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ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN

Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition


2018

Olga Lucía Ortega Sierra


ND, Msc Epidemiologia
ND unidad Neonatal HUSVF
Docente cátedra Universidad de Antioquia
Contenido

1. Consenso: Desarrollo y proceso de las guías


2. Líquidos y Electrolitos
3. Recomendación de los aportes de energía
4. Recomendación de los aportes de Carbohidratos
5. Recomendación de los aportes de proteínas
6. Recomendación de los aportes de lípidos
7. Recomendación de los aportes de los aportes de Ca, PO4 y Mg
8. Recomendación vitaminas y oligoelementos
1.Consenso: Desarrollo y proceso de las guías

• En febrero de 2015 conferencia de consenso


en Hersching, Alemania. Este proceso duró
hasta enero de 2018.

• Se discutieron los niveles de evidencia


sugeridos y las decisiones finales se tomaron
por votación.

2005 J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2005 • Revisión y edición por el Comité de Dirección
del Proyecto y votación en línea.
Objetivo:
Proporcionar evidencia actualizada para • Las recomendaciones :Literatura disponible y
los profesionales de la salud que trabajan las opiniones de expertos
con bebés, niños y adolescentes que
reciben nutrición parenteral (PN). Se • El apoyo fue proporcionado por la
basa en la literatura recopilada de forma organización Cochrane Húngara.
sistemática y en la opinión de expertos.
2. Líquidos y Electrolitos

• Procesos de adaptación afectan el metabolismo del


agua por interrupción del intercambio placentario e
inmadurez de los procesos fisiológicos.

• El nacimiento implica el inicio de la termorregulación


y, a veces, considerables pérdidas insensibles.

• La adaptación posterior incluye el inicio de la


regulación renal autónoma de líquidos y electrolitos,
y la ingesta de líquidos y otros nutrientes.

• El curso temporal de la adaptación se puede dividir


en tres fases principales.
Fase 1 Transición: Pérdida máxima de peso
La fase posnatal inmediata Pérdidas considerables
se caracteriza por una de agua insensible a
oliguria relativa. través de la piel
inmadura.

Sigue una fase diurética Compartimentos de los


que dura algunos días, y fluidos corporales se
pérdidas progresivas de reorganizan mediante una
agua insensible contracción isotónica .
disminuidas.

La fase I generalmente
La natriuresis continua
termina cuando se ha
(como está presente
producido la pérdida de
durante la vida fetal).
peso máxima.
Fase 1 Transición: Recomendaciones
En los RNT la pérdida de peso En pretermino PEBN Y MBPN pérdida
postnatal generalmente ocurre durante de peso del 7 al 10% parece ser
los primeros 2 a 5 idealmente no debe adecuada teniendo en cuenta mayor
exceder el 10% contenido de agua corporal

Se recomienda un aumento gradual de


la ingesta de líquidos en los recién Los electrolitos (Na, Cl y K) deben
nacidos prematuros y a término suministrarse durante la fase I
después del nacimiento

En los bebés ELBW y VLBW, se podría Se debe reconocer que las necesidades
recomendar Na y K desde el primer de los pacientes individuales pueden
día de vida cuando se proporciona el desviarse notablemente según sus
alto suministro de aminoácidos y circunstancias clínicas
energía
En los recién nacidos prematuros, la
ingesta restringida de Na tiene efectos
positivos sobre los requerimientos de
oxígeno

Las grandes variaciones en la


concentración sérica de Na pueden
afectar el resultado neurocognitivo

El suministro restringido de Na y K
también puede afectar el suministro de
fósforo

Se podría realizar una restricción de la


ingesta de Na con cautela : Evitar
pérdidas de peso matores de 10%,
evaluar niveles séricos de sodio en
sangre (140mmol/litro)
Fase 1 Transición
Recomendaciones de líquidos y
electrolitos
Fase 2 Fase intermedia
Peso mínimo (pérdida de peso máxima) y el retorno al peso
al nacer. Caracterizada por alta excreción de NaCl.
La duración de la fase intermedia varía, aprox entre 7 y 10 d.

Objetivos
Reponer pérdidas de electrolitos y reemplazar el agua y
mantener homeostasis adecuada de líquidos y electrolitos
mientras el bebé recupera el peso al nacer;

Recomendación
Después de la pérdida de peso postnatal inicial, el peso al nacer
generalmente debe recuperarse a los 7-10 días de vida (Fuerte)
Fase 2 Estabilización
Recomendaciones de líquidos y electrolitos

Balance negativo de sodio. Pretérminos seguro suplementación con Na


de 4 a 5 mmol / kg / día durante las 2 primeras semanas , mejor
rendimiento neurocognitivo vs aportes inferiores a 2mmol/kg
Fase 3: Fase de crecimiento
Se caracteriza por el aumento continuo de peso con un balance
neto positivo para agua y electrolitos.

