Pie Diabético

MIP LOPEZ JUAREZ ITZEL

DEFINICIONES
• La entidad clínica conocida da como “ pie ribetico”
corresponde a una complicación de diabetes
mellitus. La alta tasa de complicaciones especificas
se relaciona con un mal manejo a nivel primario de
factores de fácil detención.
• Según el Consenso Internacional sobre Pie del
Diabético, es una infección, ulceración o
destrucción de los tejidos profundos relacionados
con alteraciones neurológicas y distintos grados de
enfermedad vascular periférica en las extremidades
inferiores que afecta a pacientes con diabetes
mellitus que no ha sido o no está siendo
correctamente tratad
 Epidemiología
• La diabetes posee una gran incidencia a nivel nacional
(alrededor del 7-9%)
• Gran morbimortalidad, altos costos y gran causa de
discapacidad
• Pie diabético tiene una prevalencia de hasta un 25%
• Una de las principales causas de amputación y la principal
causa no traumática
• Es la primera causa de hospitalización en el paciente diabético
• Los pacientes que desarrollan ulcera tienen una sobrevida
estadísticamente menor a los 3 años (72 vs 87%)
Fisiopatologia
• Neuopatía diabética
• Macroangiopatía diabética
• Microangiopatía diabética
Neuropatía
• Prevalencia de esta complicación supera el 50% en
paciente que tienen mas de 10 años de la
enfermedad.
• Polineuropatía que afecta el sistema nervioso
somático como autónomo

Daño isquémico: Vasa nervorum

Daño metabólico: Acumulación de sorbitol produce

desmielinización
Fisiopatología
• Neuropatía autonómica: 
 Produce shunts entre la microcirculación
arterial y venosa, llevando a producción
disminución del flujo
 alteración de fanerios y sequedad de
la piel.
 perdida del reflejo nociceptivo
 menor liberación de mediadores
inflamatorios en el pie.
Fisiopatología
• Neuropatía motora: 
 atrofia de estos músculos
 pie en garra
 deformación progresiva del pie
 zonas de presión anormal

• Neuropatía Sensitiva:
 perdida de la sensibilidad cutánea
Isquemia
• DM conocido factor de riesgo de aterosclerosis
coronaria, cerebral y periférica.
 Distribución de predominio tibial o infragenicular con
conservación de los vasos del pie.
 Menor llegada de factores inflamatorios
 Menor capacidad de regeneración tisular
 Menor llegada de antibióticos
Infección

Trauma repetido + pie deformado

+ escasa sensibilidad = formación
de ulceras indoloras
• Hiperglicemia provoca una estado relativo de
inmunosupresión.
 Clínica
• Lainfección del pie es la infección más
frecuente en diabéticos
• Sepresenta en grados variables (de
superficial a profunda, mono y
polimicrobiana)
• No todos los pacientes presentas signos de
inflamación sistémicos como fiebre,
leucocitosis o calofríos.
• Muchos pacientes, debido a su neuropatía, no
refieren dolor
Factores de Riesgo
• Antecedentes de ulceración previa
• Neuropatía periférica
• Enfermedad Vascular isquémica
• Retinopatía o nefropatía
• Deformidades óseas
• Antecedentes de exceso de alcohol
• Aislamiento social
• Mayores de 70 años
 Examen físico
• Inspeccionar uñas, dedos, zona interdigital,
etc.
• Buscarestigmas de Enfermedad Arterial
Crónica y palpar pulsos
• Buscar deformidades
• Examinar sensibilidad y reflejos
• Lapalpación de hueso con una sonda dura
tiene una sensibilidad de 89% para el
diagnostico de osteomielitis.
Examenes de laboratorio
• Rx Pie
• RNM

