EPE-FCM

ATENCIN PRENATAL

 OBJETIVO Conocer y aplicar la atencin prenatal a las gestantes para detectar oportunamente algunas complicaciones.

Definicin
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el personal de salud destinadas a la prevencin, diagnstico y tratamiento Considerar que todo embarazo es

potencialmente de riesgo.

de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

Embarazo no deseado
Embarazo en adolescente
Gestante de ms de 35 aos Lugar de residencia lejana

Pobreza
Analfabetismo

Paridad: nuliparidad o multiparidad

Antecedentes patolgicos de carcter general.

Antecedentes obsttricos patolgicos

PROCEDIMIENTO DE LA ATENCIN PRENATAL

1. Caractersticas: Precoz Peridica Integral

PROCEDIMIENTO DE LA ATENCIN PRENATAL

2.Objetivos Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como realizar la estimulacin prenatal al feto.

PROCEDIMIENTO DE LA ATENCIN PRENATAL

2.Objetivos
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal Promover la adecuada nutricin Prevenir y/o tratar la anemia Detectar el cncer de crvix uterino (Papanicolaou) y la patologa mamaria. Detectar el VIH y la sfilis y dar tratamiento profilctico en caso de ser positivo

PROCEDIMIENTO DE LA ATENCIN PRENATAL

2.Objetivos Detectar violencia y brindar apoyo Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido (RN). Prevenir el ttanos neonatal (vacuna antitetnica) Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participacin de la pareja y/o de la familia.

PROCEDIMIENTO DE LA ATENCIN PRENATAL

3. Frecuencia de las atenciones prenatales:

La frecuencia ptima de atencin prenatal es la siguiente: Una atencin mensual hasta las 32 semanas Una atencin quincenal entre las 33 y las 36 semanas Una atencin semanal desde las 37 semanas hasta el parto

La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible. Tiene que ser peridica, continua e integral

PROCEDIMIENTO DE LA ATENCIN PRENATAL

3. Frecuencia de las atenciones prenatales: Dos atenciones antes de las 22 semanas, La tercera entre las 22 a 24 semanas, La cuarta entre las 27 a 29, La quinta entre las 33 a 35, La sexta entre las 37 a 40 semanas

Se considera como atencin mnimo que una gestante reciba 6 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera:

PROCEDIMIENTO DE LA ATENCIN PRENATAL

4. Procedimientos:
Primera atencin prenatal: debe durar no menos de 20 min. (dependiendo F.Riesgo) Comprende: Anamnesis Examen clnico general Examen obsttrico completo Exmenes auxiliares bsales

4. Procedimientos: - Anamnesis: filiacin, antecedentes personales, ginecolgicos y antecedentes obsttricos, precisar EG. Indagar sobre violencia y salud mental. - Si se identifican factores de riesgo o signos de alarma en FONP, referir a FONB o FONE - Examen clnico general - Examen obsttrico completo - Exmenes auxiliares bsales

Procedimientos:
- Examen clnico general: CFV, examen general - Examen obsttrico completo - Exmenes auxiliares bsales: hemoglobina, grupo sanguneo, factor Rh, glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas para sfilis e infeccin por VIH, examen completo de orina, ecografa

Procedimientos:
Atenciones prenatales posteriores: las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos, dependiendo de los factores de riesgo asociado y deben realizarse segn el protocolo de periocidad, considerando:

Procedimientos:
En todas las consultas: Evaluacin integral Interrogar por signos y sntomas de alarma Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales (PA), reflejos y presencia de edems
Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la AU Interpretacin de exmenes auxiliares Evaluar EG Indicar suplemento de hierro con cido flico despus de las 16 semanas

Procedimientos:
A partir de las 28 semanas: Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal y nmero de fetos Control de latidos cardiacos fetales Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 20 semanas) Iniciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y preparacin psicoprofilctica del parto desde las 22 semanas

Procedimientos: A partir de las 35 semanas: Pelvimetra interna y valoracin feto plvica en primigrvidas. Reevaluacin del estado general materno Actualizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso. Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea electiva los casos necesarios.