Objetivos
Reemplace las pérdidas de agua y electrolitos y proporcionar
suficiente agua y electrolitos adicionales para alcanzar una tasa
adecuada de crecimiento

Recomendación
La homeostasis con líquidos y electrolitos se debe mantener
mientras el bebé está ganando el peso adecuado durante la fase
de crecimiento estable
Fase 3: ase de crecimiento
Recomendaciones de líquidos y electrolitos
Monitoreo Individualizar
• Depende del ambiente postnatal
(humedad, temperatura,
• DISTURBIOS
fototerapia) ELECTROLÍTICOS
• Pérdidas fecales y patológicas
▪ Hipernatremia:Na> 145 mmol /
INDICADORES
▪ Estado clínico del paciente
▪ Hiponatrema: Na <135 mmol / L
▪ Peso corporal y estimación de la ▪ Hipekalemia: K> 6 mmol / L
composición corporal ▪ Hipokalemia: K <3.5 mmol / L
▪ Concentraciones de electrolitos
en sangre y estado ácido base ▪ Acidosis metabólica: pH <7.2
con déficit base> 10 mmol / L o
▪ Balance hídrico y electrolítico
bicarbonatos <12 mmol / L
▪ Hematocrito y nitrógeno ureico
en sangre
3. RECOMENDACIONES EN
APORTES DE ENERGÍA

Joosten K, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy, Clinical Nutrition
(2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.944
Cálculo de las necesidades
•ESPGHAN 2005 :FAO / OMS / UNU de 1985
• Recomendaciones actuales: FAO / OMS / UNU de 2004
• Diferentes ecuaciones para calcular REE, BMR y TEE.
•Los requisitos razonables de energía parenteral después de la
fase aguda de la enfermedad crítica se pueden estimar a partir
de REE

• Cálculos de energía parenteral difieren vs enteral:


•30 kcal / kg/d pueden perderse por la vía enteral
• Aún no se ha determinado el nivel óptimo de ingesta de
energía para los recién nacidos prematuros por NP

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(2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.944
Consideraciones especiales
en prematuros
El primer día se deben brindar al menos 45-55 kcal/kg/día
(LOE 2+, RG 0, recomendación fuerte)

En recién nacidos con MBPN proporcionar 90-120 kcal/kg/d


(LOE 2++, RG B, recomendación fuerte)

Nutrición enteral trófica <25cc/kg/dìa

Igualar ganancia de peso inútero de


17-20 gr/kg/día
RECOMENDACIONES DE ENERGÍA SEGÚN EDAD Y Requerimie
nto enteral
FASE DE LA ENFERMEDAD prematuros
110-135
kcal/d
4.RECOMENDACIONES APORTE
DE CARBOHIDRATOS

Mesotten D, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Carbohydrates, Clinical


Nutrition (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.947
APORTE DE CARBOHIDRATOS
CÁLCULOS BASADOS
EN:
TENER EN CUENTA:
▪ Tasa de
▪ Equilibrio entre
producción y RIESGO DE
nutrientes.
oxidación SOBREALIMENTACIÓN
▪ Riesgos de
▪ Riesgo de hiper e ▪ Hiperglicemia
sobrealimentación
hipoglicemia ▪ Resistencia a la
▪ Fase de la
▪ Utilización de insulina
enfermedad.
glucosa cerebral ▪ Aumenta
▪ Glucosa
administrada por lipogénesis
otras fuentes. ▪ Esteatosis hepática
▪ Aumenta
producción de TGC
▪ Mayor producción
de CO2

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Nutrition (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.947
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La ingesta de glucosa no La hiperglucemia> 8 mmol / L (145 mg
disminuye el catabolismo / dL) debe evitarse en pacientes de
proteico en la fase aguda UCI pediátrica y neonatal debido a una
mayor morbilidad y mortalidad

Se debe evitar la hipoglucemia repetitiva y /


o prolongada ≤2,5 mmol / L (45 mg / dL) en
todos los pacientes de la UCI

Aporte mínimo Tasa de oxidación


- Pretérmino: 4 mg / kg/min No exceder 12 mg/kg/min
- A término: 2.5 mg/kg/min en prematuros

