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Proceso se Atencin de Enfermera Fanny Vargas Alvarado Facultad de Medicina

PLAN

Escuela De DE ATENCION Enfermera

DE ENFERMERIA

Alumna: Vargas Alvarado Fanny Tutor: Lic. Aquilina Vagaray Lic. Richard Mayta Ao: 2013

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DEDICATORIA:
Este trabajo es dedicado a mis padres que siempre estn conmigo apoyndome, en especial a mi madre que es mi motivacin y mi empuje para seguir adelante, a la vez a mis profesores que da a da esta guindonos para saber que

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hacer y como desempearnos en lo profesional y lo personal

INDICE
Dedicatoria Introduccin

Captulo I
Valoracin y recoleccin de datos 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Datos de filiacin Datos Orientacin Situacin problemtica Recoleccin de Datos

1.4.1.Examen Fsico cfalo Caudal 1.4.2. Recoleccin de Datos Segn Dorotea Orem & Virginia Henderson 1.4.3. Exmenes de Laboratorio 1.4.4. Marco terico segn secuencia clnica y comparacin con el caso real

Capitulo
2.1 2.2

II

Diagnstico de Enfermera Priorizacin de diagnsticos Proceso Diagnstico

Capitulo
3.1 3.2

III

Planeamiento de Cuidados de Enfermera objetivos generales seleccin de Intervenciones de enfermera

Captulo
4.1

IV V

Ejecucin del Plan de Atencin de Enfermera

Captulo

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5.1 5.2 Evaluacin de proceso Fuente de informacin Conclusiones Bibliografa

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INTRODUCCIN

Las estudiantes de enfermera debemos tener como misin Cuidar con calidad humana, cientfica, tcnica y tica a las personas en estado de salud o enfermedad, en forma individual o en unidades grupales, sea la familia o la comunidad, para mantener su salud y promover la calidad de vida, prevenir las enfermedades, as como ayudar a las personas que viven con limitaciones, a salvaguardar su dignidad como persona.

El presente trabajo tiene como objetivo la aplicacin del proceso de enfermera en la atencin integral al paciente hospitalizado que presenta problemas de carcter fsico y psicolgico teniendo en cuenta que la razn de la atencin de enfermera es la persona y no la enfermedad. Dicho trabajo consta de cinco captulos: El primero est constituido por la valoracin y recoleccin de datos del paciente, donde se incluye el modo de ingreso y la situacin problemtica actual. El segundo captulo, esta dado por el proceso diagnstico y su priorizacin. El tercer captulo, se basa en planeamiento de objetivos e intervenciones de enfermera segn los dominios alterados del paciente. El cuarto y el quinto captulo constan de la ejecucin y evaluacin del proceso de atencin de enfermera.

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CAPITULO I VALORACIN Y RECOLECCIN DE DATOS
VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS 1.1 Datos de Filiacin
1.1.1. nombre del paciente 1.1.2. servicio 1.1.3. nmero de cama 1.1.4. fecha de Ingreso : : : : N3 9/04/2013 Perfecto Zambrano Joel Medicina (neumologa)

1.2 Datos Orientadores


1.1. Edad 1.2. Sexo 1.3. estado civil 1.4. Motivo de ingreso respiratoria 1.5. Raza 1.6. Idioma 1.7. Ocupacin 1.8. Religin 1.9. grado de instruccin 1.10. Fecha de Nacimiento 1.11. Procedencia 1.12. lugar de vivienda 1.13. Diagnstico mdico : : : : : : Mestiza Castellano Desocupado Catlica : : : SJL TBC MDR + Insuficiencia Respiratoria + NIH + Fibrosis pulmonar. 5to de Primaria 01/02/1990 Lima : : : : 23 aos Masculino Soltero fiebre y dificultad

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1.3 Situacin problemtica
Paciente joven P.Z.J. de sexo masculino de 23 aos con un Glasgow de 15 con diagnostico medico de tuberculosis desde 2011 + TBC MDR + Insuficiencia Respiratoria + NIH + Fibrosis pulmonar. es hospitalizada el 9 de Abril del 2013 en el Hospital Nacional de San Juan de Lurigancho en el servicio de Medicina (neumologa), paciente que fue dado de alta, cuando ingresa presentaba disnea luego de que se le acabo del baln de oxgeno, Px refiere yo vine con mi Mam por emergencia por que no poda respirar y tena fiebre y luego me trajeron aqu. Siendo as la paciente queda hospitalizada al servicio de medicina (neumologa) , donde actualmente se encuentra.

