Diagnostico

La espirometría se utiliza para demostrar la presencia y la reversibilidad de la obstrucción del

flujo aéreo, y los medidores de flujo espiratorio máximo (FEM) portátiles pueden utilizarse para
demostrar una obstrucción variable del flujo aéreo a lo largo de un período de tiempo (2-4
semanas).
En cuestión e datos clínicos como la inflamación de la vía respiratoria y la HRB son
fundamentales para la definición del asma, pero en la actualidad pocas veces se evalúan en
atención primaria. La obstrucción variable y reversible de la vía respiratoria es específica, pero
poco sensible, para el diagnóstico de asma, pues la fisiología de la vía respiratoria puede ser
normal en ausencia de desencadenantes asmáticos.

Inflamación y remodelación de la vía respiratoria

La inflamación de la vía respiratoria es el principal mecanismo del asma y la principal diana del
tratamiento, se caracteriza por el aumento de los eosinófilos, mastocitos y linfocitos, así como un
predominio de linfocitos T cooperadores (linfocitos Th2), que producen mediadores como la
interleucina-3 (IL-3), IL-4, IL-13 y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos
(GM-CSF). Sin embargo, algunos pacientes presentan distintos patrones de inflamación, como
bronquitis neutrofílica o, con menos frecuencia, pocas células inflamatorias (fenotipo
paucigranulocítico).
El asma se caracteriza por cambios estructurales de la vía respiratoria como lesión epitelial,
fibrosis subepitelial, aumento de la vascularización de la vía respiratoria e incremento de la masa
de músculo liso. La hipersecreción de moco se asocia con un aumento del número de glándulas
secretoras y de células caliciformes.

Tratamiento
Se suele aplicar una estrategia escalonada al tratamiento y se recomienda en las directrices,
basándose en la eficacia, seguridad, coste y disponibilidad de la medicación. Se aumenta un
escalón del tratamiento en los pacientes en quienes no se logra el control, y se reduce después de
un período (p. ej., 3-6 meses) de control completo.
El tratamiento «controlador» habitual con corticoides inhalados (CI) y los broncodilatadores
inhalados de acción corta se administran como medicación de «rescate» para revertir
temporalmente el broncoespasmo, por lo general en forma de β 2 -agonistas inhalados de acción
corta.
En casos de pacientes que no logran el control con dosis estándar de CI, se pueden añadir
broncodilatadores de acción prolongada (β2 -agonistas de acción prolongada [LABA]) en forma
de un inhalador combinado de CI-LABA en dosis fija. Otro tratamiento para pacientes que no
logran el control, es el uso de antagonistas del receptor de leucotrieno (LTRA) teofilinas, y
antagonistas colinérgicos antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA).
Entre los nuevos tratamientos para pacientes con asma difícil de controlar, sol los anticuerpos
monoclonales parenterales dirigidos a diferentes partes de la compleja vía inflamatoria (anti-
IgE).

Etiología
El asma es un síndrome complejo que se manifiesta por una interacción de factores genéticos y
ambientales. Dentro de una de sus clasificaciones se reconoce:

 Asma alérgica o extrínseca: Se asocia con atopia y suele acompañarse de

concentraciones elevadas de inmunoglobulina E (IgE) circulante, por lo general con un
inicio en la infancia.
 Asma no alérgica o intrínseca: No se asocia con atopia y suele comenzar en una etapa
posterior de la vida.

Patogenia
La inflamación persistente de la vía respiratoria es una característica clave, acompañada por una
remodelación de la pared de dicha vía. Los cambios estructurales se producen sobre todo en los
bronquios principales, pero a medida que el asma se agrava, también afecta a los bronquios de
menor calibre y los bronquiolos. En ocasiones, puede haber inflamación alveolar y la
inflamación crónica se acompaña de cambios estructurales (remodelación).