Signos y sntomas de alarma: Nuseas y vmitos intensos o repetidos Disuria Fiebre Sangrado va vaginal Desmayo o mareos Convulsiones Cefalea intensa o permanente

Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de odos Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara, manos y pies Prdida vaginal de lquido amnitico Disminucin o ausencia de movimientos fetales Ser objeto de violencia Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin

ANEMIA SE DEFINE SEGN LOS SIGUIENTES VALORES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO: Incremento de hemoglobina y hematocrito segn altitud Hemoglobina por Hematocrito decilitro (%) 0 0 0.2 0.5 0.8 1.3 1.9 2.7 3.5 4.5 0.5 1.5 2.5 4.0 6.0 8.5 11.0 14.0 Valor de hemoglobina y hematocrito para considerar anemia Hemoglobina por Hematocrito decilitro (%) 11 33.0 11.2 11.5 11.8 12.3 12.9 13.7 14.5 15.5 33.5 34.5 35.5 37.0 39.0 41.5 44.0 47.0

Altitud (metros) Menos de 1000 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

PRINCIPIOS BSICOS EN RELACIN CON EL USO DE MEDICACIN DURANTE LA GESTACIN Debe evitarse dar cualquier medicacin durante la gestacin. En casos muy particulares y de ser imprescindible, podr ser usada con un diagnstico apropiado y siguiendo los protocolos clnicos establecidos

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

1. Asegurar un trato con calidad y calidez a la gestante. Promover la participacin de la familia
Cumplir con los cinco pasos de la orientacin y consejera; asegurarse que el consultorio tenga lo necesario. Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la atencin. Es importante respetar las creencias culturales y evaluar la posibilidad de considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la gestante. De ser posible promover la participacin de la pareja y/o familia.

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

2. Detectar emergencia obsttrica la
Identificar: Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia o sopor, presencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera de las emergencias obsttricas

3. Solicitar a la gestante que orine antes de iniciar la consulta

La presencia de globo vesical puede distorsionar los hallazgos originando errores en el diagnstico, adems de ocasionar molestias durante el examen.

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

4. Utilizar la historia clnica materno perinatal (HCMP) y el carn perinatal

Toda gestante debe tener una historia clnica materno perinatal (HCMP) y el carn perinatal, los cuales deben ser llenados en forma apropiada y completa en toda consulta, inclusive en las de emergencia. Revisar el calendario de la atencin prenatal para programar las citas Durante la primera consulta se debe identificar a la gestante por nombre y apellidos, DNI cuando corresponde, domicilio, telfono o datos de cmo contactarla en caso de emergencia. El carn perinatal debe ser entregado a toda gestante, indicndole que debe llevarlo cada vez que acuda a un establecimiento para ser atendida.

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

5. Averiguar por molestias o inquietudes 6. Identificar antecedentes ginecolgicos, patolgicos y epidemiolgicos.
Revisar la tabla Manejo de molestias propias de la gestacin.

La presencia de alguna complicacin requiere una evaluacin apropiada para definir el manejo. Si reside en zonas con alta prevalencia de malaria, tomar una muestra de sangre para gota gruesa. En caso de un brote epidmico de fiebre amarilla, las gestantes que no han tenido la enfermedad o que no han sido vacunadas previamente, vacunarlas a partir del cuarto mes de gestacin. En zonas endmicas de Bocio promover el uso de sal yodada en la gestante y su familia.
Usar del gestograma, se puede calcular la FPP con la frmula: al primer da de la FUR se le suma 7 das y se resta 3 meses. La fecha probable de parto corresponde a 40 semanas desde el inicio de la ltima menstruacin normal.

7. Calcular la edad gestacional

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

8. Medir la talla en la primera consulta

Medir a la gestante sin calzado y utilizando el tallmetro Usar una balanza calibrada semanalmente. La gestante deber utilizar ropa liviana y sin calzado. Una ganancia menor del percentil 25, debe ser evaluada para descartar desnutricin y restriccin de crecimiento intrauterino (Figura 1)

9. Pesar en cada visita

Figura 1.- Patrones de ganancia ponderal segn cronologa (CLAP)

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

10. En cada atencin, medir la presin arterial en posicin sentada Si la presin sistlica es mayor o igual de 140 mm Hg o la diastlica mayor o igual de 90 mm Hg, o si hubiera un incremento de ms de 30 mm Hg en la sistlica 15 mm Hg en la diastlica, con relacin a su presin inicial, repetir la medicin 2 a 6 horas despus; de persistir esos valores o haberse incrementado, considerar manejo de preeclampsia

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

11. Evaluar la presencia de edema Es normal la presencia de edema debajo de las rodillas. El edema por encima de las rodillas, sobre todo en cara y manos puede ser un signo que acompaa a la preeclampsia.

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

12. Realizar un examen clnico completo El profesional de la salud debe explicar a la gestante el examen o procedimiento que se le va a realizar y solicitar su autorizacin. En la primera consulta y cuando lo amerite realizar un examen clnico general, detectar signos de violencia, examinar mamas y abdomen ubicando a la gestante en posicin decbito dorsal.

