Introducción

El personal de enfermería tiene un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes

pediátricos con cardiopatías de origen congénito, ya que la aplicación clínica de

conocimientos cardiológicos y pediátricos junto con la utilización del proceso de

intervención de enfermería como herramienta básica en el trabajo asistencial del

profesional proporciona el reconocimiento de patrones, necesidades y problemas

específicos, así como a la interpretación de signos clínicos dentro de un contexto

particular , con la finalidad de poder proporcionar una atención y cuidado de alta calidad y

con alto sentido huma no. Utilizando el modelo conceptual de Virginia Henderson, el cual

afirma que la enfermera es, y debe ser legalmente, una profesional independiente, capaz de

hacer juicios independientes, considerándola como la mayor autoridad en los cuidados

básicos de enfermería, mismos que los u bica en catorce componentes o necesidades

básicas del paciente, 1-3 junto con la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis

Association ( NANDA) se realiza un Plan de Intervenciones de Enfermería, en un paciente

pediátrico con diagnóstico de coartación aórtica con conducto arterioso persistente e

hipertensión arterial pulmonar, durante el período postquirúrgico en el Servicio de

Cardiopediatría del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

CASO CLÍNICO

Nombre: JRR.

Edad: 3 meses.

Sexo: masculino

Antecedentes: Originario y residente del estado de Hidalgo, madre de 29 años, Lic. en

Derecho, casada, dedicada al hogar, tabaquismo ocasional, aparentemente sana. Padre de 32

años ayudante general , toxicomanías negadas, aparentemente sano, un hermano de 3 años

sano. Producto de segunda gestación, planeado y deseado, control prenatal de la madre

desde el primer trimestre del embarazo, cursa con hiperémesis gravídica y desprendimiento

prematuro de placenta; se m a neja a ambulatoriamente. A las 30 semanas de gestación se

diagnostica oligodramnios severo, es trasladada al Instituto Nacional de Perinatología

donde se realiza cesárea de urgencia, con producto vivo de 33 SDG por Ballard con un

peso de 760 gramos, que requirió intubación orotraqueal y aplicación de factor surfactante,

ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) donde permanece por 80

días, durante su estancia desarrolla enfermedad pulmonar crónica asociada a ventilación

mecánica, así como soplo sistólico en mesocardio asociado a hipertensión arterial en

miembros superiores e hipotensión en miembros pélvicos, con descompensación

hemodinámica y datos de falla ventricular derecha

. El paciente es valorado por el Servicio de Endocrinología y Genética quienes diagnostican

hermafroditismo con presencia de hemorragia intravaginal grado I. Además se detecta

soplo sistólico en mesocardio asociado a hipertensión arterial en miembros superiores e

hipotensión en miembros pélvicos, con descompensación hemodinámica y da tos de falla

ventricular derecha, se realiza ecocardiograma trans torácico que documenta CoAo con
PCA e hipertensión arterial pulmonar moderada, por lo que es trasladado al Instituto

Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

Ingresa el día 17-03-2005, hemodinámicamente estable, el 22-03-2005 se realiza corrección

quirúrgica con cordectomía y ampliación del arco aórtico por anastomosis extendida con

sección y sutura del con- ducto arterioso. El 29 de marzo presenta derrame pericárdico e

ingresa nuevamente a quirófano para la realización de ventana pericárdica, al inicio del

procedimiento presenta bradicardia severa hasta llegar a asistolia por lo que amerita

maniobras de reanimación durante 15 minutos y revierte a ritmo sinusal. El 6 de abril

reingresa al Servicio de Cardiopediatría.

VALORACIÓN FOCALIZADA AL REINGRESO EN EL SERVICIO DE

CARDIOPEDIATRÍA

Necesidad de oxigenación, no satisfecha, continúa con apoyo ventilatorio, con dificultad

para la progresión y extubación. Con la estimulación presenta alteraciones en el patrón

respiratorio, hipoxemia y saturaciones tegumentarias menores al 60%. A la auscultación de

los campos pulmonares el hemitórax derecho se encuentra ventilado e hipoventilado el

izquierdo, con presencia de secreciones espesas y abundantes.

Necesidad de hidratación y nutrición, alterada con un peso de 2.0 kg que disminuye hasta

1.5 kg con 3 meses de edad, se mantiene en ayuno prolongado.

Necesidad de eliminación, a la inspección con edema generalizado, el sitio de r e t i ro de d

r en aje pleural izquierdo presenta salida de líquido seroso en importante cantidad. Micción

adecuada apoyada con diurético, mantuvo un volumen urinario de 2 a 3 mL/kg/h.

Necesidad de termorregulación, por antecedente de ser prematuro, el centro de regulación

de la temperatura corporal del sistema nervioso central se encuentra inmaduro, por lo que
se mantiene en cuna térmica de calor radiante.

Necesidad de moverse y mantener una buena pos- tura, se encuentra bajo ligeros efectos de

sedación, pero con respuesta a estímulos externos con movimientos rígidos, presencia de

atrofia muscular.

Necesidad de descanso y sueño, no satisfecha, inducida farmacológicamente.

Necesidad de higiene y protección de la piel, alteraciones en la integridad de la piel en los

sitios de inserción de dispositivos invasivos, herida quirúrgica en un buen proceso de

cicatrización. No presenta ninguna zona de presión o lesiones en la piel.

Necesidad de evitar peligros, seguridad para mantener la salud y la vida, presenta riesgo de

infección por la presencia de accesos vasculares y la realización de procedimientos

invasivos.

III. Entrevista por Patrones Funcionales de Salud

1. Patrón percepción-manejo de salud.

A la entrevista la madre comenta que la salud de su “pequeño” es delicada y que la

situación es difícil de entender, existen muchos términos médicos que ella no entiende, pero

en cada visita puede observar la fragilidad en él neonato, describe que J.R.R. parece muy

débil, pareciera que es diferente a todos los recién nacidos de su edad, explica que

normalmente los recién nacidos pueden ser cargados y alimentados por su mamá, pero en

este caso, ella no puede hacerlo con el pequeño, “cuando alguien no come, eso significa

enfermedad”, “mi hijo no come y no puede estar cerca de su mamá”.

Al preguntar por la salud de su hijo a lo largo del día presente la madre comentó que

pese a las condiciones descritas por los médicos ve que J.R.R. se encuentra estable, aunque

lo que más le preocupa es el respirador que tiene, menciona que a través de los gestos de su
bebé, ella sabe que eso le duele, y lo puede ver en su bebe, pues siente que es algo muy

incómodo de tener todo el día, dada esa situación lo único que puede hacer por su pequeño

ahora es hablar con él, dejar que su hijo escuche su voz y se sienta acompañado por ella, le

da mucho miedo tocarlo y moverlo de posición dado todo el material médico que esta sobre

el cuerpo del pequeño, procura siempre decirle palabras de amor, de esperanza y le pide

con mucha fuerza que se recupere pues es un bebé esperado por muchos familiares, “Le

digo cuanto lo necesito conmigo”.

Actualmente el pequeño se encuentra en ayuno de seno materno, con 19 días de estancia

hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos neonatales en cuna de calor radiante y

monitorizado las 24 horas del día, dado el bajo peso al nacer no ha recibido las vacunas

correspondientes a su grupo etario, su esquema de medicación es el siguiente:

Medicamentos:

-Claritromicina 19 miligramos diluidos en 10 mililitros de solución glucosada al 5% para

pasar en una hora cada 12 horas.

-Levetiracetam 75 miligramos para pasar por vía oral cada 12 horas.

-Nistatina solución 100,000 Ui/ml 2 mililitros en cada carillo cada cuatro horas

-Clorhexidina bucofaríngea

-Tobramicina oftálmica 2 gotas en cada ojo cada 6 horas.

Infusiones

*Fentanilo 5.6 mililitros + 6.4 ml de solución glucosada al 5% para pasar vía intravenosa a

0.5 ml/ horas.

*Dexmedetomidina (200 mcg/2 ml) 0.3 ml + 9.3 mililitros de solución salina al 0.9% para

pasar en infusión a 0.4 ml/hora

Micronebulizaciones
°Alfadornasa 1.25 miligramos cada 12 horas

°MNB con budesonide 125 mcg cada 12 horas

°MNB combivent 0.4 mililitros + 2.6 mililitros de solución fisiológica 0.9% cada 12 horas

A la entrevista la madre desconoce los nombres de los medicamentos, sin embargo, conoce

que su hijo necesita antibióticos dado su diagnóstico de sepsis neonatal, medicamento de

sedación para el dolor ocasionado por el tubo endotraqueal y fármacos para ayudarlo a

respirar mejor.

