ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Asma Concepto. Enfermedad inflamatoria compleja de
la vía aérea, condicionada por factores genéticos
M. Perpiñá Tordera y ambientales, que cursa con hiperrespuesta
Servicio de Neumología. Hospital La Fe. Valencia. España.
bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo
total o parcialmente reversible por la acción
medicamentosa o de forma espontánea.

Epidemiología. Su prevalencia ha aumentado en

Concepto los últimos 30 años posiblemente por
modificaciones en el patrón de exposición a
Aunque la definición de asma sigue siendo todavía un tema ciertos factores ambientales ligados a la
no bien resuelto, las propuestas por la guía GEMA y otros occidentalización del estilo de vida que han
documentos de consenso sintetizan los elementos clave que causado una polarización a las respuestas
la caracterizan: enfermedad inflamatoria de las vías respira- inmunes de tipo Th2.
torias en cuya patogenia intervienen diversas células y me-
Mecanismos patogénicos. La inflamación de la
diadores, condicionada por factores genéticos y que cursa
mucosa bronquial que caracteriza a esta entidad
con hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo
está ocasionada por un buen número de células y
aéreo, total o parcialmente reversible de forma espontánea o
mediadores que determinan una serie de cambios
por la acción de los medicamentos1-3. Esta descripción gene-
estructurales capaces de alterar el funcionalismo
ral debe interpretarse considerando además que el asma no
pulmonar.
es una única entidad, sino un síndrome que incluye diversos
fenotipos con manifestaciones clínicas más o menos similares Historia natural. Por lo general, el asma comienza
pero de etiologías probablemente diferentes4. en las primeras etapas de la vida. La incidencia
decrece durante la adolescencia y vuelve a
repuntar al principio de la edad adulta. En el 70%
Epidemiología de los niños el asma adopta un carácter
intermitente, siendo variable la duración y la
El asma afecta a unos 300 millones de personas en todo el gravedad de las crisis. Con el comienzo de la
mundo y genera unos gastos médicos y unas pérdidas econó- edad adulta un gran porcentaje de asmáticos
micas indirectas enormes, sobre todo cuando su intensidad mejoran.
es moderada o grave5,6. La prevalencia oscila de unos países
a otros (dentro de un mismo país incluso de unas regiones a Diagnóstico. El diagnóstico se establece a partir
otras) y en función del grupo etario analizado5,6. En términos de la clínica (tos, disnea, sibilancias audibles,
generales cabe afirmar: a) que el asma resulta más frecuente opresión torácica, síntomas rinosinusales) y el
estudio de la función respiratoria (espirometría y
en los niños que en los adultos (para España las cifras globa-
pruebas broncomotoras).
les estarían alrededor del 10 y el 5%, respectivamente), con
una relación varón/mujer aproximada de 1,5 en la infancia, 1 Tratamiento. El objetivo del tratamiento es
en la adolescencia tardía e inferior a 1 durante la edad adul- alcanzar el control de la enfermedad y la
ta5,6 y b) los valores máximos, incluso con diferencias interre- estrategia descansa sobre tres pilares: la
gionales, vienen a detectarse en las poblaciones ricas y de instauración de medidas preventivas, la
origen anglosajón del hemisferio norte y del hemisferio sur participación del paciente en el manejo de su
(por ejemplo, Australia y Nueva Zelanda), así como en deter- proceso y la terapia farmacológica con dos
minados países de Centroamérica y Sudamérica5-7. clases de fármacos: los de mantenimiento y los
Todos los análisis epidemiológicos señalan que su preva- de rescate. Los primeros se emplean para
lencia y la de la atopia (la producción excesiva de IgE frente estabilizar la enfermedad a largo plazo; los
a los epítopes expresados en alergenos comunes del medio segundos, para revertir la obstrucción bronquial.
ambiente) han experimentado un incremento casi generali- La aplicación de estos medicamentos se realiza
zado durante los últimos 30 años, sobre todo en niños y adul- de forma escalonada en función del grado de
tos jóvenes6-10. Esa tendencia al alza, que ahora muestra seña- control que el paciente presenta en un momento
les de estabilización en algunas áreas geográficas, guarda determinado.
relación con modificaciones en el patrón de exposición a
ciertos factores ambientales ligados a la occidentalización del

