FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERA

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

TEXTO GUA :

OBSTETRICIA I
VI CICLO

PROFESORA:

Mg. Obst. NELLY BINASCO CORTEZ

Lima Per

Material didctico para uso exclusivo en clase

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

SESION : 1
HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE y TECNOLOGIAS PERINATALES
La historia clnica es un instrumento importante que permite registrar en forma sistemtica los
datos expresados tanto por la persona que padece un proceso mrbido, como los observados
por el examinador; para el conocimiento, recopilacin de datos, diagnstico, manejo y
seguimiento de una paciente, al mismo tiempo que sirve como una documentacin cientfica y
legal, de evaluacin de la atencin y para capacitacin e investigacin en medicina.
La valoracin y el llenado ptimo debe ser tarea de cada uno de los profesionales de la salud
al atender a una paciente, pues apreciar su trascendencia como instrumento de diagnstico y
seguimiento y de comunicacin con los dems profesionales de la salud sobre las impresiones
que tuvo en el momento en que entrevist y trat a la paciente. Es un documento mdico legal
por excelencia.

HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE

La informacin clnica obtenida de la gestante se documenta en la Historia Clnica, la que,
adems de conservar los datos de manera permanente, permite las auditorias, la investigacin
y la sustentacin legal.
En Amrica Latina, la falta de capacitacin, el retraso en la modernizacin de los archivos y los
escasos recursos de las instituciones del Estado han influido para que el formato de la historia
clnica no sea uniforme, sea muy complicada en su llenado, generalmente escrita de manera
incompleta, desordenada y cuyas Epicrisis son imprecisas, con errores y omisiones de
diagnsticos. Lo que conlleva la prdida de valiosos datos de la evolucin de la paciente,
creando inconvenientes para su manejo, auditorias, problemas legales y para la investigacin y
docencia.
El Ministerio de Salud aprob, mediante resolucin Ministerial del ao 1994 las Normas
Tcnico Administrativa para la Atencin Integral de la Salud Materno Perinatal, determinando
el uso de Sistema Informtico Perinatal (SIP), desarrollado por el Centro Latinoamericano de
Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de las OPS/OMS, como uno de los
instrumentos de informacin de los programas de salud materna.
Uno de los componentes del SIP es la Historia Clnica Perinatal Base (HCPB), modelo que es
de mucha utilidad en los servicios de salud a nivel nacional, ya que permite ingresarla a una
base de datos con amplia proyeccin para estudios clnicos, estadsticos, de evaluacin de la
atencin obsttrica, investigacin y docencia, entre otros.
Estructura de la Historia Clnica Perinatal Base
La historia est constituida por cuatro pginas.
En la primera se presenta la cabecera y dos secciones.
- Filiacin y antecedentes
- Datos basales y del embarazo actual
En la segunda pgina se presentan los espacios respectivos para el registro de los controles
pre natales (hasta aun mximo de nueve). Incluye:
- Un casillero para anotar las observaciones principales del control pre natal
- Un casillero para colocar indicaciones importantes especificas en el control pre
natal.

Patologas maternas (CIE 10), con fechas, diagnsticos de enfermedades o

eventos que ocurriesen a la gestante, siguiendo la codificacin del CIE 10.
Un listado de las principales y ms frecuentes patologas relacionadas con la
gestacin, parto y puerperio.

En la tercera pgina se tiene cuatro secciones, referidas a:

- Parto/aborto
- Recin nacido
- Puerperio
- Un listado de las principales y ms frecuentes patologas relacionadas con el recin
nacido.
Finalmente, la ltima pgina presenta las siguientes secciones:
- Egresos y reingresos
- Indicaciones del alta
- Epicrisis
- Enlistado con los cdigos de las indicaciones principales de parto operatorio o
induccin y la medicacin con sus respectivos medicamentos.
Cabecera del Historia Clnica

Aqu se anotar el nmero de la historia clnica que se abre en el establecimiento de atencin,

utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha. En esta rea se determina que todos los
recuadros pintados en amarillo (plomo claro) tienen una connotacin de ALERTA y los
recuadros que estn pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO.
Seccin de Filiacin y Antecedentes

ANAMNESIS
En la primera visita de la gestante, se har la filiacin y se obtendr la informacin de la
paciente llenando cada dato requerido en la HCPB.
Apellidos y nombres
Establecimiento: anotar el nombre del establecimiento donde se est atendiendo la
paciente.
Establecimiento de origen: anotar el nombre del establecimiento de donde procede la
paciente, si es que ha sido referida y si se ha realizado controles previos en la actual
gestacin.
DNI
Autogenerado: se anotara el asignado por Seguro Integral de Salud.
Direccin
Localidad: anotar el nombre del barrio, urbanizacin, AAHH, comunidad, etc.

Departamento
Provincia
Distrito
Telfono
Ocupacin
Edad: anotar la edad actual de la gestante en aos cumplidos. Marcar con una aspa
en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 aos o mayor de 35.
Estudios: marcar el correspondiente a la paciente.
Aos aprobados: anotar el ltimo ao de estudios aprobado por la gestante.
Estado civil.
Padre RN: anotar apellidos y nombres del padre del futuro RN.

ANTECEDENTES OBSTETRICOS.

Se anotar el nmero de gestaciones previas a la gestacin actual (la actual no se considera

por no ser antecedente). Anotar el nmero de abortos previos; el nmero de partos previos y
marcar con un aspa el casillero correspondiente si el nmero de gestaciones previas es 0, si es
ms de 3, si hay el antecedente de un recin nacido con un peso menor a 2,500 g, si la
gestante ha tenido una gestacin mltiple y/o si ha tenido un parto con recin nacido menor de
37 semanas.
Si la gestante es Primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el
casillero 0 +3.
FIN DE GESTACION ANTERIOR

Se debe sealar los datos del ltimo parto o aborto de la gestante (no del actual)
Terminacin: Anotar la fecha del ltimo parto o aborto y marcar el correspondiente diagnostico
de terminacin de la gestacin anterior.

Tipo de aborto: si la gestacin anterior culmin en aborto anotar el diagnostico del mismo.
El no aplica se marcar cuando la gestante es Primigesta no habiendo antecedente de
gestacin previa.
Captada: anotar SI, si la gestante acudi al control prenatal producto de una intervencin
directa realizada a nivel comunitario por el personal de salud.

Referida por agente comunitario: anotar SI, si la gestante acudi al control pre natal o a la
atencin del parto remitida o transportada por un agente comunitario.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Estos datos familiares adquieren importancia al reconocer que varias de las enfermedades que
complican el embarazo pueden devenir de una predisposicin hereditaria y, como tal, afecta a
la madre gestante y/o al feto.
ATEDENTES PERSONALES

Debemos informarnos acerca de enfermedades mdicas, ginecolgicas y antecedentes

obsttricos. Poniendo nfasis en los antecedentes de TBC pulmonar, HIV, Hepatitis B, entre
otros.

As mismo identificar la mala historia obsttrica, es decir, los antecedentes de morbimortalidad

feto neonatal , partos distcicos, prematuridad, malformaciones congnitas, gemelares y otros,
har que estemos ms atentos durante la gestacin actual, pues el riesgo de recurrencia es
variable, pero importante.
Datos Basales del Embarazo Actual.
PESO Y TALLA.

Peso Habitual: anotar en kilogramos el peso que la gestante tena antes de iniciar la gestacin
actual, de preferencia los ltimos tres meses previos a la gestacin.
Este dato es importante dado que en base a este se podr evaluar el incremento de peso
materno. De no contarse con esta informacin se usara la tabla de peso por talla y por edad
gestacional elaborada por el CLAP.
Talla: se anotara la medida de la talla en centmetros, medida por el personal de salud en el
control pre natal.
VACUNA ANTITETANICA.

Previa: anotar el nmero de vacunas antitetnicas que la gestante haya recibido previamente
durante los ltimos 10 aos.
Dosis: anotar el mes de gestacin en el cual se le est colocando la 1ra y 2da dosis de la
vacuna antitetnica en la gestacin actual; siguiendo el esquema de vacunacin del Ministerio
de Salud.
Esquema de Vacunacin con el Toxoide Tetnico en Mujer en Edad Frtil

EDAD

DOSIS

PROTECCIN

15 aos o al primer contacto con establecimiento (*)

TT1

Ninguna

A las 8 semanas de TT1

TT2

Por 6 meses

A los 6 meses de TT2

TT3

Toda la vida

(*) Las nias que han recibido el esquema de tres dosis de DPT, recibirn dos dosis adicionales
de refuerzo durante su vida frtil.
Si la gestante ha recibido vacunacin previamente hay que analizar si est en periodo de
proteccin, si no lo est debe recibir dosis de refuerzo; si ha recibido dos dosis el ao anterior,
debe recibir la TT3. Si solo ha recibido TT1 se debe considerar como no vacunada e iniciar el
esquema.
TIPO DE SANGRE

Grupo Sanguneo y Factor RH:

Anotar el grupo sanguneo correspondiente a la gestante. As mismo el factor Rh. Si es Rh
Negativo sealar si la gestante esta sensibilizada (test de Coombs indirecto), segn sea el
caso:
Rh (+)
: presencia de factor Rh
Rh (-)
: No factor Rh, sensibilizacin desconocida
Rh (-)
: No factor Rh, no sensibilizado
Rh (-)
: No factor Rh, Sensibilizado
Fuma: anotar el numero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por da, de lo contrario
anotar 0.

FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN.

Conocida? Duda: anotar si se conoce o existe duda respecto a la fecha de ltima

menstruacin.
Fecha de ltima menstruacin: se anotara la fecha teniendo en cuenta lo siguiente:
1.- Primer da de la ltima menstruacin
2.- Rgimen Catamenial
3.- Uso de Anticonceptivos
Al evaluar el embarazo actual, ser necesario precisar la ltima menstruacin normal, de
manera de establecer las semanas de gestacin reales, lo que permitir correlacionar con el
crecimiento fetal actual y tomar importancia en la prematuridad, retardo de crecimiento fetal y
el embarazo prolongado.
Ecografa: en caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o sta sea dudosa se
tomar en cuenta el resultado de la primera ecografa, de preferencia dentro del primer
trimestre y se anotar la semana de gestacin en la que se realiz.
El no aplica se usar en el caso en que no sea necesario realizar la ecografa para determinar
la edad gestacional aproximada.
La longitud cfalo caudal y el dimetro Biparietal se anotarn dependiendo de la edad
gestacional de la toma ecogrfica.
La fecha probable de parto: se calcula empleando la Regla de Pinard, es decir aadiendo 9
meses y 7 das al primer da de la ltima menstruacin normal.

HOSPITALIZACION

Hospitalizacin: Se anotar en el casillero SI, si en algn momento durante el control de la

gestacin la gestante es hospitalizada por algn motivo diferente a la hospitalizacin para el
parto. Y se anotar NO, si la gestante culmina la gestacin y no fue hospitalizada por ningn
otro motivo que no fuera el parto o la terminacin de la gestacin.
Fecha: se anotara la fecha de la hospitalizacin.
Diagnstico: se anotar el motivo de la hospitalizacin, si la gestante es hospitalizada. Si no es
hospitalizada, se anotar No aplica.

EMERGENCIA

Emergencia 1: se anotar el diagnostico y la fecha de la emergencia, excepto si es por motivo

del trabajo de parto.
Emergencia 2: se anotar el diagnostico de la emergencia, as sea por la misma causa que
origin la primera visita a emergencia, u otra causa excepto si es por motivo de parto.
Si no acude a emergencia durante la gestacin se marcar no aplica.
SEROLOGIA LUETICA

Anotar el resultado correspondiente a la prueba de VDRL (Venereal Disease Research

Laboratory) RPR (Rapad Plasma Reagin), positivo o negativo, tanto en la primera muestra
como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana
20 para que el segundo despistaje pueda hacerse en el tercer trimestre. En caso que la prueba
no se realice se anotara no se hizo.
De ser resultado positivo se referir a la gestante al servicio de PROCITSS, para su manejo,
control y seguimiento del caso.

HEMOGLOBINA

Anotar la cifra en gramos por ciento (gr %) correspondiente a la prueba de dosaje de

hemoglobina tanto en el primer examen como en el segundo, seguida de la fecha en se realizo
la muestra.
En caso de que la prueba no se realice se marcar un aspa en No se hizo.

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EXAMENES

Anotar con un aspa en el casillero correspondiente el resultado del examen o prueba efectuada
(normal/patolgico/anormal/negativo/sin examen) segn correspondan.
El No aplica y el Sin examen se marcar en casos especiales como:
Colposcopa: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcar No aplica
cuando el examen de cerviz sea normal y el examen de Papanicolaou sea normal. Se
marcar sin examen cuando el examen de cerviz sea anormal y/o el examen de
Papanicolaou sea Anormal y no se haya realizado el examen de Colposcopa.
BK en esputo: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcara No aplica
cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar y/o no
existan signos o sntomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual, hemoptisis,
esputo hemoptoico, fiebre vespertina). Se marcar sin examen cuando existiendo antecedentes
familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o sntomas
sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual, hemoptisis, esputo hemoptoico, fiebre
vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo.
TORCH: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcar No aplica cuando
no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o
sntomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes I
II y Rubola I. Se marcar sin examen cuando existiendo antecedentes personales de
abortos recurrentes o habituales o existan signos o sntomas sospechosos de enfermedad
relacionada a Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes I y II y Rubola I., no se realiza el
examen de TORCH.

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Seccin de Controles Pre Natales

Fecha de CPN: se anotar la fecha en que la gestante acude a su control prenatal.

Edad Gestacional: se anotar la semana de gestacin en la que acude al control prenatal
Peso de la madre: anotar el peso en kilogramos obtenido en la visita prenatal correspondiente.
Temperatura: anotar la temperatura de la gestante en grados centgrados oral o axilar tomada
en el control prenatal correspondiente.
Tensin arterial: anotar la tensin arterial mxima y mnima en milmetros de mercurio, obtenida
en cada control.
Altura Uterina: anotar en centmetros la altura uterina medida en el control prenatal usando la
cinta obsttrica del CLAP.
Presentacin: anotar si la presentacin es ceflica (C), plvica (P) o transversa (T) al momento
del examen. El no aplica se anotar cuando no es posible an determinar por examen fsico la
presentacin.
Frecuencia cardiaca fetal: anotar el nmero de latidos cardiacos fetales por minuto. El no
aplica se anotar cuando no sea posible determinar los latidos fetales por auscultacin o
ultrasonido.
Movimientos Fetales: se anotar +, ++, +++ de acuerdo a la intensidad de los movimientos
fetales que refiera por auscultacin o ultrasonido. El no aplica se anotar cuando aun no sea
posible determinar los movimientos fetales. Sin movimientos (SM) cuando la madre refiera que
no siente el movimiento del feto y se constate por examen clnico.
Edema: se anotar +, ++, +++ de acuerdo a la intensidad del edema. El sin edemas (SE) se
anotar cuando no se constate el edema por examen fsico.
Pulso materno: anotar el nmero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir
a su control prenatal.
Consejera de Planificacin Familiar: anotar si se dio o no consejera en Planificaron Familiar
en el control prenatal correspondiente. Se anotar No aplica cuando la gestante haya recibido
dos consejeras durante el CPN.

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PERFIL BIOFISICO FETAL:

El Perfil Biofsico Fetal es un mtodo ecogrfico basado en un sistema de puntuacin, utilizado
en medicina para determinar el bienestar de un feto durante un embarazo de alto riesgo. Por lo
general se indica cuando el TEST DE REACTIVIDAD FETAL O TEST NO ESTRESANTE
( NST ), arroja resultados no reactivos, pudiendo el Obstetra solicitar su valoracin por
cualquier otra causa.
Es Perfil Biofsico es una combinacin de marcadores agudos y crnicos.
MARCADORES AGUDOS:
1- La reactividad cardiaca fetal
2- Los movimientos corporales fetales
3- Los movimientos respiratorios
4- El tono fetal
MARCADORES CRONICOS:
1- Volumen del Lquido Amnitico
El objetivo del Perfil Biofsico es de identificar oportunamente a aquellos fetos con hipoxia y
acidosis, con el fin de tomar la conducta perinatal ms adecuada, evitando la muerte
intrauterina y la morbilidad perinatal.
El Perfil Biofsico consta de los siguientes cinco parmetros de estudio:
El Indice de Lquido Amnitico
El movimiento fetal
El tono muscular y postura del feto
Los movimientos respiratorios fetales, otro indicador de bienestar fetal. En realidad, el
feto no respira, en el sentido de que no intercambia aire, pero la pared del trax es
expansible y se mueve de la misma manera que si estuviera respirando.
Determinacin de la actividad cardiaca fetal, tambin conocida como una prueba de
reactividad fetal, en la que la aceleracin de la frecuencia cardiaca fetal se comparan
en el tiempo, con los movimientos fetales a ver si se correlacionan.
El Perfil Biofsico fetal no se realiza antes de la segunda mitad del embarazo debido a que los
movimientos fetales an no estn presentes antes de esa fecha gestacional.
INTERPRETACION:
Cada parmetro puede tener una puntuacin mxima de 0, 1 o 2. Una puntuacin perfecta
sera 10 de los 10 puntos posibles y se interpreta como un correcto estado de bienestar fetal.
Una puntuacin de 7 0 menos probablemente amerite ser observado ms de cerca por un
especialista, por estar en franco riesgo de HIPOXIA.
Una puntuacin menor de 5 puede indicar una hipoxia inminente y la seria posibilidad de tener
que inducir el parto de inmediato.
Si se suman 8 puntos o ms, es probablemente un embarazo estable, sugiriendo que a medida
que se comprometen las variables biofsicas, empeora de manera progresiva las condiciones
de vitalidad fetal intra tero.
Perfil biofsico: anotar el resultado de la prueba de perfil biofsico cuando este se realice segn
sea el caso. El no se hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se
realiza. El no aplica (NA) se anota cuando la prueba se hace por no ser el tiempo de gestacin
adecuado ( menos de 28 semanas ) o cuando no se necesita de la prueba por no existir signos
de alto riesgo en la gestacin.
Cita : anotar la fecha de la prxima cita.
Visita domiciliaria: anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestante que no acude a su
control prenatal en la fecha correspondiente. El no aplica (NA) se anota cuando la gestante
acude a sus controles y no se requiere de visita domiciliaria.

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Establecimiento de la atencin: poner el nombre del establecimiento donde se realiza el control

correspondiente.
Responsable del control: anotar el nombre del profesional que realiza el CPN.
OBSERVACIONES:

Anotar las observaciones que se consideren importantes y que hayan sido obtenidas en
cualquier momento durante el control prenatal, indicando en primer lugar la fecha en que se
realiza la observacin.

INDICACIONES.

Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes, indicando la fecha en

primer lugar.
PATOLOGIAS MATERNAS

Se debern anotar las patologas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el

proceso del control prenatal, del parto y del puerperio hasta los 42 das, consignando la fecha
del ltimo diagnostico.
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y ms frecuentes
patologas relacionadas con la gestacin, parto o puerperio y sus cdigos correspondientes.
Cuando se detecte una patologa se deber anotar el nombre de la patologa siguiendo el
listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema.
Si la patologa que se ha detectado no figura en el listado, se tiene la opcin de utilizar dos
espacios para colocar los cdigos de aquellas patologas de acuerdo a la CIE 10, de este modo
podemos agregar patologas no listadas.

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Seccin Parto o Aborto.

ESTADO DE LA HISTORIA CLINICA
HCMP: se anotara el momento del periodo gestacional en que se encuentra la paciente en el
servicio, ya sea en control prenatal, en aborto o en parto.
Producto de la concepcin: se pondr un aspa en el casillero correspondiente a hijo nico si la
gestante est an en control prenatal o si se produjo un parto nico. Se anotara embarazo
mltiple indicando el orden del nacimiento si nace, ms de un recin nacido. Se pondr un aspa
en le casillero de aborto si la gestacin culmin en un aborto.
INGRESO
Fecha y Hora: se anotar la fecha de ingreso al establecimiento.
Temperatura: anotar en el casillero la temperatura oral o axilar que la gestante presente a la
hora del ingreso.
Edad gestacional: se anotar la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha
de la ltima menstruacin o la edad determinada por ecografa. Se sugiere utilizar el
gestograma del CLAP.
Presentacin: se anotar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de presentacin
fetal al momento de ingreso.
Tamao Fetal acorde: anotar con un aspa en el casillero correspondiente si la altura uterina
determinada por examen clnico al momento del ingreso, corresponde o no con la altura uterina
calculada por fecha de ltima menstruacin.
Inicio: se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del inicio de
trabajo de parto, teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniciado
con el empleo de oxitcicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que se usa
oxitcicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parto iniciado
espontneamente). Se anotara cesrea electiva cuando dicha intervencin es programada.
Membranas al ingreso: marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas
amniticas al momento del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen.

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Lquido amnitico: observar el color del lquido amnitico al momento que ocurre la ruptura de
membranas espontnea o artificial. Y marcar en el casillero correspondiente.
MEDICACION EN EL PARTO.
Medicacin: anotar el tipo de medicacin que se use durante el trabajo de parto o parto para lo
que se utilizar la tabla de medicacin que se inserta en la parte posterior y final de la historia
clnica. Se marcar sin medicacin cuando no se use en el trabajo de parto o parto ninguna
medicacin.
Medicamentos: anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto
para lo que se utilizar la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de
la historia clnica.

TERMINACION
Fecha: se anotar la fecha del parto o legrado uterino.
Terminacin: anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacin del
parto.
Duracin del trabajo de parto: en base al anlisis del partograma (de preferencia usara el
partograma con curvas de alerta del CLAP), marcar con un aspa en el casillero correspondiente
la duracin del trabajo de parto. El No aplica (NA) se marcar cuando la gestacin termina e
cesrea o en aborto espontneo.
Muerte intrauterina: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si ocurri o no muerte
intrauterina y en caso de haber ocurrido determinar en qu momento. En caso de aborto
marcar durante el embarazo.

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Indicacin principal del parto operatorio o induccin: anotar cual fue la causa principal por la
que se realiza una cesrea o un parto instrumentado (frceps, vaccumm) o la induccin del
parto. Utilizar el listado que se detalla en la parte posterior de la historia clnica.
Episiotoma: marcar con un aspa si se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado
de desgarro. El No aplica se marcar cuando la gestacin termina en cesrea o en aborto.
Desgarros: marcar con un aspa si se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado
de desgarro. El no aplica se anotar cuando la gestacin termina en cesrea o en aborto.
Alumbramiento: se anotar en el casillero correspondiente el tipo de alumbramiento.
Placenta: marcar con un aspa el casillero correspondiente si la placenta se expulso completa o
no.
ATENCION
Nivel de atencin: anotar el nivel de atencin donde se realiz la atencin del parto o del
aborto. Para evitar confusiones de nomenclatura se considerar nivel primario a la atencin
producida en un puesto de salud, secundario en un centro de salud y terciario en un hospital.
Se marcara otro cuando la atencin se da en otro lugar diferente a los anteriores (ambulancia,
patrullero, va publica, etc)
Parto o legrado: marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que
realizo la atencin del parto o el legrado uterino.
Neonato. Anotar el tipo de personal que realizo la atencin del recin nacido. Anotar el nombre
de la persona que atendi el parto y de la persona que atendi al recin nacido.
N de Historia clnica del Recin Nacido: anotar el nmero de historia del recin nacido
Nombre del Recin Nacido: anotar los apellidos del recin nacido.
Seccin de Recin Nacido
Recin nacido: anotar con un aspa e sexo del recin nacido.
Peso: anotar el peso en gramos del recin nacido. Si su peso es menor de 2500 gramos
marcar un aspa en el cuadrado amarillo, si el peso es menor de 1500 gramos marcar el aspa
en el cuadrado rojo.
Talla: anotar la talla del recin nacido en centmetros.
Permetro ceflico: anotar el permetro ceflico del recin nacido en centmetros.
Temperatura: anotar la temperatura en grados centgrados que presenta el RN.
Edad por examen fsico: anotar la edad por examen fsico determinado por la persona que
atendi al neonato. Se recomienda usar el test de Capurro.
Peso para edad gestacional: se marcar el casillero correspondiente si el peso es adecuado o
no para la edad gestacional de acuerdo al mtodo que se aplique. Se recomienda usar la tabla
de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP.
APGAR: anotar en los casilleros el puntaje correspondiente al primer minuto y a los 5 minutos.
El margen va hasta APGAR 10. marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR esta
entre 4 y 6 y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR est entre 0 a 3.

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Examen VIH: marcar con una aspa el resultado de la prueba de VIH en el recin nacido. Se
marcara no se hizo cuando la prueba no se efectu.
Reanimacin respiratoria: anotar en el casillero correspondiente si se realiz o no en la
reanimacin del recin nacido con el uso de bolsa y mscara o con intubacin endotraqueal.
Serologa lutica: anotar el resultado de la prueba de VDRL o RPR en el recin nacido. Se
marcara no se hizo cuando la prueba no se efectu.
Examen fsico: anotar en el casillero correspondiente si al examinar al recin nacido se
encuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal.
Alojamiento conjunto: anotar en el casillero correspondiente si el recin nacido queda en
alojamiento conjunto con la madre o no. Es posible que un RN pueda estar en alojamiento
conjunto y luego pasar a hospitalizacin en cuyo caso se marcan ambas alternativas.
Hospitalizacin: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recin nacido se
hospitaliza por algn problema clnico.
Necropsia: en caso que el recin nacido falleciera, anotar si se realiz o no Necropsia. el No
aplica se marcar cuando si el recin nacido no fallece.
Contacto piel a piel: indicar si o no segn el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre.
Marcar sin dato cuando se desconoce si hubo contacto piel a piel.

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TIPO DE SANGRE
Anotar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguneo del recin
nacido.
Factor Rh: anotar en el casillero correspondiente el factor Rh. Del recin nacido. En ambos
casos se marcar no se hizo cuando no realiza la prueba.
PROFILAXIS DEL RECIEN NACIDO
Vitamina K: anotar en el casillero correspondiente la administracin o no de vitamina K al recin
nacido.
Profilaxis ocular: anotar en el casillero correspondiente el uso o no de profilctico ocular u otro
antibitico oftlmico: amino glucsidos, sulfas (nitrato de plata: solucin de crede)
VACUNAS RN
BCG: anotar la aplicacin o no de la vacuna BCG al recin nacido.
Polio. Anotar la aplicacin o no de la vacuna antipoliomieltica al recin nacido.
PATOLOGIAS NEONATALES
Se deber anotar las patologas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida
del recin nacido hasta los 28 das despus del parto as como la fecha del diagnstico.
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y ms frecuentes
patologas relacionadas con el recin nacido y sus cdigos correspondientes. Cuando se
detecte una patologa se deber anotar el nombre de la patologa siguiendo el listado
proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema.
Si la patologa que se ha detectado no figura en el listado, se tiene la opcin de utilizar dos
espacios para colocar los cdigos de aquellas patologas de acuerdo al CIE 10, de este modo
podemos agregar patologas no listadas.
Seccin de puerperio.
PUERPERIO
Se anotaran las horas o das post parto o post aborto, la temperatura en grados centgrados, el
pulso en latidos por minuto, la presin arterial en milmetros de mercurio, la evolucin de la
involucin uterina, las caractersticas de los loquios y el estado de la herida operatoria
(cesrea) ya sea abdominal o perineal (episiotoma o desgarro) en cada control.

Seccin de Egresos y Reingresos

EGRESO DEL RECIEN NACIDO

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Fecha: se anotar la fecha de egreso del recin nacido.

Egreso: anotar en el casillero correspondiente el estado de salud del recin nacido al momento
del egreso.
Diagnostico de fallecimiento: en el caso de fallecimiento, consignar el diagnstico de la causa
bsica: el No aplica se marcar cuando el recin nacido no fallece.
Diagnostico de traslado: en el caso de que el recin nacido fuera trasladado a otro
establecimiento se consignar el diagnstico que motiva el traslado. El No aplica se marcar
cuando el recin nacido no es trasladado.
Establecimiento de traslado: en el caso que el recin nacido requiera ser trasladado se anotar
el nombre del establecimiento a donde se enva al recin nacido. El no aplica se marcar
cuando el recin nacido no es trasladado.
Alimento: anotar en el casillero correspondiente el tipo de alimentacin que recibe el recin
nacido al egreso.
Peso: anotar el peso en gramos del recin nacido tomado al momento del egreso.

REINGRESO DEL RECIEN NACIDO.

20

Se considera reingreso a los RN que son hospitalizados despus que han sido dados de alta.
Fecha: anotar la fecha del reingreso del recin nacido.
Reingreso: anotar en el casillero correspondiente si el recin nacido reingresa a hospitalizarse
por algn motivo o no reingresa.
Diagnostico de reingreso: en el caso de que el recin nacido reingresara por algn motivo, se
consignara el diagnostico que motivo el reingreso.
Fecha de egreso: se anotara la fecha de egreso (del reingreso) del recin nacido.
Egreso: anotar en el casillero correspondiente el estado de salud del recin nacido al momento
del egreso (del reingreso).
Diagnstico de fallecimiento en el reingreso: en el caso de fallecimiento en el reingreso,
consignar el diagnostico de la causa bsica. El no aplica se marcar cuando e recin nacido
que ha reingresado no fallece.
Diagnstico de traslado en el reingreso: en el caso de que el recin nacido que reingreso fuera
trasladado a otro establecimiento se consignar el diagnstico que motiva el traslado. El No
aplica se marcar cuando el recin nacido que reingreso no es trasladado.
Establecimiento de traslado en el reingreso: en el caso de que el recin nacido fuera trasladado
a otro establecimiento se consignar el nombre del establecimiento. El No aplica se marcar
cuando el RN no es trasladado.

CONTROL DEL RECIEN NACIDO

21

Control del recin nacido: se anotar en el casillero correspondiente si el recin nacido es

trado a su control a los 7 das o dentro del periodo de 28 das.
Fecha de control: anotar la fecha en que se realiz el control del recin nacido.
EGRESO MATERNO

Fecha: anotar la fecha del egreso de la madre.