Cambios inflamatorios
La inflamación de la vía respiratoria es la anomalía predominante y aparece incluso en las
primeras etapas. Las células inflamatorias de la mucosa de la vía respiratoria son linfocitos,
células plasmáticas, mastocitos y macrófagos, que suelen asociarse con eosinófilos. Los
neutrófilos se observan en algunos pacientes, en particular fumadores.
En el asma alérgica, la mayoría de las células presentes son linfocitos T tipo 2 (Th2) de secreción
de citocinas, caracterizado por la producción de interleucina-4 (IL-4), IL-5, IL-9, factor
estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos e IL-1.
Algunos pacientes no presentan una inflamación eosinofílica ni respuestas de citocinas Th2. Este
grupo responde peor a los corticoides inhalados y a otras intervenciones dirigidas a las citocinas
Th2. Tienen una respuesta predominantemente inflamatoria mononuclear en la vía respiratoria,
con linfocitos T y macrófagos activados.

Cambios estructurales y remodelación de la vía respiratoria

Las alteraciones estructurales del pulmón se denominan remodelación de la vía respiratoria, en
donde hay un engrosamiento de la pared de la vía respiratoria en las vías de gran y pequeño
calibre. En pacientes con rinitis el epitelio es hiperplásico y aparece lesionado, las células
epiteliales se apoyan sobre una membrana basal, que está engrosada por fibrosis subepitelial, con
hiperplasia e hipertrofia de las células secretoras de moco. Las paredes de la vía respiratoria
muestran un aumento de la vascularización y una hiperplasia o hipertrofia del músculo liso. Se
desarrolla una rigidez y pérdida de elasticidad del parénquima, lo que contribuye al atrapamiento
aéreo y a una hiperinsuflación.

Factores inmunológicos
La «hipótesis de la higiene» afirma que la falta de exposición a antígenos microbianos en las
primeras etapas de la vida provoca alergia. Los niños alérgicos presentan diferencias de las
respuestas inmunitarias tanto innatas como adaptativas que contribuyen a la producción de IgE
específica de alérgeno y también a la alergia y al asma.
Algunos factores que aumentan el riesgo de enfermedad alérgica son:

 Contacto microbiano
 Dieta
 Humo del cigarro
 Contaminantes transportados por el aire

Genética y epigenética
La susceptibilidad al asma y a la alergia se debe a muchos factores genéticos. Múltiples genes,
cada uno con un efecto modesto, se combinan con factores ambientales para producir los
fenotipos del asma. Por ejemplo, el gen ADAM33 se identificó como un gen de susceptibilidad
al asma, con un polimorfismo asociado con los parámetros de función respiratoria en las
primeras etapas de la vida.
Los procesos epigenéticos se deben a modificaciones de la estructura del ADN, sin una
modificación de la secuencia, en respuesta a exposiciones ambientales y pueden transmitirse
entre generaciones.

Fenotipos del asma

Fenotipos de asma en el adulto
El término fenotipo se refiere a las características observables de un individuo o de un grupo
secundarias a la interacción de su genotipo con su ambiente, y un endotipo es un subtipo definido
por mecanismos funcionales o fisiopatológicos específicos, y tiene en cuenta la etiología y la
fisiopatología. La evaluación de los fenotipos puede permitir dirigir el tratamiento de forma
eficaz, pero aún está en sus comienzos en la asistencia clínica rutinaria.
Algunos fenotipos relacionados en el adulto son:
Basados en la inflamación de la vía respiratoria
 • Eosinofílico
• Neutrofílico
• Paucigranulocítico
Basados en las características clínicas
• Asma leve, moderada o grave
• Propensa a la exacerbación
• Refractaria al tratamiento
• Asma de inicio precoz o tardío
• Asma en ancianos
Basados en la función respiratoria
• Con un componente de obstrucción fija de la vía respiratoria
• Con fluctuaciones marcadas/rápidas del calibre de la vía respiratoria
• Con hiperinsuflación marcada
Basados en los desencadenantes
• Asma alérgica o no alérgica
• Aspirina o antiinflamatorios no esteroideos
• Alérgenos o irritantes ocupacionales
• Hormonas: asma premenstrual y menopáusica
• Asma inducida por el ejercicio o por aire frío
• Asma en deportistas de alto nivel
• Asma en fumadores
Basados en enfermedades concurrentes asociadas
• Rinitis/rinosinusitis, pólipos nasales e intolerancia al ejercicio
• Trastornos psicológicos (p. ej., depresión, trastornos de ansiedad)
• Con respiración disfuncional (síndrome de hiperventilación, disfunción de las cuerdas
vocales)
• Con enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada
• Asma en la obesidad