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 ASMA

estilo de vida, comunes a un gran número de sujetos durante
los primeros años de la vida y susceptibles de estimular la
sensibilización alérgica8,11,12.
De entre las posibles causas consideradas, la que hoy
goza de mayor predicamento es la vinculada con la exposi-
ción a ciertos agentes infecciosos (hipótesis de la higiene)11,12.
En síntesis, la hipótesis establece: a) que determinadas infec-
ciones comunes adquiridas en las primeras etapas del desa-
rrollo pueden prevenir la aparición de la atopia; b) que el
origen del problema radica en la reducción de esas infeccio-
nes entre los miembros más jóvenes de las familias y c) que
dicha reducción es consecuencia de la mejoría de los están-
dares de vida, los programas de inmunización y/o el uso in-
discriminado de antibióticos11,12. Hay pruebas crecientes de
que el contexto inmunológico durante la fase uterina se en-
cuentra decantado de forma natural hacia el fenotipo linfoci-
tos T helper 2 (Th2) (posiblemente para proteger la placenta
frente a los efectos tóxicos de las citocinas Th1), y se mantie-
ne así durante un cierto tiempo tras el nacimiento, generan-
do una “ventana de alto riesgo” para la sensibilización alérgi-
ca temprana11,12. El cierre de la “ventana” sólo tendrá lugar si
el individuo entra en contacto con microorganismos que,
como los virus o los comensales del aparato digestivo, esti-
mulan la respuesta inmune de tipo Th1 y equilibran la rela-
ción Th1/Th211,12. La ausencia de exposición ocasionará en
definitiva que las respuestas tipo Th2 frente a antígenos no
microbianos queden facilitadas en los sujetos predispuestos
genéticamente.
Historia natural
Por lo general, el asma comienza en las primeras etapas de la
vida. En casi el 50% de los casos, el pico de inicio se localiza
por debajo de los 10 años de edad, y en la mayor parte de los
niños los síntomas aparecen antes de cumplir los 2 años13.
Durante la adolescencia, la incidencia de asma decrece para
volver a repuntar de nuevo al principio de la edad adulta.
Sólo en menos del 25% de los individuos, el diagnóstico se
De entre los niños con asma leve e intermitente, más del
60% se encontrarán asintomáticos a los 21 años; en el resto,
las sibilancias persistirán de forma ocasional. Sin embargo,
en el grupo con sibilancias frecuentes, el 40% estará sustan-
cialmente mejor a esa edad. Alrededor del 45% mantendrán
su situación clínica y el 15% empeorará. Cuando el asma
comienza en la edad adulta tiene un peor pronóstico, y son
menores las variaciones espontáneas y la posibilidad de remi-
siones prolongadas. Si suceden, las recaídas resultan mucho
más frecuentes que en el asma infantil, máxime cuando el
paciente mantiene síntomas respiratorios residuales13.
Factores de riesgo
El asma es una enfermedad compleja en la que interactúan y
están implicados los genes y el medio ambiente. La tabla 1
resume el listado de sus factores de riesgo conocidos, agru-
pados bajo dos grandes categorías: los primarios (predispo-
nentes o causales) y los secundarios (contribuyentes o agra-
vantes)6.
La base genética está fuera de discusión: el riesgo de pa-
decer asma en los familiares de primer grado de un paciente
oscila entre 2,5 y 6, y la concordancia en gemelos monocigó-
ticos resulta mucho mayor que entre dicigóticos (alrededor
del 60 y del 25%, respectivamente)14. Pero a diferencia de
otras patologías causadas por una anomalía genética única
(por ejemplo, fibrosis quística) y con un patrón de herencia
explicable mediante modelos mendeliano sencillos, aquí par-
ticipan múltiples genes14. El fenotipo final dependerá pues de
TABLA 1
Factores de riesgo para el asma
Factores primarios
Factores predisponentes
Determinantes genéticos
Atopia
Sexo

establece después de los 40 años6. No obstante, en algunos de Raza/etnia

ellos es posible identificar una sintomatología respiratoria Factores causales

Alergenos domésticos (ácaros)
previa, e incluso anormalidades espirográficas; muchos de
Alergenos medioambientales (pólenes)
esos sujetos han sido etiquetados de “bronquíticos crónicos”
Antiinflamatorios no esteroideos
antes de ser categorizados de forma definitiva como asmáti-
Sensibilizantes ocupacionales
cos13.
El asma adopta un carácter agudo e intermitente en el Factores secundarios
70-75% de los niños que la padecen; la duración y gravedad Factores facilitadores
de las crisis son variables y la función respiratoria tiende a Infecciones del tracto respiratorio

volver a la normalidad entre los accesos. Por el contrario, en Bajo peso en el nacimiento
Dieta
algo menos del 25% de los casos de asma infantil, los episo-
Polución ambiental
dios de sibilancias acostumbran a ser más prolongados y fre-
Tabaquismo activo y pasivo
cuentes, y en un pequeño número de pacientes el proceso
adquiere características de cronicidad y gravedad13. Factores agravadores
Con el comienzo de la edad adulta, una gran proporción Alergenos
de asmáticos mejoran espontáneamente o se encuentran Infecciones del tracto respiratorio
asintomáticos, aunque la recidiva posterior puede ocurrir. Ejercicio físico e hiperventilación

Las probabilidades de que la enfermedad persista aumentan Condiciones meteorológicas

en función de la gravedad del asma en la infancia o si esta se Dióxido de sulfuro

Alimentos, aditivos, fármacos
acompañó de sinusitis crónica, pólipos nasales o eccema13.