Egreso: marcar el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del
egreso.
Diagnstico del fallecimiento: en el caso de fallecimiento consignar el diagnstico causal. El No
aplica se marcar cuando la madre no fallece.
Diagnstico de traslado: en el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento de
consignar el diagnstico que motiva el traslado. El No aplica se anotar cuando la madre no
es trasladada.
Establecimiento de traslado: en el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento
se consignar el nombre del establecimiento. El No aplica se marcar cuando la madre no es
trasladada.
Anticonceptivos: anotar en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha
aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta.

REINGRESO

22

Fecha: se anotar la fecha del reingreso de la madre.

Reingreso: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la madre reingresa a
hospitalizarse o no reingresa.
Diagnostico de reingreso: en el caso de que la madre reingresara por algn motivo, se
consignar el diagnstico que motivo el reingreso.
Fecha egreso: se anotar la fecha del egreso (del reingreso) de la madre.
Egreso del reingreso: marcar con un aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de
la madre al momento del egreso (del reingreso).
Diagnstico de fallecimiento en el reingreso: en el caso de fallecimiento en el reingreso,
consignar el diagnstico causal. El No aplica se marcar cuando la madre que ha reingresado
no fallece.
Diagnstico de traslado en el reingreso: en el caso de que la madre que reingreso fuera
trasladada a otro establecimiento, se consignar el diagnstico que motiva el traslado. El no
aplica se marcar cuando la madre que reingreso no es trasladada.
Establecimiento de traslado en el reingreso: en el caso de que la madre fuera trasladada a otro
establecimiento, se consignar el nombre del establecimiento. El No aplica se marcar
cuando la madre no es trasladada.

Control puerperal: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la madre viene a su

control puerperal.

23

Fecha: se anotar la fecha del control puerperal de la madre.

INDICACIONES DEL ALTA

Indicaciones del alta: Se anotaran las indicaciones que se dan a la purpera al momento del
alta, especificando la medicacin que se le da a la purpera.
Firma del responsable: se consignar la firma y el nombre del profesional responsable del alta.
EPICRISIS

Epicrisis: se elaborar una Epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnsticos principales.
En la parte final de la historia encontrar el listado de las indicaciones principales del parto
operatorio (incluye pospartos instrumentados) o induccin.

Del mismo modo tendr a su disposicin un listado con la medicacin y los medicamentos
empleados durante el trabajo de parto, parto o aborto.

24

OTRAS TECNOLOGAS PERINATALES

El sistema informtico Perinatal est diseado para generar y registrar informacin til en el
proceso de atencin. Cuando se recoge un dato, el personal de salud debe determinar si ese
dato observado es normal o no. Varias tecnologas desarrolladas por el CLAP facilitan esta
tarea presentando ordenadamente la distribucin de los valores en poblaciones de bajo riesgo
y los criterios de normalidad. Se describen en este captulo las ms usadas.
Gestograma

Este instrumento ayuda a una correcta vigilancia del embarazo facilitando la estimacin de la
edad del embarazo, permitiendo la vigilancia del crecimiento y de vitalidad fetal, verificando la
normalidad del incremento de peso materno, de la frecuencia de la contractilidad uterina, de la
presin arterial materna, de las medidas antropomtricas feto neonatales, etc.
El gestograma es un disco de 12 cm de dimetro, impreso en 4 colores (amarillo, verde, rojo y
negro) para facilitar la identificacin de las escalas y valores. Un mini instructivo para su uso
puede apreciarse en cada cara del disco.
Prcticamente todos los valores empleados provienen de medidas de poblacin
latinoamericana sana seguida con el mayor rigor cientfico por el equipo CLAP. Empleando
como base los simples calendarios obsttricos, se agregaron medidas de superposicin de
tecnologas. As en forma de un disco que gira sobre otro, conociendo la Fecha de Ultima
Menstruacin (FUM) de caractersticas normales, se presentan los valores de altura uterina
(percentiles 90 y 10), de ganancia de peso materno (percentiles 90 y 25) y del permetro
abdominal fetal por ecografa (percentil 95 y 5) correspondiente a cada semana de amenorrea.
Adems, en el mismo lado se muestra a partir de la semana 26 el percentil 90 del nmero de
contracciones uterinas por hora. Tambin se recuerda el nmero de movimientos fetales
percibidos por la madre (percentil 10) en 4 periodos de 30 minutos cada uno. Esta cara del
disco permite el clculo de la amenorrea y facilita la deteccin de casos de retardo de
crecimiento intrauterino (valores menores del percentil 10 de a altura uterina, del percentil 25 de

25

ganancia de peso materno, del percentil 5 del permetro abdominal fetal por ecografa) as
como de fetos grandes para la edad, generales, molas, etc. Cuando los valores superan los
percentiles ms altos.

Asimismo, se facilita la deteccin de los casos que con alta probabilidad de amenaza de parto
prematuro (contractilidad mayor del percentil 90 correspondiente para la edad gestacional) o
bien que presentan actividad neuromotora deprimida (menor del P10 del numero de
movimientos fetales percibidos por la madre).
Si se desconoce la FUM, el reverso del disco permite estimar la amenorrea en semanas
cumplidas con una variabilidad conocida empleando medidas ecogrficas embrio-fetales, tales
como la longitud cfalo-caudal y el dimetro Biparietal fetal.
A partir de la semana 20 se presentan los valores (percentiles 90 y 10) del peso fetal y el P50
de la talla correspondiente a la amenorrea)
Si se produjo el nacimiento y se desconoce la edad gestacional y o existen medidas fetales que
le hayan estimado, se pueden utilizar los valores de la tabla y dimetro biparietal del recin
nacido medido con comps para obtener una aproximacin rpida y sencilla de la duracin del
embarazo.
Cinta Obsttrica
La cinta es una tecnologa que facilita la correcta vigilancia del embarazo. A la cinta mtrica
convencional se agregan medidas de algunos parmetros seleccionados por confiables y
precisos que permiten vigilar el crecimiento y vitalidad fetal verificar la normalidad del
incremento de peso materno , de la presin arterial y de la contractilidad uterina permitiendo
adems conocer el peso fetal para una determinada edad gestacional. Para su confeccin se
utilizaron medidas provenientes de la poblacin latinoamericana seguida longitudinalmente por
el equipo del CLAP.

26

La cinta obsttrica consta de dos caras, en el anverso (de color blanco) se presenta:
El dibujo que ilustra la tcnica de medicin a la que corresponden los valores mnimos y
mximos normales de altura uterina que se describen.
La cinta mtrica propiamente dicha en la que se destacan entre dos barras negras gruesas los
valores normales de altura uterina para un embarazo de trmino con feto nico.
Los valores normales de presin arterial sistlica y diastlica y de movimientos fetales
percibidos por la madre entre las 30 y 40 semanas.
En el reverso (amarillo) se sealan los valores mnimos y mximos normales a partir de la
semana 13 y para cada edad gestacional hasta la semana 40 de: altura uterina (en
centmetros), de ganancia de peso materno (en kilogramos), de peso fetal (en kilogramos) y los
valores mximos de contracciones uterinas hasta la semana 37. por ltimo, se detallan los
cuadros clnicos que determinan una altura uterina menor o mayor que la esperada segn edad
gestacional.

Tarjeta Plastificada: Peso materno para la Talla

En una de las caras se hace una breve referencia de cmo se evala el crecimiento fetal y sus
desviaciones, as como la nutricin materna. Tambin se presentan los valores normales,
desde las 13 hasta las 40 semanas de edad gestacional del incremento de pesa materno y de
la altura uterina.

27

En la otra cara se presentan los valores normales (percentil 10 y 90) del peso materno para la
talla desde la 13 a la 39 semana de gestacin. El peso para la talla se elabora en base al ndice
que mide la relacin:
Peso actual de la embarazada
-----------------------------------------------------------------------peso terico para la talla de mujeres no embarazadas
El peso terico para la talla de mujeres no embrazadas fue tomado de Jelliffe.

Estetoscopio de Pinard Ilustrado

Es un instrumento muy til para controlar la frecuencia cardiaca fetal. En el estetoscopio se
encuentra los valores normales de la frecuencia cardiaca fetal (120 a 160 latidos por minuto),
las desaceleraciones cardiacas fetales, seguida de las anotaciones de su normalidad o
anormalidad. Adems se encuentra la tcnica de auscultacin de latidos fetales.

28

El dilatmetro
Es una plantilla de poliestirene diseada para verificar y constatar la dilatacin cervical post
examen obsttrico y as estandarizar las evaluaciones. Su utilidad es en la sala de partos y en
los servicios de emergencia.

SESION : 2

29

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

Se iniciar el llenado de la historia clnica obsttrica al momento de la primera consulta o en el
caso de una hospitalizacin de emergencia.
Para que la historia clnica sea fcil de leer, debe ser llenada con letra clara y seguir un orden
en la obtencin de datos, empezando con la filiacin, el sntoma principal, los antecedentes y el
examen clnico obsttrico, para luego registrar la impresin diagnstica y solicitar los exmenes
pertinentes.
EXAMEN CLNICO OBSTTRICO
1.- Mama Grvida:
Debe efectuarse el examen con la paciente sentada o acostada y despojada de sus ropas,
frente a la luz y al observador, debe hacerse en ambas mamas.
a- Inspeccin.- Se compara la forma y tamao de ambas mamas. En el curso del
embarazo crecen considerablemente volvindose ms turgentes.
Tegumentos: Se observa una circulacin venosa colateral.
Pezn y areola: Formas variadas del pezn, puede haber pezn umbilicado fijo, que
dificultar la lactancia, para lo cual se utilizarn las Maniobras de Hoffman: conseguir
que el pezn se torne erctil mediante la estimulacin tctil, entre el pulgar y el dedo
ndice. Primero en el plano horizontal, despus en el plano vertical.
En la areola se ve hiperpigmentacin que a menudo se desborda sus lmites
anatmicos, constituyendo la areola secundaria. Tambin al principio del embarazo se
hipertrofian los tubrculos de Montgomery que estn en los bordes de la areola.
Todos estos elementos son signos que contribuyen al diagnstico del embarazo.
Secreciones: La expresin de la mama permite salir unas gotas de secrecin turbia,
llamada calostro objetivable por lo general despus de la 12ava semana de la
gestacin.
b- Palpacin.- Debe hacerse en ambas mamas, con la paciente recostada.
Se apoya la mano plana sobre la mama investigando por cuadrantes, comprimindola
sobre la parrilla costal, la otra maniobra consiste en recorrer suavemente los
cuadrantes de la mama con los dedos como quien toca piano. Con esta maniobra se
busca conocer en primer lugar la hipertrofia e hiperplasia de la glndula, propia de la
gravidez y en segundo trmino detectar la presencia eventual de anomalas que la
paciente desconozca (tumor).
Normal: Hay mayor tensin, sensibilidad y capacidad erctil.
2.- ABDOMEN:
El examen se realiza, utilizando los medios habituales de semiologa: inspeccin, palpacin
superficial, y profunda, y auscultacin.
La percusin tiene poco valor y se agregan como elementos importantes las medidas de
altura uterina y de la circunferencia abdominal.
a- Inspeccin:
La forma general del abdomen vara. Es ovalado en las primigestas y ms redondeado
o esfrico en la multparas, debido a la prdida de tonicidad de los msculos
abdominales. Pueden haber alteraciones de la pared abdominal: Gruesos, vientres
adiposos, hernias o eventraciones.

Tambin puede observarse alteraciones del contenido:

Exceso de lquido amnitico (Polihidramnios)
Exceso de tamao fetal.
Embarazo mltiples. etc.

30

Interesa ver la presencia de cicatrices, sobre todo aquellos que sean debidas a cesreas
anteriores.
Tambin se pueden observar estras drmicas que son producidas por rotura de fibras
elsticas:
Son rosadas o violceas las de las primigestas.
Son blanquecinas nacaradas las de las multigestas
b

Palpacin:
Se mide la altura uterina (A.U.). Al final del embarazo: 32 33 cm.
Se mide la circunferencia abdominal a la altura de la cicatriz umbilical : 90 cm..
Las medidas que se obtienen deben ser relacionadas con la edad del embarazo y su
principal valor reside en las modificaciones progresivas en los sucesivos exmenes.
La palpacin del contenido uterino (feto, lquido amnitico y la placenta.).

Lquido: hacia el final del embarazo tiende a disminuir la cantidad de lquido amnitico.
Semanas antes, cuando el lquido es ms abundante, puede haber sensacin de peloteo al
movilizar el feto dentro de la cavidad uterina.
Feto: Est colocado dentro del tero de acuerdo a la ley de Pajot. La actitud normal del feto
al final de la gravidez es la de un ovoide. Para diagnosticar la actitud fetal, se han
sistematizado las maniobras de Leopold que son 5 y se complementan con otras
maniobras.
Se realiza a partir de la 26 semanas de gestacin es posible diferenciar sus diferentes
partes mediante la palpacin abdominal de la embarazada
-

El polo ceflico: Es redondo, regular. Duro, pequeo e irreductible pelotea bien si an no

est encajado y esta separado del tronco por el surco del cuello.
El polo podlico: Es grande, reductible, menos regular, no pelotea y se contina sin
interrupcin con el dorso.
La superficie dorsal es plana y ligeramente convexa, es lisa y resistente.
La superficie ventral es irregular y blanda por la presencia de las extremidades (partes
pequeas)

1.- Primera Maniobra:

Sirve para hacer el diagnstico de altura uterina.

Para diagnosticar aquella parte del ovoide fetal que se encuentra ocupando el fondo
del tero.

2.- Segunda Maniobra:

Se exploran flancos maternos (caras laterales del tero) para evaluar:
Situacin fetal
Posicin fetal
Actitud fetal
Para individualizar mejor el dorso se utiliza 2 maniobras complementarias:
a. Maniobra de Crottogni: Se presiona sobre uno de los lados feto a modo de hacerlo
girar para que sobresalga el lado opuesto.
b. Maniobra de Budn: Se hace presin sobre el fondo uterino con una mano de modo que
se exagera la actitud de flexin del feto haciendo por lo tanto el dorso ms saliente y
facilitando de esta manera el diagnstico del mismo.

3.- Tercera Maniobra:

31

Es til cuando la presentacin est total parcialmente por encima del estrecho superior
de la pelvis materna para determinar:
El tipo de presentacin
La altura de presentacin
Si la presentacin se desplaza se dice que est libre
Si no es posible movilizarla: La presentacin puede estar fija o encajada
El grado de deflexin ceflica (si lo hubiera).
a
4.- Cuarta Maniobra:
Slo es til cuando la presentacin ha penetrado en la cavidad plvica, sirve para
corroborar los datos obtenidos por la maniobra anterior y para diagnosticar la actitud de la
cabeza fetal.
La cuarta maniobra tambin sirve para diagnosticar la altura de la presentacin al
relacionarla con el estrecho superior. Es as que la presentacin puede ser mvil si est
por encima de dicho estrecho, lo cual se diagnostica porque la palpacin permite introducir
la mano entre la presentacin y el borde superior del pubis y porque se le puede provocar
desplazamientos laterales.
La presentacin est insinuada cuando permite pequeos desplazamientos, sin poder
sacar de ese contacto.
La presentacin es fija cuando permanece inmvil a todo intento de movilizacin.
La presentacin estar encajada cuando est profundamente descendida no pudindose
palpar la prominencia parietal anterior.
Todos stos datos sern confirmados por el tacto vaginal y relacionados con los datos que
se obtengan en el mismo.
El estudio se complementa con la maniobra mensuradora de Pinard, tambin llamada
Quinta maniobra de Leopold.
5.- Quinta Maniobra:
Sirve para diagnosticar si existe una desproporcin cfalo plvica a nivel del estrecho
superior.
Se pone la mano derecha de plano, sobre la snfisis pbica, y la mano izquierda, tambin de
plano, sobre la cabeza fetal situada por encima de la snfisis.
Se efecta tratando de descender con la mano la cabeza fetal buscando apoyarla por el
estrecho superior, mientras que la mano derecha apoyada sobre el pubis trata de apreciar,
la cantidad de parietal que desborda el borde superior del pubis.
En caso que el nivel de los dedos de ambas manos estn situados a la misma altura, o sea
que hay una desproporcin, una estrechez plvica moderada. Si las contracciones uterinas
son buenas y la presentacin de la cabeza favorable, puede producirse un parto
espontneo.
b
c
d
e
f
g
h
i
j

En resumen: La palpacin abdominal tiene como objetivo determinar:

. El volumen uterino.
. Nmero de fetos: nico, mltiple.
. Situacin: Longitudinal - transversa oblicua.
. Presentacin: ceflica - podlica y de hombros.
. Posicin: Derecha e izquierda.
Pero puede estar orientada hacia distintos cuadrantes de la pelvis, lo cual origina las
distintas variedades de posicin: anterior, posterior, y transversa.
. Tamao fetal.
. Cantidad de lquido amnitico.
. Encaje de la presentacin.

32

Deben analizarse en conjunto con la medida de la altura uterina que permite evaluar:
k . Edad gestacional.
l
. Peso fetal (utilizando, la regla de Jhonsons.)
m . Tamao y crecimiento fetal.
La conducta que se adopta cuando se sospecha bajo peso fetal, prematurez, embarazo
mltiple, presentacin distcica y polihidramios, determinan la atencin del parto como de alto
riesgo.
c.- Auscultacin:
Unos de los signos vitales son los latidos fetales. Estos pueden percibirse utilizando el
Estetoscopio de Pinard, que se aplica sobre el vientre de la madre que debe hacerse sobre la
zona en la cual por la palpacin se presume que se encuentre en foco mximo de latidos. La
auscultacion de los latidos fetales puede hacerse con este instrumento en condiciones
excepcionales alrededor del quinto mes, coincidiendo con la percepcin de los primeros
movimientos fetales por la madre, en general sobre la lnea media unos 3 4 cm. por debajo
del ombligo (presentacin ceflica). En las podlicas se auscultan por encima del ombligo.
-

Actualmente es muy comn el uso de Sonicaid o Doppler, con los cuales puede
auscultarse desde 10 12 semana de gestacin.
n
La auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal permite:
. Determinar la vitalidad fetal.
. Determinar bienestar fetal.

La auscultacin de los latidos del corazn fetal permite aseverar que el feto se encuentra
vivo.

Las alteraciones de la F.C.F permiten establecer una fundada presuncin de hipoxia fetal
y la posibilidad de:
. Muerte fetal.
. Depresin al nacer.
. Morbilidad neonatal.
. Muerte neonatal.

3.- EXAMEN GENITAL:

La paciente en trabajo de parto o si se sospecha una rotura o fisura de membranas,
deberan extremarse las precauciones de asepsia, para evitar toda posibilidad de
contaminacin llevada al interior.
Para realizar el examen, la paciente debe estar en posicin ginecolgica, con los
emuntorios vacos, salvo que se desee obtener una muestra de orina por cateterismo, el
cual se realizar previamente.
a.- Inspeccin:
Inspeccin Superficial:
Estudio de todas las reas que rodean el aparato genital: Montes de Venus, con la
implantacin de vello pubiano y la presencia o ausencia de procesos inflamatorios
(pediculosis, etc.).
La regin anal y peri anal: Fisuras o hemorroides.
Perin: Presencia de cicatrices por desgarro o episiotomas.
En la grvida los labios menores se encuentran tumefactos y enrojecidos desde las
primeras semanas (signos de Jacquemier).
El cltoris y el capuchn tambin estn congestionados y edematosos.

Inspeccin Profunda:

33

Con ayuda del espculo vaginal o con valvas: observar la coloracin de la mucosa
vaginal hasta el cuello uterino que toma una coloracin violcea en las gestantes, producida
por la vascularizacin acentuada e hiperemia ( signo de Chadwick).
La vagina sufre un proceso de hiperplasia e hipertrofia, se edematizan sus paredes que
trasudan mayor cantidad de lquido que fuera del [Link] frecuencia puede
infectarse, por estar en medio enriquecido que lleva a la proliferacin de grmenes
bacterianos inespecficos, parsitos (tricomonas) y hongos (monilias).
El cuello uterino tambin sufre proceso de hipertrofia hiperplasia con gran edema.
Especuloscopa (tcnica):
-

Separar los labios menores.

Introducir lateralmente el espculo cerrado, previamente lubricado con vaselina lquida
dirigiendo oblicuamente hacia atrs, deprimiendo ligeramente el perin y haciendo que
la mujer puje un poco
Girar 90, abrir el espculo y observar:
Cuello uterino
Membranas ovulares.
Color y cantidad del lquido amnitico que se visualiza a travs de las membranas o por
prdida del lquido (en caso de membranas rotas).
Sangre, etc.

b.- Palpacin:
Palpacin Superficial:
- Se debe efectuar con guantes. Se evala la Tonicidad del perin y la apertura vulvar.
- Estudiar la glndula bartholin, introduciendo el dedo ndice en la vagina, tratando de
abarcar el tercio inferior del labio mayor con el dedo pulgar.
Palpacin profunda = Tacto Vaginal:
-

Explorar la cavidad vaginal, el cuello uterino.

Con la misma maniobra se exploran los caracteres del polo fetal que se ofrece y su
relacin con los diversos planos de la pelvis, lo cual completa y confirma los datos
obtenidos en las maniobras de palpacin externa del abdomen.

o
Vagina: A medida que el embarazo progresa, la vagina va ganando en amplitud y en
profundidad. Las paredes vaginales al final del embarazo se vuelven muy elsticas, por lo
que se aprovecha el ltimo mes de la gestacin para efectuar la pelvigrafa digital.
Cuello uterino: Tiende a ocupar una posicin cada vez ms posterior y ms elevada a
medida que progresa el embarazo.
En resumen: El tacto vaginal permite evaluar:
. Amplitud y elasticidad de partes blandas (vulva, vagina y perin).
. Dilatacin
. Incorporacin o Borramiento
. Posicin cervical (anterior, intermedio, posterior)
. Estado de las membranas ovulares (rotas integras)
. Hemorragia en genitales
. Presentacin (ceflica, podlica, hombros)
. Variedad de posicin
. Altura de presentacin
. Proporcin feto-plvica, si la presentacin est encajada es prueba de buena proporcin,
para ese feto en particular.

EXAMENES AUXILIARES:

34

Parte importante del examen clnico de la mujer embarazada es una evaluacin bsica
de sus perfiles hematolgicos y bioqumicos y el examen de la orina. En algunas ocasiones
ser necesario ordenar algunos otros exmenes especializados.
Los llamados exmenes de rutina comprenden:
-

Recuento de eritrocitos y leucocitos

El dosaje de la hemoglobina y el hematocrito
Dosaje de glucosa en ayunas (en caso de existir la sospecha de diabetes sub-clnica se
indicar el test de tolerancia a la glucosa).
Dosaje de Urea y Creatinina
Reacciones Serolgicas (VDRL)
Determinacin del grupo sanguneo y factor Rh.
Este ltimo examen es importante para prevenir la eritroblastosis fetal en los hijos de
madre Rh negativo y padre Rh positivo.
Cuando los exmenes hematolgicos indiquen la presencia de anemia, podra ser
necesario investigar su etiologa estudiando las constantes corpusculares.
El examen de orina nos da una idea bastante general de la funcin renal, en lo referente a
su capacidad de concentracin y dilucin y a alguna patologa de acuerdo al contenido de
elementos anormales en el sedimento (hematuria, cilindruria, etc,) as como a la presencia
de glucosa de protenas- El estudio del sedimento urinario descubre la presencia de
leucocitos libres o aglutinados como indicativo de infeccin urinaria y en el caso de que se
les haya encontrado se deber identificar el germen por medio del cultivo.
La prueba de Elisa, ste ultimo por la alta prevalencia de pacientes gestantes contagiadas,
y que son portadoras asintomticas.

FACTORES DETERMINANTES DE RIESGO OBSTETRICO

MDICOS:
Malnutricin
Anemia
Hipertensin Arterial
Tuberculosis
Enfermedades Cardiovasculares o Renales
Infeccin Urinaria
Procesos Convulsivos
Diabetes Mellitus
Enfermedades de la Tiroides
Asma
Obesidad
Peso menor de 35 Kg
Sfilis
Enfermedades Inmunolgicas diversas
Trastornos Psiquitricos
OBSTTRICOS:
Aborto habitual
Cerviz Incompetente
Edad >35 <17 aos
Talla <1.45 m
Intervalo intergensico <2 >4 aos
Gran multiparidad
Cesrea previa
Embarazo mltiple
Historia de Preeclampsia severa o Eclampsia

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Historia de Natimuertos, prematuros o retardo de crecimiento intrauterino

Aumento de peso <6 Kg >16 Kg en el embarazo
Rotura prematura de membranas
Anormalidad uterina
Polihidramnios, Oligohidramnios
Hemorragia uterina
Macrosoma fetal
Presentacin anormal
Estrechez plvica
Historia de Malformaciones congnitas, espina bifida, trisoma, deficiencias
enzimticos
Isoinmunizacin Rh

SOCIALES:

Pobreza
Ilegitimidad
Soltera
Inestabilidad conyugal
Inestabilidad familiar
Analfabetismo
Drogadiccin
Hacinamiento
Promiscuidad
Prostitucin
Embarazo no planificado
SESIN: 3
FACTORES BSICOS DEL TRABAJO DE PARTO
EL MOVIL FETAL

En el trabajo de parto se consideran los siguientes factores bsicos:

1.
2.
3.
4.

Mvil o Feto
Canal o Va del Parto
Contracciones Uterinas o Motor
Tiempo

PRIMER FACTOR : FETO O MOVIL

La denominacin de mvil fetal es un concepto morfolgico-dinmico mediante el cual se
considera al feto como un cilindro u ovoide integrado por:

Partes grandes : cabeza, tronco y nalgas

Partes pequeas : los brazos y las piernas

Lo ms importante en el mecanismo del trabajo de parto es la Cabeza fetal. Esta es la parte
mayor y ms dura.
Estos segmentos son capaces, de por si, de originar un mecanismo de parto, por que se
denomina tambin segmentos de distocia.

36

El polo pelviano o podlico integrado por las nalgas y los miembros inferiores, as como los
hombros, tiene un dimetro transverso respectivo importante, el Bitrocantreo para las nalgas y
el biacromial para los hombros. Por el contrario, el polo ceflico, cuyos dimetros mayores son
perpendiculares a los dimetros referidos, esta unido al cuerpo por el cuello, que al darle
movilidad permite modificar su tamao de acuerdo con el dimetro predominante. Es as que el
estudio del crneo fetal cimbra suma importancia debido a su volumen y dureza, lo que lo torna
el segmento corporal de mayor gravitacin en el parto.
El feto en el interior de la cavidad uterina durante el embarazo y el parto
siguientes caractersticas:

presenta las

PARTES DEL MOVIL FETAL

Cabeza
Una descripcin mas detallada merece la cabeza del feto maduro, pues, como hemos dicho,
debido a su volumen y dureza desempea un papel de gran importancia durante el parto. Su
esqueleto esta formado por el mismo numero de hueso que el del adulto, con la sola diferencia
de que el frontal se halla dividido en dos.
En ella se distinguen dos regiones: crneo y cara. El crneo se divide, a su vez, en bveda y
base. La bveda craneal esta formada por la parte superior de los dos hueso frontales, los dos
parietales, los dos temporales y el occipital. Estas piezas seas, no muy osificadas son blandas
y maleables y estn, adems, separadas por suturas y fontanelas que permiten ciertos
movimientos y desplazamientos a los huesos con sus uniones fibrosas. Este mecanismo,
juntamente con la maleabilidad y reductibilidad de los huesos, permite cambiar de forma a la
cabeza por accin de las contracciones uterinas en el parto, lo que constituye el modelado o
capacidad de configuracin de la misma.
Suturas. La bveda, como acabamos de mencionar, presenta hendiduras lineales, ocupadas
por tejido fibroso, llamadas suturas, que pasamos a describir:

La sutura sagital, que se extiende desde la fontanela anterior a la posterior; su punto

medio se denomina sincipucio o vrtice, verdadera cima de la cabeza.
La sutura interfrontal o metpica, que partiendo del bregma corre hacia delante y
separa ambos frontales aun no soldados en el feto.
La sutura parietofrontal o coronaria, (perpendicular a las anteriores), que en direccin
transversal separa los huesos frontales de los parietales.
La sutura parietooccipital o lambdoidea, que corre entre los parietales y el occipital.

Fontanelas. Las fontanelas son espacios membranosos formados por tejido fibroso que cubren
estas aberturas nter seas. Las principales son:

La fontanela mayor, anterior o bregmtica, superficie romboide de cuyos cuatro ngulos

parten las suturas sagital, coronaria y metpica; transversalmente llega a medir 3cm y
longitudinalmente 4cm. Por todas estas caractersticas es muy fcil reconocerla por el
tacto.

La fontanela menor, posterior o lamboidea, que por no ser un espacio fibroso no es una
verdadera fontanela, como clsicamente se la designa, sino que es el punto donde
confluyen tres suturas dando forma a una letra griega lambda: la sutura sagital y la dos
ramas de la lambdoidea.

Las otras fontanelas (ptricas y astricas) son laterales y tan solo las mencionamos por
carecer de valor obsttrico.
La base del crneo esta formada por el esfenoides, el etmoides, la porcin petrosa del temporal
y la porcin basilar del occipital. Con sus cartlagos de unin, estos huesos configuran una
estrella de cuatro ramas, verdaderos soportes osteocartilaginosos, que forman la cruz de San
Andrs.

37

La cara, de reducido tamao en el feto, se presenta como un macizo resistente en forma de

cua, constituido por al maxilar inferior, el axilar superior y la parte inferior de los huesos
frontales.
Antropometra fetal
Para apreciar el volumen de la cabeza, debemos medir sus dimetros y el contorno a nivel de
los mismos.
Dimetros
Suboccipitobregmtico (SOB)
Desde el occipucio hasta el centro de
la fontanela mayor o bregmtica

cm
9.5

Permetros
suboccipitobregamatico

Cm
32

Occipitofrontal (OF)
Desde la gabela al punto mas distante
del occipital

12

Occipitofrontal

34

Sincipitomentoniano (SinM)
Desde el mentn al punto situado en el
medio de la sutura sagital.

13.5

Sincipitomentoniano

36

Submentobregmtico (SMB)
Desde la unin del submentn con el
cuello hasta el centro de la fontanela
mayor o bregmtica

9.5

Submentobregmatico

32

Suboccipitofrontal (SOF)
Desde el occipucio a la parte mas
saliente de la frente.

10.5

Suboccipitofrontal

33

Dimetros trasversales de la cabeza.

