PSICOTERAPIAS

TEORICOS

TEMA 1

Tema: introducción al campo de las psicoterapias – diagnóstico clínico.

• Introducción al DSM. (practico y teórico).

DSM-V → el proyecto ha supuesto mucha reflexión y deliberación para evaluar los criterios diagnósticos, teniendo
en cuenta la organización de cada aspecto del manual y creando nuevas características que se estimaron más útiles
para los clínicos.

El objetivo de aumentar la utilidad clínica del DSM como guía para el Dx de Tx mentales. Los criterios diagnósticos
identifican síntomas, comportamientos, funciones cognitivas, rasgos de personalidad, signos físicos, combinaciones
de síndromes y permanencia en el tiempo que requieren experiencia clínica para diferenciarlos de las variaciones de
la vida normal y las respuestas transitorias del estrés.

El DSM-V pude servir para identificar los síntomas más importantes que deberían examinarse cuando se diagnostica
un tx. Aunque algunos tx mentales pueden tener límites bien definidos que conforman grupos de síntomas, la
evidencia científica sitúa en la actualidad muchos cuadros dentro de un espectro de tx estrechamente relacionados
que comparten síntomas, factores de riesgo genéticos y ambientales, y posiblemente sustratos neurales.

Estructura de la organización

Las definiciones de los tx que constituyen el núcleo operativo de los criterios diagnósticos son la base del DSM-V a
efectos clínicos y de investigación. El DSM es una clasificación medica de trastornos y supone un esquema cognitivo
determinado históricamente que se impone sobre la información clínica y científica para aumentar su
comprensibilidad y utilidad.

Al reordenar y reagrupar los tx existentes, la estructura revisada pretende estimular nuevas perspectivas clínicas y
alentar a los investigadores a identificar los factores psicológicos y fisiológicos comunes que no están delimitados
por las estrictas designaciones categóricas.

- El uso de los criterios del DSM tiene la virtud de crear un lenguaje común con el que los clínicos puedan
transmitirse unos a otros los dx de los tx. Los criterios y tx oficiales cuya aplicabilidad clínica se determinó
como aceptada se sitúa en la sección II del manual. Estos criterios dx y sus relaciones dentro de la
clasificación, se basan en los conocimientos actuales y podrían tener que modificarse al aportar las futuras
investigaciones nuevos datos.
- Las afecciones por continuar estudiando que se describen en la sección III son aquellas para las que no
existen aún datos científicos que avalen un uso clínico generalizado.

ABORDAJE DIMENSIONAL DEL DX

Los estudios de los factores de riesgo tanto genéticos como ambientales, con independencia de que se trate de
investigaciones de gemelos, estudios de la transmisión familiar o análisis moleculares, plantean también dudas sobre
la estructura categórica del DSM. Dado que consideraba que cada Dx estaba categóricamente separado de la salud y
de los demás Dx, el enfoque previo al DSM no captaba los muchos síntomas y factores de riesgo que comparten
muchos tx y que evidencian los estudios de la comorbilidad.

El objetivo de identificar poblaciones homogéneas para el tratamiento y la investigación produjo categorías dx

estrechas que no reflejaban la realidad clínica, la heterogeneidad sintomática de los tx, ni la cantidad importante de
síntomas que muchos tx comparten.

Espectros diagnósticos → se recomendaron 11 de estos indicadores: sustratos neurales compartidos, rasgos

familiares, factores de riesgo genéticos, factores de riesgo ambientales específicos, biomarcadores, antecedentes
temperamentales, anomalías del procesamiento emocional o cognitivo, similitud sintomática, curso de la
enfermedad, comorbilidad elevada y respuesta común al tratamiento.
La agrupación de los tx según los factores de interiorización y exteriorización constituye un marco de base empírica.
Tanto en el grupo interiorizador (que contiene los tx con síntomas predominantes de ansiedad, depresivos y
sintomáticos) como en el exteriorizador (constituido por los tx con síntomas prominentes de impulsividad, conductas
disruptivas y consumo de sustancias), los factores genéticos y ambientales compartidos, como muestran los estudios
de gemelos, explican probablemente gran parte de la comorbilidad sistemática que se observa en las muestras
clínicas como poblacionales.

- Tx interiorizadores → caracterizados por cursar con ánimo deprimido, ansiedad y síntomas fisiológicos y
cognitivos relacionados.
- Tx exteriorizador → se incluyen los tx que presentan conductas antisociales, perturbaciones conductuales,
adicciones y problemas de control de los impulsos, deberían favorecer el progreso en la identificación de dx,
marcadores y mecanismos de base.

Consideraciones sobre el desarrollo y el curso vital

El DSM-5 está organizado teniendo en cuenta el desarrollo y el curso vital. Empieza con los diagnósticos que se cree
que son reflejo de procesos del desarrollo que se manifiestan en las fases iniciales de la vida (p. ej., los trastornos del
neurodesarrollo, los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos), a los que siguen los
diagnósticos que se manifiestan más frecuentemente en la adolescencia y en la juventud (p. ej., los trastornos
bipolares, depresivos y de ansiedad), y finaliza con los diagnósticos relevantes de la edad adulta y la etapa más tardía
(p. ej., los trastornos neurocognitivos). Siempre que ha sido posible, en todos los capítulos se ha realizado un
abordaje similar.

La organización propuesta de los capítulos del DSM-5, después de los trastornos del neurodesarrollo, se basa en los
grupos siguientes: trastornos de internalización (emocionales y somáticos), trastornos de externalización, trastornos
neurocognitivos y otros trastornos.

Aspectos culturales

Los trastornos mentales se definen en relación con las normas y valores culturales, sociales y familiares.; La cultura
proporciona marcos interpretativos que dan forma a la experiencia y expresión de los, síntomas, signos y
comportamientos qué constituyen criterios para el diagnóstico. La cultura se transmite, se revisa y recrea dentro de
la familia y de otras instituciones y sistemas sociales. La evaluación diagnóstica debe, por tanto, considerar si las
experiencias, los síntomas y los comportamientos del individuo difieren de las normas socioculturales y crean
problemas de adaptación en las culturas de origen y en determinados contextos sociales o familiares. En el
desarrollo del DSM-5 se han tenido en cuenta los aspectos esenciales de la cultura que son relevantes para la
clasificación y evaluación diagnóstica.

- Sección III → apartado de “formulación cultural”. Contiene una exposición detallada de la cultura y el dx en
el DSM-V.

Los límites entre la normalidad y la patología de determinados tipos de comportamiento varían de una cultura a
otra. De ahí los diferentes niveles con que determinada experiencia deviene problemática o patológica. Los valores
de que un comportamiento dado es anormal y requiere atención clínica depende de las normas culturales
internalizadas por el individuo y aplicadas por quienes lo rodean, incluidos los miembros de la familia y los clínicos.

Las tradiciones, costumbres y significados culturales pueden también contribuir tanto al estigma como al apoyo en la
respuesta familiar y social a la enfermedad mental. La cultura puede proporcionar estrategias de afrontamiento que
aumentan la resiliencia en respuesta a la enfermedad o sugerir la búsqueda de ayuda y opciones para acceder a los
cuidados de salud de varios tipos, incluidos los sistemas de salud complementarios y alternativos.

- El constructor de los síndromes relacionados con la cultura ha sido un interés clave de la psiquiatría cultural.
En el DSM-V, este constructo se ha sustituido por 3 conceptos:
a. Síndrome cultural: es una agrupación o grupo de síntomas concurrentes, relativamente invariables, que
se hallan en un grupo cultural, una comunidad o un contexto específico (p. ej., el ataque de nervios). El
síndrome puede o no puede ser reconocido como enfermedad dentro de determinada cultura (p. ej.,
 podría ser etiquetado de diversas maneras), pero los patrones culturales del malestar y las
características de la enfermedad pueden, sin embargo, ser reconocidos por un observador externo.
b. Expresión cultural de malestar: es un término lingüístico, una frase o un modo de hablar sobre el
sufrimiento entre los individuos de un grupo cultural (p. ejemplo etnia y religión similar) al referirse a los
conceptos comunes referentes a la patología y sus formas de expresión, la comunicación y la
denominación de las características esenciales del malestar. Por ejemplo, la mayoría de las culturas
tienen un conjunto común de expresiones de malestar que se usan para nombrar un amplio abanico de
preocupaciones y sufrimientos.
c. Explicación cultural o causa percibida: es una etiqueta, atribución o característica en relacion con un
modelo explicativo que proporciona la etiología o causa de los síntomas, a la enfermedad o el malestar y
tiene origen cultural.

Diferencias de género.

En las revisiones del DSM-5 se incluyó el análisis de las posibles diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la
expresión de las enfermedades mentales. En términos de nomenclatura, las diferencias de sexo son las variaciones
atribuidas a los órganos reproductivos del individuo y al complemento cromosómico XX o XY.

- Las diferencias de género son las variaciones que resultan tanto del sexo biológico como de la
autorrepresentación del individuo, incluidas las consecuencias sociales, conductuales y psicológicas del
género percibido en uno mismo. El término diferencias de género se usa en el DSM-5 porque, la mayoría de
las veces, las diferencias entre hombres y mujeres se deben tanto al sexo biológico como a la
autorrepresentación individual. Sin embargo, hay algunas diferencias que se basan solamente en el sexo
biológico.
- El género puede influir en la enfermedad de varias maneras. Primero, puede determinar exclusivamente si el
individuo está en situación de riesgo de padecer determinado trastorno (p. ej., el trastorno disfórico
premenstrual). Segundo, el género puede moderar el riesgo general de presentar un trastorno, lo que se
observa por marcadas diferencias de género en las tasas de prevalencia e incidencia de determinados
trastornos mentales. Tercero, el género puede influir en la probabilidad de que los síntomas particulares de
un trastorno sean experimentados por el individuo. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad es un
ejemplo de trastorno que tiene una presentación típica diferente en los niños y en las niñas.

Uso de “otro tx especificado” y “tx no especificado”.

El DSM-5 sustituye la designación previa NE con dos opciones de uso clínico: otro trastorno especificado y trastorno
no especificado. La categoría de "otro trastorno especificado" sirve para que los clínicos puedan comunicar la razón
específica por la que la presentación no cumple los criterios de ninguna categoría específica dentro de una clase
diagnóstica. Esto se hace anotando el nombre de la categoría, seguido de la razón específica.

- La diferenciación entre "otro trastorno especificado" y "trastorno no especificado" se basa en la decisión del
clínico, lo que. aporta la máxima flexibilidad al diagnóstico.
- Cuando el clínico determina que existen datos para poder especificar la naturaleza de la presentación clínica,
puede escoger el diagnóstico de "otro trastorno especificado". Si el clínico no es capaz de especificar y
describir en más profundidad la presentación clínica, puede escoger el diagnóstico de "trastorno no
especificado".

El Eje V del DSM-5 se limita a la escala de evaluación del funcionamiento global que representa la valoración que
realiza el clínico del nivel general de "funcionamiento dentro del hipotético continuo de salud-enfermedad" del
individuo. Se recomendó que el GAF se retirara del DSM-5 por varias razones, como su falta de claridad conceptual
(incluye síntomas, riesgo de suicidio y discapacidades en su descripción) y sus cuestionables características
psicométricas en la práctica habitual.

• Jiménez. La terapia analítica en psiquiatría.

El psicoanálisis como ciencia y método del estudio de lo icc es inseparable de la psicología clínica y de la psiquiatría
como ciencia, disciplina y terapéutica de las enfermedades y de los padecimientos psíquicos.
 - Freud → sostuvo que había factores causales cerebrales que concurrían a la patogenia, las causas principales
debían buscarse en una mente motivada icc.

El psicoanálisis sigue siendo único en su capacidad para moverse desde la hermenéutica hasta la ciencia, esto es,
entre la comprensión y la explicación de la conducta humana.

El DSM → sistema diagnostico meramente descriptivo y sintomático que no ha estado a la altura de sus promesas,
pues a la hora de diagnosticar no es posible eliminar la etiopatogenia. La medicina científica dio un salto gigantesco
al ir más allá de sus síntomas y síndromes introduciendo los mecanismos de producción de la enfermedad en el
proceso diagnóstico.

- Modelo biopsicosocial → postula que en toda enfermedad humana hay siempre factores causales de los tres
ámbitos, el biológico, psicológico y el social.
- Marco integrativo → considera los trastornos mentales como fenómenos complejos, surge a fines del siglo
XX con lo que podríamos llamar la revolución de las neurociencias, representada entre otros, por Eric Kandel.

La psicoterapia es efectiva, lo que es en la medida en que genera cambios conductuales a largo plazo y
presumiblemente lo hace a través de aprendizaje que altera la fuerza de las conexiones sinápticas y de cambios
estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre las células del cerebro.

Las explicaciones de fenómenos complejos no son lineales, sino que se comportan como red. Todo fenómeno mental
acepta diversos niveles y perspectivas explicativas, desde el nivel molecular hasta el nivel del significado de la
conducta, pasando por distintos niveles funcionales anatómicos cerebrales.

Supuestos básicos del enfoque psicodinámico

1. Teoría del desarrollo psicológico y psicopatológico.

La teoría psicoanalítica es fundamentalmente una psicología del desarrollo.

Las diversas formas de psicopatología se las entiende como constelaciones dinámicas de conflictos y defensas en
contra de ellos, que tienen raíces en experiencias tempranas adversas.

La investigación empírica en relacion temprana madre-bebé ha develado diferencias críticas entre el llamado bebe
observado y bebe clínico, es decir, el infante reconstruido a partir del tratamiento psicoanalítico de adultos.

2. Motivación e intencionalidad icc.

Los enfoques psicoanalíticos se basan en la importancia de la motivación y de la intencionalidad icc. Los factores que
influencian el desarrollo psicológico a menudo lo hacen desde fuera del ámbito cc.

Los factores motivacionales pueden entrar en conflicto entre sí, de modo que tanto el funcionamiento normal como
el patológico implican conflicto. Tales conflictos entre estructuras dinámicas que se conservan en la memoria y que
provienen de etapas diferentes del desarrollo, en psicoanálisis se las refiere como formaciones de compromiso.

La emergencia de trastornos de personalidad limítrofes y las dificultades de su tratamiento, han puesto en evidencia
una patología del déficit junto a la patología del conflicto. En lo básico, se trata de tomar en serio la idea
psicoanalítica de que la mente se construye gradualmente a lo largo del desarrollo y que las dimensiones de déficit
de funcionamiento mental pueden orientar las estrategias de intervención terapéutica.

3. Ubiquidad de la transferencia

Un concepto clave del psicoanálisis plantea que las interacciones sociales en cualquier contexto, pero especialmente
en el encuadre terapéutico, son filtradas a través de esquemas internalizados de relaciones pasadas, es decir, de
relaciones de cuidado temprano.

El concepto de transferencia está estrechamente relacionado con las nociones contemporáneas de la teoría del
apego sobre los modelos de trabajo interno. Los esquemas de apego temprano impactan las reacciones
interpersonales del adolescente y del adulto y son claves en la regulación emocional. El concepto de apego seguro
no solo implica la capacidad para sostener relaciones y de cuidado o para desarrollar transferencias positivas, sino
más precisamente apunta a la habilidad de usar a los demás de manera efectiva y adaptativa para regular las propias
emociones y enfrentar el estrés.

4. Perspectiva orientada a la persona.

Tratamos personas y no síntomas, interpretamos personas y no sueños, conductas o actos fallidos.

El diagnostico cursa por 5 ejes, donde solo el ultimo (eje V) lo constituye el diagnostico categorial tipo DSM. Los
otros 4 ejes se refieren a aspectos decisivos a considerar en la indicación de psicoterapia.

- Eje I → refiere a la vivencia de enfermedad y a los prerrequisitos para el tratamiento. Esta centrado en
captar la disposición de un paciente para entrar en tratamiento psicológico, su motivación, su grado de
sufrimiento psíquico, su teoría subjetiva de la enfermedad y de la curación, los obstáculos internos y
externos (por ejemplo, falta de apoyo), los recursos personales y sociales, etc.
- Eje II → se enfoca en el diagnostico de patrones de relaciones disfuncionales, que son parte central de la
mayoría de los motivos de consulta. Estos patrones conforman las eventuales transferencias e influyen en la
relacion terapéutica emergente.
- Eje III → se dedica al diagnóstico de los conflictos icc predominantes en el consultante, los conflictos
intrapsíquicos internos son colisiones icc entre grupos de motivaciones distintas, por ejemplo, el deseo
básico de ser cuidado VS. El deseo de ser autosuficiente.
- Eje IV → se refiere al diagnóstico de la estructura psíquica.
- Eje V → constituye el diagnostico categorial.

La relevancia de las dimensiones estructurales para la terapia es que la estructura determina el estilo personal y
permanente a través de la cual el individuo puede recuperar su equilibrio intrapsíquico e interpersonal.

5. Reconocimiento de la complejidad.

El psa reconoce la complejidad del funcionamiento psicológico, al enfatizar la importancia de los procesos no
lineales, de la regresión y progresión en líneas de desarrollo múltiples e interrelacionadas y el rol de la retroactividad
o acción diferida, que se refiere a la relacion reciproca entre eventos y circunstancias biográficas y su posterior
resignificación.

6. Foco en el mundo interno y en la causalidad psicológica.

Consistente con el ámbito de acción de la terapia, cual es el campo intersubjetivo, la teoría psicoanalítica pone el
énfasis en la importancia del mundo interno y de la causalidad psíquica a lo largo de la vida.

7. Continuidad entre el desarrollo normal y el desarrollo patológico de la personalidad.

Entender la enfermedad como perturbación de la salud, es decir, entender las conductas como desviaciones
extremas de comportamientos normales es lo que ha permitido al psicoanálisis su estrecha colaboración con el
mundo de las artes y literatura, y está en la base de lo que los psicoanalistas intentan con los pacientes al interpretar
conductas, emociones y pensamientos a partir de la propia subjetividad.

La indicación adaptativa: conflicto y estructura en la técnica psicodinámica.

Terapias psicodinámicas → pueden validarse como terapias de valor social en psiquiatría y psicología clínica solo si
es que están fuertemente apoyadas por la investigación empírica de proceso y resultados, y orientadas de acuerdo
con la concepción de la indicación adaptativa.

Indicación adaptativa → significa adoptar una postura flexible frente a la indicación, tomando en cuenta todas las
circunstancias que rodean e impregnan al paciente tanto intrapersonales (dx psiquiátrico, estructura de
personalidad, edad, nivel de educación, motivación) como extra personales (situación social, lugar donde consulta,
disponibilidad de recursos del prestador, etc.).
Déficit estructura → la técnica psicoanalítica se ha definido como una técnica centrada en la interpretación de los
conflictos intrapsíquicos icc, según estos se despliegan en transferencia.

La estructura de la personalidad del adulto es entendida como el resultado de un proceso de maduración en el que
se evidencia una progresiva diferenciación e integración, caracterizada por la creciente capacidad para mentalizar.

La construcción progresiva de la representación intrapsíquica del mundo objetal externo (representación de objeto),
así como de las experiencias y actitudes del sí mismo o del self en el contacto con el mundo objetal (representación
del self, representación de la interacción).

El desequilibrio de la estructura significa que el individuo puede disponer de ese espacio psíquico y que lo puede
regular a fin de crear y mantener relaciones interpersonales de satisfacción. El trastorno estructural se puede
entender en el sentido de un déficit del desarrollo, a causa del cual no se han logrado ciertas diferenciaciones y fases
del progreso de integración.

El self → no puede ser autónomo, es incapaz de regularse suficientemente y no logra reflejarse a sí mismo, al no
haber podido desarrollar un vínculo seguro con otros significativos capaces de brindar soporte -casos de
vulnerabilidad estructural-, en los cuales si hubo un desarrollo de la estructura, pero donde el problema es que no se
logró una suficiente estabilidad, lo que en situaciones de estrés interno o externo hace que se pierdan funciones
ancladas estructuralmente y se activen estados de ansiedad y desintegración.

Estructura y conflicto → describen así aspectos diferentes del sistema psíquico.

- Conflicto → patrón repetitivo, describe aspectos psicodinámicos del significado de los acontecimientos y de
las condiciones para desencadenar los síntomas.
- Estructura → se refiere a la vulnerabilidad de la personalidad, a la predisposición a la enfermedad y a la
capacidad para elaborar los conflictos internos y las experiencias estresantes externas. Los mismos temas de
conflicto pueden expresar, en múltiples niveles de la estructura, diversas configuraciones.

Cuanto más bajo es el nivel de la estructura, más difícil es identificar patrones estables de conflictos. Esta es la razón
de porque con pacientes de bajo nivel de integración estructural una técnica que busque básicamente identificar
conflictos en los contenidos icc, e interpretarlos, suele convertirse en una trampa.

El OPD distingue 4 dimensiones de evaluación estructural:

a. Capacidades cognitivas → de percepción de sí mismo y del objeto. Se evalúa la capacidad del individuo de
reflexionar sobre su autoimagen y de establecer diferenciaciones, de diferenciar los afectos propios y de
tener y desarrollar una imagen constante de la propia identidad social y psicosexual.
Percepción del objeto → se evalúa la capacidad de desarrollar una imagen realista del interlocutor, de poder
percibir al otro como poseedor de características individuales. El requisito central para una percepción
realista del objeto radica en poder distinguir lo propio de lo ajeno, diferenciación que no solo es importante
para una percepción realista del objeto, sino para una percepción realista de uno mismo.
b. Capacidad de autorregulación y de regulación del objeto → se evalúa la capacidad de distanciarse de los
impulsos, de dirigirlos y de integrarlos, de distanciarse de los propios afectos y de regularlos, y de
distanciarse de las ofensas, regulando la autoestima.
En relacion con el objeto → esta dimensión evalúa la capacidad de proteger la relacion con el otro de los
propios impulsos perturbadores, como también de resguardar los propios intereses para que estos no sean
avasallados en la relacion con los otros, considerando adecuadamente los intereses ajenos. También la
capacidad de anticipar las reacciones de los otros.
c. capacidad emocional de comunicación hacia adentro y hacia afuera → la comunicación emocional se refiere
a la capacidad de mantener diálogos internos y de entenderse a uno mismo. La capacidad de dejar que
surjan los afectos dentro de uno, y de vivirlos, es un requisito para esa comunicación.
La comunicación se refiere al intercambio emocional entre el self y el otro. En este sentido, esta dimensión
estructural alude al establecimiento de contacto emocional entre personas, la comunicación de los propios
afectos y la capacidad de dejarse tocar emocionalmente por los afectos de los otros, así como la
comprensión mutua y el sentimiento de nosotros base de la reciprocidad.
 d. Capacidad de establecer vínculos con los objetos internos y externos → de relacionarse con los otros, tanto
intrapsiquicamente como en el contacto interpersonal. Esta la capacidad de crear representaciones internas
de personas significativas, de investirlas emocionalmente de manera positiva y de mantenerlas, es decir, la
capacidad de internalizar.
Con una buena función de internalización, el sujeto dispone de una paleta de objetos internos que
representan distintas cualidades de relacion (por ejemplo, la relacion de padres, hijos, hermanos).
En relacion con los objetos → la capacidad para internalizar es un requisito para poder vincularse
emocionalmente a otros en relaciones reales. La contrapartida es la capacidad de separarse y de poder
despedirse. Un indicador de estabilidad en las relaciones es la capacidad de experimentar afectos
prosociales, tanto internos como en relacion con otros. estos afectos sn la solidaridad, el sentido de
responsabilidad y el cuidado.

En el OPD estas dimensiones están bien operacionalizadas de modo que no es difícil evaluarlas y confeccionar un
perfil estructural de los pacientes. El perfil determina distintos niveles de integración de la estructura.

Las terapias psicoanalíticas: del psicoanálisis clásico a las terapias psicodinámicas.

PSICOANALISIS PSICOTERAPIA PSICOTERAPIAS BREVES

Objetivos: Cambio de personalidad
como resultado de la
toma de cc de las
relaciones entre el pasado
y el presente.
PSICODINAMICA DE FOCALES.
LARGA DURACION
Cambio de personalidad Cambios en síntomas y
limitado como resultado capacidades adaptativas.
del trabajo para mejorar el
funcionamiento psíquico y
por la toma de cc de las
relaciones del pasado.

Importante, pero más Limitado, énfasis en la

Rol de la libre asociación: Central limitado. observación y clarificación
de la interacción paciente-
terapeuta.

Actitud terapéutica: Neutralidad, técnica, Neutralidad técnica Mas activa apoyadura y a

Rol de la elaboración de
conflictos icc:
Rol de la
contratransferencia:
atención libremente
flotante.
Foco repetido en la
relacion entre el pasado y
el presente.
Principal herramienta para
informar las
intervenciones y la
elaboración de conflictos.
menos estricta, actitud
más activa.
Dependiendo de la
dominancia conflicto VS.
Estructura.
Informa las intervenciones
(orientadas a la estructura
y/o al conflicto) y la
elaboración.
menudo directiva.
Foco en el aquí y ahora, y
en la dinámica de la
situación desencadenante.
Informa las intervenciones
(orientadas al conflicto
y/o estructura).

Intervenciones principales: Señalamiento, Señalamiento, Señalamiento,

clarificación y
confrontación para
ampliar la perspectiva del
paciente. Interpretación
como central (del “ahora”
y “entonces” al “aquí y
ahora”). Uso limitado de
intervenciones de apoyo y
directivas.
clarificación y
confrontación para
ampliar la perspectiva del
paciente. Interpretación
de la relacion entre el
“ahora y entonces” y el
“aquí y ahora”, pero en
especial de los conflictos
actuales del paciente.
Intervenciones de apoyo y
clarificación y
confrontación para
ampliar la perspectiva del
paciente. Interpretación:
limitada al foco en el “aquí
y ahora” y su relacion con
la situación
desencadenante.
Intervenciones de apoyo y
directivas de ayudar al
 directivas en especial en paciente a adaptarse a los
pacientes con déficit problemas y
estructurales. circunstancias para
Foco intrapsíquico- promover el cambio.
interpersonal: Principalmente foco Foco intrapsíquico-
intrapsíquico. interpersonal Foco intrapsíquico-
interpersonal con énfasis
en lo interpersonal.
Frecuencia: 3-5 sesiones por semana 1-2 sesiones por semana 1 sesión por semana
Encuadre: diván Cara a cara Cara a cara

La eficacia de las terapias psicodinámicas

Evidencia del efecto positivo de psicoterapia en 6 tipos de trastornos: Tx depresivo mayor, Tx de pánico, Tx de
ansiedad generalizado, Tx obsesivo compulsivo, Bulimia y Tx de estrés postraumáticos.