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 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)
las pequeñas acciones aditivas de esos genes particulares
combinadas y moduladas por factores del entorno14,15. Las
regiones más convincentes de relación con fenotipos de asma
o atopia son las siguientes: 5q31-33, 6p21, 11q13, 12q, 13q y
16p1214. El lector interesado encontrará toda la información
actual al respecto consultando el Asthma Gene Database16.
La atopia constituye el factor predisponente mejor cono-
cido. Su presencia aumenta la probabilidad de asma hasta
10-20 veces14. Pero asma y atopia no son intercambiables.
Muchos asmáticos no son atópicos (véase más adelante) y no
todos los atópicos desarrollan asma. El momento de la vida
en que ocurre la exposición alergénica y la dosis a la que se
ha estado expuesto tiene aquí un papel destacable14.
Mecanismos patogénicos
El modelo general establece que, en un contexto supeditado
a factores genéticos y ambientales, la exposición a estímulos
inmunológicos y no inmunológicos provoca la activación de
determinadas células situadas en el tracto respiratorio (mas-
tocitos, macrófagos alveolares, células epiteliales, etc.) que
liberan sustancias capaces de provocar broncoconstricción,
vasodilatación o hipersecreción mucosa (leucotrienos [LT],
prostaglandinas [PG], factor activador de las plaquetas [PAF],
histamina, etc.), y la acumulación local e inmediata activa-
ción de eosinófilos, neutrófilos o monocitos (LTB4, factores
quimiotácticos para el eosinófilo y el neutrófilo, PAF, óxido
nítrico, etc.)17. Dichas células generarán, a su vez, nuevos me-
diadores (tromboxanos, proteína básica mayor del eosinófilo,
anión superóxido, etc.) responsables de alteraciones estruc-
turales en la pared del árbol bronquial (edema, descamación
epitelial, aumento de la secreción mucosa). El epitelio daña-
do de la vía aérea sintetizará otros mediadores que, al actuar
como potentes factores quimiotácticos, reclutarán elementos
celulares adicionales, potenciando así la reacción inflamato-
ria (fig. 1)17.
A lo largo de todo ese proceso, los linfocitos desempeñan
un papel principal. La visión clásica del asma considera que
esta se desencadena y mantiene por la persistencia de una
subpoblación especializada de células T de memoria, activa-
da de forma crónica y sensibilizada contra una gama de antí-
genos víricos, ocupacionales y alergénicos, después de una
exposición antigénica apropiada17. El proceso empieza con el
reconocimiento y procesamiento del material “extraño” por
las células presentadoras de antígenos (macrófagos, células
dendríticas, etc.) que expresan en su superficie antígenos de
histocompatibilidad clase II y entran en contacto con los lin-
focitos Th, variedad CD4+. Como ya se apuntó más arriba,
existen dos fenotipos de Th originados a partir de un proge-
nitor común (Th0), los Th1 y los Th2. La respuesta Th1 se
caracteriza por la secreción de interleucina 2 (IL-2) e inter-
ferón gamma (IFN-γ) que ocasionan la activación de los ma-
crófagos, la hipersensibilidad retardada y la síntesis de inmu-
noglobulina (Ig) G2. La respuesta Th2 da lugar a la producción
de IL-4 e IL-5 y, vía mastocitos, a la generación de IgG1 e
IgE. Th1 y Th2 funcionan de forma competitiva, de modo
que un aumento de una conlleva la inhibición de la otra17.
Cuando ocurre el contacto posterior con el antígeno, los
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Th2 reconocen el material extraño y liberan IL-4 e IL-5.
Estas IL actúan sobre los linfocitos B que producirán enton-
ces IgE. La IgE secretada se une a los receptores de alta afi-
nidad de la membrana de los mastocitos y, ante una nueva
exposición, la interacción del alérgeno con dos moléculas de
IgE desencadena la activación de estas células con la subsi-
guiente liberación de sustancias químicas preformadas en sus
gránulos citoplásmicos y la formación de nuevos mediadores
(triptasa, cimasa, histamina, heparina, IL-4, 5, 6 y 8, factor de
necrosis tumoral alfa [TNF-α], PGD2, etc.)17.
Lo descrito hasta aquí resume la etiopatogenia caracte-
rística del asma alérgica o extrínseca. Sin embargo, un por-
centaje destacado de los pacientes no muestran de entrada
evidencias claras de atopia (prick-test negativos y valores séri-
cos de IgE normales). Habitualmente, se ha venido afirman-
do que esos casos de asma intrínseca conforman, al menos en
parte, una entidad distinta. No obstante, ahora sabemos que
ambas formas presentan cambios inmunopatológicos de la
vía aérea bastante similares, y ello hace pensar que el asmáti-
co intrínseco sería un individuo alérgico sensibilizado frente
a alérgenos no identificados o portador de una forma de auto-
inmunidad disparada tal vez por agentes infecciosos18.
Anatomía patológica. El fenómeno del
remodelado
A medida que se repite la exposición a estímulos inductores
o agravantes la inflamación asmática evoluciona y las lesio-
nes adoptan un carácter crónico apareciendo lesión y desca-
mación epitelial, y un proceso de remodelado de la vía aérea
caracterizado por hipertrofia/hiperplasia del músculo liso de
la vía aérea (MLVA), angiogénesis y engrosamiento de la pa-
red bronquial19. Parte del engrosamiento está ocasionado
por el depósito de colágeno tipo I, III y V en la lámina reti-
cular cuyo espesor puede llegar a ser el doble que la de los
individuos sanos (10-15 μ frente a 5-8μ). El engrosamiento
se detecta incluso cuando el diagnóstico del asma es recien-
te o ha sido etiquetada de grado leve en razón de los sínto-
mas y el nivel de obstrucción, y su magnitud no guarda re-
lación con la duración de la enfermedad o la presencia o
ausencia de atopia, y sí con la gravedad clínica y funcional17.
La vía aérea del asmático contiene también un exceso de
fibronectina, tenascina y ciertos proteoglucanos y glucosa-
minoglucanos (hialuronán y versicán) que influyen en la ri-
gidez compresiva de la pared y afectan el equilibrio de los
líquidos intersticiales19. En estas modificaciones de la matriz
extracelular participan citocinas y factores de crecimiento
liberados durante la inflamación (IFN-γ, TNF-α, factor de
crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento
transformador beta [TGF-β], factor de crecimiento de tipo
insulínico 1, etc.)19. Junto a ello, la elastina y los proteoglu-
canos sufren un proceso de degradación que incrementa la
deformabilidad de las paredes de las vías áreas y reduce su
capacidad para actuar como carga sobre el MLVA. Este, ade-
más, se verá sometido a variaciones bioquímicas y estructu-
rales importantes a lo largo de la enfermedad, expresando
una heterogeneidad fenotípica (contráctil, sintetizador e
hipercontráctil) (fig. 1)17,19.
 ASMA

Disminución del Daño y escamación epitelial

Aumento de secrección transporte de moco Proteínas catiónicas
de moco (lesión epitelial) Hipertrofia/hiperplasia
Estímulos del MLVA
inmunológicos
y no inmunológicos Hiperplasia de células
calciformes
Epitelio
Engrosamiento de la membrana
Factores Factores Liberación de
Glándulas tacticinas basal
ambientales genéticos
Reclutamiento Fibrosis subepitelial
Vasos eosinófilos Angiogénesis
sanguíneos
Fibras
sensoriales C
Mediadores inflamatorios
Edema Músculo liso

Contracción y proliferación
Hiperrespuesta bronquial
Bronquio normal Células inflamatorias
(mastocitos, eosinófilos)

Inflamación de la vía aérea

Fig. 1. Esquema general de la etiopatogenia del asma y cambios estructurales en la vía aérea acompañantes. MLVA: músculo liso de la vía aérea.