Dimetros

cm

38

Permetros

Cm

Biparietal (BiP)
Une las dos eminencias parietales

9.5

Bitemporal (BiTe)
Une la mayor distancia entre
las ramas de la sutura
coronaria.

Dimetros
Biacromial (BiA)
Transverso mayor de los hombros

cm
12

Permetros
Biacromial

Cm
35

Bitrocantreo (BiT)
Transverso mayor de las caderas

9.5

Bitrocantreo

27

Otros dimetros y permetros fetales

La cabeza fetal presenta dimetros antero posteriores y transversos, los antero posteriores se
miden entre diferentes puntos que es necesario precisar bien y que enumeren de adelante
hacia atrs:

La frente (F), a nivel de la glabela y tambin en su punto ms saliente.

El punto medio de la gran fontanela o bregma (B)
El punto mas distante hacia atrs del occipital (O)

El sincipucio, situado sobre la sutura sagital, en el punto medio entre las fontanelas mayor y
menor. De este sitio parte el dimetro mayor de la cabeza (dimetro Sincipitomentoniano) u
occipitomentoniano.
El occipucio es el sitio en el cual el occipital se une con las vrtebras cervicales (cuello), punto
de partida de los dimetros suboccipitales.
Para los dimetros transversales, las dos prominencias parietales y la mayor distancia entre las
ramas de la sutura coronaria.
El dimetro Biparietal puede ser medido ecogrficamente desde las 11va a 12 va semana. El
incremento de dicho dimetro permite determinar aproximadamente la edad gestacional.
COLOCACIN FETAL
Es importante conocer y poder determinar las disposicin del feto con respecto a si mismo, al
tero y a la pelvis. La acomodacin del feto en el tero ha dado lugar a una ley, que rige tanto
en el embarazo como en el parto y que fue codificada por Pajot:
CUANDO UN CUERPO SLIDO, DE SUPERFICIE LISA Y RESBALADIZA (FETO
RECUBIERTO DE UNTO SEBCEO), ESTA CONTENIDO EN OTRO DE PAREDES
DESLIZANTES Y POCO ANGULOSAS (TERO TAPIZADO POR EL AMNIOS) Y ANIMADAS
DE MOVIMIENTOS ALTERNATIVOS DE CONTRACCIN Y RELAJACIN, EL CONTENIDO
TIENDE A ADAPTARSE EN SU FORMA Y DIMENSIONES AL CONTINENTE.
De modo que la acomodacin feto uterina no es solo un fenmeno esttico, sino tambin
cintico, ya que es influido por la movilidad del feto y la tonicidad y motricidad del tero.
Actitud:
Es la relacin que guardan entre s las diversas partes del feto dentro de la cavidad uterina:
Cabeza flexionada sobre el trax
Dorso curvado hacia adelante

39

Extremidades superiores entrecruzados sobre el trax

Extremidades Inferiores : muslos flexionados sobre el vientre
Postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina
Flexin Universal.
En esta actitud, el feto adopta la forma de un ovoide, en el cual se puede distinguir 2 polos
(ceflico y podlico), el dorso y la superficie ventral (donde se ubican las extremidades).

Situacin.
Es la relacin existentes entre el eje longitudinal del ovoide fetal y eje longitudinal de la madre.
Existen 3 situaciones posibles:

Situacin longitudinal: 99.5 % de casos. Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal se
superpone al eje longitudinal del tero

Situacin Transversa: 0.55 casos. Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal forma un
ngulo de 90 con el eje longitudinal del tero

Situacin Oblicua: 0.55 casos. Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal forma un
ngulo de 45 con el eje longitudinal del tero

La situacin oblicua es inestable y siempre se convierte en longitudinal o transversa en el

transcurso del parto.
Posicin Fetal:
Es la relacin entre una parte del feto (dorso) y uno de los flancos maternos:
1.- Si la situacin es longitudinal, la posicin indica en que flanco materno se encuentra el
dorso del feto. En este caso pueden existir 2 posiciones.
. Posicin izquierda: 66 % de casos.
. Posicin derecha: 34% de casos

40

2.- Si la situacin es transversa y oblicua, el elemento referencial es la cabeza (la posicin

indica en que flanco se encuentra la cabeza fetal . Posicin izquierda o derecha
Presentacin:
Es la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna:
- Si es la cabeza, entonces las presentacin ser ceflica.
- Si es la nalga, ser presentacin podlica.
- Si es transverso, entonces el contacto con la pelvis lo hace el hombro.
1.- Si la situacin es longitudinal existen 2 presentaciones:
. Presentacin ceflica: 96% de los casos.
. Presentacin podlica: 3.5 % de los casos.
2.- Si la situacin es transversa u oblicua la parte que se presenta es el hombro,
constituyendo la:
. Presentacin del hombro: 0.5% de casos.
Modalidades De Presentacin
Son variantes que ofrece la presentacin segn la actitud que adopta.
En la presentacin ceflica la actitud puede ser :
Cabeza flexionada:
Modalidad de vrtice. (Dimetro de presentacin: Suboccipito-bregmtico: 9.5 cm). Es la
ms favorable. Frecuencia: 95% del conjunto de presentaciones; y 99% de la ceflicas.
Cabeza ligeramente flexionada o Indiferente:
Modalidad de Bregma. (Dimetro de presentacin: Occipito frontal: 12 cm) Frecuencia: 1%
total de los partos.
Cabeza ligeramente deflexionada:
Modalidad de Frente. (Dimetro de presentacin: Occipito-mentoniano: 13.5 cm).
Frecuencia: rara, 1/ 350 partos.

Cabeza totalmente deflexionada:

Modalidad de Cara. (Dimetro de presentacin: Submento - bregmtico: 9.5 cm )
Frecuencia: 1/350 partos.

41

En la presentacin pelviana las modalidades de importancia clnica son dos:

Pelviana completa, si los miembros inferiores se mantienen apelotonados en actitud

fisiolgica.

Pelviana incompleta, modalidad de nalgas, cuando los muslos estn flexionados sobre
el abdomen y las piernas extendidas prolongando los muslos.
La presentacin pelviana incompleta, modalidad de rodillas y modalidad de pie, son actitudes
que no consideraremos por carecer de finalidad practica.
Cada presentacin tiene un punto que sirve para determinarla como tal en primer termino, o
para mostrar su relacin con las partes pelvianas maternas en segundo lugar.
Se denomina punto diagnstico a un elemento fetal que forma parte de cada modalidad de
presentacin y que, una vez individualizado, permite el diagnstico de la misma forma
categrica.
Se denomina punto gua a un elemento de la presentacin, elegido convencionalmente, que
sirve para establecer, dada su ubicacin en la pelvis, la posicin y la variedad de posicin.
Dimetros de la cabeza De acuerdo a su presentacin:
Presentacin de vrtice u occipucio: dimetro suboccpito bregmatico = 9.5 cm , punto
de reparo occipital
Presentacin de sincipucio o bregma : dimetro occipito frontal = 12 cm , punto de
reparo fontanela anterior
Presentacin de frente : dimetro occipito mentoniano = 13.5 cm , punto de reparo
regin frontal
Presentacin de cara : dimetro submento bregmatico = 9.5 cm , punto de reparo el
mentn
circunferencia de la cabeza : 36 cm
dimetro bitemporal : 8 cm
dimetro biparietal : 9.5 cm

Presentacin de Hombros : Dimetro biacromial : 12 cm

acromion

punto de referencia el

SESION :4
II FACTOR BASICO DEL TRABAJO DE PARTO
EL CANAL DEL PARTO
La pelvis es aquella porcin del esqueleto, formada por los huesos coxales y el sacrocoxis. Se
trata de un anillo osteoligamentoso casi inextensible, que se interpone entre el tronco y las
extremidades inferiores.
Desde el punto de vista obsttrico, la pelvis constituye el canal duro que debe franquear el feto
durante el parto, por lo que el conocimiento de la anatoma pelviana y su evaluacin
semiolgica constituyen un aspecto fundamental en la formacin de los profesionales
encargados de conducir y atender partos.
PELVIS OSEA.
El esqueleto de la pelvis est formado por los dos huesos coxales, el sacro y el cccix. Los
huesos coxales estn unidos en la parte anterior a nivel de la snfisis del pubis. En la parte
posterior, el sacro se interpone entre ellos, a los cuales se une mediante las articulaciones

42

sacro ilacas. La parte inferior del sacro y el cccix estn unidas al hueso coxal por los
ligamentos sacro espinosos y sacro tuberoso.
El hueso coxal se forma de la unin del ilion, del isquion y del pubis, que en el esqueleto
inmaduro estn conectados por cartlagos. El hueso coxal incluye una parte superior expandida
y una parte inferior que presenta un gran orificio denominado agujero obturador. En la cara
externa del hueso coxal, por detrs y encima del agujero obturador, se ubica una depresin
redondeada denominada acetbulo, que constituye la superficie articular para la cabeza del
fmur. La conjuncin del ilion, del isquion y del pubis se produce en el acetbulo. El agujero
obturador tiene una parte superior o iliopbica y una parte inferior o isquiopbica. El ilion forma
la parte expandida superior del hueso coxal; el isquion constituye la parte postero inferior y el
pubis la parte antero inferior.
El borde superior del hueso coxal se denomina cresta iliaca, la cual termina por delante en una
eminencia denominada espina iliaca antero superior y por detrs en otra denominada espina
iliaca postero superior.
En el borde posterior del hueso coxal se encuentra la articulacin sacro ilaca; y por debajo de
ella, dos escotaduras: una superior, mas grande, llamada escotadura citica mayor y otra
inferior, mas pequea, denominada escotadura citica menor; ambas separadas por una
eminencia aguzada: la espina citica o isquitica. Por debajo de la escotadura menor existe
una gran eminencia llamada tuberosidad isquitica, que se continua hacia delante con la rama
inferior del pubis.
En el borde anterior del hueso coxal, por debajo de la espina iliaca antero superior, una
depresin la separa de la espina citica antero inferior. Bajo esta espina, en la cara externa se
encuentra el acetbulo. En la cara interna se observa un borde liso llamado lnea arcuata, que
se continua con la lnea pectneo de la rama superior del pubis, la que termina en una
eminencia denominada tubrculo pbico.
Las ramas superior e inferior del pubis se unen en la parte anterior a ambos lados de la snfisis.
La pelvis sea se divide en un aparte superior, la pelvis falsa o pelvis mayor y una inferior, la
pelvis verdadera o pelvis menor. La pelvis mayor esta limitada por esqueleto solo en su pared
posterior y laterales. La pelvis verdadera esta completamente rodeada por esqueleto (canal del
parto). La pelvis verdadera presenta un anillo superior, o de entrada (estrecho superior de la
pelvis) y uno inferior o de salida. El estrecho superior esta formado de delante hacia atrs por el
borde superior de la snfisis del pubis y el cuerpo del pubis, la eminencia leo pectneo, la lnea
innominada, el borde anterior de los alerones del sacro y el promontorio. El estrecho superior
no se inscribe en un solo plano geomtrico, pues la lnea innominada se sita por debajo del
promontorio y del borde superior del pubis.
La cavidad de la pelvis menor esta limitada por detrs por el sacro, el cccix, los ligamentos
sacro tuberosos y sacro espinosos; lateralmente y por delante, por el isquion y el pubis.
El estrecho inferior o anillo de salida de la pelvis menor esta limitado, desde adelante hacia
atrs, por el borde inferior de la snfisis del pubis, la rama isquiopubiana, el borde inferior del
ligamento sacro tuberoso y el cccix.
En la parte anterior de la pelvis verdadera, bajo la snfisis pbica queda un gran espacio
triangular cuyo vrtice antero superior se denomina ngulo subpbico.
La cavidad de la pelvis menor tiene una pared anterior corta formada por las ramas y la snfisis
del pubis, y una pared posterior larga y curva formada por el sacro y el cccix.
La pelvis presenta articulaciones, los dos sacros iliacos y la snfisis del pubis, todas ellas de
muy escasa movilidad. En la superficie articular del pubis, un grueso fibrocartlago conecta el
cartlago hialino que recubre las superficies articulares de los huesos pbicos. Durante el
embarazo, el fibro cartlago sufre cambios que determinan cierta separacin entre los huesos
pbicos, que en ocasiones produce dolor.

43

DIAMETROS DE LA PELVIS.
Dimetros externos
Los dimetros mas relevantes de la superficie externa o exoplvica son los siguientes:

Dimetro biespinoso, entre el punto, mas prominente de ambas espinas iliacas

antero superiores, mide como promedio, 23 cm.
Dimetro bicrestal, es la mayor distancia entre las crestas iliacas. Su promedio es
de 27 cm.
Dimetro Bitrocantreo, mide como promedio 29-31 cm, medido sobre la mayor
prominencia de ambos trocnteres mayores.
Dimetro de Boudeloque o conjugada externa, se extiende desde la cara anterior
de la snfisis del pubis y la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar; mide
18 a 19 cm.

Dimetros internos
Dimetros del Estrecho Superior o Entrada Plvica.
Est limitado por la snfisis del pubis hacia delante, el borde superior de las ramas
horizontales del pubis, las eminencias iliopectneas, lateralmente con la lnea
innominada, y hacia atrs con el promontorio y con las alas del sacro.
El borde antero superior del sacro, que corresponde al borde superior del cuerpo de la
1 vrtebra sacra, se llama Promontorio y constituye un punto de referencia muy
importante en obstetricia.
El estrecho superior normalmente tiene forma ovalada, con su dimetro mayor orientado
en sentido transversal y presenta los siguientes Dimetros:

Dimetros Transversos:
Transverso til o Mediano (dimetro de Pinard): equidistante del pubis y del
promontorio: mide en promedio 13 cm y es utilizado frecuentemente por la cabeza
fetal para introducirse en la pelvis.
Transverso Anatmico Mximo: se extiende entre los puntos as distantes de ambas
lneas innominadas y mide 13.5 cm; habitualmente, este dimetro se aproxima al
promontorio e impide su uso por la cabeza fetal durante el parto.

44

Dimetros Oblicuos o Diagonales:

El izquierdo se extiende desde a eminencia iliopectnea izquierda hasta la unin sacro
ilaca derecha y el derecho, desde la eminencia iliopectnea derecha hasta la unin sacro
ilaca izquierda. Miden:
Oblicuo Izquierdo: 12.5 cm.
Oblicuo Derecho: 12 cm.
Y revestido de sus partes blandas el izquierdo excede en algunos milmetros al derecho,
a causa de la presencia del asa sigmoidea sobre el seno sacro ilaco izquierdo. Tambin
son frecuentemente utilizados por la cabeza fetal para introducirse a la pelvis menor.
Dimetros Antero Posteriores
Los dimetros antero posteriores que describiremos a continuacin, no corresponden
estrictamente al estrecho superior de la pelvis, pero por el hecho de extenderse hasta el
promontorio alcanzan el estrecho superior el que, como ya vimos, no se inscribe en un
plano geomtrico regular.
Dimetro Promonto suprapbico o conjugado anatmico: se extiende del
promontorio al borde superior del pubis y mide 11 cm.
Dimetro Promonto - retropubiano mnimo o conjugado vera: se extiende entre el
promontorio y el punto mas prominente de la cara posterior de la snfisis del pubis;
constituye el menor dimetro antero posterior de la pelvis; mide 10.5 cm. Es un
dimetro muy importante en obstetricia y sin embargo no se puede medir directamente
por medio de maniobras digitales.
Dimetro Promonto Subpubiano o Conjugado Diagonal: se extiende entre el
promontorio y el borde inferior de la snfisis del pubis, mide 12 cm.
Dimetros de la Excavacin Pelviana.
La excavacin de la pelvis menor tambin presenta dimetros antero posteriores,
transversales y oblicuos, que en general miden 12 cm, a excepcin del dimetro bicitico
que constituye el plano transversalmente mas estrecho de la excavacin pelviana.
Dimetro Sacro Subpubiano: se extiende entre la articulacin de la segunda con la
tercera vrtebra sacra y el borde inferior de la snfisis del pubis y mide 12 cm.

45

 Dimetro bicitico o interespinoso: se extiende transversalmente entre ambas espinas

citicas y mide 11 cm, constituyendo el plano mas estrecho transversalmente del canal
del parto. Mientras mas prominentes son las espinas citicas, menor es este dimetro.

La pared posterior de la excavacin mide 15 cm y esta formada por el sacro, cuya

incurvacin permite que el codo del canal seo conserve todos sus dimetros armnicos.
Dimetros Del Estrecho Inferior De La Pelvis.
El estrecho inferior de la pelvis menor tambin se denomina salida de la pelvis o abertura
inferior. Es osteofibroso y de forma romboidal y esta constituido por dos planos
triangulares, uno anterior y otro posterior, con una base comn formada por la lnea que
une ambos squiones.
Dimetro Coxi Subpubiano: se extiende entre la punta del cccix, y el borde inferior
de la snfisis del pubis y tiene una longitud, en reposo de 8.5 a 9cm; con el movimiento
de retropulsin o nutacin que efecta el cccix en relacin con la punta del sacro en el
periodo expulsivo del parto, puede llegar a medir 12,5 a 13 cm. Por esto, algunos
autores prefieren referirse al dimetro sacro-Subpubiano del estrecho inferior que mide
aproximadamente 11.5 cm.

46

 Dimetro Sagital Posterior: se extiende desde la punta del sacro hasta el dimetro que
une ambas tuberosidades isquiticas (dimetro transverso) y tiene una longitud
promedio de 7.5cm.
El vrtice del triangulo anterior es el borde inferior de la snfisis del pubiana (ligamento
arqueado) y sus caras laterales esta constituidas por las ramas descendentes del pubis o
isquio pubianas. Lo que constituye la ojiva subpubiana o arcada inferior del pubis.
Se comprende fcilmente que si la base de este triangulo esta disminuida por
acortamiento del dimetro transverso biisquitico, como ocurre en las pelvis
transversalmente estrechadas, la presentacin no puede acercarse al vrtice del
triangulo anterior para su hipomoclin y es obligada a aproximarse a la articulacin sacro
coccgea, lo que deja un gran espacio Subpubiano vaci y disminuye funcionalmente el
dimetro antero posterior.
El triangulo posterior tiene su vrtice en la punta del sacro y se continua con el borde
inferior de los ligamentos sacro citicos.
Sin embargo, hay autores que dan mas importancia al dimetro sagital posterior, que va
de la punta del sacro hasta la lnea isquitica, o sea, la altura del triangulo posterior del
estrecho inferior, y mide de 7 a 8cm.
Mediciones del Estrecho Inferior
La otra dimensin importante de la pelvis accesible a la medicin clnica es el dimetro
entre las tuberosidades isquiticas que recibe el nombre de dimetro biisquitico,
dimetro nter tuberoso y dimetro transverso de la salida plvica. Una medida por
encima de 8 cm se considera normal. La medicin del dimetro transverso de salida de la
pelvis puede calcularse apoyando el puo cerrado.
Generalmente, esta anchura es superior a los 8 cm. La forma del arco subpbico tambin
puede valorarse al mismo tiempo al palpar las ramas del pubis desde la regin subpbica
hasta las tuberosidades isquiticas.

EJE PLVICO O CURVA DE CARUS

Es la lnea que une los puntos centrales de los tres estrechos plvicos. Tienen gran importancia
porque es el eje que determina la direccin que el feto debe seguir durante el parto.
Como la pared posterior de la pelvis menor, formada por el sacro (12 cm) es cncava y 3 veces
ms profunda que la pared anterior, representada por la snfisis del pubis (4cm) el eje plvico
es curvo y forma un arco abierto hacia delante, alrededor de la snfisis; la cual es conocida
como la rodilla del parto (ngulo de 110 grados).

TOPOGRAFIA DE LA PELVIS
Comprende el estudio de los planos, ejes y la inclinacin de la pelvis.
1. Planos de Hodge: son cuatro planos paralelos de la pelvis menor.

Primer Plano: del estrecho superior, trazado entre el promontorio y el borde superior
del pubis.

Segundo Plano : paralelo al anterior, toca el borde inferior de la snfisis pubiana y el

cuerpo de la segunda vrtebra sacra: esta localizado en el plano de las dimensiones
plvicas mximas.

47

Tercer Plano: paralelo a los precedentes, tangencial a las espinas citicas.

Cuarto Plano: localizado en el estrecho de salida de la pelvis, seala e denominado
piso de la pelvis; paralelo a los precedentes, toca el vrtice del cccix.

La lnea bicitica (inscrita en el tercer plano de Hodge) se usa extensamente como

referencia para evaluar el grado de encajamiento o altura de la presentacin durante el
parto. La distancia aproximada entre ese plano y el estrecho superior es de 5cm.

Para determinar el grado de encajamiento de la cabeza fetal, la escuela norteamericana

utiliza otra clasificacin. Los estadios de esta escuela se corresponden con los de Hodge
de la siguiente manera: -4 con el primer plano, - 2 con el segundo plano; 0 con el tercer
plano y + 4 con el cuarto plano de Hodge

2. Los Ejes Pelvianos: son lneas imaginarias trazadas como perpendiculares en el centro de
cada plano. El eje de la excavacin es una curva formada por la interseccin de los planos
con sus respectivos centros, cuya concavidad mira hacia el pubis. Tericamente coincide
hacia arriba con el eje del estrecho superior y se prolonga en el eje uterino. Constituye el
trayecto fetal en el parto vaginal.
3. La Inclinacin de la Pelvis : es el ngulo formado por el plano del estrecho superior y la
horizontal que, estando la mujer en actitud vertical flucta, segn diversos autores, entre 48
y 60 grados. Si aumenta, esto es, si la abertura superior del canal seo tiende a mirar hacia
adelante y menos hacia arriba, se acenta la lordosis lumbar y os referimos entonces a
anteversin pelviana. Si por el contrario, dicho plano se acerca a la horizontal, la curvatura
lumbar se endereza, rasgo propio de la pelvis en retroversin. La inclinacin pelviana
importa en el mecanismo del parto y sus anomalas se asocian a variados vicios de
conformacin. En la practica reconocemos la inclinacin pelviana, cualitativamente, segn

48

el plano del dimetro conjugado externo, que corresponde al estrecho superior, y segn la
profundidad de la curvatura lumbar.

TOPOGRAFIA DE LA EXCAVACION PELVIANA.

Excavacin: es la pelvis menor propiamente dicha, limitada por el estrecho superior hacia arriba
y por el estrecho inferior en su abertura exterior. Su pared anterior ligeramente convexa,
corresponde a la snfisis, al cuerpo y a las ramas del pubis; la cara posterior, a la concavidad
del sacrocoxis, de curvatura variable, de altura fluctuante entre 12 a 15 cm; las caras laterales,
sensiblemente paralelas, ofrecen, como rasgo importante, las espinas citicas. Las
dimensiones de la excavacin se aproximan a 12 cm en todo sentido, a excepcin de la lnea
bicitica que suele medir 11cm y que constituye el estrecho medio, cuyo inters resalta a
propsito del mecanismo del parto y sus anomalas.

CLASIFICACION DE LA MORFOLOGIA DE LA PELVIS

Caldwell y Moloy clasificaron la pelvis segn su forma en cuatro grandes grupos y son
Ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.
Esta clasificacin se basa en las caractersticas del estrecho superior.
-

Pelvis Ginecoide. Variedad tpica femenina. El estrecho superior es ligeramente oval o

redondo. Las paredes laterales de la pelvis son rectas; las espinas citicas no son
prominentes y en el subpbico es ancho, con un dimetro transverso en las espinas
isquiticas de 10 cm. o ms . El sacro no est inclinado ni hacia delante ni hacia atrs. La
escotadura sacro citica aparece bien redondeada y nunca es estrecha.

Pelvis Androide. El estrecho superior es triangular. Las paredes laterales suelen ser
convergentes; las espinas isquiticas son prominentes y el arco subpbico est
estrechado. Los huesos son generalmente recios y la escotadura sacro citica es estrecha
y de arco elevado. El sacro est adelantado en la pelvis y suele hallarse rectificado, con
escasa o nula curvatura.

Pelvis Antropoide. El dimetro antero posterior de la entrada de la pelvis mayor que el

transverso, forma un valo en el sentido antero posterior con el segmento anterior algo

49

estrecho y puntiagudo. La escotadura sacro citica es grande. Las paredes laterales son a
menudo algo convergentes y el sacro suele tener seis segmentos y es recto. Las espinas
isquiticas suelen ser prominentes. El arco subpbico es con frecuencia algo estrecho.
-

Pelvis Platipeloide. Se trata de una pelvis Ginecoide aplanada, con un dimetro antero
posterior corto y un dimetro transverso ancho. El sacro suele estar bien excavado y en
rotacin posterior. As pues, el sacro es corto y la pelvis plana, lo que crea unas
escotaduras sacro citicas amplias.

Tipo de Pelvis

Antropoide

Ginecoide

Androide

Platipeloide

Estrecho
superior

Oval,
alargado

Circular u oval
transversal

Cuneiforme

Aplanado,
circular
aplanado

Segmento
posterior

Profundo,
angosto

Circular amplio

Bajo

Circular
aplanado

Segmento
anterior

Profundo,
angosto

Circular amplio

Estrecho

Circular
aplanado

Retroversin; Situacin
largo curva
intermedia
moderada
anteversin
retroversin

Anteversin
escasa
curvatura

Retroversin
excavado

Espinas
citicas

Pequeas

Romas,
pequeas

Agudas,
prominentes

Pequeas,
normales

Angulo
Subpubiano

Moderado

Normal

Estrecho

Muy amplio

Sacro

LOCALIZACION DEL FETO EN LA PELVIS

Desde el punto de vista obsttrico, la localizacin del feto en la pelvis, tiene importancia para
evaluar el grado de descenso de la presentacin en el canal del parto. Con este objetivo se
pueden utilizar dos procedimientos semiolgicos:

Sistema de los planos de Hodge: consiste en relacionar el punto mas prominente de

presentacin con alguno de los planos de Hodge.

Sistema de las espinas citicas: relaciona el punto ms prominente de la presentacin con

el plano ubicado a nivel de las espinas citicas, expresando en centmetros la distancia
entre el plano y la parte mas prominente de la presentacin. Cuando el punto mas
prominente se encuentra al mismo nivel del plano de las espinas citicas, se denomina:
espinas 0. Si la presentacin esta sobre las espinas, se denomina espinas -1 o espinas -2.
si el punto mas prominente de la presentacin se encuentra bajo el plano de las espinas,
se denomina espinas +1, espinas +2, espinas +3 y espinas +4. Esta ultima localizacin
corresponde al momento en que la presentacin se encuentra coronada en la vulva.

ESTRECHEZ PELVIANA

50

Una Pelvis es viciada cuando su forma, dimensiones o inclinacin difieren del promedio en
grado tal, que alteran el curso del parto. Un 2 a 3.5% de las mujeres presentan algn tipo de
vicio pelviano que interfiere en el mecanismo el parto.
La etiopatogenia de los vicios pelvianos es variada e incluye: alteraciones del desarrollo
pelviano, raquitismo, secuelas de poliomielitis y luxacin congnita de la cadera no tratada,
desnutricin crnica en la infancia, enanismo, tuberculosis (mal de Pott u osteoartritis
coxofemoral), amputacin de un miembro inferior, traumatismos pelvianos, etc.
GRADOS DE ESTRECHEZ PELVIANA.
Segn la dimensin de los dimetros pelvianos, se distinguen distintos grados de
estrechez pelviana.
-

Primer Grado:

Segundo Grado:

Tercer grado:

Pelvis relativamente estrecha, con un conjugado vera entre 9 y

10,5cm.
Pelvis moderadamente estrecha, con un conjugado vera entre 7,5
y 9 cm.
Pelvis absolutamente estrecha, con una conjugada vera menor de
7,5 cm

DESPROPORCIN CFALO PELVIANA.

El concepto de estrechez pelviana en s mismo no reviste mayor importancia en la
prctica obsttrica, porque siempre debemos analizar la capacidad de canal pelviano en
relacin con un determinado feto, que es el que debe atravesar el canal del parto. As surge el
importante concepto de proporcionalidad o desproporcionabilidad cfalo pelviana, ya que un
feto pequeo puede atravesar una pelvis relativamente estrecha; en cambio un feto
macrosmico puede tener dificultades para atravesar una pelvis que, por sus dimensiones, se
considera normal.
El concepto de proporcionabilidad cfalo pelviano o feto-plvica conduce al aforismo
Obsttrico de que la mejor pelvimetra es la prueba de trabajo de parto. Vale decir, que la
compatibilidad de un canal de parto para permitir el paso de un determinado feto no se
demuestra necesariamente por medio de pelvimetra, sino que puede se necesario valorar, en
el caso dado, si el feto puede pasar por ese canal de parto.
Es necesario ser muy cauteloso en la prueba de trabajo de parto, pues un esfuerzo
demasiado entusiasta para valorar la compatibilidad feto pelviana puede conducir a un
desastre obsttrico. La prueba de trabajo de parto consiste en observar el encajamiento y
descenso de la presentacin, determinado por las contracciones uterinas en un perodo no
mayor de 2 3 horas, con dinmica uterina de frecuencia e intensidad suficientes,
estrictamente monitorizada y con estricto control de la condicin fetal. La prueba de trabajo de
parto slo debe intentarse en el parto en presentacin de vrtice.
Evaluacin Clnica de la Pelvis.
El examen clnico ginecolgico de la mujer gestante es de suma importancia en especial la
medicin del conjugado diagonal que todo obstetra deber estar perfectamente familiarizado
con su tcnica e interpretacin.
Para obtener esta determinacin la paciente debe ser situada sobre una mesa de
reconocimiento en posicin ginecolgica. Se introducen dos dedos en la Vagina; antes de medir
el conjugado diagonal se comprueba la movilidad del cccix y se palpa la cara anterior del
sacro. La movilidad del cccix se comprueba tomndolo con los dedos en la Vagina y tratando
de moverlo.
Despus se palpa metdicamente la cara anterior del sacro de abajo hacia arriba y se aprecian
sus excavaciones vertical y lateral. En la pelvis normales slo es posible palpar las tres ltimas

51

vrtebras sacras sin lastimar el perin, mientras que en las variedades estrechas suele ser
fcilmente asequible toda la superficie anterior al sacro. A menudo, la movilidad del cccix y los
rasgos anatmicos de la parte inferior del sacro se pueden apreciar mejor por tacto rectal.
Salvo en los grandes extremos de reduccin plvica, con el fin de alcanzar el promontorio, y a
menos que los dedos del examinador sean inusualmente largos, hay que hundir el codo y
comprimir enrgicamente el perin con los nudillos de los dedos tercero y cuarto. Los dedos
ndice y medio, muy apretados, se desplazan hacia arriba por la cara anterior del sacro, donde
bajando en ngulo agudo la mueca, se percibe el promontorio con la punta del dedo medio,
como si fuera un borde seo que se proyectara en la base del sacro. Con el dedo
estrechamente aplicado a la porcin ms prominente de la parte superior del sacro, la mano
que se encuentra en la vagina se eleva hasta que entra en contacto con el arco del pubis y
seala el punto inmediatamente adyacente sobre el dedo ndice o se mantiene en mente el
punto de referencia, para luego calcular o medir con una regla graduada. De esta manera se
determina el conjugado diagonal y el conjugado obsttrico que se calcula restando 1,5 2
segn la altura y la inclinacin de la snfisis del pubis. Si el conjugado diagonal es superior a
11,5 cm est justificado considerar el estrecho superior de tamao adecuado para el parto de
un feto de tamao normal.
La medicin del conjugado diagonal resulta dolorosa para la mujer. Este malestar puede
minimizarse si se practica cuidadosamente y se aplaza hasta la segunda mitad del embarazo,
cuando la distensibilidad de la vagina y el perin son mayores.

