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¿Cuál es la importancia de las

enfermedades infecciosas de vías


urinarias? ¿Cómo prevenirlas y
tratarlas adecuadamente?

Dr. Roberto Villagrana Zesati


M. en C. y Médico Especialista en Ginecobstetricia
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO

Amplia variedad de condiciones infecciosas que afectan el

aparato urinario en la gestante y que van desde la

bacteriuria asintomática hasta la pielonefritis aguda con

sepsis.
EPIDEMIOLOGÍA
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Prevalencia del 2.3 al 15%
Escherichia coli más común
Factores de riesgo:
• Infección urinaria previa
• Nivel socioeconómico bajo

Revisión de Cochrane
Tratamiento antibiótico RR 0.25 (IC95% 0.14–0.48)

Reducción de incidencia de RR 0.23 (IC95% 0.13–0.41)


pielonefritis
Disminución de incidencia de bajo
RR 0.66 (IC95% 0.49–0.89)
peso al nacer:
Curr Op Obstet Gyn 2010:2295-99
ENTIDADES CLÍNICAS IDENTIFICADAS EN
PACIENTES CON IVU NO COMPLICADAS
DURANTE LA GESTACIÓN

ENTIDAD n %
Bacteriuria asintomática 38 63.3
Cistouretritis 22 36.6
Total 60 100

Medicine 2004;35:1-5
FRECUENCIA DE MICOORGANISMOS
CAUSALES DE IVU NO COMPLICADAS EN
EMBARAZADAS

MICROORGANISMO n %
Escherichia coli 54 90.0

Micrococcus sp 1 1.66
Proteus mirabilis 1 1.66
S. epidermidis 3 5.00
E. coli más S. epidermidis 1 1.66
Total 60 100

Medicine 2004;35:1-5
DEFINICIÓN

Las IVU se han clasificado de acuerdo a diferentes criterios.

Considerando su localización anatómica se dividen en:


a) Infecciones bajas.
b) Infecciones altas.

De acuerdo a la respuesta al tratamiento pueden ser:


a) No complicadas, curan con una dosis única de antibiótico
b) Complicadas, requieren un curso largo de antibiótico
De acuerdo a la presencia o ausencia de alteraciones
anatómicas o fisiológicas del aparato urinario, las IVU son:

a) Complicadas, si hay alguna alteración, como cistocele,


malformaciones congénitas, problemas obstructivos, reflujo
vésico-ureteral, incontinencia urinaria u orina residual.
b) No complicadas, si no existen ninguna de estas
alteraciones.

Por definición, las infecciones urinarias que ocurren en


mujeres embarazadas se clasifican como complicadas.
PATOGÉNESIS

Las bacterias pueden invadir y diseminarse en el


aparato urinario por tres vías:

Ascendente, hematógena y linfática; con mucho, el


ascenso de bacterias a través de la uretra es la vía más
importante de todas ellas.

La ruta hematógena generalmente se relaciona a


pielonefritis y en pacientes susceptibles, puede
ocasionar la formación de abscesos.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO

Propiedades antibacterianas de la orina. Aunque la orina


es considerada un buen medio de cultivo, posee
propiedades que limitan la proliferación bacteriana,
como:

1) Condiciones extremas de osmolaridad.


2) Concentración alta de urea.
3) Concentración de ácidos orgánicos.
4) El pH.
Mecanismos contra la adherencia bacteriana, como son:
• Acción de los oligosacáridos de la orina.
• La proteína de Tamm-Horsfall.
• Las inmunoglobulinas urinarias.
• La exfoliación espontánea de las células
uroepiteliales.
• La actividad antiadherente de la mucosa vesical.
• La propia micción.
Acción de las células fagocíticas, los leucocitos PMN
juegan un papel crítico en el control de la
diseminación y en la localización de las infecciones
bacterianas en el parénquima renal.
FACTORES DE PATOGENICIDAD BACTERIANA

ADHERENCIA BACTERIANA. Esta propiedad permite a


las bacteria unirse a diferentes componentes de las
superficies mucosas.

La adherencia bacteriana a las células uroepiteliales es un


proceso específico que involucra estructuras de la pared
de las bacterias (adhesinas) y sus componentes
complementarios en las células epiteliales del hospedero
(receptores).
LA DISPOSICIÓN ESTRUCTURAL DE LAS ADHESINAS ES
EN FORMA DE PILIS
Los pilis:
- Ayudan a superar la fuerza repulsiva entre la superficie
de la bacteria y las células epiteliales.
- Se adhieren específicamente al receptor rico en
galactosa de las células epiteliales.

El pili P se ha observado en:


El 29% de aislamientos de E. coli de muestras fecales,
El 65% de aislamientos de pacientes con cistitis y en
El 100% de los aislamientos de pacientes con pielonefritis.
Factores de patogenicidad bacteriana

+ Los polisacáridos capsulares.

+ Lipopolisacáridos.

+ Resistencia al efecto bactericida del suero.

+ Hemolisinas.
FACTORES PREDISPONENTES
Anormalidades funcionales

Alteración de los esfínteres vesicales:

> Conllevan a reflujo vesico-ureteral.


