Farmacologa Clnica 2012 MEDICAMENTOS ANTIHEPILEPTICOS

SINOPSIS DE LA EPILEPSIA La epilepsia no es una entidad nica, esta incluida en una familia de trastornos convulsivos recurrentes de diferentes caractersticas que tienen en comn la presencia de descargas de inicio sbito e intensidad excesiva de las neuronas cerebrales. Las crisis epilpticas pueden inducir convulsiones si participa la corteza motora. Las crisis convulsivas pueden ser de tipo visual, auditivo u olfatorio si estn afectadas las cortezas parietal u occipital. Etiologa La descarga neuronal caracterstica de la epilepsia es consecuencia de descargas elctricas de una pequea poblacin de neuronas en algn lugar especfico del cerebro conocido como foco primario. Casi nunca hay una causa identificable de la epilepsia, hay desencadenamiento de la actividad epileptgena con diferentes factores ambientales, pH, electrolitos o disponibilidad de glucosa.

1. Epilepsia Primaria: Cuando no existe una causa anatmica especfica para las crisis
convulsivas, se debe a una anormalidad hereditaria del sistema nervioso central SNC. Los pacientes deben tratarse en forma permanente con frmacos antiepilpticos durante toda la vida. 2. Epilepsia Secundaria: Diversas alteraciones reversibles; entre ellas tumores, traumatismo craneoenceflico, hipoglucemia, meningitis o suspensin sbita del consumo en un alcohlico; los antiepilpticos se administran en tanto se corrige la causa primaria de la manifestacin. Crisis convulsivas secundarias a accidente cerebral vascular o traumatismo causan dao irreversible del SNC. Clasificacin de la Epilepsia Se clasifican en dos grupos principales, las parciales o focales y las generalizadas.

1. Parcial: Los sntomas de cada crisis dependern del sitio en el que se produce la descarga
neuronal y la magnitud de la actividad elctrica. Estas crisis pueden evolucionar y tomarse en tonicoclnicas generalizadas. a. Parciales Simples: Esta crisis convulsivas son consecutivas a grupos de neuronas hiperactivas que presentan una actividad elctrica anormal y que se encuentran delimitadas en un solo foco en el cerebro, el trastorno elctrico no se propaga. Los sujetos no pierden el estado de conciencia y casi siempre muestran una actividad

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anormal en una sola extremidad, pueden tener afecciones sensitivas, se puede presentar a cualquier edad. b. Parciales Complejas: Este tipo de crisis convulsiva se caracteriza por alucinaciones sensoriales complejas, trastornos mentales y prdida del estado de conciencia. Pueden presentar movimientos de masticacin, diarrea o miccin, casi todos los individuos inician con la enfermedad antes de los 20 aos de edad. 2. Generalizadas: Esta crisis convulsiva comienza en forma localizada, pero luego se expanden y emiten descargas elctricas en ambos hemisferios cerebrales. Pueden se convulsivas o no, el paciente suele evidenciar prdida del estado de conciencia inmediatamente despus. a. Tonicoclnicas (grand mal): Es el tipo ms comn y dramtico de epilepsia, hay prdida del estado de conciencia, seguida de una fase tnica y luego clnica, tras la crisis aparece un periodo posictal de confusin y fatiga. b. Ausencia (petit mal): Distinguida por una prdida breve, sbita y autolimitada del estado de conciencia. Inicia en personas de 3 a 5 aos de edad y duran hasta la adolescencia. Estos sujetos permanecen estticos muestran parpadeo rpido de tres a cinco segundos. c. Mioclnicas: Periodos breves de contracciones musculares que pueden repetirse despus de varios minutos. Esta crisis es rara, se presenta a cualquier edad, se deben a lesin neurolgica adquirida como resultado de hipoxia, auremia, encefalitis o envenenamiento. d. Crisis convulsivas febriles: En nios cuando tienen alguna enfermedad que se acompaa de fiebre elevada, consiste en movimientos clnicos generalizados de corta duracin. e. Estado epilptico: Son crisis convulsivas que recurren con mucha rapidez. MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIHEPILEPTICOS Los medicamentos disminuyen las crisis, inhiben el inicio de la descarga elctrica desde el foco donde se origina o evitan la diseminacin de la descarga elctrica anormal a las regiones adyacentes del tejido cerebral. Dentro de los medicamentos antiepilpticos son los siguientes:

1. CARBAMACEPINA
Acciones: Disminuye la propagacin de los impulsos anormales en el cerebro al suprimir los canales de sodio y con ello anular los potenciales de accin repetitivos en el foco epilptico. Usos teraputicos: Efectiva en todos los tipos de crisis parciales (simples o complejas) es el medicamento de primera eleccin, tiene utilidad para crisis tonicoclnicas administrado para la neuralgia del trigmino, para controlar los sntomas de pacientes maniacodepresivos.

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Absorcin y metabolismo: Se absorbe lentamente despus de su administracin oral, ingresa al cerebro con rapidez debido a su elevada liposolubilidad. Induce el metabolismo enzimtico en el hgado su vida media se disminuye con el suministro crnico. La actividad del sistema heptico P450 incrementa el metabolismo de otros antiepilpticos. Efectos adversos: Su administracin crnica puede ocasionar: estupor, coma y depresin respiratoria, mareo, vrtigo, ataxia y visin borrosa. Es irritante para el estomago (nausea, vmito). Anemia, granulocitosis y trombocitopenia. Interacciones farmacolgicas: El metabolismo de heptico de la carbamacepina lo inhiben varios frmacos, los sntomas de toxicidad pueden aparecer si no se ajusta la dosis.

2. BENZODIACEPINAS (Clonacepam, Cloracepato, Diacepam)

Son las mas seguras y libres de efectos adversos graves. Tienen efecto sedante, por lo que puede presentarse mareo, somnolencia, fatiga en dosis alta, ataxia, vrtigo, cambios de conducta. Tambin pueden provocar depresin respiratoria y cardiaca cuando se administra por va intravenosa en casos agudos. Clonacepam y Cloracepato: Empleados en el tratamiento crnico. El Clonacepam suprime la diseminacin de la actividad epileptgena y es efectivo en las crisis de ausencia y las mioclnicas, desarrolla tolerancia. El Cloracepato es efixaz en crisis parciales junto con otros frmacos. Diacepam: Empleado en tratamiento agudo del estado epilptico,

FENITONA Anticonvulsiva para crisis tonicoclnicas y parciales de eleccin en terapia inicial en adultos. Mecanismo de accin: Estabiliza las membranas neuronales e impide la despolarizacin por disminucin de flujo de iones de sodio en neuronas en reposo o despolarizacin. Tambin reduce la entrada de iones de calcio durante la despolarizacin. Acciones: No es un depresor generalizado del SNC pero induce a cierto grado de mareo y letardo sin llegar a la hipnosis, y disminuye la propagacin de impulsos anormales en el cerebro. Usos teraputicos: Absorcin oral lenta, se distribuye con rapidez, concentraciones elevadas en el cerebro, para el estado crnico se utiliza por va oral, pero en el estado epilptico se puede usar intravenosos. En su mayor parte se une a la albmina plasmtica. Menos del 5% se excreta sin cambios por la orina y se metaboliza por hidroxilacion heptica.

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A baja dosis vida media de 24 hr, si la dosis se aumenta la hidroxilacion se satura, por lo cual induce a toxicidad. Efectos adversos: Depresin del SNC ocasiona nistagmo (movimiento involuntario y repetitivo de los ojos) y ataxia (descoordinacin de movimientos). Nauseas, vmitos, hiperplasia gingival, incrementa el volumen de las encas (nios) evoluciona cuando se suspende. Afilamiento de los rasgos faciales. Anemia megaloblstica, por que interfiere al metabolismo de la vit b12. Cambios de conducta confusin, alucinaciones y mareo. Hiperglucemia y glicosuria por que anula la secrecin de insulina. Es un agente antiarrtmico. No debe suspenderse de manera repentina. Efectos teratgenos: Existe un sndrome fetal difenilhidantoina, caracteriza labio y paladar hendidos, cardiopata congnita y retraso del crecimiento y desarrollo mental. Los sntomas aumentan en la mujer embarazada sin tratamiento y dar ataques de anoxia (falta de oxigeno). Aumentan la incidencia de defectos al nacimiento. Se debe administrar antiepilpticos con las ms bajas dosis posibles para controlar las crisis. Interacciones: Medicamentos que estimulan el metabolismo de la fenitona: carbamazepina. Medicamentos que inhiben el metabolismo de la fenitona: Cloranfenicol, dicumarol, cimetidina, sulfonamida e isoniazida. Aumento del metabolismo de otros frmacos inducido por la fenitona: induce la activacin del sistema p-450 para otros antiepilpticos, anticoagulantes, anticonceptivos orales, quinidina, doxiciclina, ciclosporina, mexiletina, metadona y levodopa.