1.4 Recoleccin de Datos


A la evaluacin: 19/04/13 Funciones Vitales T FC FR PA Sot% Peso Talla : : : : : : : 37.2 (axilar) 93 pulsaciones por minuto 32 respiraciones por minuto 90/60 92% 40Kg 160.

Paciente P.Z.J. Joven de 23 aos de edad, de sexo masculino, hospitalizado el 9/04/13, con diagnostico medico: TBC MDR + Insuficiencia Respiratoria + NIH + Fibrosis pulmonar; paciente en cama, en posicin fowler, colaborador, con un semblante triste, ansioso, agitado, con dificultad para respirar, con presencia de sibilancias, adelgazado, palidez marcada piel y mucosas secas, en mal estado de higiene, excediendo olor desagradable, L.O.T.E.P., ojos decados, conjuntivas plidas, portador de oxigeno por CBN a 6 Lt. con presencia de secreciones, lengua saburra, mucosa oral seca,

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orejas en mal estado de higiene, cuello adelgazado; Miembros superiores adelgazados, presencia de va perifrica en MSI, a la palpacin abdomen blando depresible, no doloroso al tacto, con presencia de paal para sus necesidades fisiolgicas con miembros inferiores adelgazados, con leve prdida de fuerza muscular. A la entrevista paciente refiere: no tengo mucho apetito, extrao bastante a mis hermanas no las veo hace un mes avsales a las enfermeras que mi oxigeno se va acabar no puedo dormir por mi agitacin tengo miedo que se acabe mi oxgeno, y deje de respirar por eso me pongo nervioso y grito para que vengan y llenen mi oxgeno

Recibiendo Tratamiento farmacolgico:

Dieta blanda, carbohidratos 30% Vt. 1500cc asistida y supervisada Salbutamol 100mg 2puf C/4h 8pm - 12m. 4am : 8am. - 12m. - 4pm -

Bromuro de Ipratropio 20mg 3 puff C/ : 8am. - 12m. - 4pm 8pm - 12m. 4am O2 x CBN sat O2> 95%

Tratamiento antituberculoso Amikacin 650 mg Levofloxacino 750mg Etambutol 800 mg Cicloserina 500mg Ethionamida500 mg

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1.4.1.1. Recoleccin de Datos segn Terica

Fanny Vargas

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Recoleccin de Datos segn Dominios
Dominio 1: Promocin de la Salud Paciente joven de 23 aos, orientado, con conocimiento de su enfermedad, no cumple tratamiento indicado. Dominio 2: Nutricin e Hidratacin Paciente joven de 23 aos, adelgazado, con palidez marcada,

con piel y mucosas secas recibiendo dieta blanda, carbohidratos 30% Vt. 1500cc asistida y supervisada, paciente refiere: no tengo mucho apetito Dominio 3: Eliminacin Paciente joven de 23 aos, Frecuencia, ritmo y profundidad anormal R: 32x1y en la saturacin 92%, con uso de paales, con eliminacin espontanea, eliminando heces y orina normal. Dominio 4: Actividad/Reposo Sueo / descanso: Paciente manifiesta no puedo dormir por mi agitacin Paciente con leve disminucin de la fuerza y tono muscular, portadora de oxigeno debido a su patologa es por ese motivo que se le imposibilita la movilizacin. Actividad Circulatoria Paciente tiene una PA: 90/60 mmHg y P: 93x, con piel sy mucosas seca y tibia, poca turgencia, con leve disminucin de la fuerza y tono muscular. Paciente se encuentra con va perifrica permeable en el miembro superior izquierdo. Actividad Respiratoria: FR: 32 x Paciente portadora de oxigeno por CBN a 6 Lt., sin dificultad para respirar, con presencia de secreciones, agitacin al hablar, y presencia de sibilancias. Dominio 5: Percepcin y Cognicin

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Paciente joven de 23 aos, tiene una puntuacin en la escala de Glasgow de 15. Se encuentra lucido y orientado en tiempo, espacio y persona. No presenta alteraciones sensoriales, visuales ni auditivas. Se comunica con facilidad y es asequible con el personal. Dominio 6: Auto percepcin Paciente refiere tengo miedo que se acabe mi oxgeno, y deje de respirar por eso me pongo nervioso y grito para que vengan y llenen mi oxgeno, extrao bastante a mis hermanas no las veo hace un mes. En la entrevista se le observa Comunicativo, colaborador e interesado por saber cmo va la evolucin de su enfermedad. Dominio 7: Rol/Relaciones Paciente es visitado por su madre diariamente. Ellos traen sus utensilios personales. Su Madre le brinda apoyo emocional. Dominio 8: Sexualidad El paciente no tiene problemas de identidad sexual. Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs El paciente refiere: tengo miedo que se acabe mi oxgeno, y deje de respirar por eso me pongo nervioso y grito para que vengan y llenen mi oxgeno extrao bastante a mis hermanas no las veo hace un mes. Dominio 10: Principios Vitales Paciente joven de 23 aos, profesa la religin catlica, familia piden mediante oraciones la pronta recuperacin de su paciente y el retorno a su casa. Dominio 11: seguridad y proteccin El estado de enfermedad del paciente tiene una evolucin lenta, pero controlada, se observa al pcte. En posicin fowler, Con piel de miembros superiores y miembros inferiores adelgazados, tibia, poco elstica y flcida, con mucosas seca. Portadora de oxigeno por CBN a 6lt., dificultad para respirar, agitado, Paciente se encuentra con va perifrica permeable en M.S. Izquierdo Dominio12: Confort

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Paciente se encuentra en posicin fowler, con leve dificultad para movilizarse, brindndole confort y comodidad, tiene buenas relaciones con su familia. Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo Paciente joven de 23 aos, adelgazado y plido, tamao dentro del parmetro normal. Con peso disminuido no dentro del parmetro normal. Desarrollo normal para su edad.

1.4.3

Exmenes de laboratorio
25/10/11 Glucosa en sangre Hematocrito 47% 96.00mg/dl Valores Normales 70-110mg/dl

Hemograma 29/10/11 Leucocitos Plaquetas 10.780/mm3 250 000/mm3

Hemoglobina 14.30 g/dl

Valores Normales varn: 40.7% 50.3% 4.500-11.500 150 000-350 000 varn: 14 a 18

1.4.4

Marco terico

TBC MDR
PATOLOGA PACIENTE
DEFINICIN Tuberculosis multidrogoresistente es aquella infeccin por Mycobacterium tuberculosis por aquellas cepas resistentes a los antibiticos de primera lnea: Isoniacida y Rifampicina EPIDEMIOLOGA La incidencia vara segn los estudios Paciente joven procedencia de pero el primer caso de TB XDR1, 2, San juan de Lurigancho fue notificado el ao de 1999 y hasta agosto del 2008 se han notificado 186 casos acumulados, de los cuales el 85 % se concentran en los distritos de La Victoria, Lima Cercado, San Martin de Porres, San Juan de Lurigancho, Ate, Santa Anita y El Agustino. SNTOMAS fiebre leve sudoracin nocturna sudoracin nocturna fatiga fatiga prdida de peso prdida de peso tos persistente. Ciertas personas pueden no presentar sntomas evidentes. DIAGNOSTICO En un caso nuevo Fracaso: BK persistentemente Persistencia de sntomas y (+) hasta el 4 mes de progresin de lesin pulmonar tratamiento Persistencia de BK (+) al 3er mes y con tratamiento adecuado Mala adherencia al tratamiento Dosificacin inadecuada de drogas En un caso antes tratado Abandono de terapia Monoterapia Fracaso previo Fracaso: BK persistentemente (+) hasta el 4 mes de tratamiento o BK(+) en 2 controles sucesivos despus de (-) TRATAMIENTO Esquema debe incluir: multidrogoresistencia Pirazinamida, 1 fluoroquinolona, 1 Etionamida 500 droga parenteral, ethionamida (o Etambutol 800