- Peter Fonagy → resume los resultados en 4 puntos:

1. Los dispositivos terapéuticos derivados de los principios de terapia dinámica aparecen beneficiando a
individuos que presentan cuadros agudos de depresión, algunas formas de ansiedad, trastornos alimentarios
y problemas somáticos.
2. Implementaciones de los mismos principios en el tratamiento de larga duración (1 año o más) aparecen
beneficiando a individuos con Tx complejos, donde la severidad manifiesta una combinación de problemas
sindromáticos y de espectro psicopatológico.
3. En la mayoría de las instancias de su implementación depende de la disponibilidad de la persona entrenado
apropiadamente y su voluntad de adquirir las técnicas específicas que han mostrado ser eficaces al nivel de
competencia que esté a la par con el personal que entrego los tratamientos en los ensayos controlados al
azar ECA).

Junto con la psicoterapia basada en evidencia, cuyo objetivo es validar tratamientos específicos para cuadros
clínicos, que ha conducido a la llamada paradoja de la equivalencia, pues técnicas psicoterapéuticas muy diferentes
tienden a tener los mismos resultados, se ha ido imponiendo una práctica basada en la evidencia que se refiere al
estudio de las competencias de los terapéuticas, necesidades, valores y preferencias de los pacientes y su
integración, capaces de informar una indicación adaptativa.

- Internalización de la función analítica → capacidad para un auto análisis continuado después de terminada la
terapia que conduzca a una mayor capacidad para lidiar adaptativamente con estresores vitales. El
tratamiento psicoanalítico apunta estratégicamente a expandir la capacidad de pensar en los propios
deseos, sentimientos y pensamientos de los cuales el paciente no es cc, en el contexto de una relacion
segura.

• Fonagy. Psicoterapias psicodinámicas: practica basada en la evidencia y sabiduría clínica.

La evidencia no habla por sí misma, para ser aplicada con utilidad necesita ser revisada y estar integrada por un
grupo de expertos sin prejuicios, incluidos individuos con experiencia como usuarios y cuidadores.

- El cerebro no es la frontera final de nuestro conocimiento sobre la mente. Las emociones pueden cambiarse
rudimentariamente mediante la medicación, pero sin dar ningún significado a la experiencia de un trastorno
mental o al cambio inducido por la medicación. La psicoterapia es la cristalización del principio de causación
psicológica -que el trastorno mental en muchos casos puede considerarse con más utilidad en términos
psicológicos, como producto de creencias, deseos y emociones concretos-.

Con respecto al sufrimiento subjetivo → cuanto más por debajo de la pirámide social este el sujeto, mayor será el
sufrimiento independientemente de la riqueza material real del individuo.

La psicoterapia → es esencial para el cuidado de la salud mental de la persona integral. No podemos abandonarla si
pretendemos ofrecer un cuidado importante y respetuoso a aquellos que padecen un sufrimiento. Nuestro interés
es por el riesgo de daño irreparable, aunque no intencionado, a una perspectiva que conserva en la psiquiatría lo
que es único de nuestra especie.

- Proyecto de psicoterapia de Shelffield.

- Estudio de psicoterapias de Helsinki

La más completa evaluación de la psicoterapia psicodinámica para l trastorno del humor realizada hasta ahora
proviene del estudio de esta psicoterapia. Comparaba una terapia de solución de problemas centralizada en la
solución con la psicoterapia psicodinámica a corto y largo plazo.

- Trastorno de ansiedad: la investigación en trastornos de ansiedad está dividida en investigación sobre la

fobia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico (con o sin agorafobia), trastorno de
estrés postraumático (TEPT) y trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

TAG → los tratamientos desarrollados para el TAG están dominados por el manejo de la ansiedad (relajación,
antodiscurso positivo) y la terapia cognitiva focalizada en la identificación y modificación de los pensamientos
preocupantes.

• Conducta anormal. Eje de la materia.

Caso Cho.

Mató a 27 estudiantes y 5 profesores, dejando a 25 heridos y luego se suicidó.

Psicopatología → es sinónimo de conducta anormal. No es el resultado de una sola causa, sino una interacción de
muchos factores. Casi todos los trastornos mentales surgen de contribuciones múltiples.

Psicología anormal → es el estudio científico cuyos objetivos son describir, explicar, predecir y controlar conductas
que se consideran extrañas o inusuales.

Descripción de conducta anormal → la descripción de un caso particular de conducta anormal debe basarse en
observaciones sistemáticas hechas por un profesional atento. Estas observaciones se convierten en el material
directo para los psicodiagnósticos.

Psicodiagnósticos → intento por describir, evaluar y esbozar de manera sistemática inferencias acerca del trastorno
psicológico de un individuo.

Los exámenes del estado mental son efectuados por profesionales de la salud mental para establecer el grado en el
que los pacientes están en contacto con la realidad, si sufren de alucinaciones o delirios y si son potencialmente
peligrosos.

- Explicación de la conducta anormal de Cho → había en él algo inadecuado en el aspecto biológico desde su
nacimiento, no podía tolerar el acoso y las bromas despiadadas, su distanciamiento de una nueva cultura
creó aislamiento social y resentimiento, y su pobreza le provoco la envidia y enojo hacia estudiantes más
adinerados.

Ninguna explicación por si sola es suficiente para entender la complejidad de la conducta humana.
Las conductas normales y anormales resultan de la combinación de factores.

La conducta anormal puede controlarse con terapia (programa de intervención sistemática cuyo propósito es
modificar el estado conductual, afectivo (emocional) y cognitivo del paciente).

PROFESIONES EN SALUD MENTAL

Psicología clínica Campo profesional que se interesa en el estudio, la

evaluación, el tratamiento y la prevención de la
conducta anormal en el individuo afectado.
 Consejería psicológica Los psicólogos terapeutas en psicología clínica son
capacitados para trabajar específicamente con
población de pacientes afectados, los psicólogos
clínicos en general se interesan de manera inmediata
en el estudio de los problemas de la vida de personas
relativamente normales.
Terapia de pareja y familiar Los terapeutas tienen entrenamiento usualmente que
incluye un grado de maestría en consejería y en muchas
horas de experiencia clínica supervisada.

Determinación de la conducta anormal → según el manual diagnostico DSM IV-TR: síndrome o patrón conductual o
psicológico clínicamente significativo que ocurre en un individuo que se asocia con angustia presente (por ejemplo,
un síntoma doloroso), incapacidad (por ejemplo, deterioro en una o más áreas del funcionamiento) o con un riesgo
muy elevado de sufrir muerte, dolor, discapacidad o una pérdida importante de la libertad.

4 formas principales de juzgar la psicopatología incluyen:

1. Angustia → diversas reacciones físicas se derivan de fuertes componentes psicológicos, entre ellos los
trastornos como el asma, la hipertensión y las ulceras. Puede manifestarse en reacciones emocionales
externas o prolongadas, de las que la ansiedad y la depresión son las más prevalentes y comunes. Tiene que
ver con el padecimiento subjetivo.
2. Desviación → relacionada de manera estrecha con el uso de un promedio estadístico. El criterio estadístico
iguala la normalidad con aquellas conductas que ocurren con mayor frecuencia en la población. La
anormalidad se define en términos de aquellas conductas que ocurren con menos frecuencia.
Algunas conductas en general pueden juzgarse anormales en la mayoría de las situaciones: como la
desorientación, las alucinaciones, los delirios.
Cuando las normas sociales empiezan a cambiar, los estándares que se utilizan para juzgar conductas o roles
también cambian. Estadística que iguala la normalidad con aquellas conductas que ocurren con frecuencia.
3. Disfunción → en la vida diaria se espera que las personas cumplan con determinados roles. Los problemas
emocionales interfieren en el desempeño de esos roles y la disfunción del rol puede usarse como un
indicador de anormalidad, una forma de evaluar la disfunción es comparar el desempeño del individuo con
los requerimientos del rol. Ineficiencia en los dominios conductuales, afectivos y cognitivos.
4. Peligrosidad → los terapeutas tienen la responsabilidad de evaluar la peligrosidad de los pacientes.

Perspectiva multicultural → los multiculturalistas sostienen que todas las conductas, normales o anormales, se
originan desde un contexto cultural. Los psicólogos cada vez reconocen más que esta es una conclusión inevitable y
que la cultura desempeña una función principal en nuestro entendimiento de la conducta.

Cultura → conducta aprendida y compartida que se transmite de una generación a otra, para propósitos de
crecimiento, ajuste y adaptación individual y social: la cultura se representa en el aspecto externo con artefactos,
roles e instituciones, y en el interno como valores, creencias, actitudes y funcionamiento biológico.

Universalidad cultural → suposición de que existe un conjunto determinado de trastornos mentales, cuyas
manifestaciones obvias trascienden las culturas.

Relativismo cultural → creencia de que los estilos de vida, los valores culturales y las perspectivas del mundo
afectan la expresión y la determinación de la conducta desviada.

Algunos trastornos comunes, como la depresión, se manifiestan de manera similar en las culturas diferentes.

Prevalencia → de un trastorno, indica el porcentaje de personas en una población que lo padecen en un periodo
dado.

Prevalencia de por vida → proposición total de personas en una población que ha padecido un trastorno en el
transcurso de sus vidas.

Incidencia → refiere al inicio o la ocurrencia de un trastorno dado en un periodo de tiempo.

Prevalencia → varia por la etnicidad, género y edad y si las personas actuales de salud mental son suficientes y
eficaces.

Criterios diagnósticos → biológico, estadístico, cultural, funcional, padecimiento subjetivo → no se presenta

sintomatología clara y evidente.

Padecimientos subjetivos → se encuentra más en los neuróticos, en psicóticos no se ven con claridad. Primero hay
que saber una impresión dx para dirigir.

Función de la psi → tenemos que saber algo de patología. Un síndrome o patrón conductual o psicológico
clínicamente significativo que ocurre en un individuo y está asociada con una angustia.

Acuerdos generales: desorientación (tiempo en que viven, es lo básico). Criterio de disfuncionalidad (forma de
evaluar la disfunción). La anormalidad utiliza una desviación estadística de algún marco normativo.

Es importante los factores protectores y factores defensivos.

No todo depende de la cultura.

TEMA 2

• Abello Blanco. Desarrollo emocional temprano.

Todo lo que ocurre a partir del inicio de la vida de un bebe.

- Lo preverbal, tomando la adquisición del lenguaje como parámetro

- Lo preedipico, tomando uno de los conceptos principales de Freud como indicador.

“su majestad el bebe” será el resultado de un proceso complejo que no siempre llega a buen fin.

Todo lo ligado al desarrollo temprano es de gran relevancia para el pensamiento y la clínica del psicoanálisis.

El lugar que ocupa el bebe seria un lugar que Freud define como aquel en el que no debería tener existencia la
enfermedad, la muerte, la renuncia al goce ni la restricción de la voluntad y ante el cual las leyes de la naturaleza y
de la sociedad han de cesar.

Desde ese lugar idealizado el bebe tiene misiones que cumplir en el marco de la relacion con sus padres. El lugar
para el bebe será fundamental en la conformación y consolidación de lo que más adelante será el sentimiento de si
mismo y de su parentesco con la autoestima, un asunto que tiene repercusiones importantes en el equilibrio vital de
todos nosotros.

Winnicott debate con Freud.

El bebe debe conquistar un espacio que no existía, o que existía a la manera de supuestos estables, al estilo del de
“su majestad el bebe”, una posición que el bebe tendría garantizada de antemano y en todos los casos.

El énfasis que observamos en winnicott en relacion a la figura de la madre -o con quien cumpla esta función- se debe
a que, en esa construcción del narcisismo primario, fundamental para el desarrollo psíquico de todo sujeto, juega un
papel central.

Cuando las cosas no fueron bien en etapas tempranas, no nos encontraremos con el sufrimiento neurótico que
podemos resumir diciendo que remite a las angustias de castración, sino que estaremos ante angustias que son
vividas como partirse en pedazos, separación entre psique y soma.

Tres procesos básicos

A los que se refiere winnicott cuando piensa en el desarrollo temprano → define 3 procesos que empiezan muy
pronto siempre y cuando las cosas vayan bien. En los casos en que el bebe se encuentra con un ambiente facilitador
suficientemente bueno, es decir, cuando la madre de ese bebe puede sentir la preocupación maternal primaria, idea
que remite a un conjunto de procesos y vivencias por parte de la madre.

1. Integración
Postula una no integración primaria. La idea de una no integración primaria permite entender algunos de los
fenómenos que conocemos como disociación.

Cuando los procesos de integración fueron incompletos en alguno de sus complejos desarrollos, la integración no se
alcanzó suficientemente, aparecerán estados que se llaman disociados. El sujeto quedara mas expuesto a que eso
pueda ocurrir.

- El tratamiento representará una segunda oportunidad. La expectativa es que ese tratamiento se presente,
en diferido y con valor simbólico, alguna de las condiciones que estuvieron ausentes en las primeras etapas
de la vida. Etapas necesarias para que el proceso de desarrollo emocional siga su curso asentado en el bebe.

Con no integración se refiere a estados diversos de los que el niño no tiene una idea conjunta o integrada. Por
ejemplo, un niño excitado no sabrá que es el mismo cuando esta siendo bañado se encuentra la calma.

