Ao de centenario de Machu Picchu para el Per y el mundo Facultad de Ciencias Mdicas Escuela Acadmico Profesional de Enfermera

P.A.E

Curso

: Salud del Adulto II

Alumnos

: Walter Enrique Abad Vsquez.

Mara Alexandra Huancayo Fernndez

Ciclo

: VI

2011

INTRODUCCION

Este Documento ha sido elaborado por Walter

Enrique Abad Vsquez y Alexandra

Huancayo Fernndez, estudiantes de enfermera VI ciclo, de la Universidad Cesar Vallejo.

El caso clnico que presentamos pertenece al trabajo que hemos realizado como alumnos en el curso bsico de Salud del Adulto II. El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), es un conjunto de acciones intencionadas que realiza el profesional de enfermera apoyndose en modelos y teoras y en un orden especfico, con el fin de asegurar que la persona que requiere de cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte del profesional. Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.

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OBJETIVOS:

Dar a conocer las intervenciones de enfermera para la enfermedad a tratar. Poner en prctica los conocimientos y habilidades de la Metodologa de enfermera que nos han sido impartidas por parte de nuestro docente Identificar los diagnsticos para poder realizar las intervenciones especficas. Planificar correctamente los diagnsticos. Lograr una mayor satisfaccin por parte del paciente al aplicar las intervenciones recibidas.

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I. 1.1

Valoracin: Datos Generales: Nombres: E.S.CH H.C: 546532 Etapa de vida: adulto mayor Edad: 80 aos Lugar de nacimiento: Querecotillo Estado civil: viudo Religin: cristiano evanglico Grado de instruccin: secundaria incompleta Ocupacin: agricultor N de hijos: 8

Motivo de ingreso: accidente de transito y dolor torcico Antecedente: Intervencin quirrgica de prstata y de hernia Diagnsticos mdicos: Accidente de transito Policontuso TEC moderado Fractura costal 3 y 4 izq.

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Tratamiento mdico: 1.2 D.licuado hiperproteica, hipercalorica + LAV. S.S Ranitidina 1 Amp. c/12h EV Ceftriaxona 1gr c/12h EV Ketorolaco 30 mg c/8h EV Nootropril 1g 2 Amp c/8h EV Olzopino 10 mg 1Tb c/8h VO Bisolvon 1CD c/8h VO TAC cerebral CFV

Valoracin Segn Dominio: Dominio 1: Promocin de la salud. Paciente refiere no saber que tiene, familiar refiere que no sabe lo que tiene su padre y que necesita saber qu es lo que tiene. Familiar refiere que paciente no fuma pero que toma en ocasiones. Se evidencia falta de conocimientos sobre estilos de vida como una alimentacin balanceada y sobre la higiene corporal. Domino 2: nutricin Paciente refiere que mantiene su apetito normal y que come todo y manifiesta ahora que estoy en el hospital tengo que comer feo. Familiar refiere que el paciente coma de todo frutas verduras, etc. pero que en la estancia hospitalaria ha disminuido el apetito del paciente. Se evidencia dificultad para deglutir por falta de dentadura. Se evidencia piel seca con edema en MSI ++/+++.

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Dominio 3: eliminacin Paciente refiere que nunca sufri de estreimiento pero que desde que llego al hospital no hace caca Paciente manifiesta que orina con normalidad Familiar refiere que paciente no hace deposiciones hace 7 das y que orina con ayuda de un papa gallo. Se evidencia presencia de paal y genitales en buen estado de higiene. Dominio 4: actividad/ reposo Paciente refiere no puede dormir. Familiar refiere que el paciente solo duerme 1 hora. Se evidencia en el turno de la maana que paciente logra conciliar el sueo. El paciente es dependiente de ayuda para la movilizacin de la cama, no deambula, el personal de salud con ayuda del familiar hace el aseo personal, ingiere alimentos con ayuda dndosele una dieta licuada. Se evidencia rigidez en MSI y MI Dominio 5.- percepcin y cognicin Paciente refiere me siento mejor a cuando vine, llegue medio sonmbulo. Se evidencia dificultad para hablar (verborreico) Paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona Se evidencia alteraciones sensoriales (inmovilizacin en miembros del lado izquierdo y dificultad para hablar) Se observa al paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, escala de Glasgow 15

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Dominio 6.- Auto percepcin Paciente refiere Ya no trabajo por eso me siento viejo, pero gracias a Dios tengo a mi familia que me apoya Paciente refiere Quiero irme a mi casa, la extrao A la entrevista se le observa al paciente ansioso y triste, pero al final recobra la calma Dominio 7.- Rol y relaciones Paciente refiere Actualmente me encuentro viudo tengo 08 hijos, todos ellos casados, me queda una hija soltera, estoy jubilado mis hijos me mantienen a m, somos una familia muy unida. Segn la historia clnica el paciente es de grado de instruccin secundaria incompleta , actualmente est jubilado A la hora de visita se observa a la hija muy amable con l. Dominio 8.- Sexualidad Paciente es viudo. Dominio 9.- Afrontamiento tolerancia al estrs Paciente refiere Ya quiero irme a mi casa, me aburro aqu. Se observa a paciente inquieto al momento de la entrevista Dominio 10.- Principios vitales Paciente refiere soy evanglico y creo en Dios Dominio 11.- seguridad y proteccin Presencia de va perifrica permeable y paal limpio y seco

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Dominio 12: Confort Paciente refiere A veces me duele la cabeza, al preguntarle la intensidad refiere 2/ 10. Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Sin alteraciones SITUACIN PROBLEMA: Se encuentra paciente adulto mayor masculino en posicin semifowler, ventilando espontneamente; lotep Glasgow 14, con presencia de va perifrica permeable en MSD en flexura del brazo pasando CLNA 9% a 15 gts. Al examen fsico piel palidez +/+++, mucosas orales semihidratadas, hematoma en ojo de derecho, escaracion en pabelln auricular derecho, hematoma en lado izquierdo superior del omoplato, trax simtrico presencia de ruidos areos normales, hematoma a nivel central del hemitorax externo, edema en mano de MSI, abdomen blando deprecible no doloroso a la palpacin superficial y profunda, presencia de paal limpio y seco, rigidez en MII. Al CFV: P.A: 110/ 70 F.C: 22x F.R:76x T: 36.8C

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