FENOBARBITAL Acciones: Limita la diseminacin de descargas anormales en el cerebro y aumentar el umbral para las crisis. Su mecanismo se desconoce, pero se cree que inhibe el GABA, la dosis es la mas minima para uso de antiepilptico que la requerida para producir depresin de SNC. Usos teraputicos: Respuesta adecuada en 50% de crisis parciales, pero no muy efectivo para crisis parciales complejas. Es de primera eleccin para nios con convulsiones febriles, pero puede deprimir su desarrollo cognoscitivo, utilizar con mucha precaucin. Se puede usar para tratar crisis tonicoclonicas recurrentes, donde no responden al diacepan mas fenitona, la cual tiene utilidad sedante leve.

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Absorcin y metabolismo: Se absorbe bien por va oral, penetra con libertad al cerebro. El 70% se inactiva por el sistema microsomal heptico, el resto sin cambios por los riones. Es potente inductor del p-450 aumenta el metabolismo de otros frmacos. Efectos adversos: Con el uso crnico. Sedacin, ataxia, nistagmo, vrtigo y reaccin psicpata aguda. Las personas sensibles nauseas, vmitos, cierto eristema. En dosis altas agitacin y confusin. Crisis de rebote al suspenderlo.

ETOSUXIMIDA Disminuye la actividad elctrica anormal en el tejido cerebral, de primera eleccin en crisis de ausencia. Se absorbe por va oral. Cerca del 25% se excreta sin cambio por la orina, y el 75% se transforma en metabolitos inactivos en el hgado. Mediante el sistema p-450, no induce sntesis enzimtica. La administracin crnica se acompaa de nauseas y vmitos, tambin con mareo, letargo, vrtigo, inquietud, agitacin, ansiedad e incapacidad para concentrase. En personas sensibles urticaria, leucopenia, anemia aplsica y trombocitopenia.

GABAPENTINA Y LAMOTRIGINA Gabapentina es un anlogo del GABA, su mecanismo se desconoce. La lamotrigina inhibe la liberacin de glutamato y aspartato, bloquea canales de sodio y evita las descargas repetidas. Ambos estn aprobados para el tratamiento de crisis parciales simples o complejas, adems de las crisis tonicoclnicas. Gabapentina se une a las protenas del plasma y se excreta sin cambios a travs de los riones. Por eso reduce las interacciones. Lamotrigina se metaboliza en el hgado, su vida media baja por compuestos inductores enzimticos, (carbamazepina, fenitona) y aumenta con el acido valproico. Efectos leves sobre el SNC, solo eritema como accin colateral.

PRIMIDONA: Actividad anticonvulsivo. Alternativas para las crisis parciales y tonicoclonicas. Su eficacia procede de sus metabolitos: a) fonobarbitol b) femiletilmalonamida estos metabolitos tienen vida media mayor que el primidona. Se utilizan junto con la carbamazepina para disminuir la dosis. 5

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Se utilizan junto a la fenitona para disminuir la dosis. No es til en crisis de ausencia. Se absorbe bien por la va oral. Muestra escasa unin a protenas.

EFECTO ADVERSO Sedicin Ataxia Nistagmo Vrtigo Reaccin sictica aguda.

TIAGABINA: Bloquea la captacin de GABA por las neuronas presinaptica. Permite disponer de ms GABA para la difusin de receptores. Se activa el incremento inhibidor. Muestra eficacia para disminuir de convulsiones en pacientes con trastorno epilptico focales refractarias.