Mesotten D, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Carbohydrates, Clinical


Nutrition (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.947
RECOMENDACIONES DE GLUCOSA EN
NEONATOS

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5. RECOMENDACIONES
DE PROTEÍNAS
APORTE DE PROTEÍNAS

MÉTODOS DE
ESTIMACIÓN
EVALUAR Suministro de
- Tasa de síntesis
ADECUACIÓN DE energía de 30-
LA INGESTA 40 kcal por 1 g
neta de proteína.
- Antropometría
- Diferencias entre
- Balance de
de
necesidades aminoácidos
nitrógeno
enterales y
- Índices en fase de
parenterales.
- Método indicador
metabólicos crecimiento
de aminoácidos.

van Goudoever JB, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino acids,
Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.945
CONSIDERACIONES ESPECIALES
En los prematuros comenzar el primer día con un aporte
mínimo 1.5 gr/kg para alcanzar un estado anabólico. (LOE 1++.
RG A) AMINOACIDOS + DEXTROSA

❖En recién nacidos prematuros desde el día 2 postnatal la


ingesta debe ir entre 2.5 y 3.5 gr/kg, acompañada de ingestas
no protéicas >65 kcal/kg.

❖Administrar ingesta mínima de aa de 1,5 g / kg / d a los


lactantes a término estables y no exceder los 3,0 g / kg /

van Goudoever JB, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino acids,
Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.945
REQUERIMIENTOS EN FASE ESTABLE

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6.RECOMENDACIONES DE
APORTE DE LÍPIDOS
TIPOS DE EMULSIONES LIPÍDICAS
EMULSIONES AL 20% EMULSIONES AL 10%
▪ Es preferible su uso en NPT ▪ Implica mayor volumen
▪ (SO ILE): cantidades ▪ Basado en aceite de
adecuadas de AG esenciales pescado
pero bajo aporte de PUFAS ▪ Sólo recomendado en
▪ (OO / SO): rico en W 9 y adultos para
relación vitamina E/PUFA suplementación de Omg 3
más alta. ▪ No se recomienda para NP
▪ MCT / LCT: carece de PUFAS a largo plazo
▪ SMOF: mezcla de aceites ▪ En sepsis mayor control de
TG
CONSIDERACIONES ESPECIALES

▪ Iniciar inmediatamente después del nacimiento.


▪ En prematuros extremos no se demostró que reducción de aporte
disminuye colestasis.
▪ En complicaciones hepaticas reducción o suspención
▪ Lípidos favorecen crecimiento microbiano
▪ En recién nacidos la infusión debe ser continua a 24 horas
▪ Ciclar la nutrición sólo para niños con NP domiciliaria
▪ En pacientes con trombocitopenia grave inexplicada, se deben monitorear
las concentraciones séricas de triglicéridos y se puede considerar una
reducción de la dosis de lípidos parenteral.
▪ Estudio con SMOF: disminuyó bilirrubina directa
▪ Proteger soluciones de la luz

Lapillonne A, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Lipids, Clinical


Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.946
En neonatos no debe
superarse aporte de
4gr/kg/d

Ingesta mínima de ac
Linoleico de 0.25 gr/kg
en prematuros

Ingesta mínima de ac
Linoleico de 0.1 gr/kg
en niños a término

Lapillonne A, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Lipids, Clinical


Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.946
7.RECOMENDACIÓN
APORTE DE
MICRONUTRIENTES
GENERALIDADES
• Ca, P y Mg indispensables para mineralización ósea
• Relación lineal entre peso fetal y necesidad de Ca y P
• Dado un aumento de peso fetal promedio de 17 g / kg
/ d antes de las 35 semanas de gestación [ 7 ], la
acreción fetal promedio es de 3,4 mmol Ca / kg / dy
2,6 mmol P / kg / d
• 1 g de acreción de proteínas necesita 0,3 mmol (9,3
mg) de fósforo
• NP óptima debería proporcionar un ligero excedente
simultáneo de Ca y P

Mihatsch W, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Calcium,


phosphorus and magnesium, Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.950
CALCIO
▪ Ca ionizado (~ 50%)
▪ Ca unida a la proteína (~ 40%)
▪ Hipocalcemia precoz
▪ Riesgo de precipitación en la solución: usar
compuestos orgánicos.
▪ Regulado por PTH, calcitonina, 1,25 (OH) 2-
▪ Aumento tardío de PHT en prematuros:
hipocalcemia
▪ Acreción de Ca entre 3.7 y 5.0 mmol / d
(150 y 200 mg / d), incluso hasta 10 mmol /
100 mg ca d (400-800 mg / calcio elemental
elementl
4.5mEq/ Relaciòn Ca: P
Menos de 1,3
(0,8-1: 1)

