Prof Bueno-Lozano AMQII (2006/2007)

TEMA 37. DIABETES MELLITUS E INSIPIDA

DIABETES MELLITUS
CONCEPTO
La diabetes es un síndrome caracterizado por una hiperglucenuía debida
a un deterioro absoluto o relativo de la secreción y/o la acción de la insulina, y
que se manifiesta en forma de:
- Alteraciones metabólicas importantes tanto sobre el metabolismo de
los hidratos de carbono como de las grasas y las proteínas.
- Trastornos vasculares (macro y microangiopatía diabética).
- Trastornos nerviosos (neuropatía diabética).

EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad de distribución mundial; aunque su frecuencia

exacta se desconoce, se calcula que afecta al 3% de la población.

CLASIFICACIÓN
La diabetes mellitus se clasifica en dos tipos dependiendo de su etiología y de
su clínica.
DIABETES TIPO I.-
Este tipo de diabetes representa del 10 al 15 % del total de los casos de
diabetes mellitus, y se caracteriza clínicamente por hiperglucemía y tendencia
a la cetoacidosis diabética (CAD). El páncreas produce escasa o ninguna
insulina.
Puede presentarse en cualquier edad, pero aparece con mayor

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frecuencia en la infancia o la adolescencia y es el tipo predominante de
diabetes mellitus que se diagnostica antes de la edad de 30 años.
-Etiología
La causa se desconoce con certeza pero se sabe que existen diversos
factores que pueden influir en el desarrollo y aparición de una diabetes tipo I:
Factores inmunológicos que permiten la aparición de anticuerpos contra las
células de los islotes, produciéndose una insulitis autoinmune.
Existen ciertos tipos de virus (Coxsackie, parotiditis, rubéola) que están
relacionados con la diabetes tipo I, habiéndose demostrado que el virus es la
causa inicial de la alteración insular.
También existe una estrecha relación entre la diabetes tipo I y ciertos
antígenos de histocompatibilidad.
La geografía puede tener un papel en la exposición a la enfermedad, ya
que la incidencia de este tipo de diabetes está aumentada en Finlandia y
Cerdeña.
También puede ser un factor etiológico la exposición a la leche de vaca
en la lactancia en vez de leche materna.

DIABETES TIPO II:

Se caracteriza clínicamente por hiperglucemia y resistencia a la insulina. La
cetoacidosis diabética es rara.
-Etiología
Su etiología es más confusa que la de la diabetes tipo I, pero se ha
comprobadó que existe un alto componente hereditario (el porcentaje de
concordancia entre gemelos monocigotos es mayor al 90%).

La obesidad (el 80% de los diabéticos tipo II son obesos) es otro factor,

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especialmente la obesidad de la mitad superior del cuerpo
(visceral/abdominal), y suele presentarse tras un período de ganancia de peso.

CLINICA
Las manifestaciones de la diabetes mellitus son debidas a la falta de
utilización celular de la glucosa con la consiguiente pérdida de glucosa por la
orina, que se presenta en dos formas fundamentales: Diabetes tipo I (
caracterizada por hiperglucemia sintomática) y tipo II (hiperglucemia),
derivando en los dos tipos en tres síntomas principales:
- Poliuria: secreción y emisión abundante de orina.
- Polidipsia: sed excesiva.
- Polifagia: hambre voraz.
- Pérdida de pesocomo en la diabetes tipo I

La no identificación a tiempo y control de estos síntomas puede llevar a

situaciones de'
- Cetoacidosis
- Polidipsia y poliuria importante.
- Deshidratación
- Cetosis
- Dolor abdominal, nauseas, vómitos
- Confusión mental ( que puede evolucionara coma y muerte del
paciente)
Sin embargo la mayor expresividad de la clínica de la diabetes está
caracterizada por los cinco tipo de complicaciones que se presentan tras varios
años de hiperglucemia mal controlada:
- Mieroangiopatía diabética: es la afectación de los pequeños vasos

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difusa que se manifiesta como nefropatía diabética que conduce a una
situación de insuficiencia renal o como retinopatía diabética( no proliferativa
y proliferativa).
- Macroangiopatía diabética: es la afectación de los grandes vasos que se
manifiesta como claudicación intermitente, común en las extremidades
inferiores con ausencia de pulsos periféricos que a veces desencadena
gangrena distal, o como cardiopatía isquémica. Desde el punto de vista
radiológico suelen aparecer calcificaciones de las grandes arterias.

- Neuropatía diabética: manifestada frecuentemente como polineuropatía

distal y simétrica, o mononeuropatía. A veces hay afectación de los pares
craneales (generalmente II, IV y VI) y del sistema nervioso vegetativo con
manifestaciones digestivas( diarrea paroxística nocturna o gastroparsia
diabética), vegetativas( vejiga neurógeña) y sexuales.
- Dermopatía diabética: afectación de la piel presentada en forma de
dermopatía, necrobiosis lipoidea, infecciones bacterianas y lesiones de origen
metabólico
- Pie diabético: conjunto de alteraciones causadas por alteraciones vasculares
y neuropáticas que dan lugar al mal perforante plantar y a la artropatía de
Charcos( neuropatía con afectación de las articulaciones que ocurre en el
curso de la sífilis).
Las características principales que diferencian los dos tipos de diabetes
son-.
- Edad de inicio: en el tipo I son menores de 30 años y en el II mayores
de 30 años.
- Obesidad asociada: en el tipo I no suele estar asociada y en el II es muy
frecuente.