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

13. Medir la altura uterina

Desde la snfisis del pubis hasta el fondo uterino, utilizando una cinta mtrica inextensible. Analizar su variacin sobre la base de la tabla patrones normales de altura uterina

14. Determinar presencia de movimientos fetales

15. Realizar maniobras de Leopold. Auscultar latidos fetales

Para identificar la posicin y la viabilidad fetal La auscultacin de latidos fetales se puede realizar con doppler desde las 10 semanas y con Pinard desde las 22 semanas

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

16. Realizar el examen plvico (**): - En la primera consulta - Cuando la gestante refiera molestias Inspeccionar los genitales externos Colocar un espculo para explorar: -Pared vaginal -Caractersticas del crvix (lesiones o dilatacin) -Presencia de secrecin o sangrado -Prdida de lquido amnitico Tomar una muestra para Papanicolaou, si corresponde. Si la gestante refiere prdida de lquido, no lubricar el espculo antes de colocarlo, para poder identificar la presencia de lquido amnitico o para tomar una muestra para examen directo o cultivos. La evaluacin clnica de la pelvis sea se debe realizar despus de las 36 semanas.

ginecolgicas

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

17. Evaluar y estimular el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal y la atencin institucional del parto

Estimular la participacin de la pareja, de un familiar o de la persona que la gestante escoja para acompaarla en las visitas prenatales y durante el parto. Estimular la participacin de un/a acompaante para el momento del parto. Ayudar a la gestante a construir un plan para la emergencia obsttrica o el inicio del parto.

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

18. Identificar necesidad de: Exmenes auxiliares Vacuna antitetnica Analizar si requiere algn examen de acuerdo a la evaluacin. Si no est capacitado, transferirla a un establecimiento con capacidad para hacerlo.

19. Evaluar requerimientos nutricionales

De acuerdo a evaluacin descartar desnutricin y orientar sobre medidas higinico dietticas. Dar suplemento de cido flico y hierro a todas las gestantes. De considerar inapropiada la ingesta de calcio, recomendar dietas ricas en ese mineral.

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

20. Dar instrucciones claras y precisas, y acordar la prxima cita.
Dar indicaciones claras y escritas con letra legible, incluyendo la fecha de la prxima cita y el reconocimiento de los signos de alarma. Se recomienda evitar creencias perjudiciales e informar si lo solicita la gestante o su acompaante sobre el tratamiento y el seguimiento. Todo embarazo es de riesgo. Se recomienda evitar trminos como que todo est normal o bien, porque crea ideas equivocadas respecto a que no es necesario acudir a las siguientes visitas. Elaborar con la gestante y su acompaante un plan de emergencia que se debe cumplir en caso de iniciar la labor de parto o si se presenta alguna seal de alarma. Considerar la participacin de la comunidad.

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

21. Realizar actividades educativas. Promover el parto Institucional. Hacer nfasis y orientar a la gestante sobre los signos de alarma: cefalea, dolor abdominal, prdida de lquido, sangrado, disminucin de movimientos fetales y contracciones uterinas. Promover el parto institucional Promover la atencin prenatal, la psicoprofilaxis y los cuidados del recin nacido. Promover la lactancia materna. Promover la planificacin familiar. Orientar sobre aspectos de sexualidad e infecciones de transmisin sexual en el embarazo

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

22. Adecuar lenguaje a la poblacin y a las creencias culturales. Fortalecer los aspectos culturales positivos y orientar con argumentos sencillos y verdaderos el porqu se deben evitar los aspectos negativos. Asegurar el grado de comprensin de los signos de alarma y orientar sobre el establecimiento de salud al cual debe acudir en caso de una emergencia obsttrica o de iniciarse la labor de parto. Verificar si las ha comprendido; en caso contrario, se recomienda aclararlas hasta asegurar la comprensin de las mismas.

23. Orientar sobre el establecimiento de salud al cual debe acudir.

24. Evaluar la comprensin de instrucciones y signos de alarma

PRINCIPIOS BSICOS EN RELACIN CON EL USO DE MEDICACIN DURANTE LA GESTACIN

Debe evitarse dar cualquier medicacin durante

la gestacin. En casos muy particulares y de ser imprescindible, podr ser usada con un diagnstico apropiado y siguiendo los protocolos clnicos establecidos.

Latidos cardacos fetales.

Auscultable con Pinard desde las 20 s y con Doppler desde las 10 s. Su presencia es un signo de vida fetal. Su aceleracin con estmulos externos, o con MF, es signo de salud fetal. Frecuencia normal: 120 - 160 lpm. La bradicardia (< a 120 lpm) y taquicardia (> a 160 lpm) son signos sospechosos de hipoxia fetal.

Movimientos fetales
Percibidos por la madre entre las 18 y 22s Su presencia es un signo de vida fetal. Su aumento especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. Su disminucin es un signo sospechoso de hipoxia fetal.

Tamao uterino.
Desde las 12 s se mide, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. Se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en cm, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador. La madre debe ubicarse en decbito dorsal con las piernas semifleccionadas.

