MANEJO DEL P AMPUTADO

El niño esta en cte crecimiento

Posee un sistema neuromuscular en desarrollo

Parte importante del equipo es la familia, ya que sin su cooperación y aceptación de la deficiencia,
la rehabilitación sería imposible, ellos tb toman las decisiones qx y protésicas

El fisiatra indica la indicación terapéutica de la amputación qx y el manejo posterior

En los amputados de eess (congénitos y adquiridos) no es necesario el tto preprotesico

Amputados de eeii adquiridos antes del uso de la prótesis deben lograr un muñón adecuado en su
forma, consistencia, fuerza muscular, alineamiento y calidad de la piel, para lo cual se utiliza de
forma inmediata vendajes, tto kinésico y orientación al P para que se responsabilice de su
autocuidado

Amputados congénitos

Clasificación:

 Deficiencias transversales: amputación transversal al eje

 Deficiencias longitudinales: ausencia de segmentos longitudinales, la ausencia del hueso
puede ser parcial o total

Etiología:

Los esbozos embrionarios de las extremidades son al final de la 4ta semana de desarrollo del
embrión, se desarrollan de proximal a distal. El esqueleto embrionario ya esta formado a la 7ma
semana

Para producir una deficiencia de la extremidad deben haber factores teratogénicos entre las
semanas 3-7 del desarrollo del embrión

Las longitudinales se suelen asociar a sd genéticos, ya que las malformaciones de estos síndromes
suelen ser longitudinal

Amputados adquiridos

Comienzan a ser mas importantes desde los 20

Clasificación: sg el nivel dd el cirujano realice la amputación

Etiología:

 <10 años: accidentes caseros como quemaduras, accidentes auto, tumores, traumatismos,
maquinas cortadoras de carne
 Entre 10-20 años: tumores especialmente osteosarcoma (preferente ubicación en fémur
distal y tibia proximal) y sarcoma de Ewing, traumatismos por accidentes vehiculares o
armas de fuego

Complicaciones:
  Exostosis: proliferación osea dada por la actividad osteogenica del periostio, se ve mas en
los huesos largos. El hueso crece y hace presión sobre la piel generando enrojamiento y
dolor. El tto definitivo es qx. No se observa en las desarticulaciones
 Sensación fantasma: en amputados adquiridos, lo refieren en general sobre 6-8 años, su
tto es prótesis y vendaje del muñón
 Dolor fantasma: se ve en amputados adquiridos que han tenido una experiencia dolorosa
previa a la amputación
 Problemas dermatológicos: hiperhidrosis, foliculitis, dermatitis. Tto higiene adecuada del
muñón y socket con jabón suave
 Neuromas: son palpables y reproduce el dolor al presionarlos. Tto inyecciones de
anestésicos, fenol o corticoides

Tratamiento

1. Preprotésico

En los de eess no necesitan tto preprotesico

En el amputado adquirido, independiente de la causa el manejo es similar:

Post operatorio inmediato:

 Mantener rangos de movimiento en articulaciones restantes

 Vendaje compresivo (inmediatamente post retiro de puntos)
 Prevenir contracturas con posiciones adecuadas del muñón
 Hidroterapia para disminuir edema
 Fortalecimiento muscular del muñón
 Aseo del muñón con agua y jabón

Post operatorio tardío:

 Mantener vendaje
 Fortalecimiento muscular
 Mantener o mejorar rangos articulares
 Entrenar marcha con bastones

2. Protésico

Para indicar la prótesis se basan en el defecto anatomico y funcional, no en la causa de la

amputación

El niño debe seguir su desarrollo motor lo mas normal posible, por eso la prótesis depende de la
edad del niño

AMPUTADOS CONGENITOS O ADQUIRIDOS DE EESS

Amputaciones parciales de mano y desarticulados de muñeca:

  No requieren de una prótesis, se puede indicar aditamentos para las AVD o actividades
escolares
 En los amputados congénitos longitudinales y sus equivalentes adquirids se logra buena
prensión, tb frente a ausencia del pulgar los dedos se oponen para lograr pinza y esto
permite el uso de férulas rotadoras
 En los traumáticos hayq eu cuidar la cicatrización para que no se adhiera a planos
profundos ni genere hipertrofia