Al nacer J.R.R. se encontraba con pobre tono y esfuerzo respiratorio, peso bajo para la

edad gestacional, fue diagnosticado con Cardiopatía congénita síndrome de dificultad

respiratoria secundario a taquipnea transitoria del recién nacido. La madre conoce y

explica alguno de los diagnósticos de su pequeño y menciona que el tratamiento está siendo

eficaz, pues observa mejorías en su pequeño, lo ve estable y sabe que los médicos y el

personal cuidan mucho de él, aunque reconoce que el proceso aun es largo dado que en el

futuro próximo se contemplan más cirugías para tratar sus padecimiento. Comenta a su vez

que la hospitalización ha sido un proceso difícil, no para ella, personalmente, sino que es

complicado ver a su pequeño sufrir de esa manera, sentir dolor y tener que estar lejos de

casa (Se observa la madre muy triste, con lágrimas en el rostro). Desconoce el momento en

el que ella y su pequeño podrán regresar a casa, pero es consciente de que no será pronto.

Respecto al cuidado prenatal de la madre, comenta que asistió de forma regular a sus

consultas, a partir del primer trimestre , recuerda 10 consultas con un ginecólogo

particular, con el cual sintió mucha confianza y siguió acudiendo durante todo su embarazo,

dados sus antecedentes, explica que este fue su segundo embarazo, con 25 años de edad ,

su primer embarazo fue exitoso, ambos productos no fueron viables dado que fallecieron

después de la de la hospitalización en cuidados intensivos El peso de G.G.J. al nacer fue de

760 gramos y la madre no recuerda su longitud, la gesta duró 36 semanas. Las

complicaciones durante el primer mes de vida fueron varias dados los diagnósticos

explicados anteriormente.

2. Patrón nutricional-metabólico.

Actualmente J.R.R. se encuentra con alimentación parenteral total calculada a 95 ml por

kilogramo al día con aportes de CHO, proteínas, lípidos, sodio, potasio, calcio, magnesio,

glucosa, zinc, oligoelementos, heparina, carnitina, en un volumen total de 220.8 ml para

pasar a 11,7 ml/hora, cabe resaltar que esta indicación varía de acuerdo con los parámetros

químicos que presente. La lactancia materna está suspendida dada la situación

postquirúrgica y el estado respiratorio del recién nacido, se le indicó estímulo con leche

materna de tres mililitros cada tres horas, indicación que ha sido cambiada a ayuno,

dependiendo de las condiciones de la evacuación.

J.R.R cuenta con una sonda orogástrica a derivación de 8 Fr fija con duoderm y se protege

su piel con cavilón, se cuantifica el gasto gástrico o biliar según corresponda a lo largo de

su estancia hospitalaria.

La madre cuenta con buena producción y dedica parte de su estancia en el hospital a

acudir al lactario para obtener leche la cual es resguardada en la institución para su uso

como estimulante.

La madre manifiesta preocupación por la forma en que su pequeño está siendo alimentado,

refiere estar insatisfecha con su papel de madre al no poder alimentar a su pequeño,

comenta que durante sus embarazos anteriores los profesionales de la salud le hablaron de

la importancia de la lactancia materna y tiene miedo de que su bebe no se recupere por no

poder comer.
 Actualmente el pequeño J.R.R. pesa 1.780 gramos y mide 30 centímetros.

3. Patrón eliminación.

Durante la valoración del recién nacido solo se observaron dos momentos de deposición

con características del tipo 6 según la escala de Bristol, marrón claro con uso de pañal, al

día, la orina presenta una coloración amarillenta brillante, sin olor, después de cada micción

se valora el estado de la fijación de la cánula y posible retiro accidental.

A nivel de la piel J.R.R. presenta una lesión por presión grado I en el glúteo izquierdo,

alrededor de la boca presenta descamación propia de las fijaciones del tubo endotraqueal y

sonda orogástrica, a nivel de la espalda a la altura d ellos hombros presenta eritema que

corresponde con los lugares de colocación de los electrodos para la monitorización

cardiaca.

4. Patrón actividad- ejercicio.

El recién nacido J.R.R. lleva casi 50 días hospitalizado, recibiendo sedación parcial y con

múltiples intervenciones, por lo que su actividad no es evidente al momento de la

valoración, adopta una postura de reposo de hipertonía con hiperextensión de la cabeza, a

lo largo del día presenta agitación psicomotriz y llanto escaso.

Parte de los cuidados del personal de enfermería implican los cambios de posición,

decúbito lateral izquierdo y derecho, pronación y supinación, el recién nacido prefiere

reposar en decúbito lateral derecho y la posición de pronación no es tolerable para el

paciente ni indicada dada entubación endotraqueal. Como resultado del equipo médico que

requiere el recién nacido, no es posible realizar técnica de mama canguro ni estimulación

motora temprana.

Se coloca además un nido de contención en su cuna de calor radiante para evitar la

agitación psicomotriz y extubación del recién nacido. Pese a su condición de

hospitalización J.R.R. es capaz de tomar objetos con

sus manos, utilizando todos sus dedos y aplicando fuerza sobre el objeto, actualmente es

completamente dependiente de los cuidados, teniendo nula independencia o capacidad para

cuidar de sí mismo.

5. Patrón sueño-descanso.

El recién nacido se encuentra en un estado somnoliento constante, responde ante estímulos

ya sea de tipo doloroso o ante alguna actividad a realizar con él, la mayor parte del día se

encuentra dormido o en un estado fluctuante entre estar alerta y estar dormitando , dada la

malformación de las orejas que presenta, es difícil saber si es capaz de escuchar, se ha

observado que ante estímulos sonoros muy fuertes, como las alarmas de los monitores

reacciona, pero de forma lenta y retardada, sigue objetos con la mirada pero es difícil

conocer el estado de su audición. La postura que adapta para dormir es en decúbito lateral

derecho con hiperextensión de la cabeza con miembros inferiores y superiores flexionados,

presenta dificultad para conciliar el suelo después de la sobreestimulación, por ejemplo, si a

lo largo del día fue necesario realizar muchas intervenciones con él, el recién nacido tiene

más dificultad para conciliar el sueño.

6. Patrón cognitivo-perceptual.

El recién nacido se encuentra somnoliento, con un estado fluctuante de la conciencia, se

desconoce el grado de deficiencia auditiva que presenta, es capaz de responder a estímulos

dolorosos y sonoros de gran intensidad, se sospecha de probable estrabismo, aunque es

posible que la alteración en los movimientos oculares este dada por el estado de sedación

parcial, la función olfatoria no ha sido valorada, sin embargo presenta acumulación de

secreciones en la narinas de forma constante, siendo necesaria la aspiración de las mismas

varias veces durante el día.

7. Patrón autopercepción-autoconcepto.

A la valoración la madre se muestra vulnerable ante las preguntas derivadas de este patrón,

la madre relata sentimientos de frustración, desilusión y culpabilidad respecto al estado de

salud de su pequeño.

Menciona que siente frustración dado que ella siguió las recomendaciones de su

ginecólogo, atendió al pie de la letra su cuidado prenatal, guardo el reposo necesario y

estaba alerta ante cualquier signo de alarma, comenta que después del parto experimento

una gran desilusión al enterarse del estado de salud tan complejo de su pequeño, no

entiende como una situación así no fue prevista por su ginecólogo.

Su mayor preocupación son las cirugías posteriores que el recién nacido necesitará para

tener una vida normal, le preocupa de igual forma del dolor que su pequeño está

experimentando con la intubación endotraqueal y se siente frutada al no poder cargarlo para

consolarlo, al tener que ser muy cuidadosa en sus visitas y no poder manipularlo de forma

más afectiva.

Menciona que el camino es complicado y a ella y a Javi aún le falta un camino largo por

recorrer, sin embargo, ella se siente fuerte y quiere estar fuerte para seguir peleando, tiene

esperanza en que los doctores están haciendo todo lo posible para sacar a su pequeño

adelante.

8. Patrón rol-relaciones.

El patrón de comunicación en el paciente se encuentra alterado dada la condición de la

entubación endotraqueal, los balbuceos son imperceptibles, su forma de comunicación está

dada por llanto, quejidos poco perceptibles y alteración psicomotriz al momento de percibir
algún estimulo. La madre manifiesta preocupación por el dolor que percibe su pequeño

dado el tubo endotraqueal, tiene miedo de que esa estructura dañe el habla de su pequeño y

tenga problemas a futuro, relata la madre que el idioma que se habla en casa es el español,

sin ningún otro idioma, dialecto o lengua descrito.

El paciente es el segundo hijo de una familia nuclear compuesta por el padre de familia

de 32 años, la madre de familia de 29 años, un hermano mayor de 3 años de edad, es hijo

de padres trabajadores, el padre de familia viene de una familia extensa con 8 hermanos,

siempre se ha dedicado a trabajar y aprender diferentes oficios, teniendo trabajo

independiente como albañil, carpintero, plomero, electricista y obrero, cuenta con

educación secundaria finalizada, la madre de familia labora como costurera realizando

trabajos independientes, relata que fue un oficio que aprendió por parte de su madre, la cual

era el sustento de su familia, dado que de su padre supo muy poco y nunca se hizo cargo de

ella ni de sus otros cuatro hermanos, la pareja lleva casi 5 años juntos, viviendo en unión

libre, rentan una casa y están construyendo al mismo tiempo su casa propia, dada la

situación del embarazo la madre tuvo que dejar de trabajar por un tiempo y es ama de casa

por ahora, mientras que el padre es el principal sustento económico de la familia, el hijo

adolescente de la familia estudia y apoya al padre en algunos trabajos menciona la madre

que “es bueno que aprenda los oficios”.

Al interrogar a la madre sobre los patrones de toma de decisiones, autoridad y disciplina

hace referencia a que ella y su esposo manejan mucho el dialogo para resolver situaciones,

aunque su esposo decide la mayoría de las ocasiones lo que es mejor para toda la familia,

menciona además que su suegra tiene mucha influencia en las decisiones del hogar,

comenta que es una persona que los ha apoyado mucho y que cuido de ella durante todo el
embarazo, la crianza del hijo mayor ha estado a manos de la madre de familia y la abuela

paterna, dado que el padre trabaja muchas horas al día.

Menciona que el problema económico siempre ha estado presente, no son una familia

rica que pueda dejar de trabajar, sin embargo, siempre han tenido lo necesario para vivir

bien, casa, comida y vestido, la casa que rentan cuenta con agua, luz, internet, servicios de

drenaje y recolección de basura, tienen un auto propio, sin embargo, ella y su hijo mayor

utilizan el trasporte público, se encuentran en una colonia muy poblada y el ruido de la

ciudad es un factor estresante comenta la madre, “siempre hay movimiento por donde vivo,

los carros, el mercado, los camiones, los vecinos, etcétera).

El patrón de relaciones propio del paciente no aplica ser evaluado dada la edad y la

condición médica, es importante recalcar que no ha sido visitado por su padre y hermano

mayor a lo largo de su hospitalización según relatan enfermeros a su cargo.

9. Patrón sexualidad-reproducción.

No aplica

10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés.

La madre se muestra muy sensible al hablar sobre la pérdida de sus dos pequeños

prematuros, comenta que fue una situación difícil para ella y su familia, todos esperaban

que su hijo mayor tuviera un compañero de vida y al no pasar eso, ella sintió mucha culpa y

decepción, menciona que no acudió a ningún tipo de atención psicológica y que se refugió

en su fe para entender la situación, este cuarto embarazo le permitió tener esperanza en que

sería posible tener un segundo hijo, aunque la noticia preocupó a toda la familia, ella lo

tomó como una oportunidad y se prometió cuidar mucho de este embarazo, seguir las

indicaciones al pie de la letra y buscar la mejor atención posible.

La hospitalización ha pasado a ser parte de su rutina, ya no lo ve como una

responsabilidad más, sino que sabe que su hijo está en el hospital y ella debe cuidar de él

como si estuviera en casa, le preocupa el gasto económico que está representado la

hospitalización de su hijo, sin embargo, su esposo e hijo mayor trabajan más tiempo para

que ella y su pequeño estén tranquilos y bien atendidos.

Menciona que el papel de los enfermeros ha sido muy importante ya que ellos la

mantienen informada sobre el estado de salud de su bebe , ve como cuidan de él, lo

cambian, le hacen su “nido” y lo alimentan cuando ella no puede, menciona que le dio

mucho gusto ver que incluso identificaron su cuna con su nombre y lo decoraron, le

gustaría que enfermería le explicara cada intervención que realizan con su pequeño, así

como los diagnósticos que los médicos le comentan.