Medida de la altura uterina

3. Patrones normales de AU segn EG

ACTITUD FETAL
Es la disposicin de los segmentos del feto. Cabeza, tronco y extremidades y la manera como se relacionan entre si para adecuarse en la cavidad uterina. La actitud normal es la siguiente: Columna vertebral ligeramente curvado hacia delante Cabeza flexionada con el mentn sobre el esternn Extremidades superiores entrecruzados contra el pecho o trax Los miembros inferiores se encuentran los muslos flexionados contra el vientre, las piernas dobladas se entrecruzan.

ACTITUD FETAL
Esta flexin le permite adoptar al feto la forma ovoide. La actitud asumida por el feto en reposo se modifica durante los movimientos. El feto presenta dos polos Polo ceflico: ocupado por la cabeza Polo podlico o pelviano: ocupado por la regin de la pelvis Tambin presenta una superficie posterior convexa y lisa que corresponde al dorso del feto, en el plano ventral se encuentra una superficie irregular correspondiente a las partes fetales constituida por la disposicin de los miembros del feto

SITUACION FETAL
Es la ubicacin que adopta el feto en la cavidad uterina, es decir la relacin que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre y puede ser: Longitudinal: cuando los ejes son paralelos o coinciden entre si Transversa: el eje del ovoide fetal es perpendicular al eje longitudinal de la madre Oblicua: los ejes del feto y de la madre forman un ngulo de 45 En nuestro medio, ms del 99% de situaciones son longitudinales, mientras que las situaciones transversa y oblicua apenas alcanzan a 0.44%

POSICION FETAL
Es la relacin que existe entre el dorso del feto, con los flancos maternos derecho o izquierdo. Posicin Izquierda: cuando el dorso del feto se encuentra en el flanco izquierdo del tero Posicin Derecha: cuando el dorso del ovoide fetal se encuentra en el flanco derecho del tero

PRESENTACION FETAL
Es la parte del ovoide fetal que se presenta a la entrada de la pelvis se considera dos presentaciones: Ceflica Podlica o pelviana

PALPACION
La exploracin palpatoria abdominal requiere el examen de los extremos superior e inferior del tero, o sea la zona fndica o fondo uterino y la zona cervical o hipogstrica; as como las partes laterales del tero o flancos. En el feto se deben identificar los polos del ovoide fetal y la superficie dorsal y ventral relacionndolos con su ubicacin en la zona donde se les descubra.

PALPACION
El polo ceflico fetal tiene las siguientes caractersticas: duro, liso regular y redondeado, permite el peloteo aunque por lo general despierta dolor. El polo pelviano es blando, voluminoso, irregular y no permite el peloteo. En cuanto a los planos laterales la superficie dorsal es lisa, contina y corresponde a la espalda del feto; mientras que la superficie ventral es irregular con pequeas partes que corresponden a las extremidades fetales.

MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera maniobra de Leopold
Palpar el fondo del tero para identificar el polo fetal que lo ocupa: Presentacin podlico ceflico

MANIOBRAS DE LEOPOLD
Segunda maniobra de Leopold
Palpar los flancos del abdomen materno y ubicar el dorso fetal. Si el feto est en transversa se palpa tanto el polo ceflico como las nalgas en los flancos

Maniobras de Leopold
Tercera maniobra de Leopold
Palpar por encima de la snfisis del pubis, al polo fetal que se encuentra y hacer que se desplace en vaivn lateral para determinar de cual se trata: polo ceflico (dura) o polo podlico (blanda)

MANIOBRAS DE LEOPOLD
Cuarto maniobra de Leopold
Evala el encajamiento del polo de presentacin, partiendo de los flancos maternos y siguiendo el contorno fetal acercarse hacia el pubis

Auscultacin de latidos fetales

Procedimiento: 1. Colquese hacia el lado de la gestante donde se localiza el dorso fetal 2. Coloque el estetoscopio de Pinard por su base sobre el abdomen de la gestante, en el sitio en donde por palpacin previa se presume est localizado el foco de mxima auscultacin 3. Apoye el pabelln auricular sobre el disco del estetoscopio y deje libre o suelto el instrumento, con el fin de evitar ruidos que se producen por el rozamiento de los dedos 4. Escuche la FCF y evale las caractersticas ya descritas cuntela durante un minuto

Auscultacin de latidos fetales

FECHA PROBABLE DE PARTO

Segn Negele: FUR: Fecha de ultima regla Se le agrega 07 das y se le resta 03 al mes correspondiente Ejm: 22 09 09 +07 -03 29 06 10

FECHA PROBABLE DE PARTO

Segn WAHL: FUR: Fecha de ultima regla Se le agrega 10 das y se le resta 03 al mes correspondiente Ejm: 22 09 09 +10 -03 32 06 10 02 07 10