Amputaciones bajo codo:

 Deficiencias transversales a este nivel son las mas comunes

 A los 6M se inicia el uso de prótesis con socket tipo banana, semirigido, abrazadera, arnes
en 8 con correa anterior y dispositivo terminal tipo miton. En los muñones muy cortos se
usa un socket tipo Munster
 Los niños congénitos no tienen la sensación de perdida y consideran la prótesis como una
forma de asistencia y no como un reemplazo
 A los 2A 6M se cambia el miton por un gancho

Desarticulación de codo:

 El socket tiene una curvatura en semiflexión fija de codo y a los 4-5 años se cambia a
prótesis con articulación de codo

Amputación sobre codo:

 Se indica una prótesis banana con leve semiflexión de codo y terminada en miton,
cambiándose a gancho a los 2-3 años
 La articulación mecánica de codo se indica a los 4-5 años
 Cuando el muñón es muy corto (30%) se puede hacer un manguito en el socket que se
ancla próximo al acromion

Desarticulación de hombro:

 Cuando hay menos del 30% del segmento se indica una prótesis desarticulada de hombro
+ casquete que se ajusta al tórax con un arnes en 8 con correa anterior de tórax y
articulación adecuada al hombro. Esta prótesis toene poca funcionalidad y es pesada,
debe hacerse una evaluación adoc al P y sg su desarrollo psicomotor

AMPUTADOS CONGENITOS O ADQUIRIDOS DE EEII

Casi siempre requiere de uso de prótesis

Se indica cuando el niño inicia bipedestación y marcha (10M en adelante)

Amputaciones parciales de pie:

 Cuando falta ortejos menores no se requiere reemplazo mecánico, cuando el hallux no

esta hay una deficiencia en el despegue de la marcha y la ayuda mecánica consiste en un
zapato ortopedico que tenga cambrillón largo, que facilite el impulso del despegue del
antepie
Amputaciones transmetatarsianas:

 Se puede usar un inserto plantar con rellento en el antepie, y cuando el P no tiene buena
estabilidad de tobiilo se indica ortesis tobillo-pie

Amputaciones tipo SYME:

 Amputación transmaleolar tiene un buen alineamiento y buena resistencia ala descarga

de peso distal, por el acortamiento que presenta permite el uso de un pie SACH
modificado
 Como conserva piel del talón el P puede hacer una descarga distal hasta sin prótesis
dentro del hogar
 En niños se indican OTP modificada con alerones hasta los cóndilos femorales para evitar
rotaciones de pie, esperando la diferencia de longitud entre eeii para permitir el uso de
pie SACH (es como un pie completo dd se inserta un tubito)

Amputaciones transtibiales:

 Se indica una prótesis PTB (como de plástico por posterior completa y por anterior y
superior tiene otra parte que termina de formar el tubo a nivel del muñon), dd su principal
punto de apoyo es el tendón rotuliano
 En aquellos pacientes que presenten inestabilidad de rodilla o muñones muy cortos, se
evalúa la prescripción de modificaciones de la prótesis P.T.B. prolongando sus paredes
laterales por sobre el nivel de los cóndilos femorales y la rotula (en este último caso
controla un genu recurvatum).

Amputados tipo desarticulados de rodilla:

 Nivel ideal para niños ya que conserva el cartílago de crecimiento y conserva todas las
inserciones normales de los músculos, presentando un buen brazo de palanca y buena
descarga hacia distal
 La prótesis consiste en un socket con apoyo compartido entre el extremo distal del muñón
y la tuberosidad isquiática, se maneja con control voluntario de rodilla y la energía para el
mov la dan los flexores de cadera e isquiotibiales
 Tb se pueden usar rodillas mecánicas

Amputados transfemorales:

 El socket puede tener diferentes formas sg las características del muñón, casi todas usan
rodillas mecánicas
 El mecanismo de suspensión puede ser un cinturón pelviso, válvula de succión en niños
mayores o a veces nada
 La energía para el movimiento la da la musculatura flexoextensora de cadera
 A mayor longitud del muñón, mayor brazo de palanca y mejor esquema de marcha
 Este nivel de amputación da generalmente una marcha claudicante en fase de apoyo y
abducción en fase de balanceo
 El uso de rodilla mecánica se da desde los 4-5 años, cuando ya tienen control voluntario de
rodilla
Amputaciones desarticuladas de cadera:

 La prótesis es una cesta pélvica de contacto total con descarga en el área isquiática, una
articulación de cadera colocada en posición anterior respecto al socket, articulación de
rodilla y pie
 La energía para el movimiento la da la musculatura lumbar y pélvica

Amputaciones tipo hemipelvectomia:

 Muy discutible el uso de prótesis, debe usarse una cesta que se adapte a la pelvis que
queda agregando además un corset que transmita la presión hacia el tórax y lado sano

Deficiencia femoral focal proximal:

 Se usa una prótesis no estándar con apoyo compartido hacia distal y proximal

Amputados bilaterales de eeii o múltiples amputados:

 Merecen una consideración especial, ya que requieren una evaluación y manejo que
escapa a la mayoría de las normas y que va a estar significativamente influida por factores
sociales, personales, familiares y geográficos que afecten al paciente

3. Entrenamiento en uso de prótesis

 Ponerla y sacarla
 Bipedestación en paralelas
 Cambios de peso (M-L-A-P)
 Balanceo en una pierna
 Pasos primero pie sano, 2do pie protésico
 Objetivos pasos de igual longitud
 Pasos laterales
 Sentarse y pararse
 Marcha con bastones y luego sin ellos
 Marcha planos inclinados, curvas, terrenos irregulares y escaleras
 Caídas y reincorporación

4. Aspectos psicológicos

En niños pequeños la aceptación de la prótesis depende mas de los padres, muy comun es que
tengan sentimiento de culpa, inadecuación en el manejo como rechazo o protección excesiva

En los adolescentes el esquema corporal y comparación con los pares toma gran importancia, un
amputado congenito toma conciencia de las reacciones que genera su deficiencia en el resto

Las disputas entre los padres, depresión paternal y otros se han relacionados como un alto
predictor de depresión y ansiedad en niños amputados
PROTOCOLO AMPUTADOS

1.Preparar el muñón para adaptación a la prótesis y la descarga de peso

- Entrenar la técnica del vendaje compresivo del muñón.

- Hidroterapia.
- Masaje del muñón.
- Técnicas de desensibilización del muñón (golpecitos, masaje con distintas texturas).
- Descarga progresivas de peso sobre el muñón.

2.Mantener el muñón bien alineado, evitando posiciones viciosas

- Movilización pasiva del resto de las articulaciones de la extremidad comprometida.

- Ejercicios contra resistencia de la musculatura más débil tendiendo siempre al buen
equilibrio entre los músculos antagonistas.
- Ejercicios de elongación selectiva de la musculatura con tendencia a los acortamientos
(Psoas-ilíaco isquiotibiales, tensor de la fascia lata, etc...)

3.Mantener las buenas condiciones generales del muñón y cicatriz

- Entrenar al paciente en la correcta higiene del muñón.

- Masaje cicatrizal profundo.
- Compresión de la cicatriz en el caso de las hipertróficas.
- Educar en uso de vendaje elástico compresivo.

4.Fortalecimiento muscular

- Eess
- Eeii indemne

5.Bipedestacion y marcha con prótesis

- Entrenar equilibrio en posición bípeda.

- Entrenar transferencia hasta posición de pie.
- Entrenar la bipedestación y corrección de la postura de pie dentro de barras paralelas.
- Marcha en paralelas; con o sin obstáculos.
- Marcha en carro andador.
- Marcha con muletas.
- Marcha con bastones.
- Marcha independiente

6.Lograr desplazamientos independientes en la comunidad

- Marcha con prótesis en distintos terrenos.

- Entrenamiento de marcha comunitaria.
- Entrenar subir y bajar escaleras.
- Acondicionamiento aeróbico para permitir grandes desplazamientos sin fatiga