La integración remite a la dimensión temporal, a la relacion con el espacio, con el propio cuerpo y con la realidad
exterior.

- La localización del ser en el propio cuerpo tampoco debe ser dada por sentada, tenemos que pensar de
nuevo que seria un logro a conseguir, es el resultado de un proceso.

Pacientes graves:

Dentro de las funciones del analista estarían todas las que proveen al paciente de aquellas vivencias y experiencias
que debería haber podido recibir de su entorno y que no ha recibido. Esa misma función -la de ser pensado por
alguien y vivir integrado en la mente de ese alguien- suele ser desplegada de forma natural y gozosa por la madre del
bebe, que sigue con todo detalle las cuestiones ligadas a su desarrollo. Tantas veces pasan a formar parte de las
narraciones familiares, accediendo así cada uno de nosotros al relato de aquello que fuimos, siempre a través de esa
madre, de esos padres.

Dos grandes grupos de experiencias que van a facilitar el proceso de integración: las que provienen del exterior y las
que lo hacen desde el interior del sujeto.

- Aspectos visibles del vinculo madre-bebe: propone estudiar las interacciones que se producen entre todo el
arsenal de cosas que llegan del ambiente -los cuidados infantiles en virtud de los cuales el niño es protegido
del frio, acunado, etc.- y las complejas vivencias que emanaran del mundo pulsional del bebe.

La madre será al principio un conjunto de rasgos independientes, rasgos que se van acuñando en diferentes
registros: los olfativos, auditivos, visuales, táctiles. Solo mas tarde y en nombre del progreso del proceso de
integración, podremos pensar que él bebe se relacionará con algo que el mismo podrá ir concibiendo como una
madre.

El sostén: será el aporte del entorno en general y la madre en particular proveen para que la integración del bebe
llegue a buen fin.

En un lugar caracterizado por la existencia esencial de un ambiente que sostiene, el potencial heredado se convierte
en una continuidad del ser. La alternativa a ser es reaccional y el reaccionar interrumpe el ser y aniquila. Ser y
aniquilación son las dos alternativas.

La función principal del ambiente sostenedor es la reducción a un mínimo de las intrusiones a las que el infante debe
reaccionar con la consiguiente aniquilación del ser personal.

La condición ambiental del sostén se inicia en una fase del bebe que es de dependencia máxima, llamada también
dependencia absoluta, es una fase en la que el bebe no puede siquiera registrar el cuidado materno, no hay
separación yo no-yo, cuidados que serán registrados en la fase siguiente, la de la dependencia relativa.

No solamente el sostén físico, sino que alcanza todo lo que el ambiente debe proveer al pequeño antes de que este
pueda vivir con, es decir, antes de que se alcance la capacidad de vivir dentro del universo de las relaciones
objetales. Con respecto a la dimensión física del sostén, una idea muy interesante de winnicott es aquella en la que
afirma que sostener físicamente al infante es una forma de amar, y que hay quienes pueden sostener a un infante y
quienes no.

Esta idea en términos de sostén, al principio es de carácter físico, después se le añaden los elementos psicológicos,
más adelante, si todo va bien, aparece la familia y así sucesivamente.

2. Personalización

Dimensión temporal. En el inicio lo que vive el bebe es la no integración, luego la personalización.

En los casos en los que marcha bien, se ira habitando un cuerpo, sintiendo el valor erótico de ese cuerpo, su
capacidad para recibir y dar placer, la legitimidad de dicho intercambio será generando las matrices de cuidado
corporal que luego el sujeto asumirá como propias y se instalara la tendencia inequívoca a defender ese cuerpo que
se gesto en las infinitas interacciones con un entorno que nos hizo saber y sentir el valor ligado a la dimensión
corporal.

Manipuleo (handling): estos cuidados forman parte de la dotación que la madre debe proveer al pequeño. El
manipuleo es una de las operaciones en las que mas claro queda la necesidad de un entorno facilitador y de una
madre suficientemente buena.

El manipuleo del bebe recoge todo lo relativo a los cuerpos corporales. Pero cobra un especial valor todo aquello
que ocurre al mismo tiempo que los cuidados tienen lugar. Nos referimos a toda la estimulación que reciben ambos,
el bebe y la madre en esos momentos, y también al placer que emana del contacto gozoso entre ambos. Todo este
repertorio relacional de acciones sutiles, tiernas, placenteras, que tiene lugar en la relacion temprana y serán las que
vayan poco a poco permitiendo que el bebe sienta que vive en su propio cuerpo, que lo habita, que es fuente y
destino de placer y que goza de cierta unidad que se va gestando en términos de proceso. Unidad psique-soma.

3. Realización

La idea de como el bebe se ira relacionando con la realidad, entendiendo por realidad aquello ligado a la realidad
externa, con los objetos que allí habitan. Nos consta la enorme complejidad que encierra la idea de realidad, pero a
favor de la transmisión de las ideas esenciales preferimos limitar a esta manera escueta, tal y como lo hace
Winnicott en su obra.

Este proceso tendrá lugar una vez que la integración se haya instalado en el bebe de una manera suficiente.

Al feliz encuentro -cuando las cosas van bien- entre él bebe que Angela y la madre que ofrece el pecho, es el
momento de ilusión. Es un momento que, además de garantizar la supervivencia del bebe, posee un gran valor
simbólico, mítico y con repercusiones extraordinarias en todo lo relativo a los orígenes del psiquismo.

La presentación del objeto: el bebé acude al pecho bien por hambre o por deseo. El objeto se presentaría en el
momento que su urgencia lo requieren. En ese momento el pecho aparece y el bebe puede sentir que ese pecho es
lo que acaba de alucinar, creando de esta forma el objeto hallado.

• Fonagy. Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teoría.

La teoría del apego, desarrollada por John Bowlby (1969, 1973, 1980), postula una necesidad humana universal para
formar vínculos afectivos estrechos. Como núcleo de la teoría se encuentra la reciprocidad de las tempranas
relaciones, la que es una precondición del desarrollo normal probablemente en todos los mamíferos, incluyendo a
los humanos. Estas respuestas refuerzan la conducta de apego del niño hacia ese adulto en particular. La activación
de conductas de apego depende de la evaluación por parte del infante de un conjunto de señales del entorno que
dan como resultado la experiencia subjetiva de seguridad o inseguridad. La experiencia de seguridad es el objetivo
del sistema de apego, que es, por tanto, primero y por encima de todo, un regulador de la experiencia emocional.

- Ninguno de nosotros nace con la capacidad de regular nuestras propias reacciones emocionales. Un sistema
regulador diádico se desarrolla en el que las señales de los niños de cambios en sus estados, momento a
momento, son entendidos y respondidos por el cuidador/a permitiendo, por lo tanto, alcanzar la regulación
de esos estados.
 - El cuidador/a estará allí para reestablecer el equilibrio. En estados de activación incontrolable, el infante irá
a buscar la proximidad física con el cuidador con la esperanza de ser calmado y de recobrar la homeostasis.
La conducta del infante hacia el final del primer año es intencional y aparentemente basada en expectativas
específicas. Sus experiencias pasadas con el cuidador/a son incorporadas en sus sistemas representacionales
a los cuales Bowlby (1973) denominó "modelos internos activos" (Trad.: traducibles, también, como
"modelos internos de trabajo"). Por tanto, el sistema de apego es un sistema regulador bio-social
homeostático abierto.

Patrones de apego en la infancia.

Continuidad de los patrones de apego

Los modelos internos activos del self y de los otros proveen prototipos para todas las relaciones ulteriores. El
sentimiento autónomo del self emerge completamente a partir de relaciones seguras entre los padres y el infante.

Predicción a partir de medidas del apego de adultos

con la Entrevista de apego adulto (AAI). Yo supongo que la mayoría de ustedes está familiarizada con este
instrumento clínico, magníficamente estructurado, que produce historias narrativas de las relaciones de apego de la
infancia -las características de las tempranas relaciones, experiencias de separación, enfermedad, castigo, pérdidas,
maltrato o abuso.

- El sistema de evaluación AAI clasifica a los individuos en Autónomos seguros, Inseguros/despreocupados

(Trad.: "dismissing", despreocupado en el sentido que se desentiende mentalmente), Inseguros-
preocupados, o No resuelto en relación con la pérdida o al trauma, categorías basadas sobre las cualidades
estructurales de las narraciones de tempranas experiencias.
- Mientras que los individuos autónomos valoran las relaciones del apego, integran coherentemente
memorias en una narración con sentido y las consideran a éstas como formativas, los individuos inseguros
son pobres en integrar las memorias de la experiencia con el significado de esa experiencia. Aquellos que se
despreocupan del apego muestran evitación al negar recuerdos, idealizando o devaluando (o ambas,
idealizan y devalúan) las relaciones.
- Los individuos preocupados tienden a estar confusos, enojados o pasivos en relación con las figuras de
apego, a menudo quejándose en la actualidad de ofensas en la infancia, de manera similar a las protestas de
los infantes resistentes. Individuos de la categoría “no resuelto” (Trad.: otra traducción posible: no
elaborado) dan indicaciones de desorganización significativa en su representación de la relación de apego
mediante confusiones semánticas o sintácticas en sus narraciones relacionadas con traumas en la infancia o
una pérdida reciente. Nuevamente, nosotros revisaremos esta tarde este grupo clínicamente muy
importante.

Apego y capacidad de mentalizar: el cambio desde una interpretación teleológica hacia una mentalistica de las
relaciones de apego en el desarrollo.

Los seres humanos tratan de entenderse unos a otros en términos de estados mentales: pensamientos y
sentimientos, creencias y deseos, con la finalidad de otorgar sentido y de anticipar acciones.

La capacidad de discriminar entre acciones racionales y no racionales ha sido demostrada como teniendo lugar a una
edad tan temprana como los 9 meses.

Mentalizar y el desarrollo del self

El apego seguro puede ser un elemento facilitador de la capacidad reflexiva. Un cuidador reflexivo incrementa la
probabilidad del apego seguro del niño, el cual, a su vez, facilita el desarrollo de la capacidad de mentalizar.

El papel de la especularización

Este proceso de ligazón simbólica es esencial para que el niño sea capaz de nombrar la experiencia como
correspondiente a una emoción específica. Este conocimiento no es inherente. Supongamos que el self
constitucional o físico del niño se encuentre en un estado de activación. Asociado con esto hay señales (expresiones
no verbales, faciales, así como vocales). El cuidador/a resuena con estas señales e idealmente se refleja en su
experiencia interna y genera una expresión apropiada como respuesta. Tales despliegues especularizantes son
innatos y no conscientemente generados por el cuidador/a. La representación que tiene la madre del afecto del
infante es representada por el niño, y "mapeada" sobre el estado constitucional del self del niño.

Dentro de este modelo especularizante esperaríamos que fracase si está demasiado próximo a la experiencia del
niño o demasiada alejado de la misma. Si la especularización es demasiado exacta, la percepción en sí misma se
puede convertir en una fuente de temor y pierde su potencial simbólico. Si no está disponible, o está contaminada
con la preocupación de la madre, el proceso de desarrollo del self está profundamente comprometido.

la representación secundaria del afecto, o representación simbólica, en estos casos contiene demasiado de la
experiencia primaria; por lo tanto, en vez de que el hecho de nombrar la experiencia tenga el potencial de atenuarla,
tiende a estimular y exacerbar los síntomas del estado afectivo, los que a su vez acentúan la expresión secundaria,
en un ciclo de pánico que se realimenta.

De esta manera, el mapeo representacional entre el afecto del self y las emociones de los otros, el intercambio de
afecto entre el niño y el cuidador, proveen una especial fuente de información para el niño acerca de sus estados
internos.

El niño que busca una manera de manejar su malestar identifica, en la respuesta del cuidador/a, una representación
de su estado mental que él puede internalizar y usar como una estrategia de orden superior de regulación afectiva.
El cuidador/a seguro calma al combinar una especularización con un despliegue emocional incompatible con el
afecto del niño (por lo tanto, quizás implicando ya capacidad de afrontar la situación).

Parentalizacion reflexiva y el cambio desde modelos mentales teleológicos a modelos intencionales

La capacidad de los padres de observar los cambios, momento a momento, en el estado mental del niño, por tanto,
está en la raíz del cuidado sensible, lo que es visto por los teóricos del apego como la piedra angular del apego
seguro.

El apego seguro provee, a su vez, la base psico-social para adquirir una comprensión de la mente. El niño con apego
seguro se siente tranquilo, seguro, al hacer atribuciones de estados mentales para dar cuenta de la conducta de su
cuidador/a. En cambio, el niño con apego evitativo se escapa en alguna medida del estado mental del otro; mientras
que el niño con apego resistente se centra en su propio estado mental de malestar con exclusión de intercambios
intersubjetivos estrechos. Los niños con apego desorganizado pueden representar una categoría especial:
hipervigilantes de la conducta del cuidador, ellos usan todos los indicadores disponibles para predecir, y pueden ser
agudamente sensibles a los estados intencionales; pueden, por tanto, estar más preparados para construir una
explicación en términos mentales de la conducta del cuidador/a.

Lo mas importante para el desarrollo de una organización mentalizante del self es que la exploración del estado
mental del cuidador sensible capacite al niño para encontrar en su mente una imagen de sí mismo como motivada
por creencias, sentimientos e intenciones, en otras palabras, como un ser que mentaliza.

El cambio desde la realidad psíquica dual a la singular (única)

la experiencia normal de la realidad psíquica no es una propiedad inherente de la mente sino, más bien, un logro
evolutivo. Es la consecuencia de una exitosa integración de dos modos diferentes de diferenciar entre lo interno y lo
externo. Consideramos al l desarrollo del niño como cambiando normalmente desde una experiencia de la realidad
psíquica en la cual los estados mentales no son considerados como representaciones, a una visión crecientemente
compleja del mundo interno, la que tiene como sello la capacidad para mentalizar, para pensar flexiblemente acerca
de los pensamientos y sentimientos en los otros y en uno mismo. → equivalencia psíquica.

El niño desarrolla una forma alternativa de construir estados mentales. En la modalidad de simulación el niño
experiencia los sentimientos e ideas como totalmente representacionales, o simbólicos, como no teniendo ninguna
implicación para el mundo exterior. Aun cuando el niño de 2 años sepa que su simulación de ser un policía no es real,
no es porque él comprenda que está siendo un "policía simulado" sino, más bien, porque el modo de realidad
psíquica.
 - El niño entonces integra estas modalidades alternativas para llegar a la capacidad de mentalizar, o
modalidad reflexiva, en la cual los estados mentales pueden ser vividos como representaciones. La realidad
interna y la externa pueden entonces ser vistas como relacionadas, aunque son aceptadas como que difieren
de maneras importantes, y no tienen entonces que ser igualadas o disociadas una de la otra. La capacidad de
mentalizar pasa a existir a través de la experiencia del niño de que se ha reflexiona sobre sus estados
mentales, por ejemplo, a través del juego seguro con un padre/madre o con un niño mayor.

el niño con apego seguro percibe en la actitud reflexiva de su cuidador/a una imagen de sí mismo como deseante y
con creencias. Ve que el cuidador/a lo representa a él como un ser intencional, y esta representación es
internalizada para formar el self. El "Yo pienso, por lo tanto, yo soy" no constituirá el modelo psicológico del
nacimiento del self. Quizá se acerque más a la realidad el "Ella piensa de mí como pensando y, por lo tanto, yo existo
como un pensador". Si la capacidad reflexiva del cuidador/a le ha permitido a él/ella describir adecuadamente la
actitud intencional del niño, entonces éste tendrá la oportunidad de "encontrarse a sí mismo en el otro" como un ser
con capacidad de mentalizar. En el núcleo de nuestros "selves" está la representación de cómo nosotros fuimos
vistos. Nuestra capacidad reflexiva es, por tanto, una adquisición transgeneracional. Nosotros pensamos de los otros
en términos de deseos y creencias porque, y en la medida en que, nosotros fuimos pensados como seres
intencionales. Solamente siguiendo este proceso de internalización puede el desarrollo de la percatación de los
estados mentales en nosotros ser generalizado a otros, incluyendo al cuidador/a.

La teoría de la función reflexiva transgeneracional tiene estos componentes:

1. Suponemos que la internalización de las representaciones de segundo orden de los estados internos
depende de la reflexión sensible por parte del cuidador/a y ofrece los ladrillos con lo cual es un modelo
interno reflexivo con el que se trabaja es construido.
2. El gradual cambio desde una actitud teleológica hacia una intencional está intrínsicamente ligado a la
experiencia de seguridad del niño en la exploración de la mente del cuidador/a para descubrir los
sentimientos y pensamientos que pudieran dar cuenta de su conducta. Es innecesario decir que esta es más
fácil y segura en el contexto de una relación de apego seguro.
3. El cuidador/a hace una contribución adicional importante, quizás de manera aún más significativa en una
etapa ulterior. De manea prototípica, mientras está involucrado en un juego de "hacer como si" con el niño,
el cuidador/a implica simultáneamente al mundo interno del niño mientras retiene una perspectiva basada
en la realidad externa. Esto es análogo a las discusiones psicoanalíticas sobre el impacto cognitivo de la
tríada edípica, en que la realidad compartida de dos personas es bruscamente experiencia da desde el punto
de vista del tercero. La implicación parental en el mundo interno del niño lleva a este más allá de la
concepción de sus mentes como una réplica del mundo externo.

Estos tres componentes (la representación de segundo orden del afecto, la representación intencional del
cuidador/a y, por último, la representación intencional del self) equipan al niño para enfrentar a una realidad social
algunas veces inadecuadamente dura.

• Marrone. La teoría del apego.

Bowlby → teoría del apego. Forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a crear fuertes lazos
afectivos con determinadas personas en particular y un intento de explicar la amplia variedad de formas de dolor
emocional y trastornos de personalidad, tales como la ansiedad, la ira, la depresión, el alejamiento emocional, que
se producen como consecuencia de la separación indeseada y de la perdida afectiva.

- Incluye un conjunto de explicaciones que conciernen esencialmente a dos cuestiones:

1. Por qué los seres humanos tienden a establecer vínculos fuertes, selectivos y duraderos.
2. Cómo la alteración o la amenaza de alteración de esos vínculos puede causar fuertes emociones, y
finalmente psicopatología.

La posición de Bowlby refleja tres intereses principales:

a. Corregir la teoría psicoanalítica a la luz de los nuevos descubrimientos

b. Ver la psicopatología en un contexto evolutivo
c. Colocar las relaciones afectivas en el centro de la psicología evolutiva y el psicoanálisis.
 Un paradigma psicoanalítico

El psicoanálisis se ocupa del estudio de la vida emocional y de las relaciones humanas. En el curso de la evolución del
pensamiento psicoanalítico, la importancia primordial de las relaciones primarias de apego fue eclipsada por teorías
que ponían la sexualidad y la hipotética pulsión de muerte como el centro de la motivación humana.

Bowlby → su intensión era postular un nuevo concepto de conducta pulsional dentro del cual la necesidad de formar
y mantener relaciones de apego es primaria y diferenciada de la necesidad de alimentación y de la necesidad sexual.

- Definió el concepto de pulsión tomando su definición de la biología moderna. Es una pauta de conducta
observable, que sigue un modelo igualmente reconocible y predecible en casi todos los miembros de una
especie (o todos). Es activado por condiciones especificas y concluido por otras. Este modelo de pulsión
tiene una cualidad adaptativa.
- La idea de apego es una forma de conducta pulsional que cumple los siguientes requisitos:
o La conducta de apego sigue un modelo reconocible y un curso predecible en todos los seres
humanos. Se activa usualmente por condiciones especificas y es concluida por otras. Por
ejemplo, en un niño se activa inmediatamente por la aparición de algo extraño, por la
separación brusca de la figura de apego, por la oscuridad, etc. y por determinadas
condiciones internas como pueden ser fatiga, enfermedad y dolor.
o Tiene una función para la supervivencia: el individuo tiene mayor posibilidad de sobrevivir
en condiciones adversas si es asistido por otro ser humano.
o La conducta de apego es de naturaleza adaptativa y solo puede funcional de forma efectiva
dentro de un sistema social, y a su vez forma parte de él.

El individuo esta activamente comprometido desde el principio con un contexto intersubjetivo que requiere
respuestas reciprocas.

• Vernengo. Apego. Psicoanálisis ayer y hoy.

Origen, historia y desarrollo del concepto.

Bowlby → fundador de la teoría del apego, existe una necesidad humana para formar vínculos afectivos estrechos.

El punto central de esta teoría esta dado en la postulación de una relacion causal entre las experiencias de un
individuo en las figuras significativas (los padres, generalmente), y su posterior capacidad para establecer vínculos
afectivos. Nociones como ansiedad de separación y disposición básica del ser humano ante la amenaza de la pérdida,
tienen especial relevancia.

Clasificar la reacción de los niños en sucesivas etapas:

1. etapa inicial de protesta, caracterizada por una preocupación marcada acerca de la ubicación de la figura de
apego, que se expresaba en llamadas esperanzadas y llanto.
2. Al cabo de unos días, los niños que continuaban separados atravesaban una fase de desesperación;
aparentemente todavía preocupados por el progenitor perdido; mostraban llanto débil y paulatinamente
más desesperanza.
3. Etapa de desapego: con el transcurrir del tiempo los niños se volvían apáticos y retiraban todo interés
aparente por el entorno. Comenzaban, igualmente, a fijarse en el entorno inmediato, incluyendo las
enfermeras y los otros niños.

También incorporó conceptos de la psicología cognitiva, en el sentido que el individuo desarrolla dentro de si
modelos prácticos que representan rasgos del mundo y de sí. La modalidad de apego influye en la forma de
vincularse, en los tipos de pensamiento, sentimientos y recuerdos.

En el desarrollo de la personalidad se consideran dos tipos de influencias: el primero se relaciona con la presencia o
ausencia de una figura confiable quien proporciona la base segura al niño; y el segundo se refiere a la capacidad del
individuo de reconocer cuando otra persona es digna de confianza (factores internos). Un buen apego incluye dos
aspectos: base segura y exploración.

- Concepto clave: sistema conductual.

Supone una organización homeostática para asegurar que una determinada medida se mantenga dentro de límites
adecuados. Es decir, la conducta de apego se organiza por medio de un sistema de control, análogo a los sistemas de
control fisiológico que mantienen dentro de ciertos límites las medidas fisiológicas (como la presión sanguínea). Así,
el sistema de control del apego mantiene el equilibrio entre cercanía-distancia respecto de la figura de apego.

El sistema de apego → objetivo: experiencia de seguridad. Es un regulador de la experiencia emocional.

Las figuras de apego constituyen características centrales del funcionamiento de la personalidad.

Los patrones de apego se mantienen a lo largo del tiempo, es decir que los modelos de funcionamiento internos del
self y de los otros proveen prototipos para todas las relaciones ulteriores, siendo relativamente estables a lo largo
del ciclo vital.

Mary Main → describió 3 tipos de apego del adulto:

1. Seguro/autónomo
2. Inseguro/desentendido (despreocupado)
3. Inseguro/preocupado

El concepto de Bowlby de modelos internos de funcionamiento → de las figuras de apego.

Main → estableció que la adquisición de la capacidad de mentalizar es parte de un proceso intersubjetivo entre el
infante y sus figuras significativas.

Considera que la armonía en la relacion madre-niño contribuye a la emergencia del pensamiento simbólico.

Fonagy → la función reflexiva es un logro intrapsíquico e interpersonal, la cual surge en el contexto de una relacion
de apego seguro.

Tanto el psicoanálisis como la teoría del apego sostienen que la sensibilidad materna desempeña un papel decisivo
en el desarrollo de la psique. Algunas de las diferencias fueron señaladas por el mismo Bowlby. Entre éstas, la
importancia que él le da al entorno familiar-extraño. La teoría del apego subraya el papel del ambiente en el origen
de enfermedades mentales.

Bowlby → la tendencia a vincularse a otro es primaria, y no una pulsión secundaria, constituida a partir de la
satisfacción de las necesidades orales.

La clínica desde la teoría del apego

La clínica desde esta teoría apunta a que el paciente revise sus experiencias de apego, buscando en primer lugar
detectar el patrón típico de apego del paciente, cómo se relaciona en general y con el terapeuta.

Bowlby clasifica las funciones del analista:

✓ Proporcionar una base segura a partir de la cual el paciente pueda explorarse a sí mismo y sus relaciones. Es
decir, establecer un vínculo confiable.
✓ Realizar con el paciente las exploraciones sobre sus relaciones interpersonales.
✓ Señalar la manera en que éste tiende a "construir" sus sentimientos, sus expectativas en los vínculos,
predicciones y consecuencias de estas.
✓ Relacionar sus modos de vincularse, incluso con el terapeuta, con experiencia de la vida real que tuvo con
figuras de apego, y así arrojar comprensión sobre sus relaciones actuales.
✓ En la práctica, todas estas funciones se realizan simultáneamente.

El vínculo terapeuta-paciente, como confiable, tiene un papel central en el proceso terapéutico. Bowlby considera
que la actitud empática del terapeuta puede producir modificaciones en los Modelos de Funcionamiento Interno. El
objetivo central es ayudar a revisar al paciente los modelos representacionales de sí mismo y de sus figuras de
apego, los cuales rigen actualmente sus percepciones, predicciones y actos.

Analizar los patrones de apego va ligado a un análisis de la transferencia, ya que los modelos de apego se reflejan en
estas.

TEMA 3

• Barber. Teorías psicodinámicas.

Pensamiento psicodinámico → Westen.

CARACTERISTICAS

1. concepto central de la teoría psicodinámica es la existencia de contenidos (por ejemplo, creencias) y

procesos inconscientes y procesos, incluyendo mecanismos de defensa. Una noción relacionada es que el
comportamiento tiene un significado, a veces el significado es obvio y disponible para lo individual.
2. los teóricos psicodinámicos enfatizan la centralidad de los conflictos en la vida humana. Los conflictos
emergen entre deseos, miedos, fantasías y pensamientos. Está extensamente asumido que estos conflictos
llevan inevitablemente a sentimientos de ambivalencia y que aquellos conflictos llevan a formaciones de
compromiso, esto es, comportamientos que son creados como un intento de resolver un conflicto
subyacente.
3. énfasis en el rol de las experiencias en la temprana infancia, especialmente las relaciones con sus
cuidadores, en el desarrollo de la estructura de personalidad de un individuo.
4. la teoría psicodinámica enfatiza la importancia de las relaciones del self, de los otros, y de las relaciones
interpersonales, en contraste con el deseo de satisfacer pulsiones sexuales y agresivas descriptas por Freud.
En la terapia psicodinámica, hay un enfoque relacionado con la relación terapeuta-paciente (por ejemplo,
transferencia) como un modo de entender cómo la mente del paciente puede estar involucrada en la
repetición de relaciones tempranas y en la distorsión de la información.
5. énfasis psicoanalítico estaba originalmente en el desarrollo de la personalidad como determinada en gran
medida por la capacidad de regular impulsos (pulsiones) sexuales y agresivos, mientras que actualmente, se
pone también el énfasis en el balance entre necesidades y deseos de dependencia e intimidad, con los de
independencia y autonomía.

• Etchevers, Helmich y Giusti. Trastornos de la personalidad y apego: dx y evolución.

Los trastornos de la personalidad representan un 12% de los problemas psicopatológicos (Torgersen, 2009)
implicando un alto costo para la salud pública debido a las altas tasas de recaída, riesgo suicida y de auto y hetero
lesión, abandono y dificultades de abordaje para la mayoría de los tratamientos. Dentro de este grupo los llamados
Trastorno Límite de la Personalidad o cuadros Borderline representan una tasa de prevalencia del 2%- 3% en la
población general (Torgersen, 2009). Es por ello por lo que es relevante aunar esfuerzos para lograr un mayor
entendimiento de sus causas, en pos de evaluar estrategias de prevención y detección temprana.

- Antecedentes

1921 → Kraepelin.

Principales criterios diagnósticos: inestabilidad de la afectividad y de las relaciones interpersonales, impulsividad, ira
intensa e inapropiada y actos autolesivos. Ernst Kretschmer, supone un temperamento mixto cicloide-esquizoide
caracterizado por una melancolía agitada, actitud hostil e hipocondríaca, nerviosismo y una respuesta afectiva
insuficiente. En el mismo año, Hans Reich destaca en estos pacientes una mayor tendencia de agresión infantil y un
narcisismo primario con graves alteraciones del superyó.

1984 → Waldinger y Gunderson.

Consideran al trastorno límite como una forma específica del trastorno de personalidad dentro de otros trastornos
del Eje II del DSM IV TR. De esta forma, se diferencia de los trastornos esquizofrénicos y los estados neuróticos. Se
ubican como características distintivas de este cuadro la automutilación, los comportamientos parasuicidas, la
preocupación excesiva por el abandono y la soledad, la actitud muy exigente, el pensamiento cuasipsicótico, las
regresiones terapéuticas y las dificultades en la contratransferencia.

Años 90 → trastorno límite con otros trastornos del control de impulsos como ser el trastorno antisocial de la
personalidad, los trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas y con los trastornos de la
alimentación. Las causas de esta falla o déficit pueden ser de origen biológico o de origen ambiental, como ser
cuidados insuficientes, deficientes, fortuitos o una actitud demasiado ansiosa o sobreprotectora o áspera, rígida,
groseramente incoherente por parte de los padres o cuidadores.

- Modelo de los 5 factores y los TLP

El sistema de diagnóstico categorial comienza a mostrar ciertas limitaciones, en particular para los clínicos, se integra
a las propuestas diagnósticas la perspectiva dimensional. La misma se basa en un enfoque que asume que los
trastornos mentales no son cualitativamente diferentes de la normalidad o salud mental, sino que representan un
extremo por exceso o déficit, o gradaciones. En este sentido, los Trastornos de la Personalidad serían entonces
expresiones disfuncionales del modo de ser de los individuos, por lo que también es necesaria una concepción
dimensional que permita establecer relaciones entre los rasgos del funcionamiento normal y psicopatológico de la
personalidad.

Modelo de los 5 factores → Thomas Widiger y Thomas Costa (2012) proponen considerar a los trastornos de la
personalidad como variantes desadaptativas de la personalidad. Retoman el Modelo de los cincos factores para
explicar la estructura general de la personalidad en la cual se distinguen cinco dominios: apertura a la experiencia,
responsabilidad, extraversión, amabilidad, neuroticismo.

o Apertura a la experiencia hace referencia a la presencia de imaginación activa, sensibilidad estética,

capacidad de introspección o curiosidad intelectual.
o Responsabilidad como aquellos rasgos ligados a la capacidad para controlar los impulsos, actuar con
propósitos o metas claras, planificar, organizar y llevar adelante proyectos e ideas
o rasgos de la Extraversión a aquellos que reflejan la tendencia a comunicarse con las demás personas, a ser
asertivos, activos y verbalizadores.
o Amabilidad agrupa los rasgos que se asocian a la capacidad para establecer vínculos psicosociales, al
altruismo, y a una amplia disposición a preocuparse por los demás.
o Neuroticismo se define como la predisposición a experimentar emociones negativas como miedos,
sentimientos de culpa, tristeza, enojo, o como la inestabilidad emocional.

Los pacientes con TLP tienden a puntuar bajo en nivel de agudeza y conciencia, y alto en nivel de neuroticismo. Por
otra parte, el neuroticismo se encuentra asociado con trastornos del estado de ánimo, ansiedad y uso de sustancias
y está probablemente relacionado a una elevada comorbilidad con el TLP.

1985 → George, Kaplan y Main diseñaron el Adult Attachment Inventory (AAI), un cuestionario que permite evaluar
el modelo interno activo de los adultos. El mismo consiste en indagar la interpretación y elaboración del recuerdo de
las experiencias de apego durante su infancia y otorgarle un valor a las mismas. De este procedimiento se
desprenden tres tipos de modelos internos activos: padres seguros o autónomos, padres preocupados y padres
rechazadores. Los mismos se corresponden con los patrones de apego descriptos anteriormente. Algunos estudios
proponen una cuarta categoría: padres no resueltos, que serían el equivalente del apego inseguro
desorganizado/desorientado.

El sistema de apego es regulador de la experiencia emocional a lo largo de toda la vida, por lo cual cumple un rol
fundamental en el centro de los tx mentales y de la totalidad de la tarea terapéutica.
Fonagy → importancia del apego en el desarrollo de la función simbólica y la forma en la que un apego inseguro y
desorganizado puede generar vulnerabilidad.

- Apego y regulación afectiva.

Spitz (1965), Stern (1985), Sameroff y Emde (1989), Trevarthen (1989), o Tronick (1989), se dedicaron al estudio de la
vida afectiva de los infantes dándole relevancia al vínculo madre-bebé y dentro del mismo, al bebé como activo
participante de las interacciones. Es decir, destacan la necesidad innata de contacto intersubjetivo ubicando a la
regulación afectiva como un área significativa dentro de la investigación.

o Regulación afectiva → capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas. La misma interviene
no sólo en la primera infancia sino a lo largo del desarrollo de la vida adulta propiciando la capacidad de
simbolización, un buen contacto con uno mismo y con el ambiente.

Relacion entre regulación afectiva y mentalización

la metalización un factor primordial en la organización del self y en la regulación afectiva, que integra aspectos
afectivos y cognitivos. La mentalización, es definida a como la capacidad de percibir y comprender la conducta
propia y la de los demás en términos de estados mentales. Implica un componente autorreflexivo y un componente
interpersonal, que posibilitan al individuo distinguir la realidad interna de la externa (Fonagy, 1999). Mientras que la
regulación del afecto consiste en el proceso de elaborar estados mentales logrando un sentido de agencia (Stern,
1985). De todas formas, el sentido de ser agente de sí mismo también depende de la mentalización, en tanto el
sentimiento de propiedad de las acciones está en relación con el estado mental que inició la acción.

- Características nucleares del TLP

El TLP se encuentra clasificado en el DSM-5 (APA, 2014) dentro del grupo B de la categoría de trastornos de la
personalidad, junto con los subtipos límite, histriónico y narcisista. Se caracteriza por pensamientos polarizados y
dicotómicos, y una desregulación emocional que conlleva a la impulsividad y vínculos interpersonales inestables.

o Inestabilidad emocional → el TLP se presenta una grave disfunción en cuatro áreas: emocional, conductual,
interpersonal y cognitiva. Aumenta la vulnerabilidad temperamental en el TLP se encuentra la agresividad
impulsiva, la inestabilidad afectiva y la vulnerabilidad emocional. en el TLP predomina una inestabilidad
emocional, acompañada de una sensación de vulnerabilidad casi permanente, una marcada reactividad a
factores externos, y una dificultad para funcionar adaptativamente por largos períodos de tiempo. Esto se ve
reflejado en la sintomatología del TLP dado que la mayoría llevan vidas caóticas y presentan conflictos
interpersonales, siendo tanto su visión de los eventos, así como el autoconcepto frágiles y variables. Se trata
de sujetos con un alto nivel de autoengaño, incapacidad para escuchar, y entienden al otro como un ser
manipulable. La desregulación emocional suele manifestarse como enfado intenso e injustificado.
o Impulsividad → La inestabilidad afectiva y la amplitud e intensidad de los estados de ánimo negativos ha
sido asociada una significativa probabilidad de impulsividad.
La impulsividad es entendida como una dificultad en la reflexión del impacto de las propias acciones en los
demás o en uno mismo. Al respecto, Fonagy (2000) explica que la impulsividad de estos pacientes puede ser
por falta de conciencia de sus estados emocionales asociada con la ausencia de representación simbólica de
los mismos y por las estrategias físicas centradas en la acción que predominan mayormente en las relaciones
amenazantes, es decir, los comportamientos del otro son interpretados según las consecuencias observables
y no por su intencionalidad.
Bateman y Fonagy (2016), han observado que la impulsividad afecta diversas áreas: atención, planificación y
acción. La atención se ve disminuida ya que los pacientes tienden a aburrirse con facilidad y presentan
dificultad para sostener el foco en un tema o concentrarse en una tarea. Por otra parte, los pacientes con
diagnóstico de TLP presentan una falla en planificación debido a una carencia en la premeditación.
La alta tasa de intentos de suicidio en pacientes con TLP se encuentra relacionada con las características
predominantes del trastorno, tales como la desregulación emocional, los cambios bruscos de humor, los
conflictos de identidad, el miedo a la soledad, y la impulsividad, siendo esta última la más asociada al
comportamiento suicida.
 o Conflicto interpersonal → Los pacientes con TLP experimentan mayores dificultades para resolver los
problemas sociales y perturbaciones en sus relaciones románticas.

- Conclusiones

El TLP está determinado por distintos conflictos, entre los que se encuentran: problemas agudos en la autoimagen,
dificultades en las relaciones interpersonales, desregulación afectiva y conflictos con la identidad. A su vez, estos se
encuentran asociados a niveles altos de impulsividad y agresividad, baja autoestima, miedo al abandono y a
conductas autolesivas e intentos de suicidio.

Todos estos factores se corresponden unos con otros y se retroalimentan entre sí (Mosquera, 2010). Es decir, los
sujetos con TLP tienen un tipo de personalidad mal adaptativa que se expresa en los comportamientos recién
mencionados y en una disfunción que afecta lo emocional, lo conductual y lo interpersonal. Para ser diagnosticado
con TLP se debe reunir cinco de los nueve criterios presentados por el DSM-IV-TR y, a su vez, los síntomas deben
significar un deterioro en la vida del paciente o bien resultar en angustia.

• Luis Juri. La psicoterapia psicoanalítica de la teoría del apego.

El aporte original de la teoría del apego a la psicoterapia no ha consistido en la introducción de un novedoso

procedimiento técnico, sino en postular un modelo vincular del funcionamiento del psiquismo en función de una
nueva motivación psíquica: el apego. El descubrimiento de esta motivación produjo cambios en las teorías del
desarrollo.

El uso del término “apego” (attachment) dentro de la teoría del apego se refiere a una motivación psíquica por la
cual un individuo se dirige a otro individuo específico en busca de protección y seguridad. Este acercamiento no se
reduce solo a términos espaciales, pues también incluye los acercamientos emocionales.

TERAPEUTA – BASE SEGURA → EXPLORACION DEL PSIQUISMO.

BOWLBY

- Apego primario → significa que no es producto secundario de otras motivaciones. La madre o cuidadora
aliviaría al bebé en situación de indefensión/desamparo del peligro de acumulación de los estímulos
pulsionales (hambre) y a raíz de esos alivios posteriormente se forjaría el vínculo. Bowlby propuso el apego
como una motivación primaria, diferenciada del sexo o la nutrición, con una función específica, relacionada
con la protección y supervivencia de la cría, y con angustias específicas en función del vínculo, las ansiedades
de separación.

El apego se va organizando en forma intersubjetiva a través de la relacion de la cría con sus cuidadores. A finales del
primer año de vida del bebe adquiere la representación de su figura de apego.

La motivación de apego tiene una función específica, relacionada con la seguridad del apegado, y se diferencia de
lazos de otra índole, como la motivación sexual o la nutrición. Un sujeto puede estar guiado por motivaciones de
apego, sexuales, nutricias, exploratorias, de filiación, etc. La noción de “sistemas motivacionales” - un conjunto de
motivaciones que se activan alternadamente en el psiquismo y se entrelazan entre sí - complejiza el funcionamiento
mental y protege del reduccionismo motivacional.

El paradigma de Bowlby se desliza desde el énfasis en los procesos intrapsíquicos y/o pulsionales como motivaciones
primarias hacia una visión del apego desarrollado en un marco intersubjetivo.

El psiquismo lleva a cabo un procesamiento consciente e inconsciente de información dirigido hacia el sostén del
vínculo. Debe atribuirse un amplio significado a esta afirmación: quiere decir que los deseos, la angustia, los miedos,
la percepción, la memoria, los mecanismos defensivos, el modo en que la información es procesada consciente e
inconscientemente persiguen la función de mantener la óptima distancia física y/o emocional con la figura
cuidadora.
 - Teoría del desarrollo/teoría de la psicoterapia.

La teoría del apego jerarquiza el valor de una base segura para la cría. Las madres que mantienen un contacto físico
por más tiempo con su bebé en forma sensible y cariñosa (una base segura) no crean un “malcriado” como se tiende
a suponer, sino un pequeño que se siente lo suficientemente seguro como para emprender actividades exploratorias
en su entorno (Bowlby, 1973). La empatía o respuesta sensible juegan un importante rol en la construcción de la
base segura para el bebé o niño.

La motivación exploratoria se ve influenciada en la cría humana por la relación con sus padres o cuidadores, o sea
por su marco intersubjetivo. Los padres pueden estimular o desalentar la motivación exploratoria. Hay coincidencias
entre los teóricos del apego en que el apego seguro favorece la autonomía del sí mismo y la capacidad exploratoria
del sujeto. Lo inverso, una inseguridad en el apego promueve los temores, las inhibiciones y/o fobias.

Para la teoría del apego la psicoterapia es vista como un proceso similar a la teoría del desarrollo. Así como para el
bebé es fundamental la experiencia de una base segura con la madre o cuidador, para el paciente es fundamental
experimentar confianza con el psicoterapeuta para aventurarse en sus exploraciones psíquicas. Las exploraciones
mentales a las que el psicoterapeuta incita solo se pueden realizar si existe una base segura empática que estando
seguro de su madre un niño se lanza a sus pequeñas exploraciones ambientales. La confianza y la empatía del
terapeuta, así como la aceptación sin juicios ni críticas configuran el núcleo de la base psicoterapéutica segura.

TEMA 4

• Lemma. Terapia dinámica interpersonal breve.

Es vital en cualquier intervención terapéutica comprender los síntomas en el contexto de la estructura de la

personalidad, por ejemplo, un sujeto narcisista y un individuo de personalidad evitativa experimentan los ataques de
pánico de formas diferentes.

Los psicoterapeutas no piensan en la presencia de rasgos necesarios y suficientes para categorizar, sino que tan
parecido es un individuo a un tipo ideal que tal vez nunca se ha visto, pero se basa en la acumulación de los casos
clínicos tratados y estudiados.

- El tx ansioso o tx depresivo mayor, constituye una pequeña parte de una formulación y plan de tratamiento
completos. Un dx CIE o DSM se debe complementar con una evaluación de la contribución de la interacción
de los sistemas psicológicos, biológicos y social, en la presentación descriptiva del paciente. Las
aproximaciones descriptivas y psicodinámicas a la formulación, como las que adopta la teoría dinámica
interpersonal (TDI), no son opuestas.

Trastornos del ánimo: depresión y ansiedad.

- La depresión → interfiere con el funcionamiento social y laboral, se asocia con una comorbilidad
considerable e involucra un riesgo significativo de mortalidad por suicidio.
- Los tx de ansiedad → también son prevalentes al igual que la depresión y tienden a iniciarse en la niñez.

La TDI plantea que los síntomas presentes en los tx del ánimo son respuestas a dificultades interpersonales y/o
amenazas percibidas a las relaciones de apego (perdida/separación) y, por lo tanto, percibidas también como
amenazas al self.

Este enfoque conceptualiza la depresión y la ansiedad con bajo animo como una desorganización transitoria
subyacente del sistema de apego, causada por problemas relacionales actuales, lo que a su vez genera una variedad
de distorsiones del pensamiento y los sentimientos que es típica de los estados mentales depresivos y ansiosos
crónicos.

- La terapia mantiene un foco en esta crisis emocional por medio de una elaboración de los pensamientos y
sentimientos, más característicos de cada paciente y relevantes a sus estados de ánimo.
- Por medio de la exploración focalizada de la relacion transferencial se le ayuda al paciente a comprender
mejor sus reacciones subjetivas a las amenazas. Mejorar la capacidad del paciente para mejorar sobre sus
 propios pensamientos y preocupaciones implícitas, lo que mejor también su capacidad de enfrentar las
amenazas y los desafíos interpersonales presentes relacionados al apego.

El punto de inicio de la TDI se apoya en la observación clínica habitual de que los pacientes que se presentan
deprimidos y ansiosos casi siempre presentan también dificultades y malestar emocionales en sus relaciones.

Una vez que se le ayuda al paciente a hacer algunos cambios en la forma en que aborda sus dificultades relacionales,
por lo general se observa un alivio en los síntomas.

La TDI incluye prestar atención a distorsiones evidentes en la cognición interpersonal relacionadas con la
comprensión distorsionada e inadecuada de los pensamientos y sentimientos de los demás por parte del individuo.
Toma en cuenta la mentalización.

- La TDI supone que las fallas en la comprensión del sí mismo y del otro se observan en la depresión y están
relacionadas con patrones específicos de interacción self-otro que han evolucionado a partir de las
experiencias infantiles.

TDI → foco cual en los temas interpersonales y afectivos. Los temas afectivos de mayor relevancia se centran en
cuestiones relacionadas con el apego. Los individuos con apego inseguro tienen mayores probabilidades de sufrir
con más frecuencia un nivel basal alto de ansiedad crónica, episodios depresivos y síntomas residuales.

Evaluación de la pertinencia de la indicación de la terapia dinámica interpersonal.

La terapeuta TDI se propone involucrar al paciente en un proceso de reflexión sobre sus estados mentales en el
contexto de sus relaciones, incluyendo la relación terapéutica; en este sentido, plantea al paciente demandas
diferentes a las de, por ejemplo, la TCC.

La TDI se centra inequívocamente en el funcionamiento interpersonal del paciente en su vida actual en la interacción
terapéutica y en su experiencia emocional.

Para que el paciente pueda usar y beneficiarse de la TDI es importante que se le pueda ayudar a reflexionar sobre la
relación terapéutica y que al mismo tiempo mantenga el juicio de realidad. Cuando esta capacidad está ausente, el
paciente ya no nos siente como si fuéramos, por ejemplo, un padre maltratador; en lugar de eso, en su experiencia
somos el padre maltratador. Un símbolo se experimenta como representante de un objeto. Cuando no es posible
distinguir el símbolo de lo simbolizado, esto refleja un quiebre en el funcionamiento simbólico que es psíquicamente
devastador y constituye una contraindicación para la TDI.

o La fortaleza yoica refleja la capacidad del paciente de mantener su identidad frente al dolor psíquico sin
recurrir a una excesiva distorsión o negación.
o La debilidad yoica se manifiesta como una baja tolerancia a la frustración y escaso control de impulsos, baja
tolerancia a la ansiedad y ausencia de actividad sublimatoria. Por ejemplo, es relativamente probable que un
paciente con debilidad yoica que esté enojado no sea capaz de reflexionar acerca de la fuente y el sentido de
su rabia y, en cambio, puede que actúe a partir de esa rabia y ataque a otra persona. Por su parte, el
paciente con mayor fortaleza yoica será capaz de pensar acerca de su rabia o logrará sublimarla y canalizarla
hacia una actividad más constructiva (por ej., el ejercicio).

TEMA 5

• Etchevers. Revisión de las nociones de alianza terapéutica, sus antecedentes conceptuales y aportes a la
investigación.

Alianza terapéutica → AT. Es un predictor de los resultados de la terapia.

Conceptualizaciones psicoanalíticas sobre la alianza terapéutica.

el principal antecedente histórico del concepto de relación o alianza terapéutica remite al concepto de transferencia
de Freud. Este concepto es introducido para referirse a la repetición que se produce en el tratamiento, de modelos
de relacion infantiles (clisé), dando lugar a la redirección icc de los mismos de una persona a otra.
Melanie Klein → consideraba que la utilización de la contratransferencia como un aspecto positivo se prestaba para
que los analistas atribuyeran sus propias deficiencias al comportamiento de sus pacientes.

Origen y desarrollo del concepto de alianza terapéutica

Elizabeth Etzel → redefine la transferencia como el conjunto de la neurosis de transferencia y a la alianza

terapéutica, dejando así a la alianza terapéutica como parte de la transferencia.

- Distingue entre:
o Transferencia
o Alianza → es la parte no neurótica de la relacion entre el terapeuta y paciente que posibilita el insight y el
uso de las interpretaciones del terapeuta para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado y la
relacion real con el terapeuta.
La alianza terapéutica es esencial para la efectividad de cualquier intervención y esta autora la entiende
como:
Una relacion positiva y estable entre el analista y el paciente, relacion que les permite llevar a cabo de
manera productiva el trabajo del análisis.

la alianza terapéutica bajo la perspectiva de las terapias psicodinámicas y psicoanalíticas

gunderson → esquema de distintas fases de cambio durante la terapia en los pacientes con dx de TLP para que, de
esta forma, el terapeuta y el paciente (con sus familiares) puedan reconocer la eficiencia del tratamiento.

1. Construcción de una alianza contractual (0 a 3 meses) → implica la definición de papeles y objetivos para
establecer una estructura determinada, destaca la importancia de generar un contrato entre terapeuta y
paciente el cual permite reducir el problema de los abandonos.
Es con la finalidad de conseguir que estos pacientes establezcan una mejor implicación en la terapia.
2. Construcción de una alianza relacional (1 mes a 1 año) → luego de establecer una alianza contractual y
consiste en el control emocional y conductual. Requiere un carácter responsable y afable por parte del
terapeuta, así como la percepción de que se puede esperar un futuro mejor.
3. Dependencia positiva (1-2 o 3 años) → consiste en una sensibilidad extrema a los estados de ánimo,
actitudes y ausencias del terapeuta. Los pacientes no se resisten tanto a hablar sobre ellos mismos y las
observaciones realizadas por el terapeuta son valoradas por los mismos. Genera actitud tranquilizadora en
los pacientes.
4. (a partir de 2 o 3 años) → el objetivo es formar una relacion mas estable y segura, y asumir una alianza de
trabajo en colaboración. Los terapeutas deben impulsar la competitividad en los pacientes, logrando que los
mismos no se sientan culpables, sean autónomos y generen relaciones estables. La terminación de esta fase
se corresponde con la implicación y satisfacción en el trabajo y en las relaciones fuera de la terapia.

Gunderson desarrolla tres formas de alianza terapéutica que se dan de forma consecutiva durante la terapia.

a. Alianza contractual la cual hace referencia al acuerdo inicial entre el paciente y el terapeuta en cuanto a los
objetivos terapéuticos y a su papel en la consecuencia de estos. Se corresponde con la fase 1.
b. Forma relacional, dimensión afectiva y empática, en el cual el paciente considera que el terapeuta es atento,
comprensivo, autentico y amable, y se corresponde con la fase 2.
c. Alianza de trabajo, dimensión cognitiva y emocional, busca que el paciente considere al terapeuta como un
colaborador, como una persona confiable. Corresponde con la fase III y IV.

Los pacientes con TLP FONAGY → terapia basada en la mentalización (MBT) que resalta la importancia de los
vínculos de apego del paciente en su desarrollo temprano siendo estos fundamentales en su posterior capacidad de
mentalización. FONAGY destaca que la función reflexiva y su contexto de apego son la base de la organización del
self.

La terapia basada en la mentalización tendrá como foco la comprensión de los estados mentales, la reactivación de
la función reflexiva, en un contexto interpersonal donde la relacion de apego con el paciente permitirá recrear la
situación de reconocimiento del self como intencional, real y percibido por él mismo.
 • Etchevers. Alianza terapéutica, sus estudios actuales y desarrollos en el contexto local.

La alianza terapéutica (AT) es un concepto central que encuentra sus orígenes en los desarrollos de Freud sobre la
transferencia.

El desarrollo del psicoanálisis en estados unidos derivo a la psicología del yo, corriente de la cual surgió el concepto
de AT. El constructo de AT se remonta al concepto de transferencia.

DEFINICIONES

- Greenson → define la alianza de trabajo como la relacion racional y relativamente no neurótica que tiene el
paciente con su analista.
- Strupp → considera a la alianza como un constructo panteórico que influye en la efectividad de las
intervenciones técnicas de cualquier tipo.
- Hartley → AT como una relacion compuesta por la relacion real y la alianza de trabajo.

Las características del terapeuta influyen en el inicio, mantenimiento y finalización de la alianza terapéutica.

La AT es considerada por los profesionales como un factor importante en el inicio, sostenimiento y finalización de
un tratamiento, siendo a su vez un buen predictor de los resultados del tratamiento.

• Marrone. Sobre la transferencia: aspectos de fondo.

Transferencia → en la teoría psicoanalítica clásica, la transferencia era vista como una forma de desplazamiento ya
que, se refería a un proceso por el cual los sentimientos, deseos o expectativas eran desviados de una persona hacia
otra. -freud: los afectos son desplazados de una figura parental temprana hacia la figura del terapeuta-.

- Greenson → la característica principal de la transferencia es experimentar sentimientos hacia una persona

que no corresponden a esa persona específicamente, sino que en realidad se refieren a otra. Se reacciona
con respecto a una persona del presente como si fuera del pasado.

Discusión preliminar

Fairbairn → la transferencia como una representación del si mismo con relacion al objeto (otro).