PELVIMETRIA
Pelvimetra clnica. Esta prctica consiste en maniobras manuales e instrumentales y es norma
de buen criterio incorporarla a los cuidados prenatales de toda paciente obsttrica. Comprende
pelvimetra externa e interna y esta descrita como examen clnico de la paciente obsttrica.
Pelvimetra radiolgica. La utilidad real de este procedimiento es motivo de controversias. Este
examen complementario debe usarse en situaciones clnicas muy especficas y evaluando
riesgo beneficio del mismo.
Se aceptan como indicaciones de pelvimetra radiolgica: presentacin podlica, cicatriz de
cesrea previa, el traumatismo fetal en parto anterior y las deformaciones pelvianas:
- Radiografa.
- Tomografa Computarizada.
- Resonancia Magntica.
Pelvimetra Ultrasonogrfica. Los ultrasonidos constituyen un mtodo de exploracin inocuo
para el feto. Mediante esa tcnica podemos obtener una estimacin del tamao fetal y de los
dimetros del polo ceflico .

SESION: 5

52

RELACIONES DEL MOVIL FETAL CON LAS ESTRUCTURAS OSEAS

Para que ocurra el parto, es preciso un canal de parto adecuado y una contraccin uterina y
abdominal normal. Los otros factores que hay que considerar en el pronstico del parto son:
actitud, situacin, presentacin y posicin fetal, los cuales se pueden determinar clnicamente
mediante palpacin abdominal, examen vaginal y auscultacin del foco fetal. Tambin se puede
determinar por imagenologa.
Al inicio del trabajo de parto la posicin del feto respecto al canal del parto es determinante
para la va por donde va a salir el feto; de tal manera que, si la posicin es adecuada lo ms
probable es que sea parto vaginal, de lo contrario, generalmente termina en cesrea.

Variedades de situacin fetal. A: longitudinal ceflica. B: longitudinal

podlica. C: transversa. D: oblicua.
ACTITUD:
Al comienzo del embarazo, la cantidad del lquido amnitico es abundante en relacin con el
volumen ocupado por el feto, pero a medida que progresa el embarazo y, sobre todo, luego de
la semana 32, la relacin lquido amnitico feto se modifica substancialmente con disminucin
del lquido y aumento del tamao fetal. Estos cambios traen como consecuencia que el feto
debe tomar una actitud especial que le permita acomodarse mejor al limitado espacio con el
que cuenta, adoptando una forma ovoidea que corresponde a la forma de la cavidad uterina.
La cabeza se flexiona tanto que la barbilla se pone en contacto con la horquilla esternal, los
brazos estn flexionados sobre el trax o paralelos a ste, el cuerpo se flexiona tanto que el
dorso adopta una forma convexa, los muslos estn flexionados sobre el abdomen y las piernas
sobre los muslos. Esta actitud es la llamada actitud de flexin, que es la ms frecuente y la que
se considera normal.
Existen las llamadas actitudes de deflexin, que corresponden a variaciones anormales de la
antes mencionada. A medida que la cabeza fetal se extiende de manera progresiva, va
pasando de presentacin de vrtice a las de bregma, frente y cara, que son las llamadas
actitudes de deflexin.

53

SITUACION:
Consiste en la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno y son posibles las siguientes
situaciones:
- LONGITUDINAL
- TRANSVERSA
- OBLICUA
La primera es la ms frecuente en los embarazos a trmino y puede ser longitudinal ceflica o
longitudinal podlica. La razn por la que la situacin longitudinal es la ms frecuente, es
porque la cavidad uterina tiene un dimetro longitudinal mayor que el transverso lo que permite
un mejor acomodo del feto en su eje mayor, que es el longitudinal.
PRESENTACION:
Es la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis y puede ser:
ceflica, de nalgas, de hombro y compuesta.
CEFALICA: Es aquella en la que la cabeza es la parte que se presenta en el estrecho superior.
Constituye la forma de presentacin ms frecuente porque la cavidad uterina tiene una forma
piriforme, con la parte ms amplia hacia el fondo uterino y la ks estrecha hacia el segmento
uterino inferior. Aunque la cabeza fetal es mayor que las nalgas, la actitud fetal de las
extremidades inferiores flexionadas sobre el abdomen, hace que el polo fetal ms voluminosos
sea el podlico, de tal manera que, cuando se coloca en ceflica, se adapta mejor a la forma
piriforme de la cavidad uterina normal. Dependiendo del grado de flexin y deflexin de la
cabeza se clasifican en: vrtice, cara, bregma y frente.

Variedades de presentacin ceflica. A: vrtice. B: cara. C: bregma.

D: frente.
VERTICE:
Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior completamente flexionada, de tal
manera que la barbilla se pone en contacto con la horquilla esternal y el punto de referencia
cuando se hace el tacto vaginal es la fontanela posterior. Con sta presentacin, el dimetro
mayor que se pone en contacto con la pelvis es el suboccipitobregmtico que mide aprox. 9.5
cm. Es la forma de presentacin ceflica ms frecuente.

CARA:

54

Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior en forma completamente deflexionada

y el punto de referencia es el mentn. Con sta presentacin, el dimetro mayor que se pone
en contacto con la pelvis es el dimetro submentobregmtico que mide como promedio 10 cm.
Es una forma de presentacin ceflica poco frecuente con una incidencia del 0,15% al 0,54%
de los casos.
BREGMA:
En ste caso, la cabeza se presenta en el estrecho superior en forma parcialmente flexionada y
el punto de referencia es la fontanela anterior. Con sta presentacin, el dimetro mayor que se
pone en contacto con la pelvis es el occipitofrontal, que mide como promedio 11,5 cm. Es una
forma muy rara de presentacin ceflica con una incidencia del 0,04% a 1%.
FRENTE:
En ste caso, la cabeza se presenta en el estrecho superior en forma parcialmente
deflexionada y el punto de referencia es la nariz. Con sta presentacin el dimetro mayor que
se pone en contacto con la pelvis es el occipitomentoniano que mide como promedio 13,5 cm.
Al igual que la anterior, suele ser muy rara, con una incidencia del 0,1% al 0,3%.
Estas dos ltimas presentaciones generalmente son transitorias porque, a medida que
progresa el parto, la presentacin de bregma suele convertirse en presentacin de vrtice, y la
de frente en presentacin de cara, por los mecanismos de flexin y deflexin que suceden
durante el descenso.
Otro factor que explica sta transicin, es el hecho que los dimetros que ofrecen las
presentaciones de bregma y frente, son incompatibles con un parto vaginal, por ser muy
superiores a los dimetros normales de la pelvis, mientras que los dimetros de la posicin de
vrtice y cara si son compatibles con los dimetros de la pelvis materna y puede ocurrir el parto
vaginal.

Variedades de presentacin ceflica. A: vrtice. B: cara. C: bregma.

D: frente.

55

FACTORES QUE FAVORECEN LAS PRESENTACIONES CEFALICAS DEFLEXIONADAS:

PESO FETAL:
- Feto voluminoso
- Feto con peso menor de 2,500 gr.
MODIFICACIONES DEL CUELLO FETAL QUE ALTERAN LA FLEXION:
- Hipertona muscular
- Cuello corto
- Circulares mltiples de cordn
- Tumores del cuello
- Higroma qustico
- Cuello flcido
MALFORMACIONES CRANEO FACIALES:
- Hidrocefalia
- Microcefalia
- Anencefalia
- Dolicocefalia
ANOMALIAS UTERINAS:
- Malformaciones congnitas
- Tumores
- Dextroversin intensa con abdomen pndulo
ALTERACIONES DE LA PELVIS:
- Deformidades congnitas o adquiridas
- Estrechez plvica
NALGAS:
Es aquella situacin longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho
superior y el punto de referencia es el sacro. Constituye aprox. El 3,5% de las presentaciones
en embarazos a trmino, sin embargo, durante el embarazo se puede encontrar una incidencia
de hasta 33,3%, entre las semanas 21 y 24; de un 27,8% entre las 25 y 28 semanas, de un
14% entre la 29 y 32 semanas y de un 8,8% entre las 33 y 36 semanas.
A medida que el embarazo progresa sta presentacin se convierte espontneamente en la
mayora de los casos en presentacin de vrtice. Cuando sta versin no ocurre puede que
existan factores fetales que impiden sta transicin, como los tumores cervicales, las circulares
mltiples de cordn, etc. Y factores maternos como los fibromas, las anomalas congnitas del
tero. El hecho de que un porcentaje mayor de fetos est en presentacin de nalgas antes que
la gestacin llegue a su tmino, explica el porqu la presentacin de nalgas es ms frecuente
en prematuros que en fetos a trmino.
Dependiendo de la posicin de las extremidades inferiores, la presentacin de nalgas de divide
en completa e incompleta.
FRANCA:
Es aquella en la que las piernas extendidas estn en flexin sobre el cuerpo, de tal manera que
los pies estn en contacto con la cara.
COMPLETA:
Es aquella en la que el muslo est en flexin sobre el cuerpo y la pierna en flexin sobre el
muslo.
INCOMPLETA:
Es aquella en la que existe descenso de una o ambas extremidades inferiores y puede ser
modo pie o modo rodilla, dependiendo de la parte fetal que se presente en el estrecho superior.

56

Variedades de presentacin de nalgas. A: franca. B: completa. C:

incompleta modo pie. D: incompleta modo rodilla.
HOMBROS:
Es aquella postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno
formando un ngulo de 90. Constituye la llamada situacin transversa donde la parte fetal que
se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombre y el punto de referencia es el
acromion. Es muy poco frecuente y el parto vaginal es imposible a menos que el feto sea muy
pequeo en los casos de muerte fetal intrauterina.

Presentacin de hombros en la variedad acromio-ilacaizquierdaanterior.

57

COMPUESTA:
Es aquella en la que algunas de las extremidades de prolapsa junto con la parte que se
presenta, de tal forma que ambas entran en la pelvis al mismo tiempo. La forma ms frecuente
es la presentacin ceflica con descenso de la extremidad superior y, al igual que la anterior, su
frecuencia es muy baja.
Si las membranas estn intactas se de nomina procbito de cordn y cuando estn rotas
procidencia de cordn.
POSICIN
Es la relacin que guarda el punto gua con el lado izquierdo o derecho de la pelvis materna.
Las posiciones son dos: izquierda y derecha.
VARIEDAD DE POSICIN.
Es la relacin que guarda el punto gua con la extremidad de los principales dimetros
maternos. El punto gua puede estar en contacto con la eminencia iliopectnea, la extremidad
del dimetro transverso, la articulacin sacro ilaca, el pubis o el sacro, resultando la variedad
de posicin anterior, transversa, posterior, pbica o sacra, respectivamente.
Las variedades pbicas o sacras se denominan tambin directas. Estas, como se hallan en la
lnea media, no tienen posicin.
Las situaciones transversas no poseen variedades de posicin comunes ni estas responden a
la ubicacin del punto gua, segn la definicin que hemos establecido ya. En las situaciones
transversas la variedad de posicin es dada por la orientacin del dorso, existiendo
clsicamente solo dos variedades de posicin: dorso anterior y dorso posterior.
Para realizar la anotacin de la evaluacin, se realizara con siglas que indican la presentacin
posicin y variedad de posicin fetal. Estas siglas resumen los datos del tacto vaginal, valiendo
se de puntos anatmicos denominados punto gua y punto diagnostico.

58

La primera de las siglas corresponde a la presentacin. As, en una presentacin de vrtice

ser O (occipito), que es el punto diagnostico. Cuando existe deflexin la fontanela bregmtica,
que ocupa la parte del declive de la presentacin, es el punto de diagnostico y su sigla es B
(bregma).

En la presentacin de frente el punto de declive es la frente, punto de diagnostico constituido

por los dos huesos frontales separados por la sutura metpica; se lo designa con la sigla F
(fronto).

59

En la presentacin de cara el punto de diagnostico es el mentn y se los individualiza con la

sigla M (mento).

60

Para la presentacin pelviana, completa o incompleta, el punto de diagnostico es la cresta

coccisacra, y la sigla es una S (sacro)

61

En la situacin transversa el punto de diagnostico es el acromion, y la sigla es A (acromio)

Diagnosticada en esta forma la modalidad de presentacin y anotada su sigla, es necesario

precisar las relaciones del feto con la madre, esto es, con la pelvis materna; para ello se busca
el punto gua.

62

En las presentacin de vrtice, bregma, frente, cara y pelviana, existen tericamente ocho
variedades de posicin, segn que el punto gua este dirigido hacia una de las dos eminencias
iliopectneas extremidades de dimetro transverso o articulaciones sacro iliacas, el pubis o el
sacro.
Los puntos guas son:

Para la presentacin de vrtice, la fontanela posterior

Para la de bregma, el Angulo anterior del losange que forma la fontanela anterior

Para las de frente y cara, los orificios nasales.

El punto gua sealara tambin el hueso iliaco correspondiente, izquierdo o derecho, el sacro o
el pubis, y el extremo de los dimetros correspondientes. De esta forma se agregan letras a las
siglas.
Cuando el punto gua mira hacia el sacro, ser una S (sacra), y cuando apunta hacia el pubis,
una P (pbica); son las llamadas presentaciones directas. Ya que el punto gua no seala los
iliacos o el lado izquierdo o derecho; por eso no tienen posicin, lo cual explica que a dicho
punto solo se agregue una sigla en vez de tres como en los otros casos.
En la situacin transversa el acromion A, como se dijo, es el punto diagnostico, y los puntos de
gua son dos: el ngulo de la axila, que marca la posicin (izquierda o derecha), y el dorso, que
indica la variedad de posicin (dorso anterior o dorso posterior); por este motivo las
abreviaturas o siglas son cinco; como AIDDA: acromion iliaca derecha dorso anterior.

63

SESION :6
DINAMICA UTERINA COMO FACTOR Y FENMENO DEL PARTO

La Fuerzas Expulsivas
Es el fenmeno activo que se produce en el msculo uterino y quien es el que proporciona la
fuerza y presin que borra y dilata el cuello uterino, as como tambin quien expulsa el feto y la
placenta.
Las contracciones actan de manera diferente segn las distintas zonas o partes del tero.
A. Cuerpo Uterino:
Posee 3 capas de fibras musculares de diferentes disposiciones:
Externa: Fibras longitudinales a lo largo del tero. Este tipo de fibras se encuentran
ubicadas en el mismo cuerpo y el fondo del tero.
p Media: Son fibras musculares de forma ms sinuosa que se encuentran alrededor de los
vasos, disminuyendo su luz y formando la llamada Ligadura Viviente de Pinard, que va a
reducir el aporte de sangre y oxgeno al producto.
q Interna: Es la disposicin circular, ms rica a nivel de los cuernos uterinos.
Cada una de estas capas cumple una funcin determinada durante el trabajo de parto:
Descenso del producto, hemostasia, expulsin, incorporacin del cuello etc.
La inervacin del tero es doble:
Extrnseco: (De la vida de relacin): Es decir, con funcin motora y sensitiva.
Intrnseca: Dada por ciertos grupos ganglionares que sirven como marcapaso para
controlar la progresin de la contraccin.
B. Istmo:
Est formado por una capa muscular muy delgada fcilmente distensible por la contraccin.
C. Cuello :
Es pobre en musculatura pero muy rico en fibras elsticas, tejido colgeno, tejido conectivo
y vasos de fcil distensin.

64

CARACTERSTICAS DE LA CONTRACCIN UTERINA:

a.- Intensidad:
Es la fuerza desarrollada por el miometrio durante su contraccin. Se mide desde la parte
ms baja de la curva de la contraccin hasta el mximo.
Durante el trabajo de parto puede llegar a 30 50 mmHg. Una contraccin efectiva se
manifiesta por acortamiento del miometrio y del cuello, (valores inferiores; Hiposistola:
valores superiores: Hipersistola).
b.- Duracin:
Oscila entre 20 80 seg. (Clnicamente). La duracin aumenta conforme
parto.

progresa el

c.- Frecuencia:
Es el nmero de contracciones que se registran en 10 min.
Valor normal: 3 5 cada 10 minutos y va acelerndose conforme se acerca el perodo
expulsivo del parto. (Valor superior: Taquisistolia : valor inferior: Bradisistolia).
d.- Tono:
Es la presin ms baja que se registra en el intrvalo de 2 contracciones.
Valor normal: 8 12 mm Hg. Un valor por debajo de 8 mm Hg. Indica que la fibra uterina
es hipotnica: y si el valor es mayor de 12 mm Hg se dir que la fibra uterina es
hipertnica.
Contractilidad o Actividad Uterina:
Es un trmino muy usado durante el trabajo de parto, que no es sino el producto de multiplicar
la intensidad (I) por la frecuencia (F) de contracciones uterinas, y que se expresa en mm Hg
en 10 min o unidades Montevideo (UM).
Valor normal: 120 250 UM Ejemplo:
Intensidad
40 mm Hg.
50 mm Hg.

Frecuencia
3 en 10 min
5 en 10 min

Actividades Uterina
120 mm Hg. (UM)
250 mm Hg (UM)

En el inicio de trabajo de parto se va a obtener ms o menos 120 UM mientras en el expulsivo

puede llegar a 250 UM. Conforme avanza el trabajo de parto, las contracciones van
hacindose ms intensas y ms frecuentes. Con una actividad uterina de unas 120 UM ya es
suficiente como para producir cambios en el cuello.
Durante el alumbramiento, se produce primero un reposo de las fibras del tero para
posteriormente volver a retomar el comando de las contracciones las cuales llegan a ser tan
intensas como en el expulsivo; es por este motivo que no se debe forzar la salida de la
placenta.
Triple Gradiente Descendente:
Es un trmino que describe el comportamiento de la onda contrctil a lo largo del msculo
uterino:
- La contraccin se inicia en el fondo uterino, y luego se propaga en forma descendente hasta
el crvix.
- La contraccin dura ms en el fondo y es ms breve conforme se va extendiendo hacia el
crvix.

65

- La contraccin es ms intensa en el fondo y disminuye en sentido descendente a medida

que llega al crvix.
El hecho que la contraccin se inicie y sea ms intensa y duradera en el fondo (Dominancia
fndica) provoca que las partes ms bajas del tero cedan y se distiendan, y favorece la
expulsin del feto (si todo el tero se contrajera al mismo tiempo y con igual intensidad la
fuerza expulsiva sera igual a cero).
Contracciones de Braxton Hicks :
Hacia la semana 28, la actividad uterina se traduce en contracciones palpables de 10 15
mmHg. Que la mujer percibe aproximadamente cada hora. Son indoloras pues carecen de
TGD y por ello no actan sobre la dilatacin cervical.
Se postula que las contracciones de Braxton Hicks funcionan a modo de corazn perifrico.
Al comprimir los vasos miometriales aumentan el flujo sanguneo de la placenta y mejoran el
intercambio gaseoso feto placenta.
Contracciones de la Prensa Abdominal:
Llamadas tambin Esfuerzos del Pujo. Son fuertes contracciones forzadas con la glotis
cerrada, de los msculos respiratorios de las paredes torxicas y abdominal (msculos: rectos,
anteriores, oblicuos, y transversos). En el perodo expulsivo los pujos refuerzan la propulsin
fetal causada por las contracciones uterinas.
BIOQUIMICA DE LA CONTRACCION UTERINA
La interaccin que se produce entre la actina y la miosina es un aspecto esencial de la
contraccin muscular. La miosina esta compuesta por numeras cadenas livianas y pesadas y
se organiza en gruesos miofilamentos .
La interaccin entre la miosina y la actina que se conduce a la activacin de la ATP asa, la
hidrlisis del ATP y la generacin de fuerza es mediada por la fosforilacin enzimtico de la
cadena liviana de 20 Kd de la miosina.
Esta reaccin de fosforilacin es catalizada por la enzima cinasa de las cadenas livianas de la
miosina que es activada por el calcio.
El calcio se fija a la calmodulina, una protena reguladora fijadora de calcio que a su vez se fija
a una cinasa de las cadenas livianas de la miosina y activa a esta enzima.
Por este proceso, los agentes que actan sobre las clulas musculares lisas miometriales para
inducir un aumento de la concentracin citosolica intracelular de calcio(Ca2+), promueven la
relajacin muscular.
En general los factores que inducen aumento de la concentracin intracelular de monofostato
de adenosina ciclico (cGMP) promueven la relajacin uterina.
Se piensa que el cAMP y el cGMP actan induciendo un descenso de (Ca2+) aunque el
mecanismo preciso responsable se desconoce.

66

67

MECANISMOS EN LA INICIACIN DEL TRABAJO DE PARTO

Se postula en la actualidad que la iniciacin en el trabajo de parto podra depender de la
liberacin del mecanismo de inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en tejidos como
membranas fetales y desidua.
La naturaleza de este factor que inhibe la sntesis de prostaglandinas es desconocido, sin
embargo, se postula que la desestabilizacin de los lisososmas deciduales ponen en libertad a
la fosofolipasa A2 que es la que produce la hidrlisis de los glicerofosfolipidos en posicin 2 con
liberacin del cido Araquidonico que es un precursor de la prostaglandinas.
La progesterona tiende a estabilizar a los lisosomas y lo que hace es prevenir la produccin de
cantidades importantes de precursores, este efecto estabilizador de los lisosomas es
sobrepasado al termino del embarazo por la produccin de una protena que se va a ligar
especficamente a la progesterona y por lo tanto produce su disminucin a nivel local en las
membranas fetales y del miometrio.
En el miometrio se han descrito unas zonas en contacto ntimo entre las clulas miometriales
que se llaman GAPJUNCTONS NEXU que son puentes entre estas clulas y juegan un papel
importante para que estas contracciones sean realmente muy efectivas que conducen a un
trabajo de parto.
Luego que las prostaglandinas y las prostaciclinas empiezan aumentar en el tero se van a
desencadenar todos los eventos que se producen en el trabajo de parto como son :
Contracciones Uterinas intensas pero coordinadas, as como los cambios del tejido conectivo
del cuello que dan como consecuencia el reblandecimiento y su progresiva dilatacin.
Adems otro elemento o factor es la contraccin de la miofibrilla que conforman las fibras
musculares del miometrio por el deslizamiento de los filamentos de actina y miosina con gasto
de energa y con la incorporacin del ion calcio dentro de la clula.
Origen de Onda Contrctil
Esta en los llamados marcapasos y se asume que en el tero grvido humano existe dos
marcapasos ubicados en un lado izquierdo y el otro en el derecho en la zona cornial del tero
que trabaja en forma coordinada, emitiendo una contraccin uterina , no al mismo tiempo. Si
existe descoordinacin se llamara Incoordinacin patolgica de la contraccin uterina.
FUNCIONES DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS
Preparacin del Canal del Parto
Comprende:
1. Borramiento y dilatacin del cuello (dilacin del segmento inferior)
2. Dilatacin de la insercin cervical de la vagina
3. Expulsin de los Limos (tapn mucoso)
4. Formacin de las bolsas de Agua
Propulsin del Feto
Caractersticas Optimas de las Contracciones Uterinas durante el parto
1.
2.
3.
4.
5.

Deben invadir todo el tero

Deben poseer la triple gradiente descendente
La intensidad debe alcanzar valores entre 25 y 45 mm Hg
El intervalo entre los vrtices de las contracciones uterinas debe oscilar entre 2 y 4 minutos
Entre contraccin y contraccin la relajacin del tero debe de ser completa.

68

RECONOCIMIENTO DEL PATRON DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

TONO
PRESION
INTRA
UTERINA

NORMAL

8 12
mmHg

ANORMAL

> 12 mm Hg

NORMAL
CLINICO

ANORMAL

FRECUENCIA
(CON/10 MIN)

DURACIN
(SEG)

INTENSIDAD

2a5
(Alerta 6 7)

30 - 60

30 70 mm Hg

< 30
> 60

> 70 mm Hg
Hipersistola

>
>

Se palpan
partes
fetales.
Se deprime
el tero
entre
contraccion
es
Hipertona
imposible
palpar

2
7

2a5

20 - 50

>7
(Taquisistolia)

> 50

El tero no se
deprime en el
acm de la
contraccin

Hipersistolia: tero
no se deprime en
ningn momento
de la contraccin

PALPACIN ABDOMINAL DE LA CONTRACCIN UTERINA

Se realiza colocando la mano extendida en el abdomen materno sobre el cuerpo uterino sin
estimularlo por periodos no menores de 10 minutos.

La percepcin manual puede ayudarnos a distinguir:

1. Contractibilidad normal, en cuya caso se observar progreso del parto.
2. Hiperdinamia primitiva (hipertona, taqui o Hipersistola). Obligar a colocar a la
parturienta en decbito izquierdo e iniciciar tero sedacin.
3. Hiperdinamia secundaria, adems de lo anterior buscar causas.
4. Hipodinamia primitiva (bradisistolia, hipositola).
- Observar progreso del parto
Eventualmente aplicar estimulacin oxitcica si no hay progreso

SESION: 7
EVOLUCIN CLINICA DEL TRABAJO DE PARTO
CAUSAS DE LA INICIACIN DEL TRABAJO DE PARTO
FACTORES UTERINOS
Al distenderse el msculo uterino como consecuencia del desarrollo del feto, aumenta su
excitabilidad, pero los estmulos para excitarlos son cada vez menores, a causa de una mayor

69

elongacin de la fibra muscular. Una prueba de ello la tenemos con el Polihidramnios y en el

embarazo gemelar, eventualmente en las cuales es frecuente el parto prematuro.
De acuerdo con experiencias efectuadas en animales, el parto se iniciara cuando desciende el
tenor de progesterona, pero en la especie humana este descenso preparto no ha sido
demostrado y, en la prctica, el uso de la progesterona en la amenaza de parto prematuro no
tiene el xito que debera tener si ello fuera cierto. Otra hiptesis acerca de las causas de la
iniciacin del trabajo de parto se basa en el aumento de la ocitocina circulante al finalizar la
gestacin. Sin embargo, los estudios al respecto indican que la hipfisis secreta escasa
cantidad de ocitocina al iniciarse el trabajo de parto y en forma intermitente, y que solo en el
periodo expulsivo se secreta en chorros ms frecuentes. Se cree que la ocitocina fetal es la
que tiene accin sobre el miometrio en el trabajo de parto y ello se demuestra por el hecho de
que la induccin de un trabajo de parto en el caso de feto muerto es dificultosa en el segundo
trimestre de la gestacin, ms fcil en el tercer trimestre y, sin duda, mucho ms fcil a las 40
semanas de gestacin.
De todos modos es conocido el hecho de que para que acte la ocitocina sobre el msculo
uterino necesita fijarse a receptores especficos que ste posee, los cuales aumentan a medida
que avanza la gestacin.
FACTORES MATERNOS
Fergunson descubri hace aos el reflejo que lleva su nombre. Segn este autor, al dilatarse el
cuello uterino, se produce un reflejo por va espinal, que asciende hasta el hipotlamo y de all
a la hipfisis, con la consiguiente liberacin de ocitocina. Este reflejo, sin embargo, no explica
de por s el inicio del trabajo de parto, ya que en pacientes con secrecin medular se efecta
sin dificultad.
El tacto, el desprendimiento de las membranas a nivel del cuello uterino o una amnioscopa
pueden iniciar el trabajo de parto, pues ello hace que se libere una importante cantidad de
prostaglandinas. Pero todo esto se contrapone con el hecho experimental de que las
prostaglandinas aumentan en el plasma o en el lquido amnitico, despus y no antes de que
se haya iniciado el trabajo de parto.
El aumento de adrenalina y de noradrenalina que se produce el da del parto se relaciona con
el estrs del parto y no es una causa de su iniciacin. La noradrenalina tiene una intensa
accin oxitcica, lo cual explica la aparicin de contracciones en embarazadas que sufren un
estrs emocional.
FACTORES OVULARES
Al aumentar el volumen del feto, la placenta y el lquido amnitico se distienden al miometrio y
se hace, por ende, ms sensible a la accin de la ocitocina.
El aumento de los estrgenos al final de la gestacin determinara la maduracin del cuello
uterino y sera un factor importante en el aumento de las contracciones, puesto que son
imprescindibles para la sntesis y acumulacin de sustancias contrctiles en el miometrio.
Sin embargo, hay autores que no otorgan importancia a esta accin de los estrgenos porque
sostienen que la acumulacin de esas sustancias contrctiles se produce varios meses antes
del parto.
Avalando lo antedicho, hay autores que niegan la accin de los estrgenos en la maduracin
del cuello uterino basndose en que la dosis administrada para ello es muy inferior a la
producida por la unidad feto placentaria. Adems, si los estrgenos tuvieran una accin
importante en el inicio del trabajo de parto y en la maduracin del cuello uterino, la paciente, a
esta altura de la gestacin, se estara auto tratando sobradamente y no necesitara de la
administracin exgena.
FACTORES FETALES
La hipfisis fetal secreta cantidades cada vez ms elevadas de ocitocina a medida que
transcurre la gestacin y esta secrecin aumenta durante el trabajo de parto. Ello est
demostrado por la mayor cantidad de ocitocina plasmtica fetal despus de un trabajo de parto
normal que en los fetos que nacen tras una induccin o en los extrados mediante cesrea.

