de nomenclatura se considerara nivel primario a la atención producida en un puesto de salud. Indicación principal del parto operatorio o inducción: anotar cual fue la causa principal por la que se realiza una cesárea un parto instrumentado (fórceps. Reanimación respiratoria: anotar en el casillero correspondiente si se realizo o no en la reanimación del recién nacido con el uso de bolsa y mascara o con intubación endotraqueal. Terminación: anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminación del parto. marcará con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR esta entre 4 y 6 y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR esta entre 0 a 3. Se marcara “otro” cuando la atención se da en otro lugar diferente a los anteriores (ambulancia. El “No aplica” (NA) se marcara cuando la gestación termina e cesárea o en aborto espontáneo. Talla: anotar la talla del recién nacido en centimetros. secundario en un centro de salud y terciario en un hospital. Temperatura: anotar la temperatura en grados centígrados que presenta el RN. Peso: anotar el peso en gramos del recién nacido. Desgarros: marcar con un aspa si se produjo o no un desgarro perineal y determinara el grado de desgarro. Sección de Recién Nacido                Recién nacido: anotar con un aspa e sexo del recién nacido. Placenta: marcar con un aspa el casillero correspondiente si la placenta se expulso completa o no. Si su peso es menor de 2500 gramos marcar un aspa en el cuadrado amarillo. etc) Parto o legrado: marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizo la atención del parto o el legrado uterino. Anotar el tipo de personal que realizo la atención del recién nacido. Edad por examen físico: anotar la edad por examen físico determinado por la persona que atendió al neonato. Alumbramiento: se anotara en el casillero correspondiente el tipo de alumbramiento. El margen va hasta APGAR 10. vaccumm) o la inducción del parto.Perímetro cefálico: anotar el perímetro cefálico del recién nacido en centimetros. Peso para edad gestacional: se marcara el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al método que se aplique. En caso de aborto marcar “durante le embarazo”. Neonato. patrullero. Examen VIH: marcar con una aspa e resultado de la prueba de VIH en el recién nacido. de historia del recién nacido . Se marcara “no se hizo” cuando la prueba no se efectuó. Serología luética: anotar el resultado de la prueba de VDRL o RPR en el recién nacido. El “No aplica” se marcara cuando la gestación termina en cesárea o en aborto. marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duración del trabajo de parto. APGAR: anotar en los casilleros el puntaje correspondiente al primer minuto y a los 5 minutos. ATENCION Nivel de atención: anotar el nivel de atención donde se realizo la atención del parto o del aborto. Anotar el nombre de la persona que atendió el parto y de la persona que atendió al recién nacido. Se recomienda usar el test de capurro. Duración del trabajo de parto: en base al análisis del partograma (de preferencia usara el partograma con curvas de alerta del CLAP). Examen físico: anotar en el casillero correspondiente si al examinar al recién nacido se encuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal. Utilizar el listado que se detalla en la parte posterior de la historia clínica. Se marcara “no se hizo” cuando la prueba no se efectuó. Episiotomía: marcar con un aspa si se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgarro. Muerte intrauterina: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si ocurrió o no muerte intrauterina y en caso de haber ocurrido determinar en que momento.TERMINACION           Fecha: se anotara la fecha del parto o legrado uterino. vía publica. El “no aplica” se anotara cuando la gestación termina en cesárea o en aborto.

anotar si se realizo o no Necropsia. TIPO DE SANGRE Anotar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguíneo del recién nacido Factor Rh: anotar en el casillero correspondiente el factor Rh. Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalización en cuyo caso se marcan ambas alternativas. Del recién nacido.     Alojamiento conjunto: anotar en el casillero correspondiente si el recién nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no. Polio. PATOLOGIAS NEONATALES Se deberá anotar las patologías que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recién nacido hasta los 28 días después del parto así como la fecha del diagnostico. . Profilaxis ocular: anotar en el casillero correspondiente el uso o no de profiláctico ocular u otro antibiótico oftálmico: amino glucósidos. el “No aplica” se marcara cuando si el recién nacido no fallece. Hospitalización: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recién nacido se hospitaliza por algún problema clínico. En ambos casos se marcara “no se hizo” cuando no realiza la prueba. sulfas (nitrato de plata: solución de crede) VACUNAS RN BCG: anotar la aplicación o no de la vacuna BCG al recién nacido. Necropsia: en caso que el recién nacido falleciera. Marcar “sin dato” cuando se desconoce si hubo contacto piel a piel. Anotar la aplicación o no de la vacuna antipoliomelítica al recién nacido. PROFILAXIS DEL RECIEN NACIDO Vitamina K: anotar en el casillero correspondiente la administración o no de vitamina K al recién nacido. Contacto piel a piel: indicar si o no según el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre.