protionamide), y cicloserina o PAS Cicloserina 500 Fase inicial 60 dosis 3 meses - Kanamicina - Etionamida - Ciprofloxacino - Etambutol - Pirazinamida Fase continuidad 300 dosis 15 - Etionamida - Ciprofloxacino - Pirazinamida Si hay multidrogoresistencia - Cicloserina - PAS (cido p-aminosaliclico) DURACION 18 30 Meses PREVENCION Reduccin de tiempos de hospitalizacin Precauciones de aerosoles Uso de mascarilla Optimizacin de la ventilacin Estudios rpidos de susceptibilidad Diagnstico de VIH Tratamientos precoz, logrando ptima adherencia COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD

El mayor desastre para un paciente con tuberculosis es que sus bacilos desarrollen resistencia a dos o ms drogas pilares del tratamiento. Puede hacer la diferencia entre la supervivencia y la muerte.

CAPITULO II DIAGNSTICO DE ENFERMERA


PRIORIZACIN
DOMINIO: 3 (eliminacin e intercambio) CLASE: 2 (perfusin respiratoria) CODIGO: 00030 DOMINIO: 11 (Seguridad y Proteccin) CLASE: 2 (Lesin Fsica) CODIGO: 00031 DOMINIO: 4 (Actividad y Reposo) CLASE: 4 (Respuesta cardiovascular pulmonar) CODIGO: 00032 DOMINIO: 2 (Nutricin) CLASE: 1 (Ingestin) CODIGO: 00002 DOMINIO: 4 (Actividad/Reposo) CLASE: 2 (Actividad/Ejercicio) CODIGO: 00109 00108

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambio de la membrana alveolo capilar desequilibrio ventilacinperfusin, evidenciado en frecuencia, ritmo y profundidad anormal y en la saturacin 92% Limpieza ineficaz de vas respiratorias

R/C

secreciones traqueo bronquiales evidenciadas en tos persistente, sibilantes y problema patolgico. Patrn respiratorio ineficaz R/C Hiperventilacin evidenciada en la respiracin, saturacin, secreciones y problema patolgico. Desequilibrio nutricional por defecto R/C perdida apetito, evidenciado en lo referido no tengo mucho apetito, adelgazado, peso para su talla y edad anormal Dficit del autocuidado: vestido/ acicalamiento, bao/higiene R/C imposibilidad para movilizarse, evidenciado en la leve debilidad muscular y dependencia del oxigeno Ansiedad y Temor R/C desenlace de su enfermedad, (la muerte) evidenciado en semblante triste, y en lo referido no tengo mucho apetito, extrao bastante a mis hermanas no las veo hace un mes avsales a las enfermeras que mi oxigeno se va acabar tengo miedo que se acabe mi oxgeno, y deje de respirar por eso me pongo nervioso y grito para que vengan y llenen mi oxgeno Deterioro del patrn del sueo R/C malestar prolongado evidenciado en agitacin y en lo referido no puedo dormir por mi agitacin Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos, evidenciado en va perifrica

DOMINIO: 9 (Afrontamiento/ tolerancia al estrs) CLASE: 2 (Respuesta de Afrontamiento) CODIGO: 00147 /00148

DOMINIO: 4 (Actividad y reposo) CLASE: 1 (Sueo/ reposo) CODIGO: 00096 DOMINIO: 11 (Seguridad y Proteccin) CLASE: 1 (Infeccin) CODIGO: 00004