La transferencia es un fenómeno especifico que no puede ser impuesto por la fuerza dentro del aquí y ahora. La idea
del aquí y ahora no puede ser formulada sin recurrir a una comprensión mas profunda de la temporalidad.

Visión Kleiniana de la transferencia

La contribución Kliniana → la importancia del papel de la fantasía, la destructividad innata, las ansiedades y las
defensas mas tempranas. Se basa en la teoría de Freud de las pulsiones de vida y muerte.

La transferencia es la puesta en escena de la fantasía.

Kohut y la transferencia

Tanto la teoría del apego como la psicología del self enfatizan la necesidad de figuras de apego receptivas u objetos-
self a lo largo del ciclo vital.

En el marco de referencia de Kohut, los procesos transferenciales son entendidos como → el resultado de revivir en
una relacion actual, la búsqueda de objetos self, el miedo a que esta necesidad se frustre una vez más, como ocurrió
en la infancia.

En circunstancias normales un niño espera que su padre le ofrezca cierto tipo de confirmación de su experiencia
interior subjetiva, a la que Kohut llama especularizacion. Se refiere a la forma en la que un padre devuelve al niño su
propia imagen. El termino especularizacion también se utiliza para describir un determinado tipo de transferencia -la
transferencia especular-. La cual emerge cuando el analizado busca ser admirado, de forma icc, por el analista con la
esperanza de lograr así una experiencia grandiosa del Self.

El concepto de lacan sobre la transferencia

Lacan rechazo la idea de la transferencia como un afecto que ocurre dentro del individuo y que luego externaliza.
Consideraba la transferencia como una relacion estructural, donde tiene lugar un intercambio. La transferencia no
puede ser comprendida como un fenómeno individual, sino que tiene que ser concebida como el resultado de una
relacion intersubjetiva.

Bowlby sobre la transferencia

Pensaba la transferencia como la manifestación directa, en las situaciones interpersonales, de los modelos
operativos internos del individuo. Es decir, la manera en que el paciente percibe a su analista esta parcialmente
influida por sus modelos operativos internos. El objetivo principal cuando se interpreta la transferencia es sacar a la
luz, examinar y modificar los modelos operativos internos subyacentes.

Señalo que una característica importante de las anticipaciones del paciente es su creencia de que el analista puede
tratarlo a él, de manera similar como las figuras significativas de su infancia.

Sobre la identificación proyectiva

Concepto clínico → papel importante en la comprensión de las relaciones de apego.

- Klein consideraba la identificación proyectiva esencialmente como un proceso intrapsíquico. La contribución

de Bion ha sido la de mostrar como este mecanismo tiene lugar en el área de interjuego entre lo
intrapsíquico y lo interpersonal.

La identificación proyectiva ocurre en 3 pasos:

1. Proyección de una parte del sujeto en otra persona

2. Interacción personal donde, el que proyecta, activamente presiona al destinatario a pensar, sentir y actuar
en concordancia con la proyección.
3. El destinatario cede a la presión ejercida sobre él para satisfacer las expectativas del que proyecta y actúa de
acuerdo con esto.
4. El sujeto reinternaliza la proyección después que ya ha sido procesada por el destinatario.

TEMA 6

• Bleichmar. El tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque modular transformacional.

Al examinar los tx de pánico debemos tener en cuenta que se trabaja en varios niveles:

a. El nivel de los significados y significantes (indicios o señales) que despiertan la angustia, o sea, el tipo de
representaciones que en cada sujeto es capaz de poner en marcha el circuito de la angustia. Son las fuentes
de angustia.
b. El nivel neurobiológico y corporal forma parte de estos. Como reacciona el cuerpo. En el ataque de pánico
hay una reaccion neurobiológica especifica que, posteriormente, se activara ante señales de angustia. (es el
nivel en el que actúan los psicofármacos).
c. La reaccion frente a la angustia, es decir, como el sujeto se representa cuando siente angustia, cuan
peligrosa siente que la angustia es para él, las anticipaciones que hace al captar las manifestaciones de esta.
Es la codificación que la mente hace frente a la angustia. Como se representa el sujeto frente a la angustia,
cuan peligrosa vive la angustia. Reaccion cc ante la angustia.
d. La realimentación entre los circuitos anteriores.

Cuando se encara el tratamiento de los tx de pánico → se trabaja en el nivel disminuir los conflictos intrapsíquicos e
interpersonales que lo despiertan, en el nivel de significados y significantes que actúan como fuentes de la angustia.

El conflicto y las situaciones traumáticas actúan desde el icc, no son condición suficiente para originar los ataques de
pánico: se les debe agregar la especificidad de la reaccion neurovegetativa y, sobre todo, la codificación que se haga
de cuales son los peligros que la angustia conllevaría.

- Angustia señal → surge ante un indicador o señal conectados con la situación que originalmente provoco un
ataque de pánico.
En terapia cognitiva, ante las crisis de pánico se provee una explicación acerca de la angustia frente a la angustia, se
le muestra al paciente que, contrariamente a su "falsa creencia" (nivel consciente), la angustia y su componente
corporal son reacciones de tipo fisiológico, que no existen riesgos de morir, etc. Incluso, agregando técnicas de
exposición conductual, se le hacen vivir experiencias corporales - bajar y subir bruscamente la cabeza, girar hasta
marearse, hacer ejercicios para hiperventilar, etc.- que reproducen los síntomas de activación neurovegetativa que
acompañan a la angustia, entre ellos el mareo o la sofocación o las parestesias.

En el caso de los trastornos de pánico se trata de la perturbación en un sector muy específico de las
representaciones del self: el de la autoconservación, particularizada como representación del sujeto de que no tiene
control sobre su mente, sobre la angustia, de que su cuerpo escapa a la regulación psicobiológica.

Doble cuestión:

➢ Representaciones sectoriales del self. No reducción de las unas a las otras, sus Genesis específicas.
➢ Las formas en que se articulan, como un tx en un sector de las representaciones del self pueden repercutir
sobre otro.

Las perturbaciones del narcisismo “yo no valgo, no sirvo… etc.”. una alteración en el modulo del narcisismo difunde
al de la autoconservación, al de las representaciones del self referidas a la regulación psíquica o a la representación
que el sujeto tiene de como funciona su psiquismo.

Plantea un enfoque modular transformacional → es un intento de dar cuenta de la complejidad del funcionamiento
psíquico.

El psiquismo este compuesto por sistemas motivacionales que no tendrían un determinismo o causalidad única, sino
que se da por articulaciones e interjuego entre los sectores:

- Sexual
- Sistema narcisista
- Sistema de apego
- Sistema hetero y autoconservación
- Regulación psicobiológica.

Hay articulación de subsistemas, cada uno cierta autonomía, leyes. No es homogéneo.

Una problemática puede originarse en un sistema (por ejemplo, narcisismo) y ocupar un lugar dominante en el
conflicto, o puede por difusión, extenderse a otros sistemas.

Trastorno de pánico

Algunas personas ante conflictos responden con manifestaciones corporales (por ejemplo, somatizan).

Algunas ante manifestaciones corporales de angustia reaccionan con extremo peligro y otros no, le dan significación
benigna.

Sostiene que el conflicto icc no es suficiente para generar un ataque de pánico, se debe agregar la especificidad de la
reaccion neurobiológica y la codificación de la mente.

En TP no es por falta de simbolización que se produce la reaccion corporal, sino particular predisposición biológica
que puede hacer que ante la angustia se responda con pánico.

En pánico, perturbadas las representaciones del self del terreno de autoconservación (seguro/inseguro). Lo
traumático en crisis de pánico es la irrupción inesperada de angustia que genera sentimiento de descontrol del
cuerpo y mente.

Estrategia: focos de acción terapéutica.

- Fuentes de la angustia. Representación del self en peligro (conflicto-trauma, déficit narcisista).

- Reaccion ante la angustia
- Potenciar sentimiento de control, de previsibilidad
 - Es importante informar al paciente sobre terapia y su modalidad. Que sienta que dispone de recursos para
enfrentar la angustia. En AP el cuerpo y psiquismo dejaron de ser previsibles para la persona. Por eso plantea
cierta modalidad tratamiento clásica puede incrementar ansiedad. Paciente y terapeuta en rol activo de
indagar.
- Vinculo terapéutico de confianza. Opera transformando las relaciones internas de apego.
- Plantea una relacion bidireccional entre los sistemas cc e icc (desde la experiencia cc se puede modificar lo
icc y viceversa). Esto se da en gran parte por el vínculo terapéutico empático y sostenedor.
- La terapia analítica actúa por vía de la interpretación y a través del vinculo terapéutico.

Objetivos:

- Restablecer sentimientos de seguridad básica

- Potenciar sentimiento de control
- Analista capaz de reactivar relaciones de confianza básica.
- Se trabaja sobre el pasado y el presente.
• Crits Christoph. Tratamiento psicodinámico – interpersonal para el tx de ansiedad generalizado (TAG)

Preocupación → forma de evitación. Mecanismo de defensa.

En un enfoque psicodinámico interpersonal del TAG, esta evitación se conceptualiza en términos de mecanismo de
defensa.

Los determinantes interpersonales de los sentimientos de evitación son abordados a través de la formulación y la
interpretación de temas de relaciones conflictivas centrales. Dado que el TAG es un tx refractario crónico que
involucra múltiples elementos, es probable que el tratamiento del TAG requiera la implementación de un amplio
abanico de técnicas provenientes de las corrientes cognitiva conductual, interpersonal, psicodinámica y de
aceptación.

- La preocupación → RASGO CENTRAL del TAG. Es una forma de evitación que distrae a las personas con TAG
de temas y recuerdos emocionalmente mas perturbadores. Este razonamiento, junto con los prometedores
resultados preliminares de estudios de tratamientos basados en la aceptación en pacientes con otras
problemáticas.
- La ansiedad en el TAG es una forma de evitación en pensar en esos temores al preocuparse por eventos
actuales (mecanismo de defensa).
- TAG está asociada con modalidades de apego inseguro.
- Propone la hipótesis de que experiencias interpersonales peligrosas o traumáticas conducen a creencias,
deseos básicos de uno mismo y otras personas. Dejando ansiedad de base.

La ansiedad responde a múltiples fuentes, lo elemental es el temor persistente a no obtener lo que se necesita de
las relaciones, la ansiedad surge como respuesta defensiva.

Tratamiento psicodinámico interpersonal para TAG.

El uso de la preocupación como una manera de evitar pensar en otras cuestiones preocupantes seria etiquetado
como mecanismo de defensa.

Los mecanismos de defensa se activan para mantener la amenaza fuera de la cc para que no se vuelva demasiado
traumática.

- Comparación directa con el tratamiento basado en la aceptación: la eliminación de estrategias utilizadas

para evitar sentimientos permite una reducción de la ansiedad.

Modelo → SE. De apoyo expresivo.

Se plantea la complementariedad de estrategias de apoyo y sostén con aquellas orientadas a la comprensión de los
contenidos y conflictos icc.

- No restringe el desarrollo de TAG a los eventos de la primera infancia. Los traumas y tensiones
interpersonales pueden ocurrir en cualquier fase de la vida, aunque un periodo prolongado de apego
 inseguro durante la niñez probablemente genere expectativas bastante poderosas sobre los otros que
continúan en la edad adulta.

Una vez establecido, el conjunto de deseos, creencias y sentimientos interpersonales pasa a formar parte de un
sistema de retroalimentación cíclica que recrea el tipo de circunstancias que originariamente generaron ansiedad.

El modelo SE opera sobre estos patrones de relacion cíclicos y repetitivos en términos del conflicto relacional central,
el cual consta de 3 componentes:

1. El deseo o expectativa (por ejemplo, ser aceptado)

2. La respuesta percibida o esperada de los otros (por ejemplo, rechaza su pedido).
3. Las respuestas del yo (por ejemplo, defensa, ansiedad como evitación).

La primera tarea expresiva (exploratoria) del terapeuta en el tratamiento SE es formular el conflicto relacional
central (CCRT) para cada paciente y utilizar esa formulación para guiar las intervenciones. La principal tarea de apoyo
del terapeuta en el tratamiento SE es establecer y mantener una alianza terapéutica positiva.

Luborsky → propone el modelo CCRT para el trabajo en las sesiones de psicoterapia psicoanalítica.

Consiste en la identificación, evaluación e interpretación de los conflictos relacionales centrales (CCRT).

o No se restringe el conflicto a eventos de la primera infancia (diferencia con la teoría psicoanalítica clásica),
los traumas o tensiones interpersonales pueden ocurrir toda la vida.
o Una vez establecidos esos patrones se retroalimentan de forma cíclica, por eso el foco central de la terapia
será poder reconocerlo.
o Los síntomas corporales también sirven como defensas (evitar emociones).

TRATAMIENTO

- La principal tarea de apoyo es lograr una alianza terapéutica positiva.

- La primera tarea del terapeuta es identificar y formular el conflicto relacional central para cada paciente y
usarla como guía de intervenciones.
- Se exploran en detalle las experiencias interpersonales para que los pacientes puedan comprenderlas y
detectarlas en la vida cotidiana.
- Se trata de que el paciente gane cc y elaboración sobre los efectos que produce en sus relaciones, que le son
icc y que formas los problemas de los que se queja.
- Papel curativo de la relacion terapéutica, paciente puede ir incorporando logros e interiorizando funciones
del terapeuta.