Con toda seguridad inflamación y remodelado son dos

hechos que ocurren también en paralelo mediante la partici-
Inflamación y remodelado
pación de lo que Holgate llama unidad trófica epitelio-me-
senquimal20. Él propone que el epitelio bronquial del asmá-
Disminución del calibre de las vías aéreas
tico es per se funcionalmente anormal y que libera factores de
crecimiento fibroproliferativos y profibrogénicos como
TGF-β. El TGF-β estimula en los fibroblastos la síntesis y Aumento de la resistencia al flujo aéreo

secreción de proteínas de la matriz extracelular y transforma

dichas células en miofibroblastos con actividad mitógena Cambios Maldistribución Cambios
para las células endoteliales y el MLVA. Así, las señales remo- en la relación de la ventilación en la relación
flujo/presión volumen/presión
deladoras procedentes del epitelio se propagan y amplifican
hacia las capas profundas de la submucosa. Alteración
ventilación/perfusión Cambios en la
La vía aérea del asmático muestra también anomalías distensibilidad
cuantitativas y cualitativas en las glándulas mucosas que dan
lugar a una producción mayor de moco con propiedades Aumento del Aumento del
viscoelásticas y reológicas anormales y cambios en su com- trabajo Hipoxemia/ trabajo
respiratorio hipercapnia respiratorio
posición (gran contenido de eosinófilos, concentraciones
elevadas de mucina, albúmina, conglomerados de células epi-
teliales [cuerpos de Creola] y espirales de Curschman)17. Fig. 2. Consecuencias sobre el funcionalismo pulmonar de la disminución del
calibre de la vía aérea en el asma.

Fisiopatología
Las alteraciones estructurales de la mucosa y de la pared
bronquial dan como resultado dos consecuencias: la obstruc-
ción y la hiperrespuesta de la vía aérea ante estímulos con-
tracturantes (metacolina, adenosina, etc.)21. La obstrucción,
difusa pero no uniforme, condiciona una serie de modifica-
ciones en la mecánica respiratoria, con cambios sustanciales
en las relaciones entre presión, flujo y volumen pulmonar que
pueden llegar a traducirse en una alteración de la relación
ventilación/perfusión y del intercambio gaseoso (fig. 2)21.
La hiperrespuesta se origina por una suma de factores.
El aumento de espesor de las diferentes capas de la vía
aérea o la reducción de las cargas elásticas debidas a los
cambios en la matriz del tejido conectivo provocan que,
ante un mismo grado de acortamiento del MLVA, la reduc-
ción de la luz bronquial sea mayor22. Además, el MLVA del
asmático tiene una mayor sensibilidad frente a los agentes
broncoconstrictores, ya que los mediadores inflamatorios
determinan un incremento de la disponibilidad del mensa-
jero intracelular regulador de su tono: el Ca2+ intracitoplás-
mico22. Para otros, la hiperrespuesta es el resultado, sobre
todo, de la pérdida de algún factor operativo en los indivi-
duos normales encargado de modular y limitar la contrac-
tilidad del miocito22. El dilatador endógeno sería la propia

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 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

Historia clínica sugestiva de asma

Espirometría con prueba broncodilatadora

Obstrucción Normal
(FEV1/FVC < 0,7) (FEV1/FVC > 0,7)

Prueba BD negativa Prueba BD positiva Prueba BD positiva Prueba BD negativa

FEV1 < 12% FEV1 > 12% y > 200 ml FEV1 > 12% y > 200 ml FEV1 < 12%

FENO Positiva PBC Negativa

Asma y/o
La buena respuesta al tratamiento
< 30 ppb > 30 ppb confirmará el diagnóstico. > 20% V-FEM < 20%
En caso contrario, reevalular
y/o

> 30 ppb FENO > 30 ppb

Exclusión del diagnóstico de asma.

Estudio de otras entidades
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
obstrucción de la vía aérea superior
superior,
insuficiencia cardiaca carcinoide,
disnea psicógena, etc.)

Fig. 3. Algoritmo para el diagnóstico de asma. BD: broncodilatadora; FENO: óxido nítrico en el aire exhalado; FEV1/FVC: cociente entre volumen espiratorio forzado en
el primer segundo y capacidad vital forzada; PBC: prueba bronconstrictora; V-FEM: variabilidad del flujo espiratorio máximo; ppb: partes por billón.

respiración y el estiramiento cíclico a que se ve sometido el
músculo de la pared bronquial con los cambios de volumen
pulmonar. El fracaso de ese mecanismo broncoprotector,
tal vez relacionado con un aumento en la longitud de los
filamentos de actina y un comportamiento del MLVA más
elástico que plástico, condicionaría finalmente una mayor
capacidad de contracción y una mayor velocidad de acorta-
miento22.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
esputo) está aún por establecer con exactitud aunque, con
razonable seguridad, una clínica compatible y valores de
óxido nítrico en el aire espirado superiores a 30 partes por
billón en no fumadores son muy sugestivos de enfermedad
asmática (fig. 3)24. Una vez establecido el diagnóstico, el es-
tudio del perfil alérgico, sospechado a partir de la historia
clínica, se establecerá mediante las pruebas cutáneas de
punción epidérmica en prick o midiendo la IgE específica
circulante13. La selección de los aeroalergenos sospechosos
(pólenes, ácaros, epitelio de animales, etc.) variará según la
zona geográfica.