Fenotipos en la infancia
Los síntomas y características clínicas son similares en líneas generales en los niños, pero los
fenotipos infantiles de enfermedades con sibilancias son complejos. En el Tucson Children’s
Respiratory Study (TCRS) se identificaron cuatro fenotipos con sibilancias:
1) Nunca (51%)
2) Precoz transitorio (20%), con inicio de las sibilancias antes de los 3 años y resolución de
estas a los 6 años. Es el más prevalente y se caracteriza por episodios recidivantes en el
 primer año, se asocian con el tabaquismo materno durante el embarazo y un 25% de los
pacientes con sibilancias transitorias persisten durante la adolescencia.
3) Persistente (14%), con inicio de las sibilancias antes de los 3 años y persistencia de estas
a los 6 años. Las sibilancias persistentes no atópicas se asocian con la aparición del
primer episodio de sibilancia antes del año, lo que corresponde al 20% de los niños con
sibilancias menores de 3 años. Las sibilancias atópicas persistentes asociadas a IgE se
observan en el 20% de los niños con sibilancias durante los primeros 3 años. Los
síntomas debutan después del año de vida y se observa una asociación con la
sensibilización precoz a los alimentos o a aeroalérgenos. Los niños con sibilancias
persistentes tienen una función respiratoria normal en la lactancia, pero dicha función
está disminuida a los 6 años y suele observarse HRB.
4) Inicio tardío (15%), con inicio de las sibilancias entre los 3 y los 6 años.
La European Respiratory Society ha definido otros fenotipos basados en síntomas: sibilancias
«episódicas» (o «virales») y «por múltiples desencadenantes». Los niños con sibilancias
episódicas (virales) tienen períodos sintomáticos diferenciados. Los niños con sibilancias por
múltiples desencadenantes tienen sibilancias tanto durante las exacerbaciones como entre los
episodios en respuesta a varios desencadenantes, como virus, alérgenos, ejercicio y humo de
cigarrillos.

Evaluación y diagnóstico
Factores de riesgo:
• Antecedentes personales o familiares de asma y de alergia
• Exposición de alérgenos transportados por el aire
• El humo del tabaco, u otros contaminantes
• Infecciones respiratorias previas