70

Otros experimentos revelan que la ocitocina plasmtica fetal es mayor en la arteria umbilical
que en el vena umbilical, lo cual prueba la produccin fetal de esta hormona.
El aumento de la ocitocina est relacionado con el estrs fetal al final del embarazo como
producto de la relativa insuficiencia placentaria, con el inicio del parto y con la hipoxia fetal que
acompaa a estas contingencias.
Asimismo, aumenta considerable la vasopresina fetal, que tambin estimula las contracciones
uterinas. Las ltimas investigaciones vinculan el inicio del trabajo de parto con el aumento de
los corticoides de la suprarrenal fetal. Estas sustancias producen el aumento, junto con los
estrgenos, de las prostaglandinas, y todas ellas disminuyen la cantidad de progesterona que,
atena la accin de la ocitocina sobre la contraccin uterina.
FASES UTERINAS DEL PARTO
El inicio del parto es la transicin de la fase 0 uterina a la fase 1 del parto. Este es el momento
de las ltimas etapas del embarazo en el que se pierde el reposo uterino, lo cual permite la
recuperacin de la competencia contrctil del tero para prepararse para el trabajo de parto.
El miometrio y el crvix requieren una secuencia ordenada de cambios para que acontezca un
nacimiento. En base a ello, el proceso uterino del parto se divide en cuatro fases funcionales :
fases 0, 1, 2, y 3 .
Fase 0
La fase 0 constituye los prdromos del parto y es la fase de tranquilidad contrctil del msculo
liso uterino y de rigidez cervical; esta fase se mantiene normalmente desde antes de la
implantacin hasta las ltimas etapas de la gestacin. Fase O se establece por inhibicin del
poder potencial del tero, que vuelve a ste rgano insensible a los estmulos naturales, y por
imposicin de una parlisis contrctil en contra grandes exigencias mecnicas y qumicas para
vaciar su contenido.
a.- Fase 0 del Parto: Miometrio. No hay duda de que la fase 0 uterina del parto se debe a
procesos activos, cooperativos, de alta eficacia, y coordinados.
b.- Fase 0 del parto cuello uterino: Durante la fase 0 del parto, como el miometrio es
quiescente y presenta una cierta flacidez, el cuello uterino debe permanecer rgido e
invariable.
Fase 1
La fase 1 es el intervalo de la preparacin uterina para el trabajo de parto cuando aparecen los
cambios funcionales en el miometrio y en el crvix que se requieren para esta cavidad.
a.- Fase 1 del parto Miometrio: Receptores de oxitcica. El tero es refractario a la induccin
del trabajo de parto durante la fase 0 del parto incluso si se perfunde oxitocina por va
intravenosa en grandes cantidades
b.- Fase 1 del parto: Crvix. El cuerpo del tero y el crvix, aunque partes de un mismo rgano,
deben responder a los uterotrpicos uterotnicos del parto de formas distintas.

- Un uterotrpico es una sustancia que provoca la activacin del tero; acta en el miometrio
y crvix uterino facilitando la sntesis de elementos funcionales que preparan el tejido
uterino para el trabajo de parto.
Los agentes uterotnicos son contractores del msculo liso uterino como la oxitocina, la
prostaglandina y endotelina.

Fase 2
La fase del perodo de trabajo del parto activo, es decir , las contracciones uterinas que llevan a
cabo la dilatacin uterina progresiva, el descenso fetal y el parto del producto. Esta fase del
parto se divide en 3 perodos.

71

El inicio del primer perodo del trabajo de parto se sita en el momento en el que las
contracciones son de suficiente frecuencia, duracin e intensidad como para producir el
borramiento y la dilatacin objetibables del cuello. El primer periodo del trabajo del parto finaliza
cuando el cuello est totalmente dilatado (unos 10 cm,) y permite el paso de la cabeza fetal.
El segundo periodo del trabajo de parto se inicia cuando la dilatacin del cuello es completa y
finaliza con el nacimiento del feto. El segundo periodo del trabajo de parto es el de la expulsin
del feto. Durante este periodo, los niveles plasmticos maternos de oxitocina estn
aumentados.
El tercer periodo del trabajo de parto se inicia inmediatamente despus del nacimiento del feto
y finaliza con el alumbramiento de la placenta y las membranas ovulares. El tercer periodo es el
periodo de desprendimiento y expulsin de la placenta.
Fase 3
Representa la recuperacin del parto, que culmina con la involucin uterina y el regreso de la
fertilidad.
Periodo de Dilatacin.
1.

Duracin: El periodo de dilatacin empieza con el primer dolor verdadero del parto;
cuando las contracciones uterinas alcanzan la frecuencia, duracin e intensidad
suficientes para iniciar un rpido borramiento y dilatacin cervical; finaliza cuando la
dilatacin es mxima (10cm). Es por consiguiente, el Perodo de borramiento y
dilatacin cervical. Dura:
. En la nulpara: 8 - 12 horas
. En las multparas: 6 8 horas.

Fisiologa del primer perodo: Luego de contraerse, las fibras musculares uterinas se
retraen (no vuelven a adquirir su longitud inicial) y a consecuencia de este acortamiento
sucesivo el segmento superior (segmento activo) aumente progresivamente de grosor
durante el primer y segundo perodo de parto.
El alargamiento sucesivo de las fibras musculares en el segmento inferior a
medida que progresa el parto es acompaado por un adelgazamiento, que en
circunstancias normales termina en un espesor de solamente algunos milmetros en su
parte ms delgada. Esto provoca 3 efectos principales:
a) Borramiento: Es la incorporacin de las porciones altas del cuello que poco a poco
entran a formar parte del segmento inferior del tero. El borramiento est
favorecido por la imbibicin acuosa de los tejidos y desplazamientos de los
fascculos musculares hacia arriba para incorporarse a la cavidad uterina.
Al ser traccionado hacia arriba, gracias a la triple gradiente descendente, el
crvix disminuye de longitud y adelgaza desde una longitud de 3 cm. (incorporado
0%) hasta tornearse fino (como un papel) en las primparas y algo ms gruesa en
las multparas (incorporado 100%).
- En nulpara el borramiento precede a la dilatacin.
- En multparas, por lo general el borramiento se produce simultneamente
con la dilatacin.
b) Formacin de la bolsa de las aguas: Se forma por las contracciones uterinas que
bombea ms o menos al deslizar el polo inferior del producto hacia abajo. La bolsa
de las aguas est formada por el Amnios por dentro y el Corin por fuera. La bolsa
ayuda a la dilatacin, protege la cavidad ovular contra el ascenso de grmenes y al
feto contra la compresin.

72

Cuando la presentacin es eutcica, la bolsa es menos saliente, plana o ligeramente

convexa. Pueden ser plana, convexa o procidente, y esta ltima, cilndrica, semiesfrica o
piriforme.
La bolsa til es la convexa; la piriforme, o en reloj de arena, no tiene valor como elemento
favorecedor de la dilatacin cervical y suele encontrarse en los casos de feto muerto y
macerado.
Funciones de la bolsa de las aguas:
- Protectora de las infecciones
- Protectora contra los traumatismos
- Lubricante
- Evita la procidencias de cordn umbilical o de los miembros
- Agente dilatador
- Agente excitador
c) Dilatacin Cervical: Se produce por la traccin que ejercen las fibras del cuerpo
uterino en su disposicin espiral y por la presin hidrosttica de la bolsa de las
aguas.
Dilatacin del cuello uterino se refiere a la abertura del orificio cervical. Esta
abertura se mide en cm. y se considera que existe una dilatacin completa cuando
el dimetro del orificio cervical llega a los 10 cm.
La decidua del segmento inferior es delgada y est poco desarrollada. As
pues, un movimiento mnimo del msculo subyacente basta para desprenderlas y
permitir que las membranas fetales se deslizan hacia atrs y hacia delante sobre
la decidua. Este aflojamiento de las membranas en el segmento inferior es un
fenmeno normal al principio del parto y un pre-requisito para una dilatacin
cervical adecuada.
3.- Caractersticas de las Contracciones: Durante el perodo de dilatacin las contracciones
uterinas se hacen cada vez ms frecuentes, intensas y duraderas, siendo sus
caractersticas promedio:
- Frecuencia: 2 - 3/10 min.
- Duracin: 40 60 seg.
- Intensidad: 30 50 mmHg.
Se habla de dinmica uterina anormal, cuando las contracciones uterinas no
progresan segn los patrones de duracin, frecuencia e intensidad esperadas.
Las localizaciones de los marcapasos que inician las contracciones uterinas se
encuentran con ms frecuencia cerca de las uniones uterotubricas.
El estiramiento mecnico del cuello uterino eleva la
fenmeno ha sido denominado Reflejo de Ferguson.

actividad miometrial. Este

Los intervalos de relajacin entre las contracciones son esenciales para el

bienestar del feto, ya que las contracciones continuas suponen el riesgo de interferir
el flujo sanguneo y la transferencia placentaria hasta el punto de producir hipoxia
fetal.
La primera etapa del parto puede graficarse en el Parto grama. En las
ordenadas se consigna la dilatacin del cuello y el descenso o altura de presentacin;
y en las abscisas, la duracin en horas. Si se parte de cero, en algn momento debe
distinguirse que se est en Trabajo de Parto. El cual se caracteriza por:
Dinmica Uterina:
- Duracin: 30 35 seg.
- Frecuencia: 2 3/10 min.

73

- Intensidad: Clnicamente ++ +++,

Dilatacin del cuello uterino: 2.5 3 cm. Se habla de inicio de Trabajo de
Parto, si se comienza de cero, para alcanzar los 2.5 3 cm. de dilatacin, la mujer ya
debe haber iniciado su trabajo de parto, aproximadamente 8 horas atrs (primparas).
Esta primera etapa o fase se cataloga como la primera fase del 1 perodo de parto o
fase latente, (parto prodrmico).
4.- Fases del Perodo de Dilatacin:
Friedman al estudiar la dilatacin cervical en funcin al tiempo descubri que el patrn de la
dilatacin no es uniforme, si no que describe una S que puede dividirse en 2 fases:
A.- Fase Latente:
Es la ms larga y se caracteriza por una lenta dilatacin, Abarca desde el inicio
de las contracciones hasta que la dilatacin alcanza 2.5 3 cm.
Esta fase es bastante sensible a factores externos: esto se prolonga cuando
existe sedacin intensa y se acorta cuando se somete a estimulacin.
Las contracciones del tero son las que van a producir la maduracin
progresiva del cuello uterino que ocurre durante esta fase, la misma que se ha
clasificado como grado de Madurez Cervical:
- Grado I: Cuello Inmaduro: En situacin muy posterior respecto al eje de la vagina, de
consistencia firme.
- Grado II: Cuello Parcialmente Maduro
- Grado III: Cuello maduro.
Convencionalmente se acepta que el verdadero trabajo de parto comienza cuando la
dilatacin cervical progresa ms all 3 cm. y las caractersticas de la dinmica uterina ya
descrita.
B.- Fase activa.- O de rpida dilatacin. Empieza cuando la dilatacin alcanza 4 cm.
Y
termina cuando sta es mxima (10 cm.).
Esta fase, que es poco sensible a factores externos, se subdivide a su vez en 3 [Link]:
- Fase de Aceleracin. En que la dilatacin progresa con bastante rapidez.
- Fase de Declive Mximo. En que la dilatacin alcanza su mxima velocidad.
- Fase de Desaceleracin. En que la dilatacin se hace mucho ms lenta. Esta fase es
muy breve y ocurre justo antes que la dilatacin sea completa: a veces no se
evidencia.
5.- Rotura de las Membranas (Ammiorrexis):
r Rotura Prematura de Membranas (RPM): Es la salida del lquido amnitico despus de la
semana 20 de gestacin y antes del inicio del Trabajo de Parto. El tiempo que transcurre
entre la ruptura de membranas y el inicio de trabajo de parto se denomina Perodo de
latencia: Cuando ste es superior a las 24 horas se considera RPM prolongado.
s
t Rotura Artificial de Membranas (RAM): Se rasga de preferencia con pinza kocher (una
rama) durante la contraccin si la presentacin es fija y encajada.
u
v
w

Rotura Precoz: Ocurre durante el perodo de dilatacin, pero antes de que la dilatacin sea
completa.
Rotura Tempestiva y Oportuna: Cuando el desarrollo del parto es normal. la amniorrexis
ocurre espontneamente al final del primer perodo; es decir, cuando la dilatacin es
completa (10 cm.).
Rotura Tarda: Ocurre durante el perodo expulsivo.

74

Observaciones: Un diagnstico eficaz de RPM no siempre es fcil, a menos que se

compruebe la salida del lquido amnitico por el canal cervical sin embargo, existen
varias pruebas tiles para confirmar el diagnstico de RPM.
La prueba de PH del lquido extrado del fondo del saco vaginal (Prueba de la
Nitracina: reaccin azul verde ante el papel de nitracina). Este Test se basa en que el
PH normal de la secrecin vaginal es: 4.5 y 5.5 mientras que el del lquido amnitico es
de 7 7.5.
Helechizacin del lquido vaginal extrado, colocado sobre un porta -objeto y secado al
aire.

6.- Funciones y Caractersticas del Lquido Amnitico:

y

El lquido amnitico tienen como funciones:

. Proporciona un medio en el que el feto puede moverse libremente.
. Protege contra las posibles lesiones.
. Ayuda a mantener una temperatura uniforme.
. Cuando se determina en forma adecuada, proporciona valiosa informacin con respecto a
la salud y madurez del feto.
z
Inmediatamente despus de producida la rotura de las membranas la paciente
debe permanecer acostada: se realiza un tacto vaginal y se auscultan los L.C.F. para
descartar la posibilidad de un prolapso funicular y se estudian las caractersticas del
lquido amnitico, con el fin de establecer el pronstico fetal.
aa
Un lquido amnitico verde plido indica la presencia de meconio disuelto, lo cual refleja
que ha existido sufrimiento fetal (episodio antiguo), durante un tiempo prolongado,
probablemente, por ms de 24 horas.
Un lquido amnitico con grumos Negro Verdoso de meconio o con meconio espeso
(pur de arvejas) significa:
Sufrimiento fetal agudo (Intraparto). Esto es vlido para las presentaciones ceflicas.
(En las posiciones podlicas es frecuente su presencia por comprensin abdominal). Es
discutida la patogenia de la expulsin de meconio, pero ha sido atribulado el reflejo vagal, a
la retencin de CO2 y a la acidosis metablica que produce la relajacin del esfnter anal.
. Lquido Amnitico rojo indica que el feto ha muerto hace muchas horas o das.
. Lquido Amnitico rojo vivo indica desgarro de algn vaso umbilical.
. Lquido Amnitico de olor ftido indica infeccin.
SESION: 8

MECANISMO DEL PARTO

La mayor frecuencia de la presentacin ceflica, en cualquiera de sus variedades, puede

explicarse por un razonamiento de carcter fsico: la forma ovoide del feto, con sus
extremidades ceflica de menor volumen comparado con las extremidades podlicas, que es
mayor volumen por que incluye las caderas y los miembros inferiores flexionados. Debe
concordar con el ovoide uterino que tiene su parte ms voluminosa en el fondo.
Para que la cabeza del feto maduro pueda atravesar todos los dimetros de la pelvis,
se requiere de un proceso de adaptacin de las partes adecuadas de la cabeza a los diversos
segmentos plvicos. Para lograrlo de un modo eficiente (es decir sin dao y en el tiempo
adecuado), el feto debe realizar una serie de movimientos que, en cierta forma son inducidos

75

por la forma tanto del canal como del mvil. Estos cambios de posicin constituyen el
mecanismo del parto y son:
1.- Encajamiento.
2.- Descenso.
3.- Flexin.
4.- Rotacin interna.
5.- Extensin.
6.- Restitucin y rotacin externa.
7.- Expulsin.
Encajamiento:
Es el mecanismo por el cual el dimetro biparietal de la cabeza fetal se insina en el
estrecho superior y queda encajada en l.
Cuando la sutura sagital se encuentra equidistante entre el pubis y el promontorio se
denomina Sinclitismo. Y Asinclitismo cuando la desviacin lateral de la cabeza fetal va hacia
una posicin ms anterior o posterior.
Asinclitismo Anterior: Sutura sagital se acerca al promontorio del sacro, y se podr
palpar una parte mayor del parietal anterior.

Asinclitismo Posterior: Sutura sagital se encuentra ms cerca de la snfisis pubiano y

se podr palpar una parte mayor del parietal posterior.
Flexin:
Cuando en el progreso de su descenso la cabeza fetal encuentra suficiente
resistencia, comienza a flexionarse y la barbilla se pone en contacto con el esternn: la flexin,
tiene por finalidad hacer que sea el dimetro suboccpito bregma tico, que es el ms pequeo,
el que se presente. Este movimiento se reconoce principalmente por el cambio de la posicin
relativa de las fontanelas.
Rotacin Interna:
Al llegar al suelo de la pelvis, el occipucio gira 45 a la derecha y hacia delante,
completada la rotacin interna, el occipucio se coloca por debajo de la snfisis del pubis.
Extensin:
Despus de que el occipucio sale de la pelvis, la nuca se detiene debajo del arco
pbico y acta como un pivote. La cabeza inicia su extensin, llevando la frente, la nariz, y el
mentn del feto a lo largo de la cara posterior del canal del parto. De esta manera nacen la
sutura sagital, primero, y luego la fontanela mayor, la frente, las rbitas, la nariz, la boca, y
finalmente la barbilla.

Restitucin:
Cuando la cabeza ha terminado de nacer, ocurre la restitucin o sea el retorno a la
posicin oblicua. Este movimiento es seguido de una rotacin externa, hacia la posicin
transversa, correspondiendo a la rotacin del cuerpo fetal que sirve para disponer el dimetro
biacromial en relacin con el dimetro ntero posterior del orificio de salida de la pelvis.
Rotacin Externa:
Al hablar de la restitucin dijimos que la cabeza contina girando hacia la izquierda
hasta completar otros 45, con lo cual la sutura sagital ocupa el dimetro transverso de la
pelvis. Este movimiento corresponde a la rotacin del hombro anterior que, al encontrar la
resistencia del suelo plvico, se mueve hacia abajo, adelante y adentro, en direccin de la
snfisis, llevando el occipucio hacia la izquierda.
Expulsin:
Al completar la rotacin externa, slo falta el nacimiento de los hombros, mientras el
anterior de detiene por debajo de la snfisis pbica, el posterior nace por flexin lateral,
inmediatamente despus que el anterior se desprende por el mismo mecanismo.

76

Una vez que han nacido ambos hombros, el resto del cuerpo es expulsado rpidamente,
terminando con esto el segundo perodo del parto.
Cambios en la Forma de la Cabeza:
En las presentaciones de vrtice, la cabeza fetal sufre en su forma cambios
caractersticos importantes, como resultado de las presiones a las cuales est sometida
durante el parto. Durante los partos prolongados antes de la dilatacin completa del cuello, se
forma un edema en la porcin del cuero cabelludo situada por encima del orificio cervical que
da lugar a una tumefaccin llamada caput succedaneum.
Por lo general alcanza slo un espesor de unos milmetros, pero en los partos
prolongados puede serlo bastante extenso como para impedir la diferenciacin de las diversas
suturas y fontanelas. Es ms frecuente que se forme cuando la cabeza est en la porcin
inferior del conducto del parto y, en numerosas ocasiones, slo despus de haber encontrado
la resistencia de un orificio vaginal rgido. Como el caput se forma en la porcin que presenta
ms declive de la cabeza, en la posicin occito izquierda transversa est localizado sobre el
ngulo superior y posterior de hueso parietal derecho y en las posiciones derechas, sobre el
mismo ngulo del hueso parietal izquierdo. As ocurre a menudo que, despus del parto, se
puede determinar la posicin original observando la localizacin del caput succedaneum.
Moldeado:
Tiene considerable importancia el grado de moldeamiento de la cabeza. Es posible que
se produzca movimientos en las suturas, ya que los diversos huesos del crneo no estn
firmemente unidos. Por lo general los bordes del hueso occipital, ms raras veces los de hueso
frontal, son empujados debajo de los huesos parietales. En muchos casos puede ocurrir que
es un hueso parietal cabalgue sobre el otro, por lo general el parietal anterior sobre el posterior.
Estos cambios son de gran importancia en las pelvis estrechas, donde la intensidad del
moldeamiento de la cabeza decide a veces si habr un parto vaginal normal o ser necesaria
una operacin obsttrica mayor... El moldeamiento puede dar en algunos dimetros ceflicos
una disminucin de 0.5 hasta 1 cm. o todava ms en casos de parto prolongado sin
asistencia.
SESION: 10
MONITOREO ELECTRONICO
MATERNO FETAL
Introduccin:

El monitoreo fetal ante parto constituye la principal herramienta diagnstica para evaluar el
bienestar fetal durante el embarazo y el parto. Es importante mencionar que el monitoreo de la

77

frecuencia cardiaca fetal es el reflejo ms acertado de la oxigenacin del feto en un

determinado momento.
Objetivos:
- Mejorar la calidad vida humana de nuestra poblacin.
- Contribuir a disminuir el ndice de morbimortalidad perinatal.
- Emplear la mejor conducta para solucionar los problemas obsttricos.
El monitoreo nos brinda informacin importante sobre el bienestar fetal, descubriendo
tempranamente anomalas de la contraccin uterina, el comportamiento del corazn fetal y
sufrimiento fetal.
Indicaciones:
- En todas las embarazadas que cursen con riesgo fetal ante e intraparto.
- Variaciones de los LCF detectada por auscultacin.
- Posibilidad de insuficiencia placentaria.
Este procedimiento se debe realizarse a partir de las 28 a 32 semanas considerando la
madurez neurolgica del feto y en pacientes que presenten enfermedades concomitantes con
la gestacin, que pongan en peligro el bienestar de la madre y/o del feto, dentro de estas
patologas podemos mencionar:
Causas Maternas:
- Preeclampsia.
- Diabetes de tipo c.
- Embarazo prolongado.
- Anemia severa: crnica o aguda.
- TBC.
- Sospecha de RCIU.
- Lesiones cardiacas.
- Nefropatas.
- Alteraciones hormonales (por ejemplo hiper o hipotiroidismo).
Causa Placentaria:
Insuficiente intercambio gaseoso a consecuencia de trastornos de circulacin placentaria:
- Embarazo prolongado.
- DPP.
- Placenta previa.
- Preeclampsias.
Causa Fetal:
- Circular de cordn.
- Soplo funicular.
- Prolapso de cordn.
- Procbito de cordn.
MONITORIZACIN FETAL:
Consiste en controlar y vigilar la dinmica uterina, relacionndola con la frecuencia cardiaca
fetal con o sin contracciones uterinas para luego interpretar las caractersticas registradas.

78

Tcnicas:
Son dos las tcnicas realizadas en la actualidad:
1.
2.

NST: TEST NO ESTRESANTE O PRUEBA SIN ESTRS (SIN

ESTIMULACIN).
CST : TEST ESTRESANTE O PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS
CONTRACCIONES UTERINAS (CON ESTRS).

1. NST: TEST NO ESTRESANTE O PRUEBA SIN ESTRES (sin estimulacin)

Tambin llamado test basal, evala la frecuencia cardiaca fetal y la respuesta de aceleraciones
de esta a los movimientos fetales espontneos. Es necesario mencionar que el corazn del feto
late ms aprisa cuando ste se mueve y no existen contraindicaciones para realizarlo.
OMS, recomienda realizar a las gestantes como control de bienestar fetal, 2 veces en
gestaciones normales.
NST O TEST NO ESTRESANTE:
Se inicia a partir de 28 semanas (de acuerdo a cada caso), lo adecuado de 30-32 semanas.
- Se realizar semanalmente en algunos casos (como sospecha de RCIU).
- Realizar a todas las gestantes como control de bienestar fetal.
- OMS: 2 veces en gestaciones normales.
- No existe contraindicaciones.
ES UNA INDICACION DE TEST NO. ESTRESANTE AQUELLOS CASOS EN LOS QUE HAY
DISMINUCION DE MOVIMIENTOS FETALES; PARA DESCARTAR SUEO DEL FETO,
INANICION DE LA MADRE Y/O ALGUNA DISTOCIA

79

El trazado debe analizarse en no menos de 20 minutos, es mejor en 30minutos y consiste en la

colocacin de dos transductores (Cardiotransductor y Tocotransductor) sobre el abdomen de la
madre, fijados con dos cinturones elsticos.
El Tocotransductor coloca sobre el fondo del tero para detecta las contracciones uterinas y los
movimientos fetales. El Cardiotransductor se ubica en el foco de mxima auscultacin de la
frecuencia cardiaca fetal. Estos parmetros se grafican sobre un papel trmico que avanza a
una velocidad de 1 cm. /min. A la madre se le debe proporcionar un pulsor electrnico para que
seale el momento en el que percibe movimientos de su beb, los que sern relacionados con
los cambios en la frecuencia cardiaca fetal.
El resultado de la prueba puede alterase por:
1. Fiebre, presin arterial baja y la hipoglucemia.
2. Uso de medicamentos como: narcticos, sedantes, estimulantes del sistema nervioso
central, vasopresores, vasodilatadores, etc.
Por lo que ser necesario previo a la prueba indagar a la paciente la hora en que ingiri
alimentos y si est tomando algn medicamento de los antes mencionados.

EL RESULTADO DE LA PRUEBA SE PUEDE EXPRESAR EN:

-

NST REACTIVO : NORMAL ( EN EL 98% TIENE UN VALOR PREDICTIVO DE UNA

SEMANA)

NST NO REACTIVO: REQUIERE DE UN CST (TEST ESTRESANTE O PRUEBA DE

TOLERANCIA A LA OXITOCINA).

80

2.

CST: TEST ESTRESANTE O PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS

CONTRACCIONES UTERINAS (CON ESTRS)

Prueba de tolerancia a la oxitocina, tiene como finalidad analizar la frecuencia cardiaca fetal en
respuesta a la contractilidad uterina espontnea o inducida (oxitocina), para evaluar la
capacidad que tiene el feto de tolerar disminuciones en la concentracin de oxgeno en el
momento de la contraccin.
Lo que busca con sta prueba estresante es conocer la reserva tero - placentaria y determinar
si el feto podr soportar el trabajo de parto artificial y transitorio debido a que la hipoxia reduce
el flujo de la sangre en el espacio intervelloso.
Se considera Positiva la prueba si aparecen en el registro cardiogrfico (desaceleraciones
tardas).

TEST ESTRESANTE O CST:

Simular el estrs de parto produciendo contracciones uterinas (3 CU en 10 min.).
- A partir de las 36-37 semanas.
- Puede ser por:
Estimulacin mamaria.
Administracin de oxitcica endgena

CST: Indicaciones
-

Diabetes mellitus
Preclampsia
Embarazo postermino
Sospecha de RCIU
Antecedentes de bito fetal

81

Oligohidramnios
Mala historia obsttrica
Todo tipo de hipertensin arterial
Anemia materna

CST: Contraindicaciones
-

Embarazos menor de 36 semanas.

RPM con < de 36 semanas.
Amenaza de parto pretermino.
Cuello uterino incompetente.
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.
HTT, cesrea da anterior.
Estrechez plvica.
Situaciones anmalas.
Presentacin podlica.

Tcnica o Procedimiento
OBJETIVO:
El objetivo de la aplicacin de una buena tcnica en MEF, es la de lograr un trazado ntido,
libres de artificios, circunstancias y/o expectativas que de lugar a falsas interpretaciones y, por
ende, continuar o concluir con el embarazo muchas veces adversos para el feto.
Test No Estresante
Evaluacin de la FCF en relacin a los movimientos fetales.
TCNICA:
Ambiente tranquilo.
Explicacin breve a la paciente.
Determinar el tiempo de ayuno.
Evacuacin de vejiga.
Revisar la HC y consignar datos (fecha, hora, EG, Dx, etc.).
INVESTIGAR si la paciente recibi algn medicamento.
*Posicin semi fowler.
*CFV en cada cambio de posicin.
*Maniobras de Leopold.
*El transductor de los latidos fetales (Cardiotocgrafo) con GEL en el foco mximo de LF.
*El transductor de la actividad uterina (Toco dinammetro) a ms menos de 8 cm. debajo del
fondo uterino. NUNCA ECHAR GEL.
*Registro mnimo de 20 min. Y mximo de 80 si es necesario.
*Calibrar el equipo.
*Retirar los respectivos transductores.
*Emitir resultado.
Test Estresante
CST: Prueba de Oxitcica
Evala la reserva placentaria.
TCNICA:
1. Realizar un registro previo de 20 min:NTS.

82

2. Perfusin Ev de oxitocina en suero glucosado (Dextrosa al 5% Ad 1000 CC y/o NaCl

9/00 con 10 UI de oxitocina.
3. Se inicia con 2 MU durante 15 min. Y aumentar 2 MU cada 15 min. Hasta obtener un
patrn de CU de 3 a 5 en 10 min. y mayor de 50 mmHg.
4. El mximo aumento ser 30 mU.
5. Graficar 30 min de Test CST.
6. Adems de interpretar e informar el resultado, especificar el grado de sensibilidad de la
oxitcica.
Test CST: Estimulacin Mamaria
Estmulo de los pezones de la gestante para provocar la liberacin de oxitcica a nivel
hipofisiario.
TCNICA:
1. Realizar un registro previo de 20 minutos: NST.
2. Explicacin a la gestante.
3. Traccin de los dedos pulgar e ndice simulando el movimiento de succin.
4. La traccin con los dedos ser primero unilateral e intermitente (uno por uno) por 5 min.,
luego unilateral y continuo por 5 min., si no responde ser bilateral por 5 min.
5. Registrar desde el inicio del test.
6. Las CU aparecen en los 15 min., si no es as suspender la prueba.
7. Si se consigue la prueba esperar 10 como mnimo.
8. Interpretar e informar.
Requisitos para leer un trazado

El trazado debe estar bien hecho.

La duracin del test debe ser suficiente.
Permitir llegar a una conclusin y hacer un buen diagnstico.
Debe permitir responder al motivo del examen.
Evaluar los elementos de Fisher y saber su significado.
Buscar los elementos positivos.
Buscar los elementos negativos.
Uso de patrones.

PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL ELECTRONICO

FRECUENCIA CARDIACA BASAL: Es la frecuencia de predomina en un trazado.

