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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: JUAN ESTEBAN CASTAÑO IDARRAGA
Fecha de Nacimiento: 11/06/2001 Contrato: 87127622 (Documento: CC 1004738460)
Edad: 22 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: CR 8 32 69 STA ISABEL
Teléfono Residencia: 3146841077 Ciudad Residencia: Pereira
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del martes, 11 de julio de 2023 3:21 p. m. en VS LA REBECA

Nombre del Profesional: Rhuvi Yinari Villamizar Peña - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1088328746)
Número de Autorización: 33809-2338316947
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 07/11/2023 15:21:00 Tipo de Consulta: De Control
Consulta de segundo concepto: No
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 22 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria
Estado Civil : Soltero Ocupación: ESTUDIANTES
Actualizar dirección?: No
Responsable del Usuario
Nombre: CARLOS CASTAÑO 3147841077
Parentesco: Padre
Teléfono: 3182939803
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 0

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: REVISION DE EXAMENES
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 22 AÑOS QUIEN CONSULTA PARA REVISION DE PARACLINICOS SOLICITADOS EN CONSULTA
ANTERIOR.
Escala Dolor: 0 Clasificación Dolor: Sin Dolor Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuación Escala Disnea: 0
Síntomas Covid-19: Ninguno
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No
Sintomático de Piel: No
Organos de los Sentidos : NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS
Cardiopulmonar: NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS
Gastrointestinal: NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS
Genitourinario: NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS
Osteomuscular: NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS
Neurológico: NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS
Endocrino: NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS
Linfoinmunohematopoyético : NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS
Vascular Periférico : NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS
Piel y Faneras: NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS
Mental: NO HALLAZGOS A LA ANAMNESIS

Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
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Alergias
Ninguna
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
07/11/2023
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Antecedentes Personales
Refiere Nuevos: Si
Patológicos: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Estado Hipertensión arterial: No HTA Hipertensión Arterial.: No Aplica
Hospitalarios: NIEGA.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Tóxicos: NIEGA CONSUMO DE ALCOHOL O CIGARRILLO.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Alérgicos: NIEGA.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Hipersensib. MC: Sin establecer.
Farmacológicos: NIEGA Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Ocupacionales: INDEPENDIENTE.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Venereos: NIEGA ETS.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Quirúrgicos: NIEGA CIRUGIAS.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Transfusionales: NIEGA HEMOCLASIFICACION O+.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Traumáticos: NIEGA FRACTURAS.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Perinatales: NA.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Sicosociales: VIVE CON PADRE, ABUELOS BUENAS RELACIONES EN CASA.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Alimentarios: FAMILIAR.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Inmunológicos: COVID 19.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Factores de Riesgo: No Interés en Salud : No
Maltrato o Violencia?: No
Factores de Riesgo
Enf de Transmisión Sexual
Uso de Preservativo: No
Compromiso órgano blanco: Sin compromiso de órgano blanco
Antecedentes Familiares
Madre: MIGRAÑA.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Padre: ENFERMEDAD CORONARIA Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Hermanos: NIEGA.. Dr(a). Juanita Molina Valencia (06/16/2023 08:01:45)
Tabaquismo
Tabaquismo: No Fumador (a)
Exp Pasiva a Tabaco: No
Vacunación
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: ASTRAZENECA Fecha COVID 1 dosis: 09/23/2021
COVID-19 2 dosis: ASTRAZENECA Fecha COVID 2 dosis: 12/15/2021

ENO
Dengue: No

Salud Sexual Hombre

Salud Sexual Hombre
Espermarca: 12 Inicio Relaciones sexuales: No
Sexualmente Activo: No
Espermograma de Control: No Aplica

Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.7 Mts 70 Kg 24.2215 120 62 81 81 16 36 0
Formulas
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Formulas
TFG
Fecha Creat:
06/26/2019
Creat: 0
TFG: 0
Tamizaje visual: No
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
Estado General: PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS, ALERTA,
ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, AFEBRIL E HIDRATADO, NORMOCEFALICO.
EF Organos de los Sentidos: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS SANAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,
SIN INYECCIÓN CONJUNTIVAL, SIN LESIONES APARENTES, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, MUCOSAS
HÚMEDAS, ROSADAS SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN, ORL: SIN APARENTES ALTERACIONES, FARINGE NO
CONGESTIVA, SIN SIGNOS DE CONGESTIÓN NASAL O ESCURRIMIENTO POSTERIOR

EF Cardiopulmonar: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES O RETRACCIONES COSTALES U OTRO SIGNO DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR LIMPIO, SIN
RUIDOS SOBREAGREGADOS, NO CREPITOS, NO SIBILANCIAS, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN APARENTES
SOPLOS EN FOCOS DE AUSCULTACIÓN
EF Gastrointestinal: Sin alteraciones
EF Genitourinario: Sin alteraciones
Genitales Externos: Sin alteraciones
EF Osteomuscular: Sin alteraciones
EF Neurológico: Sin alteraciones
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: GANGLIOS LINFATICOS BILARALES DE APROX 2*2 CM
EF Mental: Sin Alteraciones

Pruebas Dx
Laboratorios
Sin Perfil Lipídico: Si
Glicemia: 0 Fecha Gl:
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
EKG: No
Ecografia Renal: No
Otras Imagenes:
ECOGRAFIA DE CUELLO : En el nivel ganglionar llb, lll y V bilateral se observa imagenes nodulares, ovaladas que conservan hilio ecogenico y
vascularizacion central, los de mayor tama?o en el lado derecho de 13 x 8.5 mm y en el lado izquierdo de 14 .5 x 6.6 mm .
CONCLUSION:
1. GANGLIOS LINFATICOS DE ASPECTO REACTIVO EN LOS NIVELES GANGLIONARES IIB, III Y V BILATERAL DE ORIGEN A DETERMINAR.

Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
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Estudio 1
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1

Framingham
Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
Ninguna
Puntos según Tabaquismo: 0
Puntos según PAS: 0
Puntos según Edad: -9
Clasificación Framingham: Calculando por OMS
Estratificación OMS
Estratificación de riesgo cardiovascular OMS: Riesgo de <10%

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
PACIENTE MASCULINO DE 22 AÑOS, CON AP ANOTADOS , EN BUENAS CONDICIONES GENERALES DE SALUD , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
EN CONTEXTO DE REVISION DE PARACLINICOS, APORTA ECOGRAFIA DE CUELLO CON GANGLIOS LINFATIVOS DE ASPECTO REACTIVO
BILATERAL DERECHO 13/8.5MM E IZQUIERDO 14.5 *6.6MM, PACIENTE CON CUADRO DE MAS DE 1 AÑO DE EVOLUCION PO RLO CUAL SE
CONSIDERA PERTIENENTE PARACLINCIOS DE EXTENSION PARA DETERMINAR POSIBLE ORIGEN INFECCIOSO, Y DEFINIR MAS INTERVNESIONE
CON RESULTADOS, SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto: A DETERMINAR EN CITAS DE CONTROL
Causa Externa: Enfermedad General ?Tipifica discapacidad?: No
Dias de Incapacidad: 0 Estadio IRC: No Aplica Sospecha de Hipotiroidismo: No
Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Recomendaciones: SE INFORMA EL DERECHO Y DEBER DEL MES.
SE DAN RECOMENDACIONES DE ESTILO DE VIDA: ENFASIS EN ALIMENTACION BAJA EN GRASAS Y CARBOHIDRATOS,
INGESTA ADECUADA DE FRUTAS Y VERDURAS, ADEMAS REALIZAR ACTIVIDAD FISICA
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: SE DAN SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA PARA
CONSULTAR:
FIEBRE QUE DURE MAS DE 3 DIAS, VOMITO
INCOHERSIBLE , MAS DE 5 DEPOSICIONES
DIARREICAS EN 1 HORA, DOLOR EN EL PECHO,
DIFICULTAD RESPIRATORIA, ALTERACIONES EN
EL ESTADO DE CONCIENCIA, EMPEORAMIENTO
DEL CUADRO CLINICO ACTUAL O CUALQUIER
SINTOMA QUE CONSIDERE ANORMAL.

SE EXPLICA AL PACIENTE DE MANERA CLARA

ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA, REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR

Activar ficha Covid19 : No

Generar certificado aislamiento: No
Sospecha cáncer?: No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:

Asesoria
Datos Iniciales
Se ha realizado anteriormente prueba para VIH: No
Factores de Riesgo
Motivo de realización de la prueba: Otras razones
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Factores de Riesgo
Transfusiones: No Consume sustancias psicoactivas?: No
Trasplante: No Donación de sangre: No Planifica: No
Uso de condon: No Porcentaje de relaciones sin condon: 100 Contacto o exposición al VIH: No
Enfermedades de trans sexual: No
Orientación sexual: Hombres que tienen sexo con mujeres
Temas Tratados
Temas Tratados: Vía de transmisión,Información programa,Signos y síntomas,Ventana inmunológica,Resultados pruebas,Tratamiento ARV,Uso
condón,Coinfección,Derechos y deberes sexuales
DIAGNOSTICO: (R22.1) TUMEFACCION, MASA O PROMINENCIA LOCALIZADA EN EL CUELLO
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
1. Procedimiento: (9062120000) Laboratorio Clinico EPSTEIN-BARR ANTICUERPOS IG G (CAPSULA EB-VCA-G) SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
2. Procedimiento: (9062150000) Laboratorio Clinico EPSTEIN-BARR ANTICUERPOS IG M (CAPSULA EB-VCA-M) SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
3. Procedimiento: (9022100000) Laboratorio Clinico HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
4. Procedimiento: (9069150000) Laboratorio Clinico PRUEBA NO TREPONEMICA MANUAL (VDRL)
5. Procedimiento: (9061270000) Laboratorio Clinico Toxoplasma gondii ANTICUERPOS Ig G AUTOMATIZADO
6. Procedimiento: (9061290000) Laboratorio Clinico Toxoplasma gondii ANTICUERPOS Ig M AUTOMATIZADO
7. Procedimiento: (9062490000) Laboratorio Clinico VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2 ANTICUERPOS

Rhuvi Yinari Villamizar Peña

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 1088328746
Código Institucional: 3380900010

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