2.1

Priorizacin de diagnsticos

2.2 Proceso Diagnstico

INDICADORES Paciente P.Z.J. Joven 23 aos - sexo masculino hospitalizado 9/04/13 Dx medico: TBC MDR + Insuficiencia Respiratoria + NIH + Fibrosis pulmonar Px en cama - posicin fowler Colaborador, semblante triste Ansioso - Agitado con dificultad para respirar presencia de sibilancias adelgazado - palidez marcada piel y mucosas secas mal estado de higiene excediendo olor desagradable L.O.T.E.P. - ojos decados conjuntivas plidas Oxigeno por CBN a 6 Lt. presencia de secreciones. lengua saburra - mucosa oral seca - orejas en mal estado de higiene - cuello adelgazado Miembros superiores adelgazados, Presencia de va perifrica en MSI, Abdomen blando depresible, no doloroso al tacto Presencia de paal para sus necesidades fisiolgicas Miembros inferiores adelgazados, con leve prdida de fuerza muscular. Peso : 40Kg Talla :

SEALES

DOMINIO

BASE TERICA Intercambio gaseoso Se realiza debido a la diferente concentracin de gases que hay entre el exterior y el interior de los alvolos; por ello, el O2 pasa al interior de los alvolos y el CO2 pasa al espacio muerto, Dado que mi paciente presenta saturacin 92% y respiracin 32xel O2 no logra pasar con facilidad al interior de los alveolos.

PROBLEM A

FACTOR cambio de la membrana alveolo capilar desequilibrio ventilacinperfusin, evidenciado en frecuencia, ritmo y profundidad anormal y en la saturacin 92%

DOMINIO: 3 Dx medico (eliminacin oxigeno por e CBN a 6 Lt. intercambio) Agitado - con CLASE: 2 dificultad para (perfusin respirar respiratoria) FR:32x Sot%: CODIGO: 92% 00030

Deterioro del intercambi o gaseoso

Dx medico oxigeno por CBN a 6 Lt. Agitado presencia de sibilancias presencia de secreciones.

DOMINIO: 11 (Seguridad y Proteccin) CLASE: 2 (Lesin Fsica) CODIGO: 00031

Dx medico oxigeno por CBN a 6 Lt. Agitado - con dificultad para respirar FR:32x Sot%: 92%

Dado que la paciente se encuentra con agitacin, una respiracin profunda y rpida no hay un buen intercambio gaseoso es por eso que se encuentra sibilantes y secreciones los cuales le es difcil eliminarlo por la leve debilidad muscular que tiene. Respiracinfuncin principal de los DOMINIO: 4 organismos vivos por (Actividad y medio de las cuales se producen reacciones de Reposo) oxidacin que liberan CLASE: 4 energa que utilizan los (Respuesta cardiovascula seres vivos Dado que la

Limpieza ineficaz de vas respiratori as

Secreciones traqueo bronquiales evidenciadas en tos persistente, sibilantes y problema patolgico.

Patrn respiratori o ineficaz

Hiperventilaci n evidenciada en la respiracin, saturacin,

PLANEAMIENTO DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Dx DE ENFERMERIA DOMINIO: 4 (Actividad/Reposo) CLASE: 2 (Actividad/Ejercicio) CODIGO: 00109 00108

OBJETIVOS

INTERVENCIONES Valorar el grado dependencia

de

Dficit del autocuidado: vestido/ acicalamiento, bao/higiene, R/C imposibilidad para movilizarse, evidenciado en la leve debilidad muscular y dependencia del oxigeno Dx DE ENFERMERIA DOMINIO: 9 (Afrontamiento/ tolerancia al estrs) CLASE: 2 (Respuesta de

Paciente lograra ser Realizar baos en cama por participe en las maanas. Estimular la sus fuerza y voluntad del pcte. necesidades Para que participe en el bsicas bao, hacer el lavado de como bao e cabello al pcte. Con champ higiene. y abundante agua, haciendo masajes al cuero cabelludo. Realizar masajes pasivos y activos con ayuda despus del bao. Ayudar a vestir al pcte. Despus del bao cuando lo solicite procurando su participacin de acuerdo a sus limitaciones Poner sus objetos personales cerca de ella para que pueda alcanzarlos solo, sin necesidad de necesitar la ayuda del personal de salud

Realizar higiene especial con bicarbonato de sodio al 2% o dentfrico con participacin del pcte.