VARIABILIDAD: Oscilacin de la FCF latido a latido.
CINETICA: Movimientos fetales.
REACTIVIDAD FETAL: Es la respuesta del feto ante el movimiento.
DESACELERACIONES: Disminucin de la FCF, que puede ser de tipo I, II Y III

EVALUACION DEL TEST NO ESTRESANTE:

83

PARAMETROS

FCB

<100 >180

100-120
160-180

120- 160

VARIABILIDAD

<5

5 - 10

>10

CINETICA FETAL

AUSENTE

1-2

3 a ms

REACTIVIDAD CARDIACA

AUSENTE

ATIPICA

PRESENTE

DESACELERACIONES

SI

ATIPICA

SIN CAMBIOS

RESULTADO: REACTIVO 9/10 10/10

NO REACTIVO < 8/10

EVALUACION DEL TEST ESTRESANTE:

PARAMETROS

FCB

<100 >180

100-110
160-180

110- 160

VARIABILIDAD

<5

5 - 10

>10

CINETICA FETAL

AUSENTE

1-2

3 a ms

84

REACTIVIDAD CARDIACA

AUSENTE

ATIPICA

PRESENTE

DESACELERACIONES

+ 50%

- 50%

NO HAY

RESULTADO:
NEGATIVO:

NO HAY DESACELERACIONES
SE PUEDEN PRESENTAR DIPS 1 O DIPS 3

POSITIVO:

CON DESACELERACIONES O DIPS 2 EN

MAS DEL 50% DEL TRAZADO

INSATISFACTORIO:
CUANDO NO SE CONSIGUIO EL PATRON DE
CONTRACCIONES ESPERADO.
DESCRIPCION DE LOS PARAMETROS:
1- FRECUENCIA CARDIACA FETAL:
Los valores normales estn entre 110 a 160 latidos por minuto
Frecuencia cardaca fetal basal
La FCF basal es la FCF media redondeada en incrementos de cinco latidos por minuto (lpm)
durante un intervalo de 10 min. Cuando se valoran los valores basales se excluyen las
aceleraciones, desaceleraciones y los perodos de variabilidad notable. Para calcular los
valores basales durante un intervalo de 10 min, debe presentarse un segmento registrado de la
FCF al menos durante 2 min, o los valores basales de ese perodo son indeterminados. En
estos casos, los valores basales se determinan a partir del ltimo intervalo de 10 min registrado
de forma aceptable.
Valores basales normales
Los valores basales normales son una media de FCF de 110 a 160 lpm durante 10 min.
Obsrvese que se ha producido un cambio en las definiciones previas de valores basales
normales situados entre 120 y 160 lpm, lo que refleja un nuevo conocimiento de la prctica
clnica, en la que se advierte que muchos fetos con una oxigenacin normal tienen una FCF
basal entre 110 y 120 lpm.
Bradicardia
La bradicardia es un valor basal anmalo de la FCF inferior a 110 lpm durante 10 min.
Taquicardia
La taquicardia es un valor basal anmalo de la FCF superior a 160 lpm durante 10 min.
Cambios de los valores basales
Los cambios de los valores basales son una aceleracin o desaceleracin que dura ms de 10
min.
Cuando los proveedores de asistencia obsttrica analizan los cambios de los valores basales
de la frecuencia cardaca fetal, deben tener el cuidado de evaluar el trazado completo de la
FCF desde el inicio del perodo de monitorizacin, ya que los cambios de la FCF basal
proporcionan datos importantes sobre los cambios del estado materno y fetal.

85

2- Variabilidad
Oscilacin o fluctuacin de la lnea de base
Expresin del funcionamiento normal del sistema cardiovascular y de los centros nerviosos
cardiorreguladores y vasopresores ( SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO)
hipoxemia farmacos depresores-sueo.
Es el nico indicador del MEF ms confiable del estado fetal (bienestar fetal).
Es extremadamente sensible al estado bioqumico del feto (estado Acido-Base y de
oxigenacin).
La presencia de buena variabilidad es mayormente sugerente de una oxigenacin adecuada
del SNC fetal.
Caractersticas de los trazados de la frecuencia cardaca fetal: variabilidad
La variabilidad de la FCF se define como fluctuaciones irregulares de la frecuencia y amplitud
basal de la FCF durante 10 min. La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud de
las crestas y valles de los latidos por minuto. En el anlisis de amplitud no se incluyen las
aceleraciones y desaceleraciones. La variabilidad puede describirse segn cuatro definiciones :
ausente, mnima, moderada y marcada. En variabilidad ausente, el rango de amplitud de la
FCF es indetectable. En la variabilidad mnima, el rango de amplitud de la FCF es detectable,
pero igual o inferior a 5 lpm. En la variabilidad moderada, el rango de amplitud de la FCF es de
6 a 25 lpm. En la variabilidad marcada, el rango de amplitud de la FCF es superior a 25 lpm.
La variabilidad de la FCF puede ser difcil de interpretar de forma adecuada cuando se utiliza
Una monitorizacin fetal externa, y puede obtenerse ms informacin clnica cuando se coloca
un electrodo en el cuero cabelludo fetal como monitor interno. La valoracin de la variabilidad
de la FCF es un primer paso fundamental para determinar la salud global del feto. Una mala
variabilidad puede indicar la presencia de acidosis o hipoxia en el feto, pero
desafortunadamente una mala variabilidad tiene una mala sensibilidad y un mal valor predictivo
positivo.
Caractersticas de los trazados de la frecuencia cardaca fetal: aceleraciones
Las aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal se observan visualmente y se caracterizan
por un aumento sbito o deflexin hacia arriba de los valores basales de la FCF.
Especficamente, el tiempo desde el inicio de la aceleracin hasta el pico debe ser menor de 30
s. Se aplica la regla de 15 _ 15, ya que el pico debe ser igual o mayor a 15 lpm y el tiempo
desde el inicio hasta la recuperacin del valor basal debe ser mayor o igual a 15 s. Antes de las
32 semanas de gestacin, se aplica la regla 10 _ 10, lo que significa que el pico debe ser
mayor o igual a 10 lpm y la duracin debe ser mayor o igual a 10 s. La aceleracin prolongada
es una aceleracin de la FCF mayor o igual a 2 min, pero con una duracin inferior a 10 min. El
cambio del valor basal es una aceleracin que dura 10 min o ms. Las aceleraciones de la FCF
indican bienestar fetal y se observan raras veces en fetos con acidosis o hipoxia. Obsrvese
que las aceleraciones de la FCF corroboran la salud fetal.
3- CINETICA FETAL
Percepcin materna de los movimientos fetales
A medida que avanza la gestacin, especialmente al final del segundo trimestre y en el tercer
trimestre, la percepcin materna de los movimientos fetales es un indicio de bienestar fetal
tanto para los mdicos como para los padres. Habitualmente lamadre empieza a percibir por
primera vez los movimientos fetales alrededor de las 20 semanas de gestacin. Estos
movimientos pueden sentirse de forma ms frecuente a medida que la gestacin avanza. Cada
paciente y su feto sirven como control de s mismos, y aunque los movimientos pueden cambiar
y ser ms discretos, la frecuencia de los mismos habitualmente no disminuye con el avance de
la gestacin.
En 1973 Sadovsky et al. notificaron casos en los que la muerte fetal fue precedida por una
disminucin de la actividad fetal que la madre haba percibido.9 Como consecuencia de este
hallazgo se han desarrollado varios protocolos para cuantificar la percepcin materna de los
movimientos fetales o contar las patadas del beb. Sin embargo, todava no ha sido definido
un protocolo que sirva como norma de referencia. En 1989Moore y Piacquadio describieron a

86

madres que contaban hasta 10 movimientos en 24 h, y esta cifra fue la de referencia en su

estudio.10En1983Neldman11 utilizaba la cifra basal establecida por la madre como nmero de
movimientos fetales aceptables y haca contar a las pacientes los movimientos fetales durante
1 h al da. Se consideraba una cifra aceptable superar los valores basales. Grant et al. 12
estudiaron aproximadamente a 68.000mujeres de forma aleatoria para probar los protocolos de
movimientos fetales en los que las mujeres contaban de forma consciente los movimientos
fetales en un momento especfico cada da. Grant concluy que los protocolos de
contabilizacin informal en los que las madres valoran los movimientos fetales en las visitas
prenatales de rutina eran tan efectivos como los protocolos de contabilizacin rutinaria formal.
En la asistencia obsttrica contempornea se ha incorporado algn tipo de valoracin del
movimiento fetal. Cuando la percepcin materna de movimiento fetal disminuye se realizan ms
pruebas (p. ej. PNE, perfil biofsico).Debe alertarse a las gestantes sobre la necesidad de
realizar una valoracin si la percepcin subjetiva del movimiento fetal disminuye. Aunque el
valor predictivo positivo de los protocolos de contabilizacin de los movimientos fetales es bajo
a causa de la naturaleza subjetiva de la prueba, es una norma bsica en la asistencia algn
tipo de percepcin materna de los movimientos fetales. Con frecuencia los obstetras se obligan
a inducir el parto cuando se detecta una disminucin de los movimientos fetales durante la
vigilancia normal del feto, aunque existen pocas pruebas objetivas que apoyen esta prctica.
4- REACTIVIDAD FETAL:
Es la respuesta fetal a los movimientos fetales, esta respuesta se traduce en variaciones de la
frecuencia cardiaca fetal seguidas a los ovimientos.
5- DESACELERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Caractersticas de la frecuencia cardaca fetal: desaceleraciones precoces frente a
tardas
Las desaceleraciones de la FCF son la deteccin visual de una disminucin o deflexin hacia
abajo de los valores basales de la FCF. Existen tres tipos de desaceleraciones: tardas,
precoces, y variables, y cada una presenta caractersticas especficas (presentacin sbita o
gradual y relacin con una contraccin uterina). La gravedad de las desaceleraciones puede
variar con las contracciones uterinas sucesivas. La disminucin de la FCF se calcula desde el
inicio hasta el nadir de la contraccin, con independencia del tipo de desaceleracin.
Desaceleracin precoz
La desaceleracin precoz es una disminucin y recuperacin de la FCF basal asociada con una
contraccin uterina. La disminucin es simtrica y gradual, lo que significa que el tiempo desde
el inicio de la disminucin hasta el nadir de la desaceleracin es mayor o igual a 30 s. Una
desaceleracin precoz tiene un nadir que es un espejo del pico de la contraccin; esto es, que
el inicio, el nadir y la recuperacin de la desaceleracin se corresponden con el inicio, pico y
final de la contraccin, respectivamente.
Desaceleracin tarda
La desaceleracin tarda es similar a la desaceleracin precoz en el hecho de que la
disminucin y vuelta a la FCF basal se asocia con una contraccin uterina. La disminucin es
simtrica y gradual, lo que significa que el tiempo desde el inicio de la disminucin hasta el
nadir de la desaceleracin es mayor igual a 30 s.
Una diferencia clave y algunas veces sutil entre la desaceleracin precoz y tarda es que la
desaceleracin tarda se retrasa en el tiempo y su nadir se presenta despus del pico de la
contraccin. Habitualmente el inicio, nadir y recuperacin de la desaceleracin se presentan
despus del inicio, pico y final de la contraccin, respectivamente. Estas dos desaceleraciones,
aunque son similares, tienen implicaciones diferentes. Las desaceleraciones precoces reflejan
la compresin de la cabeza en un feto con una oxigenacin normal, mientras que las
desaceleraciones tardas representan cierto grado de hipoxia en el feto a causa de una
insuficiencia tero-placentaria secundaria a diversas causas (p. ej., hipovolemia materna,

87

taquisistolia uterina, desprendimiento de placenta, ruptura uterina). Las desaceleraciones

tardas son seal de que puede haber un compromiso de la oxigenacin fetal y obligan a que el
obstetra acte en consecuencia. Habitualmente esto consiste en realizar una reanimacin fetal
intrauterina, pero puede dar lugar a la necesidad de un parto inmediato.

DIPS 1
Cadas transitorias de la FCF sincrnicas con la contraccin
Igual duracin, proporcional y reiterativas
Imagen en espejo
Compresin desigual de la cabeza fetal
DIPS 2
Cadas transitorias de la FCF con posterioridad ala contraccin
Igual duracin, proporcional al tamao y reiterativa.
Decalage: mayor a 20 segundos
HIPOXEMIA: Reduccin de la PO2 del EIV con depresin HIPOXICA del marcapaso cardiaco
DIPS 3
Variables en su forma, comienzo, amplitud, duracin y decalage.
Oclusin funicular transitoria

VALORACION CLINICA DE LA MADURACION CERVICAL

La maduracin cervical se refiere al cambio fsico y bioqumico que sufren las fibras de
colgeno y elastina del Cervix, para permitir una mayor elasticidad durante el trabajo de parto.

INDICE DE BISHOP
Es un ndice, cuyo objetivo es determinar de manera confiable, la posibilidad de induccin del
trabajo de parto y los frmacos ideales para realizarla. Consta a si mismo de cinco parmetros,
cada uno de acuerdo al estadio, otorga un puntaje diferente, de la siguiente manera:

PUNTUACIN

Dilatacin del Cuello

1a2

3a4

5a6

Borramiento

40 a 50%

60 a 70%

80%

Consistencia

Media

Blanda

Posicin

Media

Anterior

Altura de presentacin

-1 o -2

88

+1 o +2

ndices de 9 o ms dan 100% de seguridad de xito en la induccin.

ndices de 5 a 8 dan 5% de fracasos.
ndices de 4 dan 20% de fracasos.
A mayor grado de madurez cervical, mejoran las probabilidades de lograr una induccin sin
complicaciones. Por eso es fundamental hacer una valoracin de las condiciones del cuello
uterino, basado fundamentalmente en el Test de Bishop, un conocido sistema de puntuacin
que, cuando suma un total igual o mayor a 7 las posibilidades de xito de la induccin son
altas.
Una puntuacin mayor de 9 indica que las probabilidades de un parto espontneo son muy
elevadas.
Si la puntuacin de Bishop suma 6 o menos, se suele recomendar la administracin de un
agente que contribuya a la maduracin cervical antes de la induccin del parto.
Existen enfoques no farmacolgicos para la maduracin cervical y la induccin del trabajo, que
han incluido compuestos de hierbas, aceite de ricino, baos calientes, los enemas, el acto
sexual, la estimulacin de las mamas, la acupuntura, acupresin, estimulacin nerviosa
transcutnea, as como modalidades mecnicas y quirrgicas. De todas las no farmacolgicas,
slo los enfoques mecnicos y mtodos quirrgicos han demostrado eficacia para la
maduracin cervical o la induccin del trabajo de parto efectiva.
Algunos agentes farmacolgicos disponibles para la maduracin cervical y la induccin del
trabajo incluyen las prostaglandinas, el misoprostol, la mifepristona y relaxina. Cuando el
puntaje de Bishop produce una puntuacin es favorable, el mejor agente farmacolgico es la
oxitocina.
INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO:
La induccin del parto es un conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones
uterinas de manera artificial con la intencin de desencadenar el parto en el momento ms
adecuado para la madre y el feto. La evaluacin de las caractersticas del cuello uterino se ha
considerado uno de los factores predictivos del pronstico de la induccin del trabajo de parto.
Indicaciones
La induccin se indica cuando los beneficios de finalizar la gestacin para la madre y feto
sobrepasan los beneficios potenciales de continuarla.
Hasta hace poco, la prctica ms comn ha sido el de inducir el trabajo a finales de la 42
semana de gestacin.
Esta prctica es an muy comn. Estudios recientes han demostrado un mayor riesgo de
mortalidad infantil de los nacimientos en la 41 y en particular 42 semana de gestacin, as
como un mayor riesgo de lesiones a la madre y el beb.
La fecha recomendada para la induccin del trabajo de parto se ha trasladado al final de la
semana 41 de gestacin en muchos pases, entre ellos Suecia y Canad.

Cuando se sospecha que el beb es demasiado grande

Embarazo tardo, es decir, si el embarazo ha pasado de las 42 semanas
Retardo del crecimiento fetal intrauterino
Cuando hay riesgos claros para la salud a la mujer en la continuacin de su embarazo,
por ejemplo, si tiene una preeclampsia grave o eclampsia
Ruptura prematura de membranas, esto es, cuando ocurre una ruptura del saco
amnitico, pero el trabajo no se ha iniciado pasados una determinada cantidad de
tiempo

89

Terminacin prematura del embarazo

Muerte fetal en el tero

Las posibilidades de induccin pueden ser:

Farmacolgicos.

Prostaglandinas.

Misoprostol: Anlogo sinttico de la Prostaglandina E1. Tiene actividad sobre el colgeno

cervical, y oxitcica sobre la fibra miometrial.
Misoprostol: aplicacin de 50 mcg, en el fondo de saco posterior, con nueva valoracin en seis
horas.

Oxitocina.

Oxitocina: Se recomienda iniciar la induccin con 10 unidades de Oxitocina disueltas en 1000

cc de NaCl 9/00, en bomba de infusin, iniciando la induccin con 4 gotas por minuto
equivalente a 2 MU de Oxitocina, incrementando el goteo a razn de 4 gotas cada 15 minutos,
hasta llegar a 30 MU de Oxitocina.
Las complicaciones de la induccin son:
Hiperdinamia uterina: En caso de que sea secundaria al uso de Oxitocina, las medidas
incluyen, la suspensin de la infusin, colocacin en decbito lateral izquierdo, instilacin de
lquidos libres y administracin de oxigeno. Si es secundaria al uso de Prostaglandinas se
recomienda el lavado y la limpieza cervical del frmaco, asociado a las medidas generales. Si
en cualquiera de los casos las medidas no funcionan, el uso de la analgesia peridural, esta
indicado.
Intoxicacin hdrica: Propia de los efectos antidiurticos de la Oxitocina, se manifiesta con
hiponatremia, alteracin de la conciencia y en estadios muy avanzados convulsiones.
Estadio fetal Insatisfactorio.

SESION: 11
EL PARTOGRAMA

90

OBJETIVOS:

91

Disminuir la morbimortalidad materno perinatal mediante el diagnstico precoz de las

desviaciones en la evolucin del trabajo de parto y parto.
Proveer al personal profesional de un instrumento econmico y asequible, de uso
universal, para un seguimiento adecuado.
Prevenir o diagnosticar el parto prolongado para garantizar una intervencin mdica
oportuna.
Reducir el ndice de cesreas y la asfixia perinatal, as como sus secuelas.
IMPORTANCIA DEL PARTOGRAMA:
Es el registro grfico de la evolucin del trabajo de parto.
Instrumento que permite vigilar la fase activa e identificar al grupo de parturientas que
pueden tener algn problema en esta fase.
Sirve de ayuda para tomar decisiones relacionadas al manejo del trabajo de parto.
Este instrumento debe ser:
- De fcil aprendizaje y comprensin en su uso
- De fcil y rpida interpretacin
- Grfico a travs del tiempo
- Confiable
- De bajo costo
- Interactivos que permitan la oportuna toma de decisiones
- Individualizados para cada situacin obsttrica en particular
- Que induzca al cumplimiento de normas
PARTES DEL PARTOGRAMA:
1- Identificacin de la paciente:
o Nombre
o Gravidez
o Paridad
o N de Historia Clnica
o Fecha de ingreso
o Hora de Ingreso
o Tiempo de membranas rotas
o Horas
2- Frecuencia Cardiaca Fetal
Registre cada 30 minutos con un punto que luego sern unidos para evaluar su
evolucin, teniendo en cuenta que el rango vara entre 100 a 180 latidos por minuto.
3- Lquido Amnitico
Registre el color del lquido en cada examen vaginal.
I
: Membranas intactas
R
: Momento de la rotura de las membranas.
C
: Membranas rotas lquido claro.
M
: Lquido con manchas de meconio
S
: Lquido con manchas de sangre.
4- Moldeamiento de la Cabeza
I
: Suturas de lado a lado.
II
: Sutura superpuestas pero reducible.
III
: Sutura superpuestas y no reducibles.

92

5- Dilatacin Cervical
- Evaluar en cada examen vaginal
- Marcar con un X
- A los 4 cm. Empieza el registro del partograma
Lnea de alerta se inicia a los 4 cm hasta el punto de la
dilatacin total, a razn de 1 cm por hora.
- Lnea de accin, paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de
la misma.
6- Nmero de horas
Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici
parto, se registra al lado derecho de la columna.

la fase activa del trabajo de

7- Hora
Es la hora real, se registra a la izquierda de la columna.
8- Evaluacin del descenso mediante la palpacin abdominal
o Divida la cabeza en 5 partes por encima de la snfisis del pubis
o Regstrelo con un crculo en cada examen vaginal
o De acuerdo al descenso de la cabeza, empezaran a disminuir los
quintos sobre el pubis.
9- Contracciones:
Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones durante 10
minutos y la duracin de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos :
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos

PARTOGRAMA MODIFICADO DE LA OMS

Condicin del Feto
- Frecuencia cardiaca
- Lquido Amnitico}
Condicin de la madre
- Pulso
- Presin arterial
- Temperatura
- Medicamentos ( Oxitocina )
Condicin del trabajo de parto
- Dilatacin cervical y descenso de la cabeza
- Lnea de alerta
- Lnea de accin

SESION: 12

PERIODO DE DILATACION

93

CURVA DE FRIEDMAN
De acuerdo a Friedman se divide el curso del trabajo de parto en:
PERIODO DE DILATACION:
a.- Fase Latente.- El inicio del trabajo de parto latente se define de acuerdo con el Friedman
(1972) como el momento en que la madre percibe contracciones regulares.
La fase latente comienza con la percepcin materna de contracciones regulares y, en presencia
de dilatacin cervical progresiva, aunque lenta, termina entre 3 y 5 cm. de dilatacin, que es el
umbral de transicin de la fase activa. Este umbral puede ser clnicamente til, ya que define
los lmites de la dilatacin cervical mas all de los cuales puede esperarse el trabajo de parto
activo.
b.- Fase Activa.- Fase activa del trabajo de parto, en trminos de las tasas ms rpidas de
dilatacin cervical comienza consistentemente cuando el cuello uterino tiene una dilatacin de 3
4 cm. Estas semejanzas un tanto notables en el momento del inicio de la tasa mxima de la
dilatacin cervical sirven para definir la fase activa del trabajo de parto y proporcionan puntos
de guas en el tratamiento del trabajo de parto. Es decir, una dilatacin cervical de 3 4 cm. O
mayor, en presencia de contracciones uterinas, pueden considerarse el umbral de la fase activa
del trabajo de parto.
. De Aceleracin.- Es cuando la dilatacin progresa con bastante rapidez
. De Aceleracin Mxima.- Es cuando la dilatacin alcanza su mxima velocidad.
. Desaceleracin.- En que la dilatacin se hace mucha ms lenta. Esta fase es muy breve y
ocurre justo antes que la dilatacin sea completa, y a veces no se evidencia.
EVALUCIN DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL POR EL MTODO DE LOS
QUINTOS
El descenso del polo ceflico se puede evaluar por palpacin abdominal referido a la parte
palpable de la cabeza (dividida en 5 partes, que corresponden a la mano que explora) por
encima del pubis. Se puede registrar tambin como un crculo en cada examen vaginal. Si es
por examen abdominal se marcar as:
5/5: complemente encima del pubis
4/5: sincipucio alto, occipucio se siente fcilmente
3/5: sincipucio se siente fcilmente, occipucio se siente
2/5: sincipuciose siente, occipucio casi se siente
1/5: sincipucio se siente, occipucio no se siente
0/5: la cabeza no es palpable

Figura de la Evaluacin del descenso de la cabeza fetal por el mtodo de los quintos

94

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Identificar cul es la frecuencia cardiaca fetal basal, luego controlar antes, durante y despus
de la contraccin, con un intervalo de cada 30 minutos. La frecuencia cardiaca fetal normal es
de 100 180; una frecuencia menor de 100 y mayor de 180 es signo de alarma. Si hay signos
podra realizarse los controles cada 10 minutos.
Existen cadas de la frecuencia fetal durante el trabajo de parto, se les denomina DIPs o
desaceleraciones:
Desaceleracin temprana o DIP I, sincrnica con la contraccin, es considerada normal
Desaceleracin tarda o DIP II, se produce inmediatamente despus del acm de la
contraccin. La frecuencia cardiaca fetal cae ms de 15 latidos por minuto y dura ms
de 15 segundos. Considerarlo un signo de alarma

95

Desaceleracin variable: de duracin, amplitud y momento de comienzo variable se

atribuyen a compresin del cordn

SESION: 13
PERIODO EXPULSIVO
PERIODO EXPULSIVO:
1.- Duracin del Segundo Perodo:
El perodo expulsivo se inicia cuando la dilatacin es completa (10 cm.) y culmina con
la expulsin de R.N. Normalmente dura:
bb En Nulpara: En promedio 1 hora (No debe pasar de 2 horas).
cc El Multparas: En promedio 20 min. (no debe pasar de 1 hora).
dd
ee
2.- Fisiologa del Perodo Expulsivo:
Durante este perodo las contracciones uterinas se tornan de accin expulsiva:
ff Frecuencia: 5/10 min.
gg Duracin: 60 90 seg.
hh Intensidad: hasta 50 mmHg.
La actividad uterina puede llegar a 250 U.M.
El tono promedio: 12mmHg.
Cuando la presentacin fetal (cabeza o nalgas) han descendido profundamente,
comprimen el rectosigmoides y las estructuras nerviosas de la regin, desencadenando la
contraccin involuntaria del diafragma y los msculos abdominales, cuyo efecto refuerza la
accin expulsiva de las contracciones uterinas. Adems en este momento la mujer
experimenta deseos de pujar voluntariamente, y contrae an ms los msculos de la
prensa abdominal (rectos anteriores, oblicuos y transversos) Los pujos dirigidos son
conducidos por quin atiende el parto. Generalmente se instruye a la parturienta para que
cierre totalmente la glotis y puje fuerte, sostenida y prolongadamente durante el mayor
tiempo posible.
La forma del tero es ovoide cuando est relajado. Durante la contraccin adopta
contornos cilndricos: Aumenta el dimetro longitudinal y disminuye los dimetros
transversos el antero posterior.
Durante la contraccin, los ligamentos redondos traccionan el fondo uterino hacia la
pelvis, favoreciendo la propulsin del feto.
Si en el momento de la salida de la cabeza se descubre una circular de cordn, se debe,
rpidamente deslizar o rechazar el cordn umbilical por encima de la cabeza o sobre el
hombro hacia atrs (es la ms conveniente). Si la tensin de la misma lo impide, entonces
se debe pinzar el cordn con 2 pinzas Kocher, cortarlo, y recin proceder a sacar los
hombros y el cuerpo del producto.

CONDUCTAS A SEGUIR EN EL PERIODO EXPULSIVO.

96

La conducta a seguir durante este periodo es la siguiente:

1.- En la exploracin vaginal valoramos:
Dilatacin (completa)
Altura de la presentacin

2.- Estado de la bolsa amnitica: Si las membranas estn ntegras se puede proceder a
romperlas.
3.- Valoracin de la progresin del parto.
Depende de: paridad, dinmica, tamao del feto y tamao plvico
4.- Control de la actividad uterina.
Palpacin uterina de forma cronomtrica (se admite como normal.- 3 - 5 c/10 min.).
5.- Infiltracin local del perin con anestesia local si se requiere
7.- Proteccin perineal.
Episiotoma.
La episiotoma se realiza con fines profilcticos para ampliar la parte inferior de la vagina, la
vulva y el perineo y de esta manera, facilitar la salida del feto. La incisin quirrgica efectuada
por el operador es un corte ntido, lineal y anatmico en contraposicin con el desgarro, en el
cual, es difcil controlar su forma de extensin. El acortamiento del segundo periodo del parto y
sus efectos sobre el feto, ha sido un punto muy discutido en los ltimos tiempos al analizar el
parto fisiolgico o natural, pero de todas maneras, la episiotoma disminuye la duracin del
expulsivo.
No es un procedimiento de rutina, slo se realizar si el caso lo amerita.

Atencin de parto en presentacin de vertex

97

Postura longitudinal. Presentacin ceflica. Diferencias en la actitud del cuerpo fetal en las presentaciones de
vrtice (A), sincipial (B), de cejas o de frente, (C) y de cara (D)
Las presentaciones ceflicas, segn la actitud fetal, ofrecen variadas modalidades de distinto
mecanismo y pronstico, si la cabeza esta flexionada, se trata de una modalidad de vrtice, su
frecuencia representa el 95% del conjunto de presentaciones y el 99% de las ceflicas.
Puesto que es por excelencia la modalidad ms eutocica, no es de extraar que su proporcin
disminuya cuando existen causas maternas, ovulares o fetales que vicien o impidan la
acomodacin feto pelviana.
As por ejemplo en el polihidranmios, que por el exceso de lquido est impedida esta
acomodacin, solo se encuentra un 65% de presentaciones ceflicas, modalidad de vrtice.
El orden de la frecuencia de las variedades de posicin es:
Las izquierdas anteriores. (Ms frecuente)
Las derechas posteriores.
Las izquierdas posteriores.
Derechas anteriores (ms raras.)
Variedades de presentaciones

OIDP--OIIP

OIDT--OIIT

98

OIDA--OIIA

ATENCION DE UN PARTO NORMAL

Equipo
Equipo estndar de sala de partos.
-

Mesa para partos con pierneras.

Mesa de instrumental

Aparato de anestesia.

Reanimador con unidad de calentamiento para el lactante.

Bolsas estriles con compresas, pierneras, toallas, camisones, esponjas,

sonda.

Instrumentos estriles.- Equipo de parto

-

Dos tijeras (una para episiotoma, la otra para cortar el cordn umbilical)

Clamp o pinza hemosttica.

Pinza de anillo para higiene vulvo perineal

Dos pinzas de kocher

Envoltorio para el beb

Poncho ginecolgico

Mandiln y 2 pares de guantes

99

Procedimiento

Quien atiende el parto utiliza tcnica asptica para el aseo quirrgico, vestirse y colocarse
los guantes.

Cubrir y asear el rea perineal.

Sonda vesical al paciente (slo si es necesario).

Indicar a la paciente que puje.

Asear el perineo y el ano con solucin antisptica siguiendo un movimiento de arriba hacia
abajo y atrs.