• Biopsia y Cultivo
• Hemocultivos en pacientes febriles,
con fasceitis necrotizante u
osteomielitis
• Control de la Glicemia
• Cintrigrama (poca especificidad)
• EVNI
Cultivo
• Indicaciones
• Ulceras II a V sintomáticas y con signos de infección
• Lesiones con compromiso óseo
 Aspirado en lesiones supuradas, cultivo de anaerobios
 Raspado o biopsia de fondo de úlcera
 Dg > 10x5 UFC/cm2/gr
 Formas clínicas
• Clásicamente las formas de presentación se
agrupan de acuerdo al factor que predomina en la
génesis de la ulceración
Ulcera Isquémica
• Pie
frío y pálido, pulsos tibiales
abolidos.
• Necrosisinicialmente seca, aunque
progresa rápidamente a húmeda y
supurativa al infectarse
• Dolorosa y habitualmente de
localización laterodigital
• Márgenes irregulares y sin callosidades
• Generalmente menos importancia de
pérdida de sensibilidad y deformidades
Ulcera Neuropática
• Laperfusión arterial es correcta, con
existencia de pulsos tibiales, pie seco y
caliente
• Hipoestesia y deformación del pie
• Ulceración en un punto de presión o apoyo
•3 localizaciones prevalentes: primer y
quinto metatarsiano en sus zonas distales,
y calcáneo en su extremo posterior.
• Sonulceraciones indoloras de forma
redondeada con callosidad periulcerosa.
Ulcera Infectada
Superficial o no complicada:
• Monomicrobiana y adquirido en la comunidad
• Staphylococcus Aureus y Streptococcus Pyogenes
• Puede cursar de forma autolimitada o progresar
Ulcera Infectada
Infección necrotizante o con compromiso
sitémico:
• Compromete tejido subcutáneo, músculos tendones
• Infección polimicrobiana
• Se agregan Gram – y Anaerobios
• Curso crónico y Ab previa: Pseudomonas, BLEE+
Ulcera Infectada
Osteomielitis:
• Localización más frecuente es en
los 1°, 2° y 5° ortejos
• Puedecursar de forma
sintomática o en ausencia de
síntomas y signos inflamatorios.
• Laexteriorización ósea en la
base de una ulceración tiene un
valor predictivo del 90%.
Artropatía neuropática
• Clínicamente se manifiesta por existir
fracturas espontáneas asintomáticas y
daño a los tendones
• Radiológicamente se objetiva reacción
perióstica y osteólisis.
• Ensu fase más avanza o final da lugar a
una artropatía global (Charcot)
 Subluxación plantar del tarso
 Pérdida de la concavidad medial del pie
 Luxación tarsometatarsal
• Tieneuna alta prevalencia de úlcera
asociada.
Determinación del grado de riesgo
en las lesiones del pie diabético

• WAGNER
• Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie en riesgo.
• Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de
la piel pero no tejidos subyacentes.
• Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y
músculos pero no compromete el hueso o la formación de
abscesos.
• Grado 3: Úlcera profunda o formación de abscesos,
osteomielitis.
• Grado 4: Gangrena localizada.
• Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.
Manejo
• Tener como objetivo realizar todos los esfuerzos
posibles para lograr la cicatrización y evitar la
amputación.
• Cabe mencionar que el mejor manejo del pie
diabético es la Prevención, tanto de la enfermedad
diabética en sí como de la formación de úlceras
Manejo Preventivo
• Prevención de factores de riesgo
negativos:
 Control de la glicemia
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Dislipidemia
 hipertensión
• Prevención de traumatismos:
 Calzado adecuado
 Cuidados podológicos
 Cremas humectantes
 MANEJO-WAGNER
El pie está en riesgo y no existe lesión. La actitud terapéutica es de índole
0
preventiva.

El procedimiento terapéutico va direccionado a disminuir la presión sobre el

1
área ulcerada. Generalmente no se presenta una infección.

La infección está presente, por lo que es necesario obtener muestras para

cultivo. Debe realizarse una desbridación, curación tópica y utilizar antibióticos
2
 y coadyuvantes. Dentro de los coadyuvantes más efectivos, novedosos y de
fácil aplicación son los productos a base de iones de plata.

Se caracteriza por la existencia de una infección profunda, con formación de

3 abscesos, a menudo de osteomielitis. La intervención quirúrgica es una
posibilidad.

Los pacientes afectados requieren hospitalización urgente y valoración del

componente isquémico, que en esta fase suele estar sumamente afectado. En
4 términos generales, se procede a cirugía revascularizadora, para evitar la 
amputación, o conseguir que esta pueda realizarse a un nivel distal de la 
extremidad.16​

5 Se requiere amputación ya que la vida del paciente está en riesgo.

 Manejo
• Manejo médico
 Estabilización metabólica
 Descarga de presión
 Curación avanzada
 Antibioterapia

• Manejo quirúrgico
 Desbridamiento Quirúrgico
 Reconstitución Vascular (angioplastía, bypass)
 Amputación
Manejo úlcera no
complicada
• Descartar compromiso óseo
• Reposo
• Desbridamiento ambulatorio, médico o
quirúrgico, drenaje de colecciones o
bolsillos
• Antibióticos vía oral en monoterapia:
 Cefalosporinas de primera generación
 Amoxi-clavulánico
 Levofloxacino
 Clindamicina
 Manejo úlcera complicada
• Hospitalización
• Evaluar perfusión distal
• Desbridamiento quirúrgico agresivo y precoz
• Drenaje de abscesos en sentido longitudinal
• Antibioterapia EV, asociada y de amplio espectro
 Ceftriaxona/Clindamicina
 Cefriaxona/metronidazol
 Ciprofloxacino/metronidazol
 Otros: Imipenem-Cilastatina, Ampicilina-Sulbactam, Piperaciclina-
tazobactam, etc.
 Vancomicina  SAMR
Bibliografía
• Departamento de cirugía Hospital Salvador
http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones
/557-pie-diabetico.html

• Guia MINSAL Diabetes Mellitus

http://web.minsal.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e0
4001011f011398.pdf

• Guias ALAD pie diabetico

• http://www.soched.cl

• UpToDate
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-
diagnosis-and-management-of-diabetic-infections-of-the-lo
wer-extremities?source=see_link&anchor=H9#H9

• . GPC MANJO INTEGRAL DEL PIE DIABETICO EN ADULTOS

EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION.