Guía de seminario

Tema: Farmacos antiepilépticos

Docente: Dr. Jairo Cerrato Gonzalez
Objetivos:

• Conocer las características fisiopatológicas de las epilepsias

• Describir los mecanismos de acción de los principales fármacos utilizados en la
terapia de la epilepsia
• Conocer la clasificación de las crisis convulsivas
• Conocer los principales efectos adversos más frecuentes de los fármacos de las
epilepsias
• Comprender las principales indicaciones de la terapia antiepiléptica
• Abordar algunas situaciones de interés clinico, como parte del ejercicio del juicio
clinico.

Introducción

La epilepsia ocurre en casi 1 % de la población mundial; es la tercera enfermedad

neurológica más frecuente después de la demencia y la apoplejía. Aunque el tratamiento
estándar permite controlar las crisis en 80% de dichos pacientes, millones (500 000 tan
sólo en Estados Unidos) experimentan epilepsia no controlada. La epilepsia es un
complejo sintomático heterogéneo, un trastorno crónico caracterizado
por crisis convulsivas recurrentes. Éstas son crisis finitas de disfunción cerebral que
provocan descargas anormales de las neuronas.
Sus causas son cuantiosas e incluyen una variedad de enfermedades neurológicas,
desde infecciones hasta neoplasias y lesiones cefálicas.
En algunos subgrupos se ha demostrado que la herencia es un factor predominante.
Los defectos de un solo gen, por lo general de naturaleza autosómica dominante, que
afectan a aquellos que codifican conductos iónicos controlados por voltaje o receptores
de GABAA, han mostrado contribuir con un pequeño número de las epilepsias
generalizadas familiares.
En general, en una familia se observan múltiples síndromes epilépticos incluyendo, por
ejemplo, convulsiones febriles, crisis de ausencia y epilepsia mioclónica juvenil.

Desarrollo
1- Explique el mecanismo de acción y efectos colaterales principales de la
fenitoína

La fenitoina bloquea los iones sodio durante la

propagación del potencial de acción evitando la
potenciación postetánica y la propagación de
las crisis; además limita el desarrollo de la
actividad epiléptica máxima. Tiene también un
efecto inhibitorio sobre el calcio en el terminal
nervioso y, por lo tanto, sobre la liberación de
neurotransmisores en la sinapsis. En pacientes
ancianos, con insuficiencia renal, insuficiencia
hepática o hipoalbuminemia deben utilizarse
dosis inferiores, incluso con niveles por debajo
de 10 mg/ml.
Por vía intravenosa puede provocar hipotensión, arritmias cardíacas y depresión del
SNC. Si se extravasa del sistema venoso puede originar necrosis grave de la piel y
el tejido subcutáneo.
El tratamiento oral puede provocar molestias gastrointestinales, visión borrosa,
diplopía, hiperactividad, confusión, somnolencia, dificultad de concentración y
alucinaciones. Puede presentarse una reacción alérgica cutánea, en la mayoría de
los casos leve, pero en ocasiones puede dar lugar al síndrome de Stevens-John&on.
La sobredosificación oral provoca síntomas de toxicidad vestibular y cerebelosa
(principalmente ataxia), obnubilación de la conciencia y coma. Es posible que en
algunos enfermos ocasione atrofia cerebelosa por pérdida de neuronas de Purkinje.
El tratamiento prolongado puede ocasionar polineuropatía, hiperplasia gingival,
osteoporosis, disminución de factores de coagulación vitamina K-dependientes,
anemia megaloblástica por alteraciones del metabolismo del ácido fólico, hirsutismo,
elevación de enzimas hepáticas, alteraciones hormonales, hiponatremia por
secreción inadecuada de hormona antidiurérica e hiperglucemia y glucosuria por
inhibición de la secreción de insulina. Otras complicaciones raras son lupus
eritematoso sistémíco, insuficiencia hepática aguda, aplasia de médula ósea,
trombocitopenia y linfadenopatía.
Es utilizado para crisis parciales simples, complejas y secundariamente
generalizadas, y es ineficaz en el tratamiento de las crisis de ausencia y mioclónicas.

2- Describa el mecanismo de acción del fenobarbital y sus principales efectos

adversos

Actúa sobre el receptor GABAA prolongando la

apertura de los canales de Cl como resultado,
se origina una hiperpolarización de la
membrana neuronal. Bloquea la entrada de Ca
en las terminaciones presinápticas, inhibiendo la
liberación de neurotransmisores excitadores y
reduciendo la transmisión sináptica excitadora.

En general presenta efectos secundarios importantes en el SNC. Para mejorar su

tolerabilidad debe administrarse muy despacio. Entre sus principales efectos
adversos están:
• Sedación y somnolencia: el fenobarbital puede causar una marcada sensación
de somnolencia y fatiga, lo que puede afectar la capacidad de realizar tareas que
requieran atención y concentración.
• Tolerancia y dependencia: el uso a largo plazo puede llevar a la tolerancia, lo
que significa que se necesita una dosis cada vez mayor para lograr el mismo
efecto. Además, puede provocar dependencia, lo que significa que la suspensión
repentina del medicamento puede resultar en síntomas de abstinencia.

• Efectos cognitivos y psicológicos: puede causar confusión, desorientación,

cambios en el estado de ánimo y depresión.