Mihatsch W, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Calcium,


phosphorus and magnesium, Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.950
FÓSFORO MAGNESIO
▪ 80% en esqueleto y 20% para acumulación de tejido
▪ Participación clave en glicolisis - Participa en liberación de PTH
▪ Consumo y transporte de oxígeno periférico. - Indicador: concentración de
▪ Necesidades aumentan en prematuros Glóbulos rojos
▪ el límite inferior del valor de referencia es mayor en - Precaución con Sulfato de Mg
bebés prematuros (1,6 mmol / l, 5 mg / dl) que en en el tratamiento de
adultos (1,0 mmol / l, 3 mg / dl) preecampsia
▪ 1 g de acreción de proteínas necesita 0,3 mmol (9,3
mg) de fósfor

Riesgo de enfermedad Monitorear fosfatasa


óseometabólica alcalina

Mihatsch W, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Calcium,


phosphorus and magnesium, Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.950
Mihatsch W, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Calcium,
phosphorus and magnesium, Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.950
8.OLIGOELEMENTOS
MINERAL CONSIDERACIONES

Hierro ▪ Debe administrarse principalmente por vía enteral


▪ Sobrecarga de Fe
▪ No debe administrarse en PN a corto plazo
▪ Dextrano de bajo peso molecular
▪ Gluconato de Hierro
▪ Sacarosa de Hierro
▪ No se ha aprobado ningún producto por vía IV

Zinc Deficiencia en niños con NP a largo plazo


Pérdidas enterales: pérdidas de Zn
Prematuros mayor requerimiento

Cobre Componente funcional de varias enzimas


Deficiencia en niños con NP a largo plazo
Eliminar en pacientes con colestasis: se excreta por la bilis
Domellof M, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Iron and trace
minerals, Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.949
9. NPT ESTANDARIZADA
CONCLUSIONES
• No generalizar.
• Tener en cuenta las fases de adaptación.
• En recién nacidos con MBPN proporcionar 90-120 kcal/kg/d
• No sobrepasar la tasa de oxidación de los macronutrietes para
considerar su aporte.
• Aportar chos, proteína y grasa desde el primer día.
• En prematuros extremos evitar aparición de enfermedad óseo
metabólica.
• Primera opción uso de glicerol fosfato de sodio
REFLEXIONES

¿Aportes de Sodio temprano ?


¿ Aportes calórico no discriminado según peso al nacer?
¿ Aportes proteícos mas prudente ?
¿ Aporte de chos menos vs 2005?
¿ Lípidos en trombocitopenia?
¿ Aceite de pescado ?
¿ Lipidos 4 gr /kg ?
¿ Ciclado de nutrición parenteral?

Ajustar recomendaciones de acuerdo a contexto clínico,


tipo de pacientes, necesidades especificas. Hacerlo de
formula interdiscplinaria.
BIBILOGRAFÍA
MihMJ Koletzko y cols. Atención nutricional de los lactantes prematuros bases científicas y
lineamientos prácticos (2014), Vol 110, pag 20,253.
atsch W, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition:
Guidelinedevelopment process for the updated guidelines, Clinical
Nutrition(2018),https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.943
Kolacek S, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Venous access,
ClinicalNutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.952
Jochum F, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Fluid and
electrolytes,Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.948
Joosten K, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy, Clinical
Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.944
Mesotten D, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition:
Carbohydrates, Clinical Nutrition (2018), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.947
van Goudoever JB, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino
acids, Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.945
BIBLIOGRAFÍA
• Lapillonne A, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric
parenteral nutrition: Lipids, Clinical Nutrition (2018),
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.946
• Mihatsch W, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric
parenteral nutrition: Calcium, phosphorus and magnesium, Clinical Nutrition
(2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.950
• Domellof M, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral
nutrition: Iron and trace minerals, Clinical Nutrition (2018),
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.949
• Bronsky J, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric
parenteral nutrition: Vitamins, Clinical Nutrition (2018),
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.951
• Riskin A, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral
nutrition: Standard versus individualized parenteral nutrition, Clinical
Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.955
• Puntis JWL-gJWL, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric
parenteral nutrition: Organisational
• Hill S, et al., ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral
nutrition: Home parenteral

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