> Incontinencia urinaria de esfuerzo.

El embarazo ocasiona:

> Disminución del tono de la musculatura


lisa ureteral y de la vejiga.
> Facilitando el reflujo de orina.
DIAGNÓSTICO

Los parámetros a investigar en el examen general de


orina para el diagnóstico de IVU son:

1. pH de 6 o más.
2. Densidad de 1020 o más.
3. Leucocituria. Presencia de más de 8 leucocitos/mm3
de orina, observados con un microscopio de luz
con objetivo de inmersión.
4. La sensibilidad de esta prueba es superior al 70%. La
especificidad se encuentra alrededor del 80%.
5. Bacteriuria. Presencia de bacterias en orina (no debe
de haber) se reporta cualitativa o cuantitativamente.
DIAGNÓSTICO
URIANÁLISIS

PARÁMETRO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD


(IC95%) (IC95%)
Esterasa leucocitaria 83 (67 – 94) 78 (64 – 92)
Nitritos 53 (15 – 82) 98 (90 – 100)
Esterasa leucocitaria y 93 (90 - !00) 72 (58 – 91)
nitritos positivos
Leucocitos 73 (32 – 100) 81 (45 – 98)
Bacterias 81 (16 – 99) 83 (11 – 100)
DIAGNÓSTICO
Desde el punto de vista microbiológico, el urocultivo
prueba de oro.
 La presencia en orina de un microorganismo único.
Cantidad igual o mayor a 100 mil unidades formadoras de
colonias (UFC).
En una muestra obtenida mediante la técnica de chorro
medio.
En pacientes con sintomatología urinaria, este criterio se ha
modificado, considerándose como infección un número
cuando menos de 10 mil UFC.
TRATAMIENTO

La selección del esquema de tratamiento dependerá:


- Tipo de paciente.
- Entidad clínica específica.
- Agente etiológico involucrado
- Presencia de condiciones que hagan persistir la
infección.
- Antecedente de tratamiento previo.
- Sensibilidad antimicrobiana del agente
infeccioso.
TRATAMIENTO

En una IVU baja: Bacteriuria asintomática


Cistouretritis
+ Tratamiento ambulatorio.
+ Antibióticos que se pueden administrar por vía oral.

En IVU alta: Pielonefritis


+ Se requiere hospitalización
+ Uso de la vía intravenosa para la antibioticoterapia.
SENSIBILIDAD DE PATÓGENOS PARA
SELECCIONAR EL TRATAMIENTO

ANTIBIÓTICO SUSCEPTIBILIDAD (%)


Ciprofloxacina 95
Nitrofurantoina <86
TMP-SMX 63
Cefalosporinas de 1ª. generación 51
Amoxicilina 30
PATRÓN DE RESISTENCIA ANTIMICROABIANA
EN CISTITIS AGUDA

PROPORCIÓN DE CEPAS RESISTENTES


ANTIMICROBIANO EN CISTITIS
2002 2006
Ciprofloxacina 0.3% 0.3%
Nitrofurantoína 7% 6%
TMP/SMX* 8% 16%
Cefalotina* 20% 28%
Amoxicilina* 29% 36%

* Incremento estadísticamente significativo de 2002 a 2006


Sí ¿Datos clínicos de No
vaginitis?
Urocultivo en
Tx de vaginitis sem. 12-15 o 1ª.
consulta

No Sí
¿Cultivo
positivo?
Seguimiento Nitrofurantoína 100 mg/8h/7d VO
mensual por O
enfermera Amoxicilina 500 mg/8h/7d VO
materno-infantil Y urocultivo de control

Urocultivo
No Sí
positivo

Control por Envío a 2° nivel


médico por bacteriuria
familiar recurrente
Sintomatología
urinaria

Sí No
¿Datos clínicos
sistémicos?

Probable Nitrofurantoína 100 mg/6h/7d VO


pielonefritis O
Amoxicilina 500 mg/8h/7d VO
Y urocultivo de control
Envío urgente a
gineco-obstetra
Urocultivo
No Sí
positivo

Control por Envío a 2° nivel


médico por infección
familiar urinaria
recurrente
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN
MUJERES EMBARAZADAS
Bacteriuria asintomática /cistouretitis aguda
Agentes de primera línea:
• Nitrofurantoína 50–100 mg/6h x 10d VO
• Amoxicilina 500 mg/8h x 7d VO
• Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8h x 3d VO
• Cefalexina 250–500 mg/8h x 7d VO
Pielonefritis aguda:
• Gentamicina 3–5 mg/Kg/8h IV o 160 mg/24h IV
• Ceftriaxona 1–2 g/24h IV.

Am J Med 2008;113(1A):35S–44S.
CONCLUSIONES

En el primer nivel de atención el objetivo es evitar la

repercusión en el binomio madre-hijo.

El diagnóstico temprano y tratamiento oportunos:

• Previenen hasta en un 80% el bajo peso al nacer.

• El inicio de trabajo de parto pre-término.

• La ruptura de membranas y complicaciones neonatales

como: sepsis, neumonía o meningitis.