FARMACO CINETICA. Se absorbe bien despus de su administracin oral. Su biodisponibilidad es del 90% Los alimentos vuelven lenta su absorcin. El 96% Se fijan en protenas plasmticas. Vas metabolizas: a) oxidacin del amilotiofenol b) glucuridacion. EXCRECION: 2% se excreta sin cambio. 65% de excrecin es biliar. 25% es Excrecin urinaria.

VIDA MEDIA: tiene una vida media de 7-9 horas. EFECTOS ADVERSOS: Fatiga Mareos Molestar del conducto gastrointestinal.

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TOPIRAMATO: Es una sustancia qumica relacionada con la fructuosa. Acciones a concentraciones teraputicas: a) bloqueo de los canales de Na+. b) aumento de la actividad GABA en sus receptores. c) bloqueo de algunos receptores del glutamato. En tratamientos ordinarios de pacientes refractarios, produce una reduccin de 50% o ms en el nmero de convulsiones parciales en cerca de la mitad de los casos.

FARMACOCINTICA: Se absorbe bien. Su biodisponibilidad se aproxima a 80% Las concentraciones son maximas en un plazo de 2 hrs.

ABSORCION Y EXCRECION: Alrededor de 30% de cada dosis se metaboliza y la cantidad restante se excreta sin cambios en la orina.

VIDA MEDIA: La vida media es de 20 a 25 Hrs.

EFECTOS ADVERSOS: Se relaciona con el SNC y el conducto gastrointestinal. Mareos Ataxia Diplopa Somnolencia Nerviosismo Confusin Nauseas Perdida de peso Formacin de clculos renales en 1.5% de los pacientes. Es teratgeno en animales y debe evitarse durante el embarazo. La fenitona y la carbamazepina disminuyen cerca de 50% las concentraciones sricas del frmaco. Reduce las concentraciones de etinilestradiol de los preparados anticonceptivos orales.

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ACIDO VALPROICO: reduce la propagacin de la descarga elctrica anormales en el tejido cerebral. Aumenta la accin del GABA de las sinapsis inhibitorias. Es el medicamento ms efectivo para el tratamiento de las crisis mioclonicas. Atena la crisis de ausencia. Es de segunda eleccin por su riesgo de hepatoxicidad. Disminuye la incidencia y gravedad de las crisis tonicoclonicas. Inhibe el metabolismo del fenobarbital, por lo que puede aumentar el nivel circulante de este medicamento

FARMACOCINTICA: Es efectivo por va oral y se absorbe con rapidez. Cerca del 90% se une a protenas plasmticas. Se metaboliza en el sistema P-450, aun que no induce sntesis enzimtica de este sistema.

ABSORCION Y EXCRECION: Dolo 3% se excreta sin cambios, el resto se convierte en metabolitos activos en el hgado. Los metabolitos glucuronidados se eliminan a travs de la orina.

EFECTOS ADVERSOS: Puede ocasionar: Nauseas. Vmitos Ataxia Sedicin temblores

TOXICIDAD: la toxicidad puede propiciar: Aumentos de las enzimas del hgado del plasma, por lo que debe solicitarse vigilancia peridica de ellas. En algunos casos puede aparecer eritema y alopecia. El tiempo de coagulacin puede incrementarse debido a que causa trombocitopenia e imbibicin de la agregacin plaquetaria.

VIGABATRINA: Se diseo especficamente para inhibir de manera irreversible la enzima transaminasa del GABA. La inhibicin da por resultado concentraciones elevadas de GABA en el encfalo.

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Tiene eficacia para reducir el nmero de convulsiones parciales en los pacientes refractarios. Tienen interaccin farmacologa mnima.

FARMACOCINTICA: Su biodisponibilidad excede del 60%.

ABSORCION Y EXCRECION: Se absorbe con rapidez cuando se administra por va oral. La eliminacin ocurre sobre todo como frmaco sin cambios en la orina.

VIDA MEDIA: La vida media plasmtica es de 6 a 8 Hrs.

EFECTOS ADVERSOS: Somnolencia Mareos ordinarios. Algunos pacientes experimentan aumento de peso

TOXICIDAD: la toxicidad provoca: Confusin Agitacin Psicosis