El diagnóstico de asma se instaura combinando historia clí-

nica y valoración funcional respiratoria13. Los síntomas tí-
picos son tos, disnea, sibilancias audibles y opresión toráci-
ca, de carácter variable y en diferentes combinaciones, con
predominio nocturno o durante las primeras horas de la
mañana13. El 80% de los asmáticos alérgicos y el 50% de los
no alérgicos refieren también clínica rinosinusal23. La
anamnesis rastreará igualmente la presencia o ausencia de an-
tecedentes familiares y personales de atopia y/o asma. La
espirometría y las pruebas broncomotoras permitirán final-
mente confirmar o descartar el diagnóstico de sospecha.
Interesa recordar que la fluctuación de la función pulmonar
en el tiempo, incluso en un mismo día, es una característica
de esta entidad que puede observarse con la medida diaria
del flujo espiratorio máximo (FEM). Por otro lado, la uti-
lidad práctica de marcadores de inflamación (óxido nítrico
en el aire exhalado o determinación de eosinófilos en el
Tratamiento
El tratamiento del asma tiene como objetivo alcanzar y man-
tener el control de la enfermedad lo antes posible, prevenir
las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y
reducir su mortalidad. Lograr estas metas exige llevar a cabo
una estrategia terapéutica estructurada sobre tres pilares: la
instauración de medidas preventivas, la terapia farmacológica
y la educación y participación del paciente en el manejo de la
propia enfermedad1-3,13.
Medidas preventivas
La eliminación total o parcial de los alergenos más comunes
del entorno del asmático plantea diversas dificultades, aun-

