Fecha y Hora de Impresión: martes, 22 de agosto de 2023 5:55 p. m. Página No.

1
HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: EMANUEL CASTILLO PUERTA
Fecha de Nacimiento: 16/03/2014 Contrato: 93802836 (Documento: TI 1028405880)
Edad: 9 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: CR 9 ESTE 38 23 SAN MATEO..
Teléfono Residencia: 8834327 Ciudad Residencia: Bogota
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN SUBSIDIADO

Consulta del miércoles, 19 de julio de 2023 11:40 a. m. en VS SOACHA TERREROS

Nombre del Profesional: Abimael Josue Palma Cabas - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1129568900)
Número de Autorización: 31585-2339344912
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 07/19/2023 11:40:00 Tipo de Consulta: De Primera Vez
Consulta de segundo concepto: No
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 9 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria
Ocupación: ESTUDIANTES
Actualizar dirección?: No
Responsable del Usuario
Nombre: PAULA CANTILLO /MADRE
Parentesco: Madre
Teléfono: 3224036925
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 3224036925

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "POR LOS MEDICAMENTOS"
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 9 AÑOS QUIEN ASISTE CONSULTA DE SU MADRE PAULA JIMENA CASTILLO PUERTA PARA
SOLICITAR REFORMULACION DE EMDICAMENTO SDE BASE POR ANTECDENTE EPILEPSIA Y ESCLEROSIS TUBEROSA EN
MANEJO FARMACOLOGICO Y SEGUIMIENTO PERIODOSICOS CON NURUOPEDIATRIA Y PEDIATRIA, SIN CRISIS RECIENTE
POR ,O QUE SOLIICTA REFORMULACION
Escala Dolor: 0 Clasificación Dolor: Sin Dolor
Escala Disnea
Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuación Escala Disnea: 0
Exacerbaciones por EPOC: No Tuvo Puntuación Exacerbaciones: 0
Síntomas Covid-19: Ninguno
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No
Sintomático de Piel: No
Organos de los Sentidos : No Refiere
Cardiopulmonar: NIEGA DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES, DISNEA.
Gastrointestinal: No Refiere
Genitourinario: No Refiere
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: No Refiere
Endocrino: NIEGA PERDIDA DE PESO.
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere
Fecha y Hora de Impresión: martes, 22 de agosto de 2023 5:55 p. m. Página No.
2

Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
07/19/2023
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Antecedentes Personales
Refiere Nuevos: No
Patológicos: EMBARAZO NO CONTROLADO, PARTO POR CST, 34 SEM, LLORÓ AL NACER. PESO 1400 GRS, TALLA NO RECUERDA. HX EN
URN: 2 MESES. MED: ESCLEROSIS TUBEROSA. QX: -. TOXICOALERGICO: SALBUTAMOL. DPM: RETRASO DEL DESARROLLO.
INMUNIZACIÓN: OK. FAMILIA: PRIMO Y TIA MATERNA: EPILEPSIA. PADRES NO CONSANGUINEOS. ESCLEROSIS TUBEROSA,
EPILEPSIA ULTIMA CONVULSION A LOS 2 AÑOS DE EDAD/ Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)

Hospitalarios: NIEGA/ Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)

Tóxicos: NIEGA/ Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Alérgicos: SALBUTAMOL / Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Hipersensib. MC: Sin establecer/
Farmacológicos: ACIDO VALPRICO 4 CC CADA 8 HORAS./ Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Quirúrgicos: NIEGA/ Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Transfusionales: NO REFIERE// Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Traumáticos: NIEGA/ Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Perinatales: NO REFIERE// Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Psicomotor: NO REFIERE// Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Sicosociales: VIVE CON PADRES / Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Alimentarios: NO REFIERE// Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Inmunológicos: NO REFIERE// Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Maltrato o Violencia?: No
Paraclínicos de Red: NO REFIERE///
Antecedentes Familiares
Madre: PRIMO Y TIA MATERNA: EPILEPSIA. PADRES NO CONSANGUINEOS/ Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)

Padre: PADRES NO CONSANGUINEOS/ Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Hermanos: NIEGA/ Dr(a). Abimael Josue Palma Cabas (07/19/2023 11:39:49)
Tabaquismo
Exp Pasiva a Tabaco: No
Vacunación
Estado vacunación Covid: No desea la vacuna Motivo no vacunación: POR ORDEN DE NUROLOGIA

ENO
Dengue: No

Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.32 Mts 28 Kg 16.0698 95 18 36.1 1
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/10/2022
Creat: 0
Tamizaje visual: No
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
Estado General: PACIENTE EN BUENA CONDICIONE SGENERALES HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE

EF Organos de los Sentidos: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN

Fecha y Hora de Impresión: martes, 22 de agosto de 2023 5:55 p. m. Página No.
3

Examen Fisico
EF Cardiopulmonar:
EF Gastrointestinal:
EF Genitourinario:
Genitales Externos:
EF Osteomuscular:
EF Neurológico:
EF Endocrino:
EF Linfoinmunohematopoyético:
EF Vascular Periférico:
EF Piel y Faneras:
EF Mental:
EVIDENCIA
DE NISTAGMO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, NARINAS CON
ADECUADA ENTRADA DE AIRE, DE CONFIGURACION NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA,
HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES.
: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA,
PULMONES CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS
BILATERALES SIN AGREGADOS PATOLOGICOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN
TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS NI AGREGADOS, LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
BLANDO DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, EFECTIVA, NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN
EVIDENCIA DE SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, HABITO INTESTINAL NORMAL
Sin alteraciones
Sin alteraciones
Sin alteraciones
Sin alteraciones
Sin alteraciones
Sin alteraciones
Sin alteraciones
Sin alteraciones
Sin Alteraciones

Pruebas Dx
Laboratorios
Sin Perfil Lipídico: No
Glicemia: 0 Fecha Gl:
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
EKG: No
Ecografia Renal: No
Otras Imagenes:
8/ MARZO 2023
ECOCARDIOGRAMA: ARCO AHORITCO IZQUIERDO DILATADO EN AO ASCENDENTE
SITUS SOLITUS EN LEVOCARDIA
VALVULA AORTICA CON CIERRE EXCENTRICO COMPETENTE CON DILATACIÓN IMPORTANTE AORTICA LA UNIÓN SINOTUBULAR LA AORTA
ASCENDETE
RESTO DE ANATOMIA INTRACARDIACA Y EXTRACARDIACA NORMAL, FORAMEN OVAL CERRADO
REQUIERE VALORACIÓN IJTEGRAL POR CARDIOLOGIA PREDIAATRICA CON EKG Y RX DE TORA

Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1: 1
Peso 1-1: 1
Creatinina 1-1: 1
TFG cockroft-gauld 1-1: 1.9306
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1

Escala Riesgo de Caidas

Riesgo General Caidas
Fecha y Hora de Impresión: martes, 22 de agosto de 2023 5:55 p. m. Página No.
4

Riesgo General Caidas

Población Vulnerable: NO Puntaje Población Vulnerable: 0
Puntaje Deficit Visual: 0
Deficit Sensorial: Ninguna
Puntaje Deficit Auditivo: 0
Puntaje Deficit Sensorial: 0
Caidas Previas: NO Puntaje Caidas Previas: 0
Orientado: SI Puntaje Orientación: 0
Deambulación: Sin Asistencia Puntaje Deambulación: 0
Total Riesgo General: 0 Caracterizacion Riesgo General: Bajo
Riesgo Especifico Caidas
Medicamentos: No aplica Puntaje Analges-Sedantes: 0 Puntaje Antidepres y/o Antipsicoticos: 0
Puntaje Hipoglicemiantes: 0 Puntaje Antiparkin y/o Anticonvulsiv: 0
Puntaje Hipotensores: 0 Puntaje Total Medicamentos: 0
Condición Clinica: No Aplica Puntaje Patol. Psiquiatrica: 0 Puntaje Patol. Cardiovascular: 0
Puntaje Alteración Metabolica: 0 Puntaje Patol. Neurologica: 0
Puntaje Vomito y/o Diarrea: 0 Puntaje Patol. Osteomuscular: 0
Puntaje Total Condición Clínica: 0
Tipo de Anestesia: No Aplica Puntaje AnestesiaLocal: 0 Puntaje Anestesia General: 0
Puntaje Anestesia Regional: 0 Puntaje Total Tipo Anestesia: 0
Otras Condiciones Clínicas:
No Aplica
Puntaje POP Inmediato: 0 Puntaje Uso de acceso Venoso y/o Sonda: 0
Puntaje Dolor (severo >8): 0 Puntaje Uso sustan. Psicoac y/o Alcoho: 0
Puntaje Total Otras Condiciones Clínicas: 0
Total Riesgo Especifico: 0 Caracterizacion Riesgo Especifico: Bajo

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
PACIENTE MASCULINO DE LA PRIMERA DECADA ED AL VIDA ESCOLAR EN COMPÑAIA DE SU MADRE CON DX ANOTADOSA CTUALMENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AFEBRIL HIDRATADO OLERANDO V.O Y O2 AMBIENTE SIN SIGNOS D DIFICULTAD RESPIRATOTIA, POR LO
ANTERIOR SE REFERIDO SE INIDCA CONTINUAR IGUALA MANEJO FARMACOLOGICO SE INDICA VALORACION CONTROL POR PEDIATRIA SE
EXPLICA CONDCUTA PACIENTE ENTINDE Y ACEPTA. SE INIDCA POR GRUPO ETRIO CONTROLADE INFANCIA Y ODONTOLOGIA

Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto: SE INTERROGA SOBRE MEDICACIÓN QUE RECIBE, DOSIS, HÁBITOS DE AUTOMEDICACION,
ALERGIAS Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO;SE EXPLICAN INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS O CONTRAINDICACIONES, SE REGISTRAN CAMBIOS EN LA MEDICACIÓN,
SE EXPLICAN CAMBIOS; EXPLICA USO ADECUADO DE LOS MEDICAMENTOS EN DOSIS Y
PRESENTACIONES INDICADAS, POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y EN CASO DE
PRESENTARLOS SUSPENDER Y ASISTIR A CITA MÉDICA.SE EXPLICA DERECHO DEL MES DE
JULIO: RECIBIR EXPLICACIONES CLARAS DE SU ESTADO SE SALUD ; DEBER: DAR
INFORMACION OPORTUNA, CLARA VERAZ DE SU ESTADO DE SALUD.

Causa Externa: Enfermedad General ?Tipifica discapacidad?: No

Estadio IRC: No Aplica Sospecha de Hipotiroidismo: No
Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Recomendaciones: SE EDUCA SOBRE IMPORTANCA DE HABITOS SALUDABLES, ALIMENTACION BALANCEADA ( FRUTAS , VERDURAS ,
LACTEOS E HIDRATACION AGUA) REALIZACION DE ACTIVIDAD FISICA , RECREACION Y ESPACIO EN FAMILIAR,
IMPORTACIA EL SUEÑO, ALIMENTACION Y JUEGO COMO PARTE DEL PROCESO DE CRECIMIENTO Y SOCIALIZACION , LA
EDUCACION FOMENATAR NUEVO APREDIZAJE.
SE EXPLICA PAUTAS DE CRIANZA, RESPONSABILIDAD, AUTOCUIDADO.

La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: SE EXPLICA SIGNOS DE ALARMA
?DIFICULTAD RESPIRATORIA.
?CAMBIOS EN EL ESTADO DE CONSCIENCIA.
?FIEBRE QUE NO MEJORE CON MEDIOS
Fecha y Hora de Impresión: martes, 22 de agosto de 2023 5:55 p. m. Página No.
5

Análisis y Manejo
FISICOS
?INTOLERANCIA VIA ORAL
?TRAUMAS ? CAIDAS
?DOLOR ABDOMINAL
?SANGRADO EN DEPOSICION O EN ORINA
?DIARREA O VOMITO QUE NO MEJORE
?DESHIDRATACION
?AUSENCIA DE ORINA
?AUSENCIA DE DEPOSICION CON DISTENSION ABDOMINAL Y DOLOR E
IRRITABILIDAD

Activar ficha Covid19 : No

Generar certificado aislamiento: No
Sospecha cáncer?: No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.

DIAGNOSTICO: (G40.2) EPILEPSIA Y SINDROMES EPILEPTICOS SINTOMATICOS RELACIONADOS CON LOCALIZACIONES

Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA
Observaciones: CONTROL
2. Tipo de Consulta: Odontologia CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL
Observaciones: CONTROL
3. Tipo de Consulta: Consulta General VALORACION INTEGRAL - INGRESO INFANCIA POR MEDICO GENERAL ( 6 A 11 AÑOS)
Observaciones: CONTROL
2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. ACIDO VALPROICO JARABE 250 MG/5ML/120 ML, No. 3
Posologia: 4 Centímetro(s) cúbico(s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: USO CRONICO. NO SUSPENDER
2. ACIDO VALPROICO JARABE 250 MG/5ML/120 ML, No. 3 Fecha Entrega: 08/19/2023
Posologia: 4 Centímetro(s) cúbico(s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: USO CRONICO. NO SUSPENDER
3. ACIDO VALPROICO JARABE 250 MG/5ML/120 ML, No. 3 Fecha Entrega: 09/19/2023
Posologia: 4 Centímetro(s) cúbico(s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: USO CRONICO. NO SUSPENDER
DIAGNOSTICO: (F79.8) RETRASO MENTAL, NO ESPECIFICADO, OTROS DETERIOROS DEL COMPORTAMIENTO
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
DIAGNOSTICO: (Q85.1) ESCLEROSIS TUBEROSA
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
DIAGNOSTICO: (Z76.0) CONSULTA PARA REPETICION DE RECETA
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)

Abimael Josue Palma Cabas

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 1129568900
Código Institucional: 1396000177

Total páginas impresas: 5