PIE DIABETICO

Dr. Raymundo Baeza Camacho Unidad de Investigacin en Metabolismo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Practica privada Investigador asociado Universidad de San Jos Ca. Marzo 24/2012 NO HAY CONFLICTOS DE INTERES.

PIE DIABETICO
DEFINICION ALTERACIONES VASCULARES Y NEUROLOGICAS QUE SON DEBIDAS AL DESCONTROL DIABETICO ORIGINANDO NECROSIS, ULCERACIONES O AMPUTACIONES. UNA DE LAS MAYORES COMORBILIDADES Y DISCAPACIDAD EN EL PACIENTE DIABETICO.

PIE DIABETICO ASPECTO

mMas

PIE DIABETICO ASPECTO

PIE DIABETICO
Primera causa de amputaciones no traumticas. Mas de 82,000 amputaciones en 2004 en USA. Mas de 100,000 amputaciones por ao 2010. Mas riesgo de descontrol diabtico en hispanos hasta 3.6% mas que los sajones. Costos cada vez mas elevados, cerca de 3,000 millones de Dlares/ao.

PIE DIABETICO ORIGEN

Hay que recordar que el pie es una estructura compleja que soporta el peso corporal, sirve para mantener la posicin erecta, adems de ser el elemento esencial para la marcha. El pie esta formado por 28 huesos, 114 ligamentos, 33 articulaciones, 20 msculos y mas de 100 tendones y 7,000 terminaciones nerviosas, y es en los pies donde se ubica la cuarta parte de todos los huesos del cuerpo.

PIE DIABETICO ORIGEN

Existen condiciones que originan el desarrollo del padecimiento y son: 1.- SEPSIS 2.- ISQUEMIA 3.- COMBINACION DE AMBAS. Estas causas incluyen: Neuropata Hemopata Vasculopata.

PIE DIABETICO CLASIFICACION

WILLIAMS 1974 WAGNER Y MONEY 1977 FORREST Y GANBORG-NIELSEN 1984 PECORATO CON 10 ESTADIOS LESIONALES EN 1985. ARMSTRONG 1997 LAING 1998 MACFARLANE 1999 DE 5 ELEMENTOS. EDMONDS (mas utilizada, Fisiopatologa). Mc COOK propone clasificacin Etiopatogenica.

PIE DIABETICO CLASIFICACION

Clasificacin ideal la que conjugue fisiopatologa con clnica. Modificar clasificacin de Wagner con 2 subapartados: 1.- Presencia de Isquemia 2.- Presencia de infeccin. CLASIFICACION DE Mc COOK SEGN LOS GRADOS DE WAGNER.

PIE DIABETICO CLASIFICACION DE Mc COOK

A. Pie diabtico neuroinfeccioso: La lesin inicial es del tipo de mal perforante plantar, del absceso, del flemn difuso, o de una asociacin de estos. B. Pie diabtico isqumico: cuando la lesin inicial es del tipo de la lcera o gangrena isqumica con independencia de que exista o no la infeccin sobreaadida.

PIE DIABETICO CLASIFICACION DE Mc COOK

Mal perforante plantar: Callosidad circunscrita, indolora, con eritema y formacin de una flictena de contenido serohemorrgico primero, seropurulento y ftido despus quedando constituida una lcera con localizacin tpica en los puntos de apoyo del pie. Celulitis (Flemn difuso): Infeccin aguda del tejido celular sin tendencia a la limitacin. Absceso: Del latn abscessus = tumor. Coleccin de pus producida por una infeccin aguda. Se caracteriza desde el punto de vista clnico, por sntomas de inflamacin aguda y anatmicos, por la coleccin de pus en una cavidad formada por la destruccin hstica provocada por el proceso infeccioso. Gangrena Isqumica: Mortificacin celular precedida por sntomas de detencin circulatoria, aguda o crnica localizada generalmente en dedos de los miembros inferiores. lcera isqumica: Prdida de continuidad en la superficie cutnea o mucosa causada por necrosis hstica de la extremidad inferior.

PIE DIABETICO CLASIFICACION DE Mc COOK

C. El pie diabtico isqumico infectado: Se haba incluido como una tercera variante en la clasificacin de Mc Cook, pero estudios ms recientes han demostrado que el comportamiento y pronstico de este grupo son similares a los de los pacientes con un pie diabtico isqumico. Se utiliza actualmente para una rpida identificacin de la asociacin: isquemia e infeccin.

PIE DIABETICO CLASIFICACION DE WAGNER (modificada)

Grado 1: existencia de lcera superficial que no afecta an el tejido celular subcutneo. Celulitis superficial. Grado 2: lcera profunda no complicada que afecta el tendn, hueso o cpsula, pero con ausencia de osteomielitis y abscesos. Grado 3: lcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas: osteomielitis, abscesos. Grado 4: gangrena necrotizante limitada (digital, antepi, taln). Grado 5: gangrena extensa. Este autor establece un grado 0, se trata del pie de riesgo.

FACTORES DE RIESGO PARA PIE DIABETICO

Factores de riesgo menores: A. Diabetes mellitus tipo I (evolucin inferior a 5 aos). B. Diabetes mellitus tipo II (evolucin superior a 10 aos). C. Obesidad. D. Consumo de alcohol. E. Existencia de factores de riesgo de ateromatosis: hipertensin arterial (HTA), tabaquismo y dislipidemia. F. Bajo nivel socioeconmico y/o mala higiene. G. Educacin angiolgica deficiente. H. Lesiones previas. Factores de riesgo mayores: I. Negacin o no aceptacin de la enfermedad.

Diabetic polyneuropathies, retinopathy and nephropathy increased in newly diagnosed diabetes

Dyck PJ. Diabetes Care. 2012:35;584-591.

FACTORES DE RIESGO PARA PIE DIABETICO

Sntomas neurolgicos.
1. Disestesias. 2. Parestesias. 3. Hiperestesias o anestesia. Sntomas vasculares. En los pacientes diabticos los sntomas y signos de la afeccin isqumica presentan la particularidad de que al estar asociados en la mayora de las ocasiones a la neuropata pueden estar modificados (minimizados o magnificados) por esta: 1. Claudicacin intermitente (boiteri intermitent des chevaux; de los veterinarios franceses o angina cruris, de Walton y Pal). Se manifiesta por dolor muscular de localizacin preferentemente en los msculos de la pantorrilla de la extremidad enferma y de aparicin ms o menos rpida al empezar a andar y desaparicin rpida al pararse, en individuos que en reposo no tenan ninguna molestia. 2. Dolor en reposo. Es el dolor que se presenta en reposo, es continuo y aumenta en intensidad por la noche con el enfermo encamado. Localizado en el pie o en sus partes dstales mantiene al enfermo despierto, con la rodilla flexionada o colgando del borde de la cama, buscando una postura antilgica.

FACTORES DE RIESGO PARA PIE DIABETICO

Sntomas dermatolgicos: 1. Sequedad. 2. Hiperqueratosis en zonas de apoyo. 3. Atrofia del tejido celular subcutneo. 4. Alteraciones ungueales: a) Onicomicosis. Infeccin mictica generalmente indolora caracterizada por afectar potencialmente a todas las uas del pie. Se observa engrosamiento ungueal, con una coloracin blanco amarillenta tpica y a menudo se presenta una ulceracin subungueal secundaria a la presin sobre la ua distrfica. Frecuentemente la infeccin se inicia distalmente para avanzar hacia la zona matricial de la ua. b) Onicocriptosis (ua encarnada): encarnacin" del borde anterolateral de la ua a modo de espcula, que origina una lesin granulomatosa del repliegue lateral de la ua, secundariamente se desarrolla una paroniquia. c) Paroniquia: Afectacin del repliegue ungueal de caractersticas inflamatorias. El dedo tiene una apariencia tumefacta y eritematosa, dejando un espacio abierto entre el repliegue y la matriz ungueal, en el que se acumula material extrao y por donde con frecuencia se evacua serosidad purulenta. La paroniquia candidisica se caracteriza por presentar un aspecto de escaldadura con prdida de cutcula.

TEORIA DE LA PROTEIN-KINASA
HIPERGLICEMIA
GLUCOSA

Glicolisis Gliceraldehido 3 fosfato ROIs AGEs Diacilglicerol activacin de fosfolipasa C o D

Activacin de protein kinasa B y A Activacin de otras molculas de sealizacin celular expresin de genes alterados Funcin alterada de prot. (expresin citoquinas y f de c) (oxidasa NADPH) DISFUNCION CELULAR Y DAO

HIPERGLICEMIA
GLUCOSA

NADPH NADP + NAD + NADH Imbalance redox

SORBITOL

ALDOLREDUCTASA

SORBITOLDOH
FRUCTOSA

stress osm
GLUCOTOXINAS (Metabolitos activos)

stress oxidativo
DAO Y DISFUNCION CELULAR DESARROLLO DE CATARATAS

Endoplasmic Reticulum (ER)

ER stress Inducers: Thapsigargin (TG); Tunicamycin (Tun); Brefeldin A (BFA)

Unfolded Protein Response (UPR)

Grp94 PDI

Autophagy: a defensive mechanism

ER Stress

GRP78/BiP 3-Methyladenine (3-MA);

Wortmannin (WM) UPR

RESPUESTA A PROTEINAS NO DOBLADAS (Unfolded protein Response, UPR)

IMAGEN DE IRE 1

 1.- Control metablico (es la forma ms efectiva para prevenir la aparicin de la sintomatologa neuroptica). Tratamiento optimizado que mantenga la hemoglobina glucosilada en valores plasmticos inferiores a 6,5 %. 2.- Teraputica etiolgica. Inhibidores de la glicacin de las protenas: aminoguanidina. Antioxidantes. Glutatin. cido alfa-lipoico. cidos grasos esenciales. cido gammalinoleico. .cido linoleico.

PIE DIABETICO TRATAMIENTO

PIE DIABETICO TRATAMIENTO

Los inhibidores de la aldosarreductosa: En su gran mayora, hoy han abandonado el mercado por su elevada toxicidad. 3.- Terapia neurotrfica; en fase de ensayo clnico. Factor de crecimiento del nervio (NGF) neurotrofina 3 (NT3). Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF).

PIE DIABETICO TRATAMIENTO

Qu otros medicamentos y sustancias naturales se pueden utilizar en el tratamiento de la neuropata diabtica? Otros medicamentos: Los antagonistas de las endotelinas. Los antagonistas de la ECA. Bloqueadores de los canales del calcio. Antagonistas adrenrgicos. Nitratos y prostanoides. Vasodilatadores. Inhibidores de la fosfodiesterasa. Los flavonoides (complejo diosmina-hesperidina) han demostrado su utilidad en la prevencin del pie diabtico. Sustancias de origen natural: Aceite de prmula (emoliente y antiagregante plaquetario).

PIE DIABETICO TRATAMIENTO

Qu pauta teraputica para el dolor en la polineuritis perifrica del enfermo diabtico se puede utilizar? Se recomienda utilizar la escala de dolor descrita por Ross: A. Optimizacin metablica. Analgsico simple. Medidas generales. B. Dolor neuroptico tipo parestesia Imipramina. Amitriptilina C. Parestesia importante; No cede el dolor. Aadir mexiletina (150-200 mg/da). Aadir carbamazepina o fenitona. (Debe iniciarse el tratamiento con los frmacos ms simples).

PIE DIABETICO TRATAMIENTO

Qu otros medicamentos y opciones para el dolor en la polineuritis perifrica se pueden utilizar? Otros medicamentos: Gabapentina (anticonvulsivante). Capsaicina (uso tpico, depleta la sustancia P). Otras opciones para el dolor neuroptico: Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS). TENS en combinacin con amitriptilina.