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que debe siempre intentarse25. Asimismo, es importante evi-
tar el tabaquismo activo o pasivo y la exposición a los alerge-
nos y sustancias irritantes existentes en el lugar de trabajo
que empeoran el asma, de ser posible, con el cambio de acti-
vidad laboral13. Algunos asmáticos, en especial los que cursan
con poliposis nasosinual, desarrollan broncoespasmo grave
cuando toman ácido acetilsalicílico u otros antiinflatorios no
esteroideos (AINE)26. Es pues capital que estos enfermos
sean correctamente diagnosticados, ya sea mediante una his-
toria clínica (antecedentes de reacciones a distintos AINE) o
mediante provocación oral o nasal. Los intolerantes a AINE
que requieran analgesia deben tratarse con paracetamol sin
que la dosis exceda los 650 mg1. Para una analgesia más po-
tente, cabe recurrir, de forma progresiva, a la asociación de
codeína y paracetamol, el uso de dextropropoxifeno o la ad-
ministración de pentazocina y derivados mórficos1. Cuando
se necesite de un tratamiento antiinflamatorio, pueden em-
plearse como alternativa los inhibidores selectivos (me-
loxicam) o específicos de la ciclooxigenasa-2 (etoricoxib y
celecoxib) confirmando previamente la tolerancia a los mis-
mos1.
Tratamiento farmacológico
Los antiasmáticos disponibles se agrupan bajo dos grandes
categorías: los fármacos de mantenimiento y los fármacos de
rescate. Los primeros (glucocorticoides inhalados y sistémi-
cos, antagonistas de los LT, agonistas adrenérgicos β2 de ac-
ción prolongada, anticuerpos monoclonales anti-IgE (omali-
zumab) y teofilina de liberación retardada) se utilizan de
manera pautada, buscando estabilizar la enfermedad a largo
plazo. Los segundos (agonistas adrenérgicos β2 de acción
corta inhalados y el bromuro de ipratropio), usados a deman-
da, actúan rápidamente para revertir la obstrucción bron-
quial y aliviar los síntomas1-3,13.
Educación del paciente
Como sucede con cualquier otra patología crónica, la cola-
boración del paciente constituye una pieza clave dentro de la
estrategia terapéutica global. Se pretende que el enfermo co-
nozca cuándo y cómo manejar los fármacos y las medidas
preventivas, cuáles son las estrategias a seguir para evitar las
exacerbaciones, qué hacer ante ellas y cuándo debe buscar
TABLA 2
Clasificación del asma por su gravedad
Intermitente
Síntomas diurnos No (2 días o menos por semana)
Síntomas nocturnos No más de dos veces al mes
Medicación de rescate (agonistas No (dos días o menos a la semana) Más de dos días a la semana pero no a diario
adrenérgicos β2 de acción corta)
Limitación de la actividad Ninguna
Función pulmonar > 80%
(FEV1 o FEM) % teórico
Exacerbaciones Ninguna
FEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espirado en el primer segundo.
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ASMA
ayuda médica27. El plan permitirá al paciente tomar concien-
cia del estado de su proceso a través de la valoración de los
síntomas, necesidades de medicación broncodilatadora y va-
riaciones en el FEM. Los programas de educación específi-
cos facilitan el aprendizaje de estas habilidades27.
Pautas terapéuticas
La utilización del arsenal antiasmático antes descrito con-
templa dos escenarios: el tratamiento de mantenimiento y el
tratamiento de las agudizaciones.
Tratamiento de mantenimiento
Hasta hace poco, las pautas recomendadas se han aplicado
siguiendo un diseño ajustado a la gravedad de la enfermedad,
teniendo en cuenta la intensidad y la frecuencia de los sínto-
mas, el grado de obstrucción bronquial y la necesidad de me-
dicación de rescate (tabla 2). Sin embargo, las normativas
recientes proponen un nuevo enfoque. En lugar de categorizar
simplemente al paciente por la gravedad, lo que se debe hacer es
realizar su valoración considerando el tratamiento recibido, el nivel
de adherencia al mismo y el grado de control del asma1,2. Se distin-
guen tres situaciones posibles: asma bien controlada, asma parcial-
mente controlada y asma fuera de control. Un asma está bien
controlada cuando hay una función pulmonar normal, la clí-
nica es escasa (síntomas durante el día y necesidad de β2 de
rescate no más de dos veces por semana) y no existen sínto-
mas nocturnos, limitación en las actividades ni exacerbacio-
nes. Un asma está parcialmente controlada si concurre al
menos una de las siguientes circunstancias: síntomas diurnos
más de 2 veces por semana, necesidad de β2 de acción cor-
ta más de 2 veces por semana, cualquier limitación para la
actividad física, cualquier síntoma nocturno, volumen espira-
torio forzado en el primer segundo (FEV1) menor del 80% y
una o más exacerbaciones al año. Finalmente, el asma no
controlada es aquella que cursa con una exacerbación en
cualquier semana o cumple 3 o más características del asma
parcialmente controlada en cualquier semana1,2.
Bajo estas premisas, el esquema general del tratamiento
se establece en 5 pasos. Cada paciente es asignado inicial-
mente a uno de ellos y los ajustes posteriores vendrán deter-
minados por el nivel de control obtenido. Si el control no se
logra, se pasará a un escalón superior hasta conseguirlo.
Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
Más de 2 días por semana Diarios Continuos (varias veces al día)
Más de dos veces al mes Más de una vez a la semana Frecuentes
Todos los días Varias veces al día
Algo Bastante Mucha
> 80% > 60 - 80% < 60%
Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más al año
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 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)
Cuando el control se haya alcanzado y mantenido durante al
menos 3 meses, habrá que intentar bajar de escalón asegu-
rando el control con la menor medicación posible. Los esca-
lones terapéuticos propuestos son los siguientes1,2:
Escalón 1
Los broncodilatadores de acción rápida conforman el punto
de partida en el tratamiento del asma y, de todos los disponi-
bles, la mejor opción son los simpaticomiméticos β2 inhalados
(salbutamol o terbutalina) por la rapidez en el inicio del efecto
y la seguridad, usados a demanda (no más de 3 veces al día).
Escalón 2
Si la enfermedad no se controla con lo anterior, hay que in-
troducir una medicación de mantenimiento. Los corticoides
inhalados siguen siendo los fármacos de elección, iniciándose
su toma en dosis bajas (200 μg cada 12 horas de budesonida
o equivalentes). Otra posibilidad es administrar anti-LT, par-
ticularmente en pacientes con rinitis alérgica concomitante y
en aquellos incapaces de utilizar los dispositivos de inhala-
ción o con efectos secundarios locales no tolerables (disfonía,
candidiasis bucofaríngea, etc.).
Escalón 3
Cuando la respuesta no resulta adecuada o el asma cumple de
entrada criterios de persistente moderada, está indicado el uso
de corticoides inhalados en dosis intermedias (400-800 μg cada
12 horas de budesonida o equivalentes) o lo que parece más
conveniente: dosis bajas de corticoides y un β2 de larga dura-
ción (formoterol o salmeterol). También se puede recurrir al
empleo de dosis bajas de corticoides más un antileucotrieno.
Escalón 4
Incluye el empleo de corticoides inhalados en dosis interme-
dias o altas (800-1.000 μg cada 12 horas de budesonida o
equivalentes) combinados con β2 de larga duración. Parale-
lamente, cabe añadir teofilina de acción prolongada, anti-
muscarínicos y/o anti-LT.
Escalón 5
El último escalón terapéutico contempla la medicación pro-
puesta en el paso anterior suplementada con un ciclo corto de
corticoides orales bajo dos modalidades: a) prednisona o pred-
nisolona (30-40 mg al día), en una toma única o en dos tomas
los 2-3 primeros días, manteniendo la dosis sin cambios hasta
2-3 días después de conseguir la recuperación clínico-funcio-
nal, para luego suspender o b) prednisona o prednisolona a las
mismas dosis durante 2-3 días y proceder después a su reduc-
ción progresiva (por ejemplo, 5 mg cada 2 días) hasta llegar a
cero o alcanzar la dosis de mantenimiento si se trata de asmá-
ticos corticodependientes. En aquellas situaciones en las que
lo anterior no permite obtener una estabilidad clínica y el en-
fermo sigue presentando tos, disnea invalidante o agudizacio-
nes recurrentes graves, se puede proceder a instaurar un trata-
miento prolongado con prednisona o prednisolona por vía
oral, ajustándose a 4 principios básicos: a) deben usarse junto
a los corticoides inhalados en dosis altas; b) se administrarán
en la menor dosis posible; c) la dosis mínima puede variar a lo
largo del tiempo y por ello habrá que hacer pequeñas modifi-
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2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
caciones en la misma, aumentándola o disminuyéndola según
la evolución de la enfermedad y d) la retirada total, si es facti-
ble, se hará de forma lenta (semanas).
Por otro lado, y para aquellos pacientes que cumplan los
criterios adecuados (asma alérgica mal controlada con dosis
altas de corticoides y agonistas adrenérgicos β2 de acción lar-
ga) puede ensayarse el tratamiento con omalizumab tenien-
do presente que la mejoría no es inmediata. La evaluación de
los resultados debe hacerse a las 16 semanas. En ausencia de
mejoría, suspenderemos el fármaco.
Otras posibilidades terapéuticas
Inmunoterapia específica. La inmunoterapia consiste en la
administración de concentraciones progresivas del alergeno al
que se le atribuye un papel relevante en el desencadenamiento
de la respuesta asmática, con el propósito de hiposensibilizar
al paciente frente a posteriores exposiciones al mismo. Puede
indicarse en algunas asmas desencadenadas por un solo alérge-
no, con obstrucción leve y fracaso de las medidas convencio-
nales. La inmunoterapia no es una opción de primera línea, ya
que en la gran mayoría de la población con asma extrínseca el
tratamiento farmacológico suele ser efectivo. Si a pesar de
todo se decide realizar inmunoterapia, el tratamiento han de
aplicarlo médicos entrenados, utilizando extractos de calidad
contrastada y con disponibilidad de los medios adecuados para
tratar posibles reacciones anafilácticas graves1-3,13.
Tratamiento de las agudizaciones
El tratamiento de la exacerbación asmática exige, como paso previo,
determinar su intensidad1-3. Para tal fin, el clínico buscará la
existencia de parámetros que indiquen extrema gravedad:
disminución del nivel de conciencia, cianosis, bradicardia,
hipotensión, pulso paradójico, contracción de la musculatura
respiratoria accesoria, imposibilidad de terminar las palabras
a causa de la disnea y silencio auscultatorio. En ausencia de
estos signos, la valoración de la gravedad se realizará según
el grado de obstrucción al flujo aéreo presente, determinado
con los dispositivos portátiles de medición del FEM o FEV1.
De acuerdo con los valores de pico espiratorio máximo (PEM)
obtenidos, la agudización se considerará leve (mayor del
70% del teórico o 300 l/min), moderada (entre el 50 y el 70%
o entre 150 y 300 l/min) o grave (inferior al 50% o menos de
150 l/min)1-3.
Agudización grave
El tratamiento inicial de la agudización grave incluye los si-
guientes puntos1-3:
1. Administración de oxígeno en concentraciones sufi-
cientes para corregir la hipoxemia guiada por oximetría y/o
gasometría arterial.
2. β2-adrenérgicos de acción corta inhalados, bien sea
con nebulizadores (10 mg de terbutalina o 5 mg de salbuta-
mol diluidos en 3 ml de suero fisiológico) bien con cartuchos
presurizados unidos a cámaras de inhalación. En ese caso se
recomienda realizar 4 disparos consecutivos de terbutalina o
salbutamol, dejando un intervalo de separación entre sí de 30
 ASMA