Evitar un parto muy rpido. La principal funcin de quien atiende el parto es evitar que se
apresure hasta que corone la cabeza.

Valorar si es necesario hacer episiotoma (incisin perineal) cuando la cabeza corona

ligeramente. Si parece inevitable un desgarro.

Tan pronto como nace la cabeza, sentir y buscar asas de cordn alrededor del cuello.
a) Aflojar el cordn y deslizarlo sobre la cabeza.
b) Si no es posible aflojar las vueltas, cortarlo entre dos pinzas.

Quitar el moco y lquido de la cara del nio y aspirar la orofaringe.

No acelerar la terminacin del parto. Esperar hasta que la cabeza gire hacia afuera.

Observar la continuacin de las contracciones uterinas y que el hombro se encuentra

directamente en posicin anteroposterior.
a) Llevar suavemente la cabeza hacia abajo y atrs, hasta que el hombro anterior se
encuentra debajo y contra la snfisis del pubis.
b) Levantar la cabeza para que nazca el hombro posterior

Pinzar el cordn de 2 a 3 cm del ombligo.

Colocar al nio en una cuna preparada.

Medidas de bioseguridad

La bioseguridad es una estrategia utilizada a nivel mundial en los establecimientos de salud

que tiene por finalidad evitar las infecciones intra hospitalarias.
El personal de salud debe estar siempre alerta y aplicar las normas universales de
bioseguridad

Adecuado uso del uniforme

Lavado de manos

Lavado quirrgico de manos

Normas en el quirfano

Normas de curaciones

100

Normas para la insercin y cuidado de catteres perifricos

Medidas generales de proteccin y seguridad

Manejo de productos biolgicos.

Depsitos y transporte.

Cuidado personal.

Cuidado de limpieza de material y rea.

PARTO HUMANIZADO

El parto y el nacimiento humanizado se fundamentan en la valoracin del mundo afectivoemocional de las personas, la consideracin de los deseos y necesidades de sus
protagonistas, madre, padre, hijo o hija, y la libertad de las parejas para tomar decisiones sobre
donde, como y con quien parir, es uno de los momentos mas conmovedores de su historia.
Lo opuesto es el proceso de medicalizacin habitual en el que el destino de la mujer y su hijo
est sujeto a procedimientos de intervencin rutinarios que no consideran las diferencias y
especificidades individuales, transformando en violenta las actitudes asistenciales.

QU SIGNIFICA PARTO HUMANIZADO?

Reconocer en padres e hijos a los verdaderos protagonistas.
No intervenir o interferir rutinariamente en este proceso natural, no habiendo una situacin de
riesgo evidente.
Reconocer y respetar las necesidades individuales de cada mujer/pareja y el modo en que
desean transcurrir esta experiencia ( en una institucin o en su domicilio).
Respetar la intimidad del entorno durante el parto y el nacimiento.
Favorecer la libertad de posicin y movimiento de la mujer durante todo el trabajo de parto
(parto en cuclillas, en el agua, semisentada, o como desee).
Promover el vnculo personalizado entre la pareja y el equipo de asistencia profesional.
Respetar la necesidad de eleccin de la mujer de las personas que la acompaarn en el
parto (familia, amigos).
Cuidar el vnculo inmediato de la madre con el recin nacido, evitando someter al nio a
cualquier maniobra de resucitacin o exmenes innecesarios.

ADECUACION CULTURAL:
La adecuacin cultural del parto es una estrategia que plantea la asimilacin de las
costumbres /tradiciones para crear condiciones ambientales y actitudinales que permitan la
mayor confianza /aceptacin de la atencin del parto en los establecimientos de salud.

QUE SE VIENE HACIENDO?

PUDOR:
.
Posicin vertical, en los casos indicados
.
Batas para cubrirlas adecuadamente
.
Pantaln con cobertor en caso de posicin litotmica
.
Evitar exceso de personal en el ambiente del parto
.
Luz tenue o indirectas
.
Informar sobre procedimientos (tacto) y comunicar resultados.

101

ACOMPAAMIENTO:
.
Permitir el ingreso de partera
.
Acompaamiento del esposo u otro familiar en el momento del parto(mecanismo de
premio)
.
Mayor flexibilidad en la visitas(horarios) en areas rurales
.
Redes sociales de apoyo.
POSICION:
Permitir cambios de posicin durante el trabajo de parto
.
En caso no haya contraindicacin, permitir durante el expulsivo la posicin que elija la
gestante.
.
La posicin vertical, es mas factible en caso de multparas y mujeres sin riesgo
aparente.
.
Uso de colchonetas en el piso o sillas bajas.
PLACENTA:
.
Informar a la gestante y/o familiar que si lo desean se les puede hacer entrega de la
placenta
.
En caso de que el servicio de salud elimine la placenta, nunca mostrar que se ha
eliminado a un tacho de basura, chata, etc.
LIQUIDOS:
.
Despus del parto, permitir el consumo de lquidos(infusiones) que la gestante o
familiar elija.
.
La partera puede decidir el tipo de lquido a administrar.
.
Tener cocina para calentar los lquidos
.
Las parteras pueden suministrar las hierbas que habitualmente se administra a la
parturienta.
.
Podr organizarse un pequeo botiqun con estas hierbas.
ALIMENTACION:
Permitir el consumo de alimentos que culturalmente estn indicados, siempre y cuando no
hayan contraindicaciones mdicas.
. Evitar ayunos prolongados, especialmente despus del parto.
. Preferible alimentos calientes.

LOGROS DE LA ADECUACION CULTURAL:

Parturientas mas satisfechas por el trato brindado, se sienten como en su casa

Nueva actitud del personal de salud, hay mayor satisfaccin por mayor demanda
Se ha fortalecido el trabajo con parteras tradicionales.
Se establece una relacin mas horizontal entre el proveedor y el usuario, que impacta
sobre el conjunto del servicio
SESION: 14
PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

PERIODO DEL ALUMBRAMIENTO:

1- Duracin del Tercer perodo:

102

El perodo del alumbramiento se inicia con el nacimiento del nio culmina con la
expulsin de la placenta y las membranas ovulares.
Gracias a la administracin sistemtica de frmaco oxitcicos (que estimulan la
contraccin del miometrio), lo cul suele hacerse inmediatamente luego del nacimiento
del nio, este perodo normalmente se completa en unos 5 minutos (tanto en nulpara
como en multparas, aunque se considera un lapso de 5 15 minutos).
2- Fisiologa del Alumbramiento:
Durante el alumbramiento ocurren 2 fenmenos fundamentales:
El Desprendimiento Placentario: Se produce gracias a la Retraccin que sufre el tero
luego de contraerse; esto origina una reduccin del rea sobre la cual est implantada
la placenta. Entonces, la placenta, que no se reduce, queda en cierto modo demasiado
grande y se desprende, desgarrando la decidua esponjosa y dejando tras s muchos
vasos sanguneos seccionados.
La separacin se reconoce por ciertos signos:
. El fondo adopta una forma globulosa.
. El fondo adquiere una consistencia firme.
. Se produce una hemorragia vaginal en borbotn.
. El cordn umbilical exteriorizado parece alargarse.
El Control de la Hemorragia: Que se produce en el sitio de implantacin se consigue mediante
la poderosa contraccin del tero despus de la separacin de la placenta, y especialmente
por la accin de las fibras musculares espirales entrelazadas (capa media) que actan como
ligaduras vivientes constriendo los vasos que transitan a travs del miometrio. Cuando el
tero est vaco y firmemente contrado, sus paredes se comprimen una contra la otra,
ejerciendo as presin sobre los puntos sangrantes, lo cual ayuda an ms a controlar la
hemorragia. Finalmente, la sangre contenida en los vasos uterinos se coagula, pero esto tarda
unos minutos, siendo todava esencial que el tero permanezca bien contrado para controlar la
hemorragia.

3.- Tiempos de Alumbramiento:

Comprende 4 etapas:
Desprendimiento de la Placenta:
De inmediato al parto el tero se retrae para adaptarse a su menor contenido. Pero
todava permanece algunos minutos adherida al tero (perodo de reposo clnico).
Las contracciones uterinas en este perodo son fuertes, rtmicas y similares en
intensidad y frecuencia que las del perodo expulsivo. Esta actividad contrctil ser motivo
fundamental del desprendimiento de la placenta.
A pesar de su potencia, las contracciones son indoloras, porque no hay distencin e
isquemia prolongada de la musculatura lisa del tero. Es por eso que no se aprecia
clnicamente.
El plano de desprendimiento de la placenta es facilitado por la estructura laxa de la
decidua esponjosa. Al continuar el desprendimiento, se forma un hematoma entre la
placenta que se desprende y la decidua restante y es la que colabora en el proceso de
separacin o desprendimiento.
Desprendimiento del Amnios y Corion: Las membranas se desprenden por idntico
proceso. Las contracciones primero las pliegan y las desprenden despus. Luego por simple
tironeamiento del paso de la placenta termina desprendindola.
Descenso de la Placenta:
Desciende del cuerpo al segmento y de aqu a la vagina.

103

Expulsin de la Placenta:
Pueden presentarse 2 situaciones:
a- Alumbramiento Espontneo: Termina en la expulsin placentaria hacia el exterior: hacia
dentro de 30 minutos despus del parto.
b- Alumbramiento Dirigido o MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO: Para dirigir el
alumbramiento se administran 10 UI Oxitocina IM o IV, inmediatamente despus de la
expulsin del feto. Se reduce el tiempo de espera y disminuye el sangrado post parto.
Se utiliza la maniobra de TRACCION Y CONTRATRACCION para evitar la inversin
uterina.
c- Extraccin Manual de la Placenta: Se considera que hay retencin de placenta cuando
el alumbramiento no se presenta en los primeros 30 min. Despus del nacimiento del
feto puede ser que la placenta este:
- Desprendida pero atrapada por el cuello
- Desprendida parcialmente
- Adherida en forma patolgica (Placenta Acreta, increta, percreta)
Modalidades de desprendimiento:
ii
jj Modalidad Schultze:
kk
El 80% del los casos, ocurre cuando el desprendimiento se inicia en la zona central del rea
de implantacin. La rotura de vasos a este nivel produce una hemorragia entre la pared
uterina y el rea de placenta desprendida, formando un hematoma retroplacentario que se
hace cada vez ms voluminoso por la sangre que contina fluyendo. Al crecer el hematoma
retroplacentario levanta la placenta hacia el centro, invirtindola, de modo que ella es
expulsada por su cara fetal y tras la placenta se elimina la sangre acumulada en el
hematoma.
ll

Modalidad Duncan:

Menos frecuente (20%) ocurre cuando el desprendimiento se inicia en el borde inferior de la

placenta, extendindose luego al centro de la misma. Al expulsarse, primero aparece el borde
de placenta, que es eliminada por su cara materna.
mm
La prdida sangunea durante el alumbramiento es de 104aproximadamente 300-500 CC, .En
la modalidad Duncan la prdida es mayor.
SESION: 15
EL PUERPERIO
El puerperio es el periodo que sigue al parto, extendindose desde el fin de este hasta la total
recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer. Este periodo de recuperacin es de duracin
variable, se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas
modificaciones a su estado pre grvido.
Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo de post alumbramiento
(T. de parto) hasta 45-60 das del pos parto. En la mayora de los casos el puerperio transcurre en
forma fisiolgica. Sin embargo, se pueden observar fenmenos patolgicos que pueden llegar a ser
tan graves que comprometeran la vida de la madre.

104

Se ha considerado el puerperio como el periodo de 6 a 8 semanas que sigue al parto, especialmente

la involucin de los rganos genitales a su condicin de pre embarazo.

ETAPAS DEL PUERPERIO:

a) Puerperio Inmediato: Comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos
hemostticos uterinos.
b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da, actuando los
mecanismos involutivos, y comienza la lactancia.
c) Puerperio Tardio: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el
retorno de la menstruacin indica su finalizacin.
d) Puerperio Alejado : puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una
lactancia prolongada y activa.
Para una eficaz hemostasia se ponen en juego 2 mecanismos:

La retractilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo

de la fibra muscular uterina.
La contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario
de la fibra muscular uterina.
PERIODOS DEL PUERPERIO.
La duracin total de este proceso abarca los 42 das posteriores al alumbramiento, al final del cual
suele aparecer la primera menstruacin post - parto. Arbitrariamente se divide el puerperio en tres
perodos, cuyas principales caractersticas se describe:

1. PRIMER PERIODO O PUERPERIO INMEDIATO.

Durante ste periodo, se producen la mayora de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la
hemostasia uterina, teniendo en cuanta los siguientes aspectos:
Signos vitales maternos.

Globo de seguridad.

Sangrado genital.

Episiotoma para descartar la formacin de hematomas.

Comprende las primeras 24 horas que siguen al alumbramiento. Durante este periodo la
purpera suele mostrar el alivio al parto, las naturales molestias del proceso evidenciadas
por sensacin de cansancio y fatiga musculares y dolor en la regin perineal de intensidad
variable, particularmente cuando se ha practicado episiorrafa por episiotoma o desgarro
perineal.
Un fenmeno de difcil explicacin la constituye el escalofro cuyas caractersticas varan
de una paciente a otra en duracin e intensidad, que se acompaa de elevacin moderada
de la temperatura corporal.
Durante este perodo y en especial durante las primeras horas debe mantenerse una
estrecha vigilancia que debe comprender controles vitales, horarios, diuresis y prdida
sangunea cuya cantidad no debe exceder por estimacin clnica de 500 CC. En caso
contrario se deber hacer una cuidadosa evaluacin para determinar la causa.
Es importante mantener una permanente control de la contraccin del cuerpo uterino,
mediante palpacin supra pbica, especialmente cuando hay el antecedente de parto
prolongado, hipodinamia durante el mismo, hidramnios y embarazo gemelar o mltiple. De
constatarse hipotona uterina puede intentarse su tratamiento mediante masaje uterino por

105

palpacin supra pbica y eventualmente por la administracin de oxitcicos derivados del

cornezuelo de centeno por va oral o parenteral, u ocitocina por goteo endovenoso
cuidadosamente controlado.
El globo de seguridad de Pinard es un ndice de buena hemostasia de la brecha
placentaria por las ligaduras vivientes que determina. su formacin y permanencia se
comprueban por medio de la palpacin, al percibir al tero a nivel umbilical o por debajo
del ombligo, con lmites bien definidos y una consistencia firme y elstica, que cambia
peridicamente hasta ponerse leosa cuando sobrevienen las contracciones, que provoca
dolor, denominados "Entuertos".
En determinados casos (parto prolongado, inercia uterina, hidramnios) deber extremarse
el control, ya que por falta de retractilidad y contractilidad puede llegar a palparse un tero
blando que aumenta de volumen y que no se puede delimitar bien.
2. SEGUNDO PERIODO, PUERPERIO MEDIATO O PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO
Comprende los 10 das siguientes, durante el cual se produce la mxima involucin de las
modificaciones anatmicas y fisiolgicas que se han operado en el organismo materno
como fenmenos de adaptacin al embarazo y adicionalmente a la instalacin de la
produccin de la leche.
Con el fin de sistematizar la revisin de estos cambios es conveniente dividirlos en las que
se producen estrictamente en el aparato genital y las que afectan el organismo materno en
general:
a) MODIFICACIONES LOCALES
Se refieren a las modificaciones especficas que se producen en el aparato genital.
Despus del alumbramiento el tero tiene un peso aproximado de 1,500 gramos con una
altura de 30 centmetros que comprende el tero mismo y un segmento inferior
desplegado, situndose el fondo uterino a un nivel ligeramente por debajo del ombligo. Ha
disminuido sensiblemente la actividad contrctil uterina, registrndose a las doce horas un
frecuencia tan baja como de una contraccin cada diez minutos.
En ocasiones suele presentarse dolor producido por la contraccin uterina de intensidad
variable que va desde una sensacin molesta supra pbica, hasta un clico de regular
intensidad que se irradia a la regin lumbar, en especial en purperas que lactan y al
inicio de la tetada, como respuesta al reflejo neuro - endocrino que produce la descarga
de ocitocina por estimulacin del pezn.

106

Hay alteracin en la motilidad vesical intestinal especialmente despus de partos con

perodo expulsivo prolongado. Es frecuente en las primeras horas posteriores al parto la
retencin urinaria, fenmeno debido a la atona vesical y el edema de la uretra y del
trgono vesical por comprensin de esta regin por la cabeza fetal durante el perodo
expulsivo. La retencin urinaria como la dilatacin intestinal puede dificultar la correcta
evaluacin de la altura y consistencia uterina. Habitualmente este proceso es de corta
duracin.
Posteriormente se inicia el proceso de involucin uterina. Caracterizado por degeneracin
grasa y hialina de las fibras musculares que haban crecido durante el embarazo por
neoformacin, hipertrofia hiperplasia. Este proceso de tal magnitud que en los primeros
das del puerperio, el peso total del tero ha disminuido a unos 400 gramos ,situndose su
fondo al finalizar este corto perodo a una altura ligeramente por encima de la snfisis del
pubis.
La capa superficial del endometrio decidual cuyos restos, se encuentran cubiertos por una
gruesa capa de fibrina, entran en un franco proceso de histolisis y es eliminada en los
primeros das con los loquios. La regeneracin de la capa endometrial se hace efectiva
rpidamente a expensas de las clulas de los fondos de sacos glandulares de la cavidad
uterina.

107

El cuello uterino, que se encuentra en los primeros das flcido, dilatado y congestivo
recupera rpidamente su tono regenerndose con idntica rapidez su mucosa lesionada
por el pasaje del feto durante el parto. Al fin de la primera semana ha recuperado casi en
su totalidad sus caractersticas normales. El orificio externo no permite habitualmente la
introduccin de un dedo, cerrndose el interno ms tardamente, alrededor del fin de
segunda semana.
La vagina, que en el post parto haba quedado flcida, amplia y con sus paredes
complemente lisas, recupera rpidamente su tonicidad normal. La vulva entreabierta
muestra excoriaciones en la cara interna de ambos labios, evidencindose a travs de la
misma la salida de sangre que proviene de la zona de implantacin placentaria,
acompaada de fragmentos de caduca, clulas de descamacin del tracto genital,
secreciones de las excoriaciones y de la episiorrafa.
El flujo recibe el nombre de loquios, cuyas caractersticas varan en cantidad y duracin.
Habitualmente los loquios tienen una duracin promedio de quince das, aunque suele
persistir una secrecin serosa que dura hasta la primera menstruacin. La cantidad y el
aspecto son igualmente variables. En la primera semana se elimina alrededor de unos 800
a 1,000 CC y un total de 1,500cc en el resto del puerperio.
Inmediatamente despus del alumbramiento los loquios tienen un aspecto francamente
sanguinolento (loquios sanguinolentos o loquios rubros). Progresivamente el aspecto y
cantidad varan. Durante la primera semana la sangre se mezcla con secreciones
adquiriendo lo loquios un aspecto seroso sanguinolento (loquios sanguinolentos). Debido
al predominio de las secreciones del canal sobre la prdida sangunea, cada vez menor
stos se aclaran (loquios serosos o loquios blancos). En ausencia de contaminacin
bacteriana los loquios tienen un olor caracterstico muy semejante al de la leja.
Finalmente desaparecen
progresivamente las vrices bulbares que se hubieren
evidenciado durante las etapas finales de la gestacin y el parto.
b) MODIFICACIONES GENERALES
Comprende la vuelta a la normalidad del conjunto de modificaciones que se registraron en
la anatoma y en la fisiologa general de la mujer adaptacin a las exigencias de la
gestacin y el parto.

1. Modificaciones de la piel.
Durante este perodo hay una progresiva aunque lenta disminucin de la pigmentacin
de la cara y del abdomen, muslos y glteos que poco a poco terminan por adquirir el
color nacarado que les es caracterstico que en la mayora de los casos es definitivo y
que permanecen como estigma que evidencia el embarazo anterior. Progresivamente
se va recuperando la tonicidad de la musculatura de la pared abdominal, la que se va
favoreciendo por la movilizacin temprana y levantamiento precoz.
2. Modificaciones en el Aparato Respiratorio.
Comenzado el proceso de la involucin, el diafragma desciende, permitiendo a la
purpera respirar con mayor libertad.
Aumenta la amplitud de sus movimientos respiratorios y disminuye la frecuencia
inducida de un lado por las limitaciones a la expansin pulmonar debido a la elevacin

108

del diafragma y, del otro por la respuesta al nivel de progesterona circulante durante el
embarazo y cuyos valores descienden bruscamente con la expulsin de la placenta.
3. Modificaciones en el Volumen Sanguneo y la Dinmica Circulatoria Cardio
Vascular.
El descenso del diafragma despus del parto no solo produce cambios en la dinmica
respiratoria sino igualmente modificaciones en el sistema circulatorio y cardiovascular.
El desplazamiento hacia arriba y a la izquierda del corazn desaparece recuperando
este rgano su situacin normal.
Disminuye tambin la intensidad de los ruidos cardiacos y la frecuencia cardiaca,
habindose recuperado las cifras normales aproximadamente a la sexta semana post
parto.
No hay cambios importantes en los valores de la presin arterial sistmica .
Desaparecen las alteraciones de la presin arterial y venosa de los miembros
inferiores, registrada especialmente en las ltimas semanas del embarazo como
consecuencia de la compresin de la aorta y la cava por el tero grvido.
Inmediatamente despus del parto, el gasto cardaco y el volumen sistlico siguen
elevados y aumentan en algunos casos ms todava durante los 30 a 60 minutos
despus del alumbramiento. Normalmente el gasto cardaco se ha normalizado las 8 y
10 semanas.
4. Modificaciones en el Aparato Urinario
Se observa un incremento en el volumen de orina en las primera horas del puerperio
ocasionada por la fusin de edemas propios de la gestacin y el consiguiente pasaje de
lquidos del espacio extravascular al vascular, con el aumento del volumen sanguneo,
fenmeno que ha sido considerado al tratar los cambios hemodinmicas del puerperio.
Sin embargo; a pesar de esta circunstancia, la capacidad vesical incrementada de la
purpera puede aceptar esta sobre carga sin aumentar el ritmo y la urgencia para la
evacuacin.
5. Modificaciones en la Glndula Mamaria
Inmediatamente despus del alumbramiento las mamas comienzan la secrecin lctea
por accin primordial de la prolactina, hormona producida por la adenohipfisis. Esta
hormona tiene receptores especficos en la glndula mamaria siendo el nivel en sangre
de la madre muy alto durante los primeros das de la lactacin. Sin embargo esta no es
la nica sustancia lactognica. Participan conjuntamente otra hormonas : la
somatomamotropina, el ACTH, corticoesteroides, hormonas tiroideas insulina.
La lactancia exclusiva induce en la mujer que da de lactar, la inhibicin de la produccin
de gonadotropinas hipofisiarias que permite el mantenimiento de la galactorrea y la
anovulacin con amenorrea siendo este ltimo fenmeno, una importante alternativa
para la regulacin natural de la fecundidad.
3. TERCER PERIODO, PUERPERIO TARDIO.
Este perodo est comprendido entre los 15 y los 45 das que siguen al alumbramiento,
durante el cual se termina la involucin de la totalidad de modificaciones observadas como
respuesta del organismo materno a las exigencias del embarazo y del parto, mantenindose
la amenorrea si la madre ha mantenido lactancia exclusiva. De no haber sido as es
frecuente que aparezca la primera menstruacin posterior al parto.

109

Consideraciones Generales para el Tratamiento de la Purpera

Los cuidados a que debe cumplir la mujer en su puerperio.
1. En las primeras 24 horas controles horarios de signos vitales, control de la prdida
sangunea, diuresis, Medicacin antlgica, dieta lquida amplia si es purpera de parto
vaginal normal.
2. Control de la involucin inicial del tero, en especial su consistencia uso racional y
controlado de oxitcicos.
3. Levantamiento precoz que estimula la circulacin de retorno, evita la presentacin de
complicaciones venosas, favorece la evacuacin vesical e intestinal y la rpida
retraccin del tero.
4. Higiene corporal general y en especial de la regin perineal. Cuidado de la episiotoma.
5. Vigilancia de los loquios.
6. Cuidado de los pezones.
7. Instruccin acerca de la tcnica de la lactancia correcta, crianza del recin nacido,
controles post parto y mtodos anticonceptivos.
COMPLICACIONES PUERPERALES
A.- Hemorragias Temprana (Inmediata): Las primeras 24 horas Pos Parto.
nn Atona uterina
oo Rotura uterina
pp Laceraciones o hematomas del tracto genital
qq Retencin de Placenta
rr Retencin de restos placentarios
ss Inversin Uterina
tt Coagulacin Intravascular diseminada
uu B.- Hemorragias Tarda: Despus de las 24 hrs. PP. hasta el final del puerperio
vv Retencin de restos placentarios
ww Endometritis
xx Subinvolucin uterina
yy Plipo placentario
zz
aaa B.- Infecciones:
bbb - Tracto genital
ccc . Endometritis
ddd . Parametritis
eee . Pelvi peritonitis
fff . Infeccin episiotoma
ggg - Infeccin Urinaria
hhh . Tracto urinario bajo
iii
. Pelonefritis aguda
jjj - Mastitis
kkk . Linfangtica
lll
. Abscedada
mmm -Otras complicaciones spticas
nnn . Infeccin de la pared abdominal
ooo . Tromboflebitis pelviana sptica
ppp . Shock sptico
C.- Complicaciones Psquicas
qqq - Depresin post parto
rrr - Psicosis
D.- Miscelneas
sss - Complicaciones mdicas
ttt - Complicaciones quirrgicas
uuu - Complicaciones anestsicas
vvv - Hematomas

110

FIEBRE PUERPERAL
Consiste en la presencia de fiebre mayor de 38 C, despus de las primeras 24 horas
del parto, durante 2 das seguidos, en los primeros 10 das posparto.
CAUSAS:
- Endometritis
- Infeccin de las vas urinarias
- Infeccin de herida por cesrea, de episiotoma o de laceraciones
- Hematoma de pared
- Hipertensin persistente, eclampsia, sndrome de HELLP
- Problemas respiratorios
- Cefalea Post anestesia epidural
- Psicosis puerperal
- Mastitis
- Sndrome de la vena ovrica y tromboflebitis plvica
ATENCIN AL ALTA DE LA MADRE Y SU NEONATO.
En esta fase es preciso dar informacin a la madre sobre:
1. Medidas higinicas para prevenir infeccin materna y del recin nacido.
2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o
en rea perineal, vmito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a
la institucin.
3. Importancia de la lactancia materna exclusiva
4. Alimentacin balanceada adecuada para la madre.
5. Informar, dar consejera y suministrar el mtodo de planificacin familiar elegido, de acuerdo
con lo establecido en la Norma Tcnica de Atencin en Planificacin familiar.
6. Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y vacunacin.
7. Estimular el fortalecimiento de los vnculos afectivos, autoestima y autocuidado
factores protectores contra la violencia intrafamiliar.

como

8. Entregar el Certificado de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recin
nacido en forma inmediata.
9. La gestante debe egresar a su cita mdica ya establecida a fin de controlar el puerperio
despus de los primeros 7 das del parto.
SESION No 16
RECIN NACIDO
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
DEFINICION

111

Son los cuidados y acciones que todo personal de salud debe conocer y realizar para
brindar una atencin neonatal ptima en el momento del parto, sea ste en el domicilio o en
una institucin de salud.
En los ltimos aos, con el avance de la Neonatologa, se busca que el recin nacido
(RN) no slo nazca en la mejores condiciones, sino que posteriormente desarrolle toda la
potencialidad, en lo intelectual y biolgico. Para lograr este objetivo, es importante adoptar una
metodologa propia, de acuerdo al nivel de atencin, que sea factible, altamente eficiente y
socialmente aceptable, que permita actuar adecuadamente para reducir la morbi-mortalidad
neonatal.
INCIDENCIA
Se refiere que del 85 90% de los recin nacidos requieren atencin normal y el resto
asistencia especializada.
FACTORES DE RIESGO
Es importante reconocer los siguientes factores de riesgo:
Factores Pre-Parto:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Edad materna >35 aos y <15 aos

Obesidad o desnutricin
Anemia: hemoglobina menor 10gr/l
Diabetes materna.
Hipertensin (presin alta) inducida por la gestacin.
Hipertensin crnica.
Sensibilizacin Rh previa (madre Rh negativo).
Hemorragia en el 2do o 3er trimestre de gestacin.
Fiebre.
Infeccin materna: Infeccin urinaria o vulvovaginitis.
Polihidramnios (exceso de lquido amnitico).
Oligohidramnios (escaso lquido amnitico).
Antecedentes de muerte fetal.
Gestacin post-trmino (mayor de 42 semanas).
Gestacin mltiples (2 ms fetos).
Desprendimiento prematuro de placenta (con sangrado durante el parto)...
Placenta previa.
Gestacin pretrmino (menor de 28 semanas).

Factores de riesgo intra parto:

.
.
.
.
.
.
.
.

Cesrea electiva o de emergencia.

Presentacin anormal (de pie, cara, distocias).
Trabajo de parto prematuro (antes de las 37 semanas).
Ruptura de membranas (fuente) mayor de 24 horas.
Lquido amnitico (meconial verdoso).
Trabajo de parto precipitado (menos de una hora).
Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 horas).
Perodo expulsivo prolongado (mayor de 2 horas).
Patrn de frecuencia cardiaca fetal anormal (Taquicardia > 160 o
Bradicardia < 120).

.
.

Uso de anestesia general en la madre.

Hipertona uterina (tero en contraccin permanente).

112

Administracin de sedantes o narcticos a la madre dentro de las 4 horas antes del

nacimiento.
.
.
.

Pro cubito o prolapso de cordn.

Desprendimiento prematuro de placenta (con sangrado durante el parto).
Placenta previa.