PIE DIABETICO TRATAMIENTO

Cmo tratar la artropata de Charcot? Debemos estructurar el tratamiento de esta entidad segn la clasificacin de Eichenholtz (se basa en la apariencia radiogrfica y los estadios evolutivos del proceso): A. Estadio I: Etapa inflamatoria aguda. Reposo. Antiinflamatorios. Vendajes. Utilizacin de muletas u otras modalidades de asistencia. Terapia con bisfofonato. Solo debe considerarse la posibilidad de ciruga en presencia de una subluxacin aguda sin fragmentacin osteocondral. B. Estadio II: Coalescencia. Calzado sobre diseo y plantillas especficas. Remocin de zonas hiperqueratsicas. Bota de contacto total. C. Estadios III y IV: Reconstruccin y secuela. Ciruga paliativa: Endovenosa (Endarterectomia y angioplastia) y Bypass.

PIE DIABETICO TRATAMIENTO

Terapias de recursos.
Son tratamientos de indicacin precisa. Los beneficios en el tratamiento del pie diabtico de la mayora de ellos, estn siendo actualmente estudiados. A continuacin enumeramos y comentamos algunos: 1.- Electroestimulacin medular: Su finalidad es eliminar el dolor neuroptico y modificar la funcin microcirculatoria. Tiene un costo elevado. 2.- Ozonoterapia El ozono estimula y /o preserva los sistemas antioxidantes endgenos y bloquea la va de formacin de las especies reactivas del oxgeno que involucra a la enzima xanthina oxidasa. Reduce la formacin de lactato y acido rico . Tiene propiedades germicidas. Por va endovenosa ha disminuido las concentraciones de colesterol

PIE DIABETICO TRATAMIENTO

3. Oxigenacin hiperbrica y presin negativa. 4.- Aplicacin de larvas estriles.

5.- Campo magntico.

6.- Laserterapia.

PIE DIABETICO TRATAMIENTO

7.- Tecnologa de avanzada. Como parte de las terapias de avanzada en el tratamiento del pie diabtico la literatura reporta el Apligraft (un sustituto de piel obtenido por biotecnologa), el Dermagraft (equivalente a piel humana); El Becaplermin (factor de crecimiento plaquetario), y el factor de crecimiento epidrmico humano recombinante (FCEhrec), cuyo nombre comercial es Heberprot-P. El factor de crecimiento epidrmico es un polipptido constituido por 53 aminocidos, aislado por Stanley Cohen de las glndulas submaxilares de ratones adultos. En dos estudios publicados sobre el Heberprot-P se demostr la eficacia de este producto en la prevencin de la amputacin en el pie diabtico. El Becaplermin y el Apligraft, contrariamente al criterio diagnstico de los dos estudios publicados sobre eficacia del Heberprot-P en el tratamiento del pie diabtico, son solo recomendados en los primeros grados de la clasificacin de Wagner y en lceras neuropticas, no isqumicas.

PIE DIABETICO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON HEBERPROT P

TRATAMIENTO CON HEBERPROT P

TRATAMIENTO CON HEBERPROT P

TRATAMIENTO CON HEBERPROT P

TRATAMIENTO CON HEBERPROT P

TRATAMIENTO CON HEBERPROT P

TRATAMIENTO CON HEBERPROT P

CONCLUSIONES
La patologa del pie en el paciente diabtico reviste un gran inters debido a la afectacin tan frecuente de dicha extremidad cuando existe descontrol metablico. No existe aun una sola gua de manejo adecuada para cada paciente en particular. Sigue siendo decisin del clnico el tratar medica o quirrgicamente cada caso en forma especial, tratando de respetar la integridad del paciente.

CONCLUSIONES.
Pese a los grandes avances en cuanto a arsenal medico nuevo se refiere, el numero de amputaciones continua en aumento. La prevencin es esencial antes del desarrollo de la patologa. La educacin y vigilancia sigue siendo el pilar de manejo. Amputar, tratar medicamente ? CADA CASO ES UNICO, SIEMPRE INDIVIDUALIZAR.

NO OLVIDAR QUE..
Posiblemente el Capitn Garfio pudo haber sido un paciente diabtico mal controlado con Macroangiopatia.

Si quieres ser sabio, aprende a interrogar razonablemente, a escuchar con atencin, a responder serenamente y a callar cuando no tengas nada que decir.
Johann Kaspar Lavater(1741-1801) Filsofo, poeta y telogo suizo. GRACIAS