segundos. Posteriormente se administrará un nuevo disparo Bibliografía

cada minuto, hasta que mejore el broncoespasmo o aparez-
can efectos secundarios; por lo general no suelen necesitarse • Importante •• Muy importante
más allá de 8-10 inhalaciones. De recurrir a la vía parenteral,
el salbutamol y la terbutalina se utilizarán en perfusión con- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
tinua, durante 10 minutos y a razón de 5 μg/kg o 0,25-0,5 mg, ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
respectivamente; la adrenalina (0,3 mg por vía subcutánea, ✔ Epidemiología
repetida hasta 3 veces, cada 15-20 minutos) es también otra
opción. ✔1. •• Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009. Arch
Bronconeumol. 2009;45 Supl 7:1-35.
3. Bolo de glucocorticoides sistémicos en dosis altas (me- ✔2. •• GINA 2006. Global Strategy for Asthma Management and Pre-
vention NHLBI/WHO Workshop Report, 2006. Disponible en:
tilprednisolona, 1-2 mg/kg por vía intravenosa o hidrocorti- www.ginasthma.com.
sona, 200 mg por vía intravenosa). ✔
3. •• BTS 2007. British Thoracic Society, Scotish Intercollegiate
Guidelines Network. British guideline on the management of asth-
4. En aquellas situaciones donde haya signos de riesgo ma. 2007. Thorax. 2008;63 Suppl 4:iv1-121. Disponible en: www.
vital o un FEM inferior al 33% cabe añadir bromuro de ipra- sign.ac.uk/guidelines.

