Historia Clinica Perinatal Base

Llenado Correcto e Interpretacion

2016
La nueva HCPB de Bolivia
La nueva HCPB de Bolivia
La nueva HCPB de Bolivia
Instrucciones para el Llenado

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
Historia Clinica Perinatal Base (HCPB)
No Criterios del Estandar
1 Antecedentes Personales y Obstétricos
2 Medición de Talla
3 Examen de Mamas
4 Semanas de Amenorrea
5 Medición del Peso
6 Determinación de Presión Arterial
7 Medición de la Altura Uterina
8 Auscultación de FCF a partir de las 20 SG.
9 Movimientos Fetales después de 18 SG
10 Aplicación de Vacuna Antitetánica
Exámenes de Laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/RPR, EGO,
11
Hemoglobina y otros en la HCPB)
Evaluación del Estado Nutricional en base a Índice de Masa
12
Corporal.
1. Antecedentes personales y obstetricos
1. Antecedentes personales y obstetricos
1. Antecedentes personales y obstetricos
2. Medicion de Talla
3. Medicion de mamas
4. Semanas de amenorrea
5. Medicion del peso
6. Determinacion de presion arterial
7. Medicion de altura uterina
8. Auscultacion de FCF a partir de las 20 semanas
9. Movimientos fetales despues de las 18 semanas
10. Vacuna antitetanica
11. Examenes de laboratorio (Grupo y rh, PAP,
VDRL, EGO, HB y otros)
11. Evaluacion del estado nutricional IMC
 1. Antecedentes Personales y Obstetricos

N° de Carpeta Familiar proporcionado por

el SNIS y Código Único de Seguro

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 1. Antecedentes Personales y Obstétricos

Cuadro de Identificación personal, lo mas

detallado posible.

El recuadro con L numeradas del 0 al 11

son las variables nacionales que se
procesan en el SIP como variables libres.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 1. Antecedentes Personales y Obstetricos

Fecha de
Nacimiento y
Edad en
Años
cumplidos.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 1. Antecedentes Personales y Obstétricos

Auto
identificación
en caso de
indígena
colocar N° de
acuerdo a
reverso de
Historia

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 1. Antecedentes Personales y Obstétricos

Lectura,
escritura años
de estudios
en el mayor
nivel y Estado
Civil

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 1. Antecedentes Personales y Obstétricos

Codificación según el SNIS de los Establecimientos donde

se hace el CPN y/o se atiende el parto. No. de Carnet de
Identidad y No. de Registro de acuerdo a fecha de
Nacimiento o como de la CNS alfanumérico.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 1. Antecedentes Personales y Obstétricos

Antecedentes tanto familiares como personales con mas

detalle y el aspecto de VIH que solo esta en la HCPB no así
en el carnet de salud por confidencialidad.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 1. Antecedentes Personales y Obstétricos

Antecedentes Obstétricos sin incluir el actual por ser

antecedentes, en caso de primípara se coloca 0 (cero),
pero con buena indación sobre abortos

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 1. Antecedentes Personales y Obstétricos

Fin de anterior
embarazo,
embarazo
planeado y
fracaso de
método
anticonceptivo

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 1. Antecedentes Personales y Obstétricos

Estilos de vida por medio de fuma activa y/o pasiva,

si consume drogas y alcohol, y la presencia de
violencia según trimestre de embarazo.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 2. Medición de Talla / 5. Medición de Peso
12. Evaluación del Estado Nutricional en base al Índice
de Masa Corporal (IMC)

Gestación actual e Índice de Masa Corporal

inicial, o sea antes del actual embarazo.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 Peso Anterior
• El peso en kilogramos de la mujer, PREVIO al embarazo actual,
en caso de ser difícil su obtención o no recordar la
embarazada se puede utilizar la tabla de Jeliffe, existente en la
Norma Nacional que calcula en base a la talla de la mujer
embarazada el peso habitual.
• Esta variable es muy importante para la construcción de la
gráfica de ganancia de peso durante el embarazo, del reverso
del carnet de salud de la madre, así como el Índice de masa
corporal previo.
 Peso Anterior
• Este dato es muy útil para evaluar el estado nutricional de la mujer antes del embarazo, se
calcula dividiendo el peso anterior al actual embarazo en kilogramos (Kg) sobre el cuadrado
de la talla expresada en metros cuadrados (Asignada como L 0, primera variable nacional
libre utilizada en el SIP nacional),
• Su resultado debe ser observado en la tabla de valores del IMC según Atalah de mujer no
embarazada que se encuentra en la Norma Nacional y en el Manual del Continuo de la
Atención y de acuerdo al índice se clasifica en:
• E = enflaquecida.
• N = normal.
• S = sobrepeso.
• O = obesidad
• (Asignada como L 1, variable libre 1 utilizada para procesamiento en el SIP nacional).
 3. Realización del Examen de Mamas

Realización de examen de cavidad oral

(para referencia) y de mamas

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 4. Semanas de Amenorrea

Fecha de Ultima Menstruación y Fecha Probable de Parto;

Confiabilidad de la Edad Gestacional por Fecha Ultima
Menstruación y/o Ecografía antes de las 20 semanas de
gestación.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 6. Determinación de Presión Arterial
7. Medición de la Altura Uterina
8. Auscultación de FCF a partir de las 20 sem.
9. Movimientos Fetales después de las 18 sem.

SECTOR DE CONSULTAS
ANTENATALES:
Para registro en cada control
prenatal.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
10. Aplicación de la Vacuna Anti-tetanica

Vigencia o necesidad de vacuna Anti-rubeola

y antitetánica según indicaciones y esquema
nacional del PAI.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 Anti Tetanica
• Con la finalidad de identificar a las mujeres que requieren inmunización
antitetánica la HCP recuerda al proveedor indagar el estado de vacunación
al momento de la primera visita de control prenatal o durante la atención
de emergencia en una mujer que acude para la atención de un parto o de
un aborto sin control prenatal.
• Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunación, o algún
otro registro o documento en donde se pueda verificar el número y el
intervalo entre dosis.
• Si la mujer presenta documentación revisar el número e intervalo entre
dosis, así como el tiempo desde la última vacunación y decidir si debe
recibir una dosis adicional.
 Anti Tetanica
• Las mujeres que no poseen documentación o refieren que no fueron
vacunadas contra el tétanos deben ser vacunadas con una primera dosis
en la primera consulta prenatal o durante la atención en una situación de
aborto.
• La segunda dosis debe ser administrada no antes de cuatro semanas de la
primera dosis y por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de
parto y se registra en la casilla “1ª” el mes de gestación en que se le
administró la primera dosis y en “2ª” el de la segunda dosis.
• La administración de las siguientes dosis debe seguir lo indicado en la
norma nacional.
 Anti Tetanica
Registrar Vigente = NO en los siguientes casos:
• Ninguna dosis recibida. Acción: Colocar dos dosis durante el embarazo
actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la segunda no antes
de 4 semanas de haberse colocado la primera dosis o por lo menos 3
semanas antes de la fecha de parto.
• Información poco confiable acerca de número y fechas de administración
de dosis previas. Acción: Colocar dos dosis durante el embarazo actual.
• Recibió dos dosis y el embarazo actual se inicia después de los 3 años de
protección. Acción: colocar únicamente una dosis (la tercera).
• Recibió tres dosis y el embarazo actual se inicia después de los 5 años de
protección. Acción: Colocar únicamente una dosis (la cuarta).
 Anti Tetanica
Registrar Vigente = SI en los siguientes casos:
• Recibió dos dosis y el embarazo actual está dentro de
los 3 años de protección.
• Recibió tres dosis y el embarazo actual está dentro
de los 5 años de protección.
• Recibió 5 dosis.
 11. Examenes de Laboratorio

Examen de cérvix uterino mediante la Inspección

Visual con Acido Acético, Papanicolaou y Colposcopia.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 11. Exámenes de Laboratorio

Grupo sanguíneo,
Factor RH, si se
realizo
inmunización y la
recepción de
Gamma
Globulinas anti D.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 11. Exámenes de Laboratorio

En caso de necesidad registrar realización

de la prueba o hacer prevención para
disminuir el riesgo.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 11. Exámenes de Laboratorio

Prueba de Hemoglobina antes y después de 20

semanas de gestación, y la entrega de hierro y
ácido fólico de acuerdo a presencia de anemia y
Norma nacional.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 Hemoglobina
• Debe considerarse los valores propuestos en la
Norma Nacional sobre Atención a la Mujer y al
Recién Nacido, donde una gestante tiene anemia
cuando el valor de hemoglobina es menor a:
– 11,0 g/dl (Llanos) a 2700 msnm (Valles)
– 12,6 g/dl, a 3800 msnm (Altiplano)
– 14 g/dl. A 4000 msnm
– 14,4 g/dl y 15,4 g/dl a 4500 msnm.
 11. Exámenes de Laboratorio

Diagnóstico y tratamiento de Sífilis antes y

después de 20 semanas de gestación, y
tratamiento de la pareja.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 11. Exámenes de Laboratorio
Registrar el resultado de la prueba de Chagas y el
resultado de la prueba diagnostica de Paludismo/malaria

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 11. Exámenes de Laboratorio

Para resultado del urocultivo o tirilla reactiva

antes y después de las 20 semanas de
Gestación.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 Bacteriuria
• NORMAL: cuando el urocultivo es negativo (menos
de 100,000 unidades formadoras de colonia/ml), o la
tirilla reactiva es negativa;
• ANORMAL: si el urocultivo o la tirilla reactiva tienen
resultados positivos.
• NO SE HIZO: En caso de no realizar urocultivo o la
tirilla reactiva a lo largo del control del embarazo.
 11. Exámenes de Laboratorio

Para glicemia en ayunas obtenida en miligramos

por decilitro, antes y después de las 30 semanas
de gestación.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 11. Exámenes de Laboratorio

Variable libre
nacional para
detectar la
presencia de
proteínas en orina
mediante el acido
acético o tirillas
reactivas.

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 11. Exámenes de Laboratorio

Para la detección del

Estreptococo del grupo
B entre la 35 y 37
semana de embarazo
a través de la toma
mediante hisopado
vaginal y rectal

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 Estándar de AIRN

Variables nacionales que interesan porque

conjuntamente favorecen el contacto piel a piel y la
lactancia inmediata que también favorece la
contractilidad uterina
 Estándar del MATEP y Estándar de Atención
Inmediata al Recién Nacido/a.
Registrar las fases o etapas del alumbramiento activo: Uso de
oxitocina, tracción controlada del cordón y masaje (variables
nacionales y la ligadura tardía del cordón (mantenida como precoz del
cordón por el uso del software del CLAP). Y uso de oxitócicos post
alumbramiento

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
HCPB y Partograma (Evaluación de la calidad de
informacion en ambos documentos, debe ser igual)

Fuente: Instructivo de la Historia Clínica Perinatal Base – Salud Materna – MSD – Marzo 2012
 Muchas
Gracias!!!