En un servicio de Neonatologa, se debe adoptar las siguientes acciones:

1.- Capacitar al personal en forma peridica.
2.- Cuantificar el riesgo obsttrico; historia materna.
3.-Tener un equipo mnimo de reanimacin respiratoria, como oxgeno, amb, laringoscopio,
tubos endotraqueales, equipo de aspiracin, frmacos.
4.- Mantener un ambiente trmico neutro, con una temperatura ambiental adecuada, mayor de
24C
5.- Contacto precoz de madre e hijo en la sala de partos.
6.- Realizar un examen clnico sistemtico y derivar al R.N. a la unidad correspondiente, de
acuerdo al riesgo peri natal.
7.- No baar al R.N. sobre todo al prematuro o R.N. de peso bajo.
8.- Iniciar el alojamiento conjunto, dentro de las dos primeras horas, para favorecer la
Lactancia materna exclusiva.
9.- Ensear a la madre los signos de alarma.
PROCEDIMIENTO DE ATENCION INMEDIATA AL RECIEN NACIDO

La atencin del recin nacido consta de lo siguiente:

a) Anticipacin.- Para identificar los factores de riesgo y decidir acciones a tomar o referencia.
b) Preparacin .- La preparacin mnima para recibir un parto incluye :
1. Una persona capacitada en atencin del recin nacido y en reanimacin neonatal.
2. Un ambiente adecuado, con una temperatura de 24 26 C.
3. Fuente de calor (lmpara, foco, lamparn u otro) prendido antes de producirse el parto
y listo para su uso, colocado mas o menos 60 cm. sobre la mesa de atencin.
4. Todo el equipo de reanimacin disponible y funcionando adecuadamente : aparatos de
succin manual, sondas de succin, oxgeno, tubo endotraqueal, laringoscopio, equipo
de ventilacin manual ( AMBU ) y dos campos o toallas precalentadas.
c) Recepcin.- La persona que atiende el parto y/o al recin nacido, debe lavarse las manos
y antebrazos con agua y jabn, y utilizar mandiln, gorro, mascarilla y guantes estriles.
Debemos considerar los siguientes pasos:
1.- Prevencin de la Hipotermia (< de 36C axilar):
Colocar bajo calor radiante y secar exhaustivamente con campos precalentados y
cambiar los campos hmedos.
2.- Aspiracin:
Solo debe aspirarse el oro faringe en casos de presencia de lquido amnitico meconial
(verde) inmediatamente producido el parto de la cabeza. Continuar con la aspiracin de
secreciones si el recin nacido nace deprimido.
3.- Estimulacin tctil:
Si al nacer el nio no respira inmediatamente, luego del secado, se debe practicar la
estimulacin tctil, con el fin de iniciar la respiracin. Mxima 30 segundos.
Estimular planta de pie y dorso (espalda).

113

EVALUACION DEL RECIEN NACIDO

Simultneo al secado se debe evaluar en base a 3 signos vitales:
a) Esfuerzo respiratorio (Respiracin)
Si es normal la frecuencia cardiaca, de lo contrario iniciar reanimacin.
b) Frecuencia Cardiaca.
Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 por minuto, observar el color del recin nacido,
de lo contrario iniciar reanimar.
c) Coloracin de la piel
Observar el color del recin nacido:
. Si es rosado se realizan los procedimientos de rutina para un recin nacido normal.
. Si existe cianosis central (facial) iniciar reanimacin.
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA EN LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO NORMAL
1.- Ligadura de cordn umbilical.
Ligar el cordn con clamp plstico, Ltex, cinta delgada o hilo grueso de 2.5 cm. De la
piel (ms o menos de 2 traveses dedo), luego seccionarlo con tijera u otro material
esterilizado, hervido o desinfectado, luego yodo en el mun y cubrir con gasa estril.
2.- Evaluar el estado vital del recin nacido
Se realiza mediante el puntaje de APGAR.
La calificacin de APGAR es un mtodo objetivo para determinar la condicin del -RN.
Al primero y al quinto minuto de vida.
El puntaje de APGAR consiste en sumar los puntos asignados (0,1 2) a 5 signos
objetivos del recin nacido Ver cuadro.
-

El puntaje de APGAR de 7 a 10 expresa una buena condicin del recin nacido.

Si el puntaje es 4 a 6, se habla de depresin moderada.
Si el APGAR al minuto es menor o igual a 3, hay depresin severa.

El puntaje APGAR ser reconstruido retrospectivamente, y es importante para

determinar la efectividad de la reanimacin del recin nacido. Sin embargo, tener en cuenta
que no se emplea para determinar cundo ni cmo iniciar reanimacin, ni para tomar un
decisin segn el curso que siga sta.

114

CUADRO
TEST DE APGAR
0

PUNTAJE
1

Latidos cardacos
Por minuto

Ausente

Menos de 100

100 o ms

Esfuerzo
respiratorio

Ausente

Irregular o dbil

Regular o llanto

Tono
Muscular

Flacidez

Flexin moderada
de extremidades

Movimiento
activos

Sin respuesta

Muecas

Llanto vigoroso
o tos

Palidez o cianosis
Generalizada

Cianosis distal

Rosado
completamente

SIGNO

Irritabilidad
Refleja
Color de piel y
mucosas

Se considera asfixia neonatal cuando el recin nacido presenta APGAR menor o igual a 3 por
ms de 5 minutos, evidencia de lesin neurolgica, o falta orgnica mltiple. En estos casos,
las medidas no deben ser demoradas por la obtencin del puntaje APGAR al minuto, ya que
no til para decidir si el recin nacido necesita o no resucitacin.
3. Entregar el recin nacido a la madre por unos minutos
Es importante para un contacto piel a piel de la madre con su hijo. Se hace bajo la
observacin contnua de la adaptacin del beb. Se aprovecha para estimular la primera
lactacia.
El contacto piel a piel puede realizarse con el recin nacido normal durante el secado.
4. Profilaxis ocular y de la enfermedad hemorrgica del recin nacido
Aplicar una gota de nitrato de plata al 1 % en cada ojo. Puede utilizarse colirio con sulfas.
Administrar 1 mg. de Vitamina K intramuscular (0.1 cc de Konakin ), en recin nacido de
peso > 2,500 g. Y 0.5 mg. (0.05 cc de Konakin ) a recin nacido < 2,500 g.
5. Toma de medidas antropomtricas
Peso, talla, permetro ceflico.
6. Determinacin de la maduracin
Debe hacerse una evaluacin completa de la edad gestacional mediante el test de Capurro.
7. Determinacin del estado nutricional
Para cada edad gestacional existe una distribucin de valores antropomtricos (peso,
talla, permetro ceflico).
8. Higiene corporal
Si el neonato est cubierto con meconio o sangre debe retirarlos mediante un algodn
embebido en agua tibia. No baarlo antes de las 12 horas de nacido.
9. Identificacin del recin nacido
Mediante brazalete y tarjeta de identificacin con el nombre y apellidos, fecha, hora de
nacimiento y datos antropomtricos.
Huella plantar.

115

10. Examen Fsico del recin nacido:

Evaluar:
. Apariencia general: Color, postura, actividad y llanto.
. Peso, talla, y permetro ceflico.
. Piel: color, pigmentacin y vrmix.
. Cabeza: Forma de la cabeza y evaluar fontanelas.
Simetra, forma y tamao del crneo.
Fontanelas, suturas y su grado de cabalgamiento.
FONTANELA ANTERIOR O BREGMATICA:
Posee pulsacin y mide de 3 a 4 cm x 1,2 a 2.5 cm.
Puede permanecer hasta el primer ao de vida.
FONTANELA POSTERIOR O LAMBDOIDEA:
Es de forma triangular, mide < de 1 cm.
Se cierra en los primeros 2 o 3 mese s de vida

116

Medicin de la circunferencia craneana.

Presencia de deformaciones plsticas:
BOLSA SEROHEMATICA:
Es la ruptura de los vasos sanguneos y precipitacin de suero o sangre sobre el
periostio.
Se produce por la presin de la cabeza en el canal del parto.
Se palpa como una masa blanda y desaparece de 24 a 48 horas de vida.
CEFALOHEMATOMA:
Acumulacin de sangre dentro del hueso craneal.
Presente en trabajo de parto prolongado
Desaparece de 4 a 6 semanas de vida

117

. Ojos: Conjuntivitis, crneas, y prpados.

. Forma de las orejas, su implantacin y cartlago.
. Nariz: Fosas nasales, presencia de secrecin y tabique.
. Boca: Labios, paladar, lengua, y dientes.
. Forma del cuello y masas.
. Pulmones: Murmullo, quejido, estertores, frecuencia respiratoria y retracciones.
. Corazn: Choque de punta, frecuencia cardiaca y soplos.
. Abdomen: Forma, tamao del hgado, bazo y riones. Ano permeable o imperforado.
. Cordn umbilical de color blanquecino y con dos arterias y una vena.
. Genitales con presencia de testculos, meatos urinarios, himen, cltoris y detectar
secreciones mucosas o sangre.
. Extremidades con movilidad total, posicin y caderas con abduccin total.
. REFLEJOS PRESENTES Y MOVIMIENTOS ESPONTNEOS.
REFLEJO DE MORO
Un ruido fuerte, sbito o la sensacin de caer hacen que el beb estire las piernas, los
brazos y los dedos, arquea la espalda e inclina la cabeza hacia atrs, en seguida repliega
los brazos sobre el pecho con los puos cerrados. En la tercera fase del reflejo se emite
un chillido leve.
Duracin: cuatro a seis meses.
REFLEJO DE BABINSKI
Cuando se le pasa suavemente la mano por la planta del pie desde el taln hasta el dedo
gordo, levanta los dedos y voltea el pie hacia adentro.
Duracin: entre seis meses y dos aos, despus de este tiempo, recoge los dedos hacia
abajo.
REFLEJO DE BUSQUEDA Y SUCCION
Si toca suavemente su mejilla, el beb voltear la cabeza en direccin del estmulo con la
boca abierta listo para succionar. Si coloca algn objeto en su boca, por ejemplo el seno
materno, este lo succionar.
Duracin: tres o o cuatro meses aunque puede persistir cuando el nio duerme.
REFLEJO DE MARCHA
Si le coloca en posicin vertical sobre una mesa o sobre una superficie firme y plana,
sostenido por las axilas, el beb levanta primero una pierna y luego la otra como si
quisiera dar unos pasos. Esto se observa mejor despus del cuarto da de vida.
Duracin: variable pero generalmente un mes.
REFLEJO DE PRENSION
El beb acostado mirando hacia adelante con los brazos doblados, si se le coloca el dedo
ndice en la palma de la mano cierra la mano tratando de agarrarlo. La fuerza de sostn de
la mano de un beb puede ser tan fuerte que puede sostener todo su peso.
Duracin: tres o cuatro meses.
REFLEJO DE EXTENSION CRUZADA
Estando acostado de espalda, el beb toma una posicin de esgrimista, la cabeza hacia
un lado y el brazo y la pierna de ese lado extendidos y los del lado contrario doblados.
Duracin: puede existir al nacimiento o aparecer a los dos meses y desaparece mas o
menos a los seis meses.

118

119

PROTOCOLO DEL RECIEN NACIDO NORMAL

1.2.3.-

Identificar factores de riesgo.

Preparacin de material y lavado de brazos y antebrazos
Colocar al recin nacido bajo calor radiante, secado exhaustivo con campo precalentado y cambiar campos hmedos.

[Link].8.-

Aspiracin de oro faringe en lquido amnitico meconial.

Evaluar esfuerzo respiratorio, color de piel y frecuencia cardiaca.
Contacto piel a piel observando en forma continua al recin nacido.
Estimulacin tctil de plantas de pie y espalda si el recin nacido lo requiere.
Ligar el cordn umbilical a 3 cm. de la piel, considerando el clampaje tardo .

9.10.11.-

Realizar el test de APGAR

Aplicar una gota de nitrato de plata al 1% o sulfacetamida sdica a cada ojo
Administrar vitamina K 1mg ( 0.1 cc) IM a recin nacido con peso mayor o igual a
2500 grs y 0.5 MG a recin nacido de peso menor a 2500 grs.
Medidas antropomtricas: peso talla permetro ceflico.
Determinar edad gestacional ( Test de Capurro).
Determinar estado nutricional segn tabla de INPROMI
Identificacin de recin nacido
Examen fsico del recin nacido

[Link].16.-

120

TEST DE CAPURRO
Sistema de Puntuaciones
Aplanada,
Forma de la
sin
oreja
incurvacin
(Pabelln)
(0 pts)

Borde sup.
parcialmente
incurvado (8
pts)

Todo el borde
sup. incurvado
(16 pts)

Pabelln
totalmente
incurvado (24
pts)

Tamao de
Palpable
Palpable entre 5 Palpable mayor
No palpable
la glndula
menor de 5mm y 10 mm (10
de 10mm (15
(0 pts)
mamaria
(5 pts)
pts)
pts)
Apenas
Formacin visible sin
del pezn areola (0
pts)

Dimetro
menor de 7.5
mm, areola lisa
y chata (5 pts)

Muy fina,
Textura de
Fina, lisa (5
gelatinosa (0
la piel
pts)
pts)

Pliegues
plantares

Dimetro mayor
de 7.5 mm,
areola
punteada, borde
no levantado
(10 pts)

Dimetro mayor
de 7.5 mm,
areola
punteada, borde
levantado (15
pts)

Ms gruesa,
discreta,
descamacin
superficial (10
pts)

Gruesa, grietas
superficiales,
descamacion de
manos y pies
(14 pts)

Gruesa, grietas
profundas
apergaminadas
(20 pts)

Marcas bien
Marcas mal
definidas en la
surcos en mas de
Sin pliegues definidas en la
surcos en mitad
mitad anterior,
la mitad anterior
(0 pts)
mitad anterior
anterior (15 pts)
surcos en mitad
(20 pts
(5 pts)
anterior (10 pts)

PELMATOSCOPIA
Documento en el cual se toman datos siendo la huella plantar de suma importancia para el
reconocimiento del recin nacido.

CERTIFICADO DE NACIMIENTO
Es un documento legal expedido gratuitamente en instituciones de salud con el objetivo de
brindar mayor certeza jurdica al evento del nacimiento, garantizar el asentamiento de datos
que permitan el control y seguimiento de la salud materno-infantil y combatir el robo de nios.
El documento cuenta con 32 medidas de seguridad entre los que destacan la huella del pie
derecho del recin nacido y la huella digital del pulgar derecho de la madre, as como el sello
de la institucin y su fecha de expedicin.

CERTIFICADO DE DEFUNCION.
Documento oficial que acredite la muerte del Recin nacido.

121

REANIMACION DEL RECIEN NACIDO

INTRODUCCION
La reanimacin o resucitacin cardiopulmonar al nacer es un emergencia mayor en Pediatra.
No hay otro perodo de la vida en que la probabilidad de requerir reanimacin sea mayor:
Alrededor de un 5 a 10% de los recin nacidos requiere algn grado de reanimacin y de 1 a
10% de los nacimientos intrahospitalarios requieren de alguna forma de ventilacin asistida . El
tratamiento del nio deprimido, que no respira, puede ser fundamental para su sobrevida y
calidad de vida. Debe ser realizado con el ms alto nivel de competencia, lo que incluye
personal calificado, equipamiento y medicamentos. Estas condiciones deben existir en todos
los partos.
La principal causa de depresin cardiorespiratoria al nacer es la hipoxia perinatal.
Esto puede ser anticipado en la mayora de los casos por los antecedentes perinatales. Otras
causas son:
-

La prematurez;
Las malformaciones congnitas

Las drogas administradas a la madre y las enfermedades neuromusculares.

En cualquiera de estos casos si no se interviene oportunamente, se producir asfixia con todos

los efectos deletreos en los distintos rganos y sistemas.

PREPARACION PARA LA REANIMACION

Lugar fsico: Este debe quedar contiguo a la sala de parto. Debe contar con red de oxgeno,
aire y aspiracin, salidas de electricidad , temperatura de alrededor de 28, buena iluminacin y
un tamao adecuado. Si est dentro de la sala de parto debe considerarse un rea de
alrededor de 3 a 4 m2. Si es una pieza separada requiere de alrededor de 7 a 10 m2 por cada
cuna de reanimacin. Debe adems contar con lavamanos, lugar de almacenamiento de
material y equipos, mesa para escritura y superficies para acomodar equipamiento.
Equipamiento: Calefactor radiante, reloj de pared y equipos para realizar examen fsico y para
ejecutar la resucitacin: estetoscopio, respiradores manuales con mascarillas para RNT y
prematuros, laringoscopio y tubos. Equipo de cateterismo con catteres umbilicales N 3,5 y
5Fr. y tubos de drenaje pleural. Es deseable tener monitores de frecuencia cardaca,
respiracin y presin.
Medicamentos: Deben estar disponibles: adrenalina, bicarbonato, solucin fisiolgica,
naloxona. En un lugar visible debe haber una tabla con la concentracin en que vienen los
medicamentos y las dosis a administrar.
Personal: En todo parto debe existir una persona designada con capacidad para realizar la
reanimacin. En partos en que se anticipa una reanimacin por los antecedentes perinatales,
debe considerarse personal especialmente entrenado con clara asignacin de roles y
responsabilidades.

122

Apnea del recin nacido

El apnea en el recin nacido es la ausencia de respiracin espontnea durante un

periodo de tiempo suficiente como para producir bradicardia* y/o cianosis*.
Tipos de apneas
Segn su origen se clasifican en:

Centrales: se caracterizan por la falta de esfuerzo respiratorio

Obstructivas: existe esfuerzo respiratorio que se expresa por movimientos

musculares energticos.

Mixtas: con componentes de ambos tipos

Causas principales del apnea

Las causas principales son prematuridad, trastornos neurolgicos en recin nacidos,
bronquialitas, aspiracin de cuerpo extrao, convulsiones, meningitis o encefalitis, reflujo
gastroesofgico, broncoespasmo por asma y sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Aspectos a valorar durante un episodio apneico .
Durante un episodio apneico de cualquier tipo hay que valorar:

Presentacin y duracin de la apnea

Color de la piel
El ritmo cardiaco ( la existencia de bradicardia)
Nivel de consciencia
Cambios en el tono muscular
Actividad antes, durante y despus del episodio
Etiologa de la apnea

* Bradicardia: Alteracin en la que le miocardio se contrae de forma regular pero a una

frecuencia de menos de 60 contracciones por minuto. El gasto cardiaco disminuye, causando
debilidad, vrtigo, dolor torcico y en ocasiones sincope y colapso circulatorio.
* Cianosis: coloracin de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina
desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molcula de hemoglobina.

OBJETIVOS DE LA REANIMACION
El objetivo primario de la reanimacin es el que universalmente se denomina el ABC.
A. Establecer una va area permeable.
B. Iniciar una respiracin eficiente (del ingles Breathing)
C. Mantener una circulacin adecuada.

123

La reanimacin, debe lograr estos objetivos en forma oportuna ordenada y eficiente.

A estos objetivos centrales deben agregarse los siguientes:

Minimizar las prdidas de calor. Esto se obtiene secando al nio y colocndolo bajo
un calefactor radiante que permite acceder al recin nacido desnudo sin que se enfre,
minimizando las prdidas de calor que son fundamentalmente por evaporacin y
radiacin.
Evitar las infecciones. Esto se refiere tanto al nio como al personal que lo atiende.
Para estos efectos todo el material utilizado debe estar estril o limpio, segn de qu
se trate.

El personal debe tomar las precauciones universales de riesgo de exposicin a sangre o fluidos
corporales. Estos deben ser tratados como potencialmente infecciosos. Por esto el personal
que realiza la reanimacin debe utilizar guantes, no efectuar respiracin boca a boca y no
utilizar sta como fuente de succin de las secreciones a travs de una pipeta de Lee u otro
dispositivo de aspiracin.
DESARROLLO DE LA REANIMACION.
La reanimacin es un procedimiento que slo se adquiere a travs de la prctica. Para esto
recomendamos el Manual de Reanimacin Neonatal publicado por la Academia Americana de
Pediatra y recientemente traducido al castellano con participacin de varios neonatlogos
latinoamericanos. Aqu nos limitaremos a destacar los aspectos que nos han parecido ms
relevantes
Es fundamental para el xito de la reanimacin seguir una pauta clara que implica un proceso
continuo de EVALUACION-DECISION-ACCION, en el que debe estar entrenado todo el
personal que participa en ella.
Pasos iniciales de la Reanimacin.

Al emerger la cabeza del canal del parto no es necesario aspirar al nio cuando el
lquido amnitico es claro. En el caso del lquido con meconio la aspiracin es
perentoria como detallaremos mas adelante.
Recepcin del RN en sbanas tibias.
Colocar bajo calefactor radiante
Secar y cambiar sbanas mojadas
Posicionar con cuello ligeramente extendido

124

Aspirar boca y nariz

El secado y la aspiracin de secreciones sirven de estmulo al inicio de la respiracin. Estos
pasos iniciales son semejantes a los que se hacen con un RNT normal que llora y respira
vigorosamente. Estos nios pueden ser colocados junto a su madre en contacto piel a piel
cubiertos con sabanillas tibias, sin necesidad de ser colocado bajo un calefactor radiante.
Inicio de la Reanimacin. Esta se lleva a efecto siguiendo el ciclo:

Evaluacin: Las decisiones y acciones de la reanimacin se basan en la evaluacin sucesiva

de 3 signos clnicos.
- Esfuerzo Respiratorio: Si es normal se pasa a evaluar la:
- Frecuencia Cardaca: Si est sobre 100 se pasa a evaluar el:
- Color
Rol del puntaje de Apgar. El Apgar fue durante un tiempo recomendado para evaluar la
necesidad de reanimacin y tomar decisiones. Esto se ha abandonado fundamentalmente por
las siguientes razones: El Apgar se toma clsicamente al minuto y 5 minutos. La reanimacin
debe iniciarse antes del minuto basado en los parmetros que directamente tienen que ver con
la necesidad de reanimacin pues comprometen la vida e indemnidad del recin nacido;
esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca y color. El Apgar considera 5 parmetros de diferente
importancia pero a los cuales les asigna igual puntaje. Estos parmetros tiene tienen distinto
valor en cuanto a tomar la decisin de reanimar. El test de Apgar es siempre til para tener una
evaluacin objetiva del estado del nio y del resultado de la reanimacin. No debe ser
efectuado por la persona que ejecuta la reanimacin. Cuando este es < 7 a los 5 minutos, se
debe continuar evalundolo cada 5 minutos durante 20 minutos o hasta que se tenga un
puntaje > 7 estable.
Decisin y Accin: El resultado de la evaluacin del esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca
y color comanda decisiones y acciones despus de la cuales se efecta una nueva evaluacin
como se puede apreciar en el diagrama de flujo de la Figura 10. 1, al cual nos referiremos
brevemente.
Evaluacin del Esfuerzo Respiratorio: Es el primer signo que se evala.
- Si el nio tiene respiracin espontnea y eficiente, se pasa a evaluar la frecuencia cardaca.
- Si el nio est en apnea o con respiracin irregular tipo jadeo: se efecta estimulacin
tctil(decisin-accin). Si no responde(nueva evaluacin)con respiracin espontanea efectiva
en los primeros 30 segundos de vida se inicia Ventilacin con Presin Positiva(VPP) con bolsa
autoinflable o bolsa de anestesia a travs de una mascarilla, con una frecuencia de 40 a 60 por
minuto (30 por minuto si se realiza simultneamente masaje cardaco) y con presiones de hasta
30 40 cm de agua en las primeras insuflaciones. Despus de 30" se procede a evaluar la
frecuencia cardaca.

125

La persona que realiza la reanimacin deber evaluar la gravedad de la depresin respiratoria

de acuerdo a los antecedentes y aspecto del nio. La ausencia de esfuerzo respiratorio, la
presencia de cianosis plida y flacidez completa, son signos de gravedad. De acuerdo a la
experiencia y juicio clnico de quien reanima puede VPP usando mascarilla o a travs de un
tubo endotraqueal, intubando al nio.
La VPP se realiza con bolsas autoinflables que tienen una vlvula de seguridad de manera de
no sobrepasar una presin de insuflacin de mas de 40 cm de H 2O. Cuando se usa bolsa de
anestesia es necesario tener una manmetro de presin para mantener la presin en este
rango. Se debe utilizar solo la presin suficiente para mover la caja torcica.
Un alto porcentaje de nios responde iniciando la respiracin espontnea despus de las
primeras VPP. En estos casos lo ms probable es que se haya tratado de una apnea primaria.
Evaluacin de la Frecuencia Cardiaca: Esta se evala a continuacin de la respiracin. Si
est bajo 100 aunque el nio respira espontneamente se debe iniciar VPP.
La frecuencia cardaca bajo 100, especialmente si no responde a la VPP, comanda la urgencia
de las acciones: el eventual inicio de masaje cardaco, uso de medicamentos y la posibilidad de
intubacin endotraqueal.
En el nio que respira bien y tiene frecuencia cardaca sobre 100 se pasa a evaluar:
Evaluacin del Color: Cianosis distal de las extremidades es una condicin que afecta a la
mayora de los nios en los primeros minutos de vida. No requiere de ninguna accin.
Si presenta cianosis central, se debe administrar O 2 en la mayor concentracin posible. Si bien
existen datos de los posibles efectos txicos del oxgeno en altas concentraciones, no hay
evidencia suficiente de peligro en administrarlo en exceso durante el corto tiempo que dura la
reanimacin.
En recin nacidos que tienen buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardaca sobre 100 y que
presenten una cianosis persistente que no responde a la administracin de oxigeno libre hay
que estar alerta a que se alteren la respiracin y la frecuencia cardaca y que eventualmente
requieran VPP. Tambin se debe descartar la posibilidad de una Cardiopata Congnita
Ciantica.
De acuerdo a la Figura 1 la reanimacin continuar con procedimientos que requieren de un
conocimiento, formacin y entrenamientos especiales y que se da en los casos de depresin
mas graves: masaje cardaco, uso de medicamentos e intubacin endotraqueal,
FIGURA 1:

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RESPUESTA A LA REANIMACION.
Signos de una reanimacin exitosa son:

Rpida recuperacin de la frecuencia cardaca sobre 100/min.

Inicio de la respiracin espontnea.
Mejora del color. Desaparece cianosis central.

En la recuperacin de estos parmetros influye la intensidad y duracin de la hipoxia. El inicio

de la respiracin espontnea es inversamente proporcional a la duracin de la hipoxia,
Respuesta no es satisfactoria: Esta se considera como tal fundamentalmente cuando la
frecuencia cardaca se mantiene baja. Tambin en los casos en que estando esta satisfactoria,
el nio se mantiene plido y ciantico, flcido y sin retomar la respiracin espontnea. En estos
caso se debe considerar lo siguiente:

Siempre revisar tcnica de reanimacin: Algunos puntos claves: Que ventilacin sea
efectiva por el movimiento del trax. Si est intubado, verificar que tubo est en la
trquea en buena posicin. Tcnica del masaje cardaco adecuada.
Presencia de Shock hipovolmico o acidosis grave que requieren de correccin
apropiada.
Descartar malformaciones congnitas y neumotrax: Hernia diafragmtica e
hipoplasia pulmonar son las ms frecuentes. El neumotrax ocurre con frecuencia en
estas patologas pero puede ocurrir en cualquier caso en que se usa ventilacin con
presin positiva.
Por ltimo hay casos, creemos que los menos, en que se trata de una asfixia grave y
prolongada que no responde a una buena reanimacin

El resultado de una buena reanimacin es consecuencia de la accin coordinada de un equipo

humano con responsabilidades y asignacin bien definida. La persona que realiza la
reanimacin requiere de un entrenamiento actualizado para realizar los procedimientos
oportuna y eficazmente.

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Caso del Meconio. Los nios que tienen el antecedente de meconio en el lquido amnitico,
sea este fluido o espeso, deben ser aspirados cuidadosamente en boca faringe y nariz
(siempre en ese orden) en los momentos en que emerge la cabeza por el canal del parto y en
lo posible antes que inicien la respiracin. La aspiracin se realiza con un catter Cole 10 F o
ms grande con una presin negativa de alrededor de 100mm Hg. Tambin se puede utilizar
una pera de goma en esta etapa.
En los RN que tienen meconio espeso o fluido y que nacen deprimidos se procede a aspirar la
trquea mediante intubacin.
Estros nios requieren observacin cuidadosa en las primeras horas para evaluar la presencia
de dificultad respiratoria y potenciales complicaciones del procedimiento.
Caso del Prematuro. Los principios y objetivos de la reanimacin son los mismos para todos
los recin nacidos. En los prematuros hay que tener en cuenta algunas consideraciones y
precauciones especiales:

El parto de un prematuro puede siempre anticiparse y tener disponible un equipo con

personal especialmente entrenado.
El prematuro nace con mas frecuencia deprimido pues tiene una distensibilidad
pulmonar disminuida, menor musculatura y esfuerzo respiratorio. La depresin se
asocia menos con asfixia que en el RNT.
Tienen ms facilidad para perder calor por lo que deben extremarse los cuidados para
evitarlas: Aumentar t de la sala de parto, tener sabanillas tibias y el calefactor radiante
prendido con anticipacin.
La succin de la faringe posterior y el paso de una sonda por el esfago producen con
frecuencia apnea y bradicardia.
En nios < 1259gr. Hay que considerar intubarlos precozmente si nacen deprimidos.
Con alta probabilidad requerirn un tiempo de ventilacin mecnica y eventual
administracin de surfactante.

Cundo no se debe reanimar?. Es una pregunta controvertida. En general el momento del

nacimiento no es adecuado para tomar decisiones vitales ya que se debe actuar con rapidez.
Las dos situaciones en que esto se plantea son fundamentalmente en recin nacidos
extremadamente inmaduros (menores de 23 semanas o 400 gramos) o con malformaciones
incompatibles con la vida. En caso de duda la decisin no debe tomarse en la sala de partos.
Cundo suspender la reanimacin? Esta es tambin una pregunta difcil de contestar en
forma simple. Por eso se plantea en general orientaciones generales que habr que aplicar a la
situacin clnica individual del recin nacido. En el caso de un prematuro pequeo hay
evidencia que si no hay una respuesta sostenida, fundamentalmente en cuanto a frecuencia
cardaca, despus de 10 minutos de reanimacin adecuada se debe plantear el discontinuar la
reanimacin. En el caso del recin nacido de mayor edad gestacional y especialmente en nio
a trmino, se considera suspender la reanimacin cuando no hay respuesta despus de 20
minutos.
Cuando hay respuesta a la reanimacin aunque sea pobre y aunque se piense que hay alto
riesgo de secuelas o se sospeche la presencia de una malformacin grave, no es este tampoco
el momento de tomar decisiones tico clnicas que comprometen la sobrevida. Esto se puede
realizar mas tarde en que ser posible reunir informacin y tener un diagnostico y pronstico
ms objetivos que permitan evaluar la proporcionalidad de los tratamientos empleados.

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