tropio nebulizado (0,5 mg) o en cartucho presurizado con ✔

4. • Anderson GP. Endotyping asthma: new insights into key patho-
genic mechanisms in a complex, heterogeneous disease. Lancet.
espaciador (4-6 inhalaciones consecutivas; 0,02 mg por inha- 2008;372:1107-19.
lación). Los pacientes deben permanecer bajo vigilancia del ✔
5. Beasley R, Crane J, Lai CKW, Pearce N. Prevalence and etiology of asth-
ma. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:S466-72.
personal médico, ya que en cualquier momento pueden su- ✔
6. Viegi G, Annesi I, Matteelli G. Epidemiology of asthma. Eur Respir Mon.
2003;23:1-25.
frir un empeoramiento que obligue a la intubación y ventila-
ción mecánica. Transcurrido un lapso de tiempo no superior
✔
7. Lai CKW, Beasley R, Crane J, Foliaki S, Shah J, Weiland S. Global varia-
tion in the prevalence and severity of asthma symptoms: Phase Three of
the International Study of asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
a la media hora, el enfermo es de nuevo valorado. Si el FEM Thorax. 2009;64:476-83.
es entonces mayor que el 50% del teórico y no hay signos ✔
8. Matricardi PM, Bonini S. Why is the incidence of asthma increasing? En:
Johnston SL, Holgate ST, editors. Asthma. Critical debates. London:
clínicos de gravedad, se continuará durante las siguientes 24 Blackwell; 2002. p. 3-17.
horas con β2-adrenérgicos pautados cada 4-6 horas, corticoi- ✔9. Brogger J, Bakke P, Eide GE, Johansen B, Andersen A, Gulsvik A. Long-
term changes in adult asthma prevalence. Eur Respir J. 2003;21:468-72.
des sistémicos y oxígeno cuando sea preciso. Si, por el con-
trario, el FEM no mejora o resulta inferior al 50%, se admi- ✔
10. Pearce N, Aït-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Keil U, Mitchell E, et al.
Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the
nistrarán de nuevo simpaticomiméticos y puede añadirse International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Tho-
rax. 2007;62:758-66.
además teofilina en perfusión intravenosa. Cuando, a pesar ✔
11. • Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of
the “hygiene hypothesis”. Thorax. 2000;55 Suppl 1:S2-10.
de todo, la situación clínica y gasométrica experimenta un de-
terioro o el FEM no supera el 33% del teórico, el paciente ✔
12. Sheikh A, Strachan DP. The hygiene theory: fact or fiction? Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;12:232-6.
debe ser trasladado a la Unidad de Vigilancia Intensiva. ✔
13. Perpiñá Tordera M, de Diego Damiá A. Asma. En: Villasante C, editor.
Enfermedades respiratorias. Madrid: Aula Médica; 2002. p. 459-69.

Agudización moderada
✔
14. Sayers I, Beghé B, Holloway J, Holgate ST. Genetics of asthma: what’s
new? En: Johnston SL, Holgate ST, editors. Asthma. Critical debates.
London: Blackwell: 2002. p. 138-68.
El tratamiento de las agudizaciones moderadas guarda bas-
tante similitud y consiste, una vez administrado el oxígeno,
✔
15. Guerra S, Martínez FD. Asthma genetics: from linear to multifactorial
approaches. Annu Rev Med. 2008;59:327-41.
en β2-adrenérgicos por vía inhalada y corticoides sistémicos. ✔
16. Asthma Gene Database. Disponible en: http://cooke.gsf.de/asthmagen.

Las pautas y las dosis recomendadas son iguales a las ya des-

✔
17. Perpiñá Tordera M. Mecanismos patogénicos en el asma. Med Clin Mo-
nogr (Barc). 2002;3 Supl 1:16-23.
critas. Si pasados 30 minutos el FEM es superior al 70%, el ✔
18. • Barnes PJ. Intrinsic asthma: not so different from allergic asthma
but driven by superantigens? Clin Exp Allergy. 2009;39:1145-51.
tratamiento para los siguientes días incluirá β2-adrenérgicos ✔
19. Fixman ED, Stewart A, Martin JG. Basic mechanisms of development of
airway structural changes in asthma. Eur Respir J. 2007;29:379-89.
inhalados a demanda, corticoides inhalados en dosis altas (al
menos 1.200 μg al día de budesonida o equivalentes) y una ✔
20. • Holgate ST. The airway epithelium is central to the pathogenesis
of asthma. Allergol Int. 2008;57:1-10.
tanda de corticoides orales (40 mg al día). En caso de que el ✔
21. Kaminsky DA, Irvin CG. Lung function in asthma. En: Barnes PJ, Gruns-
tein MM, Leff AR, Woolcock AJ, editors. Asthma. Philadelphia: Lippin-
FEM permanezca igual o empeore, se recurrirá de nuevo a cott-Raven; 1997:1277-99.
los simpaticomiméticos β2, suplementados con ipratropio y, ✔
22. Perpiñá Tordera M, Lloris Bayo A. Hiperrespuesta bronquial. Concepto
y mecanismos patogénicos. En: Pino García JM, García Río F, editores.
de ser necesario, teofilina en perfusión1-3. Estudio de la función pulmonar. Hiperrespuesta bronquial. Madrid: Sani-
taria 2000; 2006. p. 7-36.

Agudización leve ✔
23. •• Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, To-
gias A, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008.
Finalmente, las agudizaciones leves se tratan administrando, Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.
en cartucho presurizado o en polvo seco, simpaticomiméticos ✔
24. Taylor DR, Pijnenburg MW, Smith AD, de Jongste JC. Exhaled nitric
oxide measurements: clinical application and interpretation. Thorax.
β2 de acción corta (2-4 aplicaciones intercaladas entre sí du- 2006;61:817-27.
rante 30 segundos). Este tratamiento inmediato debe siempre ✔
25. Gotzsche PC, Johansen HK. House-dust mite control measures for asth-
ma: systematic review. Allergy. 2008;63:646-59.
complementarse, mientras dure la clínica y no se normalice el ✔
26. Plaza V, Serrano J, Picado C, Sánchis J. Frequency and clinical characteristics
of rapid-onset fatal and near-fatal asthma. Eur Respir J. 2002;19:846-52.
FEM, con corticoides inhalados en dosis intermedias-altas.
Los pacientes que ya estaban recibiendo corticoides duplica-
✔
27. Partridge MR. Patient education. En: O’Byrne P, Thomsen NC, editors.
Manual of asthma management. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p.
378-92.
rán su dosis diaria durante al menos 8-10 días, para luego vol-
ver a la pauta de mantenimiento cuando haya mejoría1-3.
Páginas web
www.gemasma.com
www.ginasthma.com
www.sign.ac.uk/guidelines

Medicine. 2010;10(64):4400-7 4407

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