• Efectos gastrointestinales: puede provocar náuseas, vómitos y estreñimiento.

• Riesgo de reacciones alérgicas: aunque es poco común, el fenobarbital puede

desencadenar reacciones alérgicas graves. Ahora bien, utilizar el fenobarbital
bajo supervisión médica y seguir las indicaciones del profesional de la salud, ya
que su uso conlleva riesgos y efectos secundarios significativos
 3- Explique el mecanismo de acción de la carbamazepina y sus efectos adversos
principales

4- Describa el mecanismo de acción del ácido valproico y sus principales efectos

adversos.

Caso clínico:
5- Se realiza un estudio neurológico a un niño de 9 años que presenta episodios de
confusión. Durante el año anterior el niño sufrió crisis de palidez facial y falta de
respuesta a las preguntas. Los episodios duran varios minutos antes de que se
recupere. ¿Cuál de los siguientes tipos de crisis se ajusta más adecuadamente
a las que presenta el paciente?
a) Parciales simples.
b) Parciales complejas.
c) Tónico-clónicas.
d) Ausencia.
e) Mioclónica.

Las crisis parciales complejas actualmente llamadas como convulsiones focales con
características no cognitivas, en las crisis focales el paciente es incapaz de responder
a órdenes visuales o verbales durante la convulsión y no se da cuenta de ella ni la
recuerda bien. Las crisis a menudo comienzan con un aura. El inicio de la fase ictal
consiste en una interrupción brusca de la actividad del paciente, que se queda inmóvil y
con la mirada perdida, lo que marca el comienzo del periodo de merma de la conciencia.
La inmovilidad del paciente se acompaña de automatismos, que son conductas
automáticas, involuntarias. Los automatismos constan de comportamientos muy
básicos, como movimientos de masticación, chupeteo con los labios, de deglución, de
coger cosas o bien de comportamientos más elaborados, como la expresión de una
emoción.
Durante el tiempo en que se da la crisis la persona no puede responder a preguntas ni
seguir órdenes. Después de la convulsión el paciente exhibe un estado de confusión
característico y el periodo de transición hasta que recupera por completo la conciencia
puede durar desde segundos hasta 1 h.

¿Cuál de los siguientes tratamientos sería apropiado para el paciente descrito en la

pregunta anterior?
a) Etosuximida.
b) Carbamazepina.
c) Diazepam.
d) Carbamazepina más primidona.
e) Esperar y ver.

La carbamazepina es de primera elección para este tipo de crisis epilépticas, dicho

fármaco bloquea los canales de N + durante el disparo neuronal repetitivo y mantenido
evitando la potenciación postetánica, su metabolismo cumple con la farmacocinética de
primer orden y es lineal la relación entre la dosis, la concentración sérica y los efectos
tóxicos. Se absorbe lentamente en el tubo digestivo y alcanza su concentración
plasmática máxima en 4-8 horas. Se metaboliza en el hígado dando lugar a 11-epóxido
de carbamazepina, un metabolito activo. Entre sus afectos secundarios más frecuentes
es que puede producir síntomas tales como somnolencia, mareo o alteraciones en la
vista, y disminuir la capacidad de reacción. La dosis en niños de 5 a 10 años es de 400–
600 mg.
6- Un paciente masculino de 54 años de edad con diabetes de larga evolución y
mal controlada, ingresa al servicio de urgencias con síntomas y signos de
neuralgia del trigémino. ¿Cuál de los siguientes fármacos sería una buena
elección para tratar dicha afección?
a) Ácido valproico.
b) Topiramato.
c) Vigabatrina.
d) Carbamazepina.

El tratamiento de elección en este caso es la carbamazepina, este es un fármaco

que actúa sobre canales de Na dependientes de voltaje haciendo más lenta la
recuperación de la despolarización y reduciendo la posibilidad de que aparezcan
potenciales de acción repetitivos de frecuencia elevada. Además, bloquea el flujo de
Na y Ca hacia el interior de la neurona, a través del receptor de N-metil-D-aspar tato
(NMDA). Posiblemente también actúa sobre receptores de purina, monoamina y
acetilcolina.

Por su mecanismo de acción la carbamazepina es de elección en crisis focales. Es

eficaz en el tratamiento de la neuralgia del trigémino y glosofaríngea, en el dolor
neuropático y en el trastorno bipolar en psiquiatría.

La neuralgia del trigémino se trata con carbamazepina en dosis de 200 mg por vía
oral 3 o 4 veces al día, que suele ser eficaz durante períodos prolongados; se
inicia con 100 mg por vía oral 2 veces al día y se aumenta la dosis en 100 a 200
mg al día hasta controlar el dolor (dosis diaria máxima de 1200 mg).

7- Una mujer de 27 años de edad tiene epilepsia de larga evolución controlada con
ácido valproico, pero desea embarazarse; sin embargo, está preocupada porque
hace poco leyó que el medicamento está relacionado con malformaciones
fetales. ¿Cuál es la malformación fetal más frecuente relacionada con el uso del
ácido valproico?
a) Malformación cardiaca.
b) Daño renal.
c) Espina bífida.
d) Daño pulmonar.

Bibliografía
➢ Farmacología básica y clínica Velásquez 19 edición
➢ Harrison. Principios de medicina interna 19 edicion