FUNDAMENTO Estoy ayudara que tanto depende el paciente de la enfermera y podremos ayudarle en la realizacin las actividades que el paciente no pueda hacerlas sola. El bicarbonato de sodio neutraliza la acidez de la boca y elimina los malos olores, evita la produccin de Paciente halitosis y presencia de saburra. logro ser La piel limpia esta menos expuesta participe en a enfermedades o responde mejor a sus ellas. El bao ayuda a eliminar necesidades sustancias de desechos y bsicas microorganismos de la superficie como bao e corporal y brinda una sensacin de higiene. frescura y limpieza, el lavado de cabeza Adems de la buena presencia, previene el mal olor y la presencia de parsitos. Los masajes mejoran la circulacin sangunea, favoreciendo el retorno venoso y aumenta el tono muscular. Para satisfacer sus requerimientos de vestido y acicalamiento y favorecer su independencia. Estoy ayudara a la estimulacin de sus movimientos y ayudara que el paciente sea cada vez ms independiente

R. ESPERADOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES FUNDAMENTO Identificar el nivel del temor Esto nos ayudara que tan fuerte es el temor que siente Identificar la fuente del Esto nos ayudara a saber e temor identificar cual es el motivo de su temor y podremos actuar segn el

R. ESPERADOS

CAPITULO IV

4.1

EJECUCION DEL PLAN DE ENFERMERIA

Luego de haber realizado la valoracin del paciente se procedi a ejecutar las intervenciones de enfermera planificadas utilizndose en todo momento las medidas adecuadas de bioseguridad en cada intervencin, en especial en los procesos invasivos. Se realiz diariamente el control de las funciones vitales que fueron graficadas en la historia clnica. Se le administraron los medicamentos segn prescripcin mdica. Se fomenta la alimentacin y bebida durante su periodo de recuperacin hospitalaria. Se educ al paciente sobre las terapias que deba realizar para conservar la circulacin y estimular la funcin muscular de los miembros superior e inferior, a travs de ejercicios pasivos y activos con ayuda, segn requerimientos del paciente. Se le brind comodidad y confort y ayuda para satisfacer sus necesidades bsicas de higiene y vestido.

CAPITULO V
5.1 EVALUACION DEL PROCESO
El proceso de atencin de enfermera aplicado a un paciente joven de 23 aos de edad con diagnstico mdico de TBC MDR + Insuficiencia Respiratoria + NIH + Fibrosis pulmonar. Se dio inicio con expectativa e inters. Para llevar a cabo la primera etapa del proceso se realiz la valoracin, recolectando los datos del paciente, donde el paciente se mostro: comunicativo, amable, colaborador y con disposicin para proporcionar sus datos. Los dems datos se pudieron recolectar del kardex, de la historia clnica y de la colaboracin del personal de salud. Luego se seleccionaron los datos significativos, permitiendo identificar los dominios alterados y elaborar los diagnsticos de enfermera. Por ltimo se llev a cabo el planeamiento de enfermera, con priorizacin de los diagnsticos. Se elaboraron los objetivos intervenciones de enfermera segn los dominios alterados, con finalidad de cumplir con los resultados esperados y favorecer en recuperacin del paciente. la e la la

Los objetivos planeados se cumplieron casi en su totalidad, con apoyo del personal de salud, del paciente y de sus familiares.

Mediante el proceso de evaluacin se puede concluir que los objetivos se cumplieron en un 70%.

5.2 FUENTES DE INFORMACIN PERSONAL:

Paciente Enfermera Personal tcnico

BIBLIOGRAFA

Guia para elaborar proceso registros, protocolo y cuidado de enfermera de Gloria Cortez y Francisca Castillo tercera edicin. Oct 2004 Tratado De Enfermera Prctica Mc. Graw-Hill interamericana cuarta edicin. Mxico, 2000 Manual de enfermera Ocano/Centrium Rp. Vademcum Per 2006.

Manual de teora de Dorotea Orem

Planes de cuidados de enfermera de Doengues, Moorhouse, Murr sptima edicin Diccionario Mosby de Medicina y ciencias de la salud. Mosby/Doyma libros, Colombia.