11. Patrón valores-creencias.

Comenta la madre que su familia es católica, tanto su familia como la familia de su esposo,

desde que son pequeños fueron educados en esa religión y han educado a su hijo mayor con

esta doctrina, en la hospitalización es común que rece y haga oraciones tomando la mano de

su pequeño y eso es suficiente para ella, la fe es importante para ella, “Dios sabe porque

hace las cosas”, “El conoce el propósito que tendrá la hospitalización de Javi”. Comenta

que Dios siempre ha escuchada sus peticiones y que él puso a buenos doctores y a un buen

hospital en su camino y está segura de que saldrá adelante con la ayuda de Dios y la virgen.

Valoración Física

1.- Aspecto general

Paciente masculino de 50 días de vida extrauterina al momento de la valoración, de 38

semanas de gestación corregidas producto de la cuarta gesta de madre de 29 años de edad,

somnoliento con respuesta ante estimulo táctil y doloroso, sin formación de las orejas, sin

heridas visibles sin datos de infección en la mandíbula, fase I de la ventilación mecánica

con tubo endotraqueal, Fio al 28% a tres litros por minuto, catéter percutáneo PICC en

miembro inferior derecho y catéter percutáneo PICC e miembro superior izquierdo.

2. Temperatura:

Se encuentra en cuna de calor radiante con temperatura horaria cada hora tomada con

termómetro digital axilar, al momento de la valoración arrojó una temperatura axilar de

36.6 grados centígrados, lo cual está dentro de los parámetros normales para la edad (36.5-

37.5° C).

3. Piel

El paciente tiene tez morena, sin decoloraciones a lo largo del cuerpo, manteniendo el

mismo tono, al tacto la piel es suave con igual temperatura que el resto del cuerpo, la

turgencia está conservada.

Se observan una lesión por presión grado I en el glúteo derecho la cual no ha evolucionada

y ha sido atendida con cambios posturales y liberación de la presión, además de eritemas en

la espalda a la altura de los hombros dada la colocación de los electrodos para la

monitorización cardiaca, a nivel de la mandíbula. Alrededor de la región bucal se presenta

descamación tratada con limpieza con jabón y agua inyectable dada por la fijación del tubo

endotraqueal y la cánula orogástrica. No hay presencia de excoriaciones ni edema.

4. Cabeza

La fontanelapalpable. Se identifica la sutura sagital y parietooccipital y la sutura

parietoescamosa con longitudes dentro de los parámetros normales.

5. Cuello

El cuello presenta una piel sin lesiones, ganglios palpables sin datos de inflación, cuenta

con tubo endotraqueal de 3.5 Fr, ingurgitación yugular normal.

6. Ojos
El drenaje de los ojos es mínimo, con pupilas isocóricas, normorreflécticas, se describen

movimientos oculares anormales: estrabismo. Se observa seguimiento de objetos con la

mirada, presenta simetría facial durante el llanto y hay presencia del reflejo cocleopalpebral

ante un estímulo sonoro de gran intensidad.

7. Boca y faringe

Las mucosas se presentan rosadas con secreción mucosa y acuosa excesiva de color

blanquecino ligeramente amarillento, presenta una sonda a derivación por posible fistula

traqueoesofágica (falsa vía aérea) sin drenaje registrado hasta el momento de la valoración.

Dada la edad cronológica no hay dentición, la valoración de la faringe se dificultó dado

el estado respiratorio, presenta un exudado hialino abundante.

8. Oídos

Estos órganos presenta una buena coloración de piel, se observa parte del lóbulo y la

entrada del conducto auditivo externo, sin datos claros para evaluar el estado auditivo.

9. Pulsos

La valoración del pulso radial arrojó una frecuencia de 130-160 latidos por minuto con una

intensidad y ritmo normales, el pulso apical presenta una calidad claramente identificable

con una frecuencia entre 130-190 latidos por minutos, por último el puso periférico fue

tomado en la arteria poplítea el cual fue claramente identificado con un ritmo regular y

pulsaciones rítmicas con una frecuencia entre 120-150 latidos por minuto.