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- Secreción de insulina endógena: en el tipo I los niveles son muy bajos y
en el II son bastante significativos.
- Concordancia en gemelos: en el tipo I se da esta concordancia en el 50% y
en el II en el 90%

DIAGNOSTICO
El diagnóstico se empieza a sospechar por la clínica descrita al realizar
una historia clínica y la anamnesis y se confirma en segundo lugar por las
pruebas de laboratorio que analizan el nivel de =glucosa.
El criterio diagnóstico para la hiperglucemia en ayunas recomendado
por la National Diabetes Data Group, es una concentración de glucosa en
plasma menor o igual a 140 mg/d1 después de una noche de ayunas en dos
ocasiones diferentes, sin embargo estas cifras varían según la bibliografía.

La prueba de la tolerancia oral a la glucosa es útil en pacientes con una

diabetes poco clara. Consiste en dar un vaso de glucosa concentrada y a los 30
minutos realizar una extracción para obtener los niveles de glucosa.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la diabetes se trata en tres puntos principales.
- Dieta, adecuada a las necesidades energéticas de cada paciente
aportando el 50-60% de las calorías necesarias en forma de hidratos de
carbono de absorción media o lenta.
- Ejercicio fisico: ejercicios de intensidad media o suave pero
continuados. Se proscribirán ejercicios o deportes violentos o peligrosos en
caso de hipoglucemia.
- Insulina o hipoglucemiantes orales. La insulina es imprescindible para

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el tratamiento de la diabetes tipoI. La pauta más común es aquella que utiliza
dos dosis diarias de insulina semirretardada, administrada por 'vía subcutánea
(la de la mañana será el doble que la de la cena). Los hipoglucemiantes son
para la diabetes tipoH que no se controlen bien sólo con la dieta.

TRATAMIENTO DESDE TERAPIA OCUPACIONAL

La Terapia Ocupacional tiene cuatro objetivos potenciales para

personas con diabetes:
1. Proveer una actividad metódica para ayudar a la regulación de la
insulina.
2. Proveer un medio. en el cual el paciente 'pueda demostrar su
conocimiento acerca de las reglamentaciones en su dieta mediante la
planificación y preparación de comidas.
3. Evaluar y enseñar destrezas compensatorias cuando el paciente
presenta complicaciones que originan pérdida de visión, de la sensibilidad o
amputación.
4. Proveer apoyo psicológico. La influencia del régimen de tratamiento
puede ocasionar una sensación de depresión, ira y dependencia y el paciente
puede demostrar comportamientos manipuladores. Pueden sentirse abrumados
y el T.O debe permitirles, durante' la sesión, tantas elecciones como sean
posibles para mejorar los sentimientos del control del paciente.

DIABETES INSIPIDA
- Concepto: Enfermedad debida a una deficiencia de vasopresina (ADH)
u hormona antidiurética. Puede deberse a una falta de, producción de ADH
(diabetes insipida central) o a una falta de respuesta a la misma por fallo en el

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receptor renal de la hormona antidiurética (diabetes insipida nefrógénica),
- Etiología;
Diabetes insípida central: déficit de secreción total o parcial de, ADH por una
lesión de la región hipotálamo-hipofisaria secundaria a:
• Posthipofisectomía
• Fracturas de cráneo
• Neoplasias
• Lesiones vasculares
• Infecciones

Diabetes insípida nefrogénica, fallo en el receptor de ADH situado en el

túbulo distal

Clinica
Poliuria >5 l/día
Polidipsia apetencia sobre todo por el agua fría
Pérdida de Peso
Estreñimiento
Cambios del carácter
Dilatación gástrica y de la vejiga
Nicturia
Deshidratación

Diagnóstico.,
Por la clínica (diuresis > 4 l/dia)
La confirmación se establece por los niveles plasmáticos de ADH
(valor normal 2'7 ± 1'4 pg./ml~)

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 Pruebas diagnósticas:
Densidad urinaria: muy disminuida, la orina tiene aspecto casi de agua.
Osmolaridad urinaria disminuida y la plasmatica. aumentada
Prueba de la sed: se pesa al paciente y se le mantiene sin bebel.,8 horas
midiendo la diuresis cada media hora. La diuresis no disminuirá, no se
aprecian cambios en la osmolalidad ni en la densidad de la orina,
el paciente pierde peso y aparecen signos de deshidratación..
• Prueba de la pítresina: sirve para diferenciar la diaetés insípida central
y la nefrogénica, Se inyecta pitresina, si disminuye la diuresis y la polidipsia
se tratará de diabetes insípida central, sino hablaremos de la nefrogénicaia ..
En la diabetes insípida central, en la primera fase la osmalaridad no aumenta y
al dar vasopresina la osmolaridad asciende en on porcentaje superior al 50%
En la diabetes insípida central en la primera fase no aumenta la
osmolalidad y al administrar vasopresina la osmolalidad asciende en un
porcentaje superior al 50%. ajes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Ingesta compulsiva (psicógena) de

agua.
Tratamiento:

• Reposición de la hormona antidiurética deficitaria precedido del

tratamiento de la causa orgánica..
• Fármacos diuréticos y fármacos liberadores de ADH