Peso: anotar el peso en gramos del recién nacido tomado al momento del egreso. Alimento: anotar en el casillero correspondiente el tipo de alimentación que recibe el recién nacido al egreso. la temperatura en grados centígrados. Diagnostico de traslado: en el caso de que el recién nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignara el diagnostico que motiva el traslado. El “No aplica” se marcara cuando el recién nacido no es trasladado. las características de los loquios y el estado de la herida operatoria (cesárea) ya sea abdominal o perineal (episiotomía o desgarro) en cada control. consignar el diagnostico de la causa básica: el “No aplica” se marcara cuando el recién nacido no fallece. se tiene la opción de utilizar dos espacios para colocar los códigos de aquellas patologías de acuerdo al CIE 10. Egreso: anotar en el casillero correspondiente el estado de salud del recién nacido al momento del egreso. la presión arterial en milímetros de mercurio. Sección de Egresos y Reingresos EGRESO DEL RECIEN NACIDO        Fecha: se anotará la fecha de egreso del recién nacido. Diagnostico de fallecimiento: en el caso de fallecimiento. de este modo podemos agregar patologías no listadas. El “no aplica” se marcara cuando el recién nacido no es trasladado. Establecimiento de traslado: en el caso que el recién nacido requiera ser trasladado se anotar el nombre del establecimiento a donde se envía al recién nacido. Si la patología que se ha detectado no figura en el listado. . la evolución de la involución uterina. Sección de Puerperio PUERPERIO Se anotara las horas o días post parto o post aborto.En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologías relacionadas con el recién nacido y sus códigos correspondientes. el pulso en latidos por minuto. Cuando se detecte una patología se deberá anotar el nombre de la patología siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema.

Fecha de control: anotar la fecha en que se realizo el control del recién nacido. Diagnostico de traslado en el reingreso: en el caso de que el recién nacido que reingreso fuera trasladado a otro establecimiento se consignara el diagnostico que motiva el traslado. Egreso: anotar en el casillero correspondiente el estado de salud del recién nacido al momento del egreso (del reingreso). se consignara el diagnostico que motivo el reingreso. . CONTROL DEL RECIEN NACIDO   Control del recién nacido: se anotara en el casiller correspondiente si el recién nacido es traído a su control a los 7 días o dentro del periodo de 28 días. El “no aplica” se marcara cuando e recién nacido que ha reingresado no fallece. Reingreso: anotar en el casillero correspondiente si el recién nacido reingresa a hospitalizarse por algún motivo o no reingresa. El “No aplica” se marcara cuando el RN no es trasladado. El “No aplica” se marcara cuando el recién nacido que reingreso no es trasladado. Diagnostico de fallecimiento en el reingreso: en el caso de fallecimiento en el reingreso. Diagnostico de reingreso: en el caso de que el recién nacido reingresara por algún motivo. Establecimiento de traslado en el reingreso: en el caso de que el recién nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignara el nombre del establecimiento. Fecha de egreso: se anotara la fecha de egreso (del reingreso) del recién nacido.            Fecha: anotar la fecha del reingreso del recién nacido. consignar el diagnostico de la causa básica.REINGRESO DEL RECIEN NACIDO Se considera reingreso a los RN que son hospitalizados después que han sido dados de alta.

El “No aplica” se anotara cuando la madre no es trasladada. Diagnostico del fallecimiento: en el caso de fallecimiento consignar el diagnostico causal. Fecha: anotar la fecha del egreso de la madre. El “No aplica” se marcara cuando la madre no fallece. Diagnostico de traslado: en el caso de que la madre fuera trasladad a otro establecimiento de consignara el diagnostico que motiva el traslado. El “No aplica” se anotara cuando la madre no es trasladada. REINGRESO .EGRESO MATERNO         Fecha: anotar la fecha del egreso de la madre. Egreso: marcar el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso. Diagnostico del fallecimiento: en el caso de fallecimiento consignar el diagnostico causal. Diagnostico de traslado: en el caso de que la madre fuera trasladad a otro establecimiento de consignara el diagnostico que motiva el traslado. Egreso: marcar el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso. El “No aplica” se marcara cuando la madre no fallece.

especificando la medicación que se le da a la puérpera. Establecimiento de traslado en el reingreso: en el caso de que la madre fuera trasladad a otro establecimiento. Fecha: se anotara la fecha del control puerperal de la madre. Diagnostico de fallecimiento en el reingreso: en el caso de fallecimiento en el reingreso. En la parte final de la historia encontrara el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye pospartos instrumentados) o inducción . se consignara el diagnostico que motiva el traslado. Diagnostico de traslado en el reingreso: en el caso de que la madre que reingreso fuera trasladada a otro establecimiento. El “No aplica” se marcara cuando la madre que ha reingresado no fallece. Fecha egreso: se anotara la fecha del egreso (del reingreso) de la madre. El “No aplica” se marcara cuando la madre no es trasladada.        Fecha: se anotara la fecha del reingreso de la madre. Diagnostico de reingreso: en el caso de que la madre reingresara por algún motivo. Egreso del reingreso: marcar con un aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso (del reingreso). INDICACIONES AL ALTA Indicaciones del alta: Se anotaran las indicaciones que se dan a la puérpera al momento del alta. Control puerperal: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la madre viene a su control puerperal. EPICRISIS Epicrisis: se elaborara una Epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnósticos principales. Reingreso: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la madre reingresa a hospitalizarse o no reingresa. se consignara el nombre del establecimiento. se consignara el diagnostico que motivo el reingreso. El “no aplica” se marcar cuando la madre que reingreso no es trasladada. Firma del Responsable: se consignara la firma y el nombre del profesional responsable del alta. consignar el diagnostico causal.

Del mismo modo tendrá a su disposición un listado con la medicación y los medicamentos empleados durante el trabajo de parto. . parto o aborto.

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