Anamnesis y exploración física

Una historia clínica detallada de un paciente nuevo con asma conocida o sospechada debería
incluir los siguientes componentes:
1. Síntomas
• Tos
• Sibilancias
• Disnea
• Opresión torácica
• Producción de esputo
2. Patrón de síntomas
• Perennes, estacionales o ambos
• Continuos, episódicos o ambos
• Inicio, duración, frecuencia (número de días o noches, por semana o mes)
• Variaciones diurnas, sobre todo nocturnas y al despertar a primera hora de la mañana.
3. Factores precipitantes y/o agravantes
• Infecciones respiratorias virales
• Alérgenos ambientales, de interior (p. ej., mohos, ácaros del polvo doméstico, cucaracha,
caspa o productos de secreción animales) y de exterior (p. ej., polen)
• Características del hogar, incluida la antigüedad, localización, sistema de aire
acondicionado y calefacción, estufa de madera, humidificador, alfombras sobre
hormigón, presencia de mohos, características de las habitaciones donde el paciente pasa
tiempo (p. ej., dormitorio y salón, prestando atención a las sábanas, revestimientos de
suelos y muebles tapizados)
• Tabaquismo (del paciente y de otras personas en el hogar o la guardería)
• Ejercicio
• Sustancias químicas o alérgenos ocupacionales
• Cambios ambientales (p. ej., traslado a una nueva casa, ir de vacaciones, modificaciones
en el puesto de trabajo, procesos laborales o materiales utilizados)
• Irritantes (p. ej., tabaco, olores fuertes, contaminantes atmosféricos, sustancias químicas
ocupacionales, polvos y partículas en suspensión, vapores, gases, aerosoles)
• Emociones (p. ej., miedo, ira, frustración, llanto o risa fuertes)
• Estrés (p. ej., miedo, ira, frustración)
• Fármacos (p. ej., aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, β-bloqueantes,
incluidos colirios, otros)
• Alimentos, aditivos y conservantes alimentarios (p. ej., sulfitos)
• Cambios meteorológicos, exposición al aire frío
• Factores endocrinos (p. ej., menstruaciones, embarazo, enfermedad tiroidea)
• Enfermedades concurrentes (p. ej., sinusitis, rinitis, ERGE)
4. Desarrollo de la enfermedad y tratamiento
• Edad de inicio y diagnóstico
• Antecedentes de lesión de las vías respiratorias en etapas precoces de la vida (p. ej.,
displasia broncopulmonar, neumonía, tabaquismo parental)
• Progresión de la enfermedad (mejoría o empeoramiento)
• Tratamiento actual y respuesta, incluidos los planes para el tratamiento de las
exacerbaciones
• Frecuencia de uso de SABA
• Necesidad de corticoides orales y frecuencia de uso
5. Antecedentes familiares
• Antecedentes de asma, alergia, sinusitis, rinitis, eczema o pólipos nasales en familiares
cercanos
6. Antecedentes sociales
• Características de la guardería, puesto de trabajo y escuela que puedan interferir con el
cumplimiento
• Factores sociales que interfieren con el cumplimiento, como consumo de sustancias
 • Apoyo social/redes sociales
• Nivel educativo completado
• Empleo
7. Antecedentes de exacerbaciones
• Signos y síntomas prodrómicos habituales
• Rapidez de inicio
• Duración
• Frecuencia
• Gravedad (necesidad de asistencia urgente, hospitalización, ingreso en UCI)
• Exacerbaciones potencialmente mortales (p. ej., intubación, ingreso en UCI)
• Número y gravedad de exacerbaciones en el año previo
• Patrones habituales y tratamiento (medidas eficaces)
8. Impacto del asma sobre el paciente y la familia
• Episodios de asistencia no programada (servicio de iurgencias, tratamiento urgente,
hospitalización)
• Número de días de absentismo escolar o laboral
• Limitación de la actividad, sobre todo del deporte y del trabajo agotador
• Antecedentes de despertares nocturnos
• Efecto sobre el crecimiento, conducta de desarrollo, rendimiento escolar o laboral y estilo
de vida
• Impacto sobre las rutinas, actividades o dinámica familiar
• Impacto económico
9. Evaluación de las percepciones del paciente y la familia sobre la enfermedad
• Conocimiento del paciente, los progenitores y el cónyuge o la pareja sobre el asma y su
cronicidad, así como de la eficacia del tratamiento
• Percepción y creencias del paciente sobre el uso y los efectos a largo plazo de los
fármacos
• Capacidad del paciente y de los progenitores, cónyuge o pareja para afrontar la
enfermedad
• Nivel de apoyo familiar y de la capacidad del paciente y de los progenitores, cónyuge o
pareja para reconocer la gravedad de una exacerbación
• Recursos económicos
• Creencias socioculturales
En el caso de la exploración física suele ser normal salvo en las formas graves de la enfermedad
o si se realiza durante una exacerbación o exposición a desencadenantes, cuando las sibilancias
pueden escucharse en la auscultación, con una prolongación del tiempo espiratorio.