10. Presión arterial

La presión arterial es obtenida mediante monitorización no invasiva, a través de un

brazalete colocado en los miembros inferiores obteniendo los valores siguientes:

Presión arterial Sistólica: 60-102 mmHg

Presión arterial Diastólica 33-70 mmHg

Presión arterial Media 42-81 mmHg

Valores reportados como normales según la edad

11. Respiraciones

Al valorar el patrón respiratorio del paciente observamos una frecuencia respiratoria entre

33- 55 respiraciones por minuto, según la valoración Anderson Silverman, no hay presencia

de aleteo nasal, el quejido respiratorio es mínimo y solo está presente en condiciones de

agitación psicomotriz, el tiraje intercostal es mínimo y se presenta en condiciones de

agitación psicomotriz y se observa una sincronización toracoabdominal sincronizada.

Los ruidos respiratorios perceptibles son el murmullo vesicular y se identifican los campos

pulmonares bien ventilados, se presentan estertores a la auscultación.

12. Abdomen

El abdomen se presenta sin lesiones ligeramente distendido con un perímetro abdominal

prepandial de 28.5-29.0 centímetros y postprandial de 30-31 centímetros, no se perciben

ruidos abdominales anormales ¿, se perciben los ruidos intestinales en un tono bajo y casi

imperceptibles, el intestino presenta un prolapso a nivel de los testículos.

13. Genitales

Se observa un pene de unos 4 centímetros de longitud, circuncidado con exposición del

glande, los testículos se encuentran descendidos y presenta el derecho tamaño anormal, se

puede observar un clítoris agrandado que puede parecer un pene debido al hermafroditismo

que padece.

14. Capacidad funcional

Se evalúa el reflejo cocleopalpebral solo presente ante estímulos sonoros de gran

intensidad, dado el estado de postración no se evaluó el reflejo de apoyo, se evaluó el

reflejo de agarre palmar y el paciente flexiona todos los dedos para sujetar el dedo que tiene

en la palma de su mano, en el reflejo de Moro, el recién nacido realiza la abducción y

extensión de los brazos, abre las manos, flexiona las caderas y puede llorar. En el reflejo

del agarre plantar J.R.R. flexionada todos los dedos del pie de forma simétrica, se evaluó

además el reflejo de incurvación del tronco, se observó que la columna vertebral de incurvo

hacia el lado estimulado, el reflejo de succión no está presente en el recién nacido.

Dado el estado de hospitalización no se evaluó la capacidad motora gruesa y fina, aún

no es posible evaluar la mano dominante del recién nacido, la movilidad de las cuatro

extremidades es óptima y presenta una fuerza y tono muscular adecuado 5/5 según la escala

de Daniels, no hay uso de aparatos para la movilidad.

15. Estado mental

El paciente se encuentra somnoliento dado la administración de medicación para la

sedación parcial, la apertura ocular ocurre ante estimulo táctil y estimulo doloroso el cual se

manifiesta mediante agitación psicomotriz y llanto escaso, el quejido es apenas perceptible,

el dolor se manifiesta también con irritabilidad en el recién nacido.

No aplica la valoración psicosocial y cognitiva.

Nombre: JRR Edad: 19 días

Dominio 4: Resultados Esperados (NOC)

Actividad/descan Dominio III: Salud fisiológica
so Clase 4: Clase E: Cardiopulmonar
Respuesta
cardiovascular/pulmonar
Diagnóstico de Enfermería Resultado Escala Indicadores Puntuación Puntuación
(NANDA) de Basal Diana
Medici
ón
1. Desviació -Presión - Mantener a: 2
n grave del arterial 3
Disminución del gasto rango sistólica
cardiaco relacionado con normal -Presión - Aumentar a: 3
alteración en la contractilidad Estado 2. Desviaci arterial 3
cardiaca manifestada por cardiopulmon ón diastólica
hipotensión sostenida, pulso ar sustancial -Ritmo cardíaco -
acelerado, edema y del rango -Ritmo 2
disminución del volumen normal respiratorio -
urinario 3. Desviaci -Saturación 2
ón de oxígeno -
moderada 1
del rango
normal
4. Desviación
leve del rango
normal
5. Sin
desviación del
rango normal
 Intervenciones NIC
parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para
la prestación del servicio.
● Valoración constante de la temperatura corporal.
● Monitorización y vigilancia de signos vitales.
● Auscultación de campos pulmonares.
● Evaluar el peso del niño diario.
● Cuantificar el gasto del líquido seroso.
● Se realizan ejercicios pasivos en las articulaciones de miembros
superiores e inferiores, lentamente sujetando la extremidad por
encima y por debajo de la articulación.
● Vigilar la presencia de fiebre, así como datos de infección
(letargo, vómitos, inestabilidad de la temperatura y cambios de
coloración).
● Mantener la piel limpia y seca, libre de irritación y maceración
producidas por orina, heces, sudor y humedad.
NOM-007-SSA2-2016, Atención de la mujer durante el embarazo,
● Vacunación de la persona recién nacida conforme a lo
establecido en la Norma Oficial Mexicana.
● Para valorar la edad gestacional y la maduración neurológica, se
emplearán el método de Capurro o el de Ballard modificado
conforme a lo establecido.
● Evitar el ayuno por más de 4 horas en la persona recién nacida a
menos de que exista indicación.
● En el alojamiento conjunto, se debe vigilar y tomar signos
vitales a la persona recién nacida por lo menos una vez por
turno (cada 8 horas) y evitar que la persona recién nacida esté
en decúbito ventral (boca abajo), para reducir el riesgo de
muerte súbita.
● Se debe vigilar estrechamente por lo menos durante 24 horas a
toda persona recién nacida que haya recibido maniobras de
reanimación neonatal o a aquellos productos pretérmino o
postérmino.
 ● Se fomentará la relación enfermera familiar, dando la
oportunidad a los padres de participar en el cuidado del neonato.
●

Dominio 11: Resultados Esperados (NOC; Moorhead, Swazon, Johnson y Maas, 2019)
Seguridad/Protección Dominio 2: Salud fisiológica
Clase 2: Lesión Física Clase E: Cardiopulmonar
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicadores Escala de Medición Puntuación Puntuación Diana
(NANDA; Heather y Kamitsuru, Basal
2019)
Limpieza ineficaz de la vía ● Ruidos 1. Grave Sustancial Mantener a:
aérea 00031 relacionado con respiratorios 2. Sustancial (2) Sustancial
entubación endotraqueal, patológicos 3. Moderado (2)
mucosidad excesiva y Vigilar el (2) 4. Leve Aumentar a:
retención de las secreciones, estado ● Aleteo Nasal 5. Ninguno Leve
como se evidencia por respiratorio: (2) (4)
alteración en el patrón Permeabilidad ● Uso de
respiratorio, disnea, excesiva de la vía aérea músculos
cantidad de esputo, sonidos 0410 accesorios
respiratorios anormales, y (2)
ausencia de tos. ● Acumulación
de esputos
(1)
Intervenciones de Enfermería (NIC; Butcher, Bulechek, Dochterman Recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC) o Revisión
y Wagner, 2019) Sistemática

Dominio 2: Fisiológico Complejo Nombre de la Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y

Clase K: Control respiratorio Tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria en el
Aspiración de las vías aéreas 3160 Recién Nacido Prematuro
● Realizar el lavado de manos Código: GPC-IMSS-137-21
● Usar el equipo de protección personal Recomendaciones:
● Utilizar aspiración de sistema cerrado. ● Durante la oxigenoterapia se debe contar un mezclador
● Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del aire/oxígeno con humidificador.
diámetro interior del tubo endotraqueal ● Evitar realizar aspiración rutinaria de secreciones por
● Utilizar la mínima cantidad de aspiración para extraer las cánula endotraqueal solo por razón necesaria.
secreciones (60 a 80 mmHg). ● Se recomienda verificar el FiO2 de acuerdo con la edad
● Monitorizar el estado de oxigenación del paciente. gestacional (21-30%)
● Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las
secreciones.
Dominio 2: Fisiológico Complejo
Clase K: Control respiratorio
Fisioterapia Torácica 3230
● Realizar la fisioterápica torácica al menos dos horas después
de comer
● Golpear el tórax de forma rítmica y en sucesión rápida
utilizando las manos ahuecadas sobre la zona a drenar de
tres a cinco minutos
● Aplicar vibración manual de forma rápida y vigorosa de tres
a cuatro veces.