República Bolivariana de Venezuela

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”

Hospital Central “Dr. Plácido Rodríguez” – Yaracuy
Clínica médica II
Reumatología

1. Artritis
Dr. Checre Maluff.

Bachilleres:
- Umbría José.
- Nieves Vargas.
 ARTRITIS
REUMATOIDE
▪ Artritis inflamatoria prototípica y más común.
▪ Incidencia máxima en pacientes de 30 a 60 años.
▪ Relación mujer-hombre 3:1.
▪ Predisposición familiar, con asociación HLA-DR4.
▪ Fumar es un factor de riesgo para la AR.
Manifestaciones clínicas
Sugestivo de
Inicio de la
proceso
inflamatorio:
afectación:
Síntomas:
1. Rigidez matutina mayor a 1 a) Inicio agudo: microcristales.
hora. b) Inicio insidioso: osteoartritis.
c) Episódica: por microcristales.
1. Dolor artricular.
2. Rigidez despues de d) Migratoria: infección
2. Signos de flogosis
inactividad prolongada. gonocócica y fiebre reumática.
articular.
e) Sumativa: AR.
3. Rango de movimiento
doloroso. 3. Síntomas mejoran con el
4. Limitación del arco de uso de procesos
movimiento. mecánica.

4. Síntomas constitucionales:
fiebre, MG, anorexia,
pérdida de peso.
Característicamente
❑ Desviación cubital y subluxación de los dedos.
❑ Deformidad del cuello de cisne (hiperextensión de la PIP y flexión de las
articulaciones IFD).
❑ Deformidad en boutonniere (flexión de la IFP e hiperextensión de las
articulaciones IFD).
 Manifestaciones extraarticulares
01. Nódulos
02. Ocular 03. Pulmonar.
reumatoideos
Puntos de presión y órganos Epiescreritis. y Derrames exudativos.
internos. Histología: necrosis, Queratoconjuntivitis seca. Enf. Pulmonar intersticial con
fibroblastos, cápsula de fibrosis y panal de abejas.
colágeno. Nódulos pulmonares.

04. Cardiovasculares 05. Hematológicas 06. Neurológico.

Pericarditis y derrame Anemia por deficiencia de Inestabilidad atlantoaxial,
pericárdico. Fe++, pérdidas GI, subluxación, neuropatía
Vasculitis reumatoide, trombocitosis, trombopenia, periférica, mononeuritis
vasculitis leucocitoclásticas. riesgo de LNH. múltiple.
Diagnóstico y evaluación
❑ El examen físico revela: sinovitis, poliartritis simétrica,
nódulos subcutáneos.

❑ Valorar función renal, hepática, calcio, proteínas, HC,

uroanálisis.

❑ Hallazgos de laboratorio:
- Función renal y hepática normal.
- Anemia normocítica normocrómica.
- VSG, PCR y FR usualmente elevados.
- IgM dirigido contra el fragmento Fc de IgG.

❑ Anti-CCP tiene entre un 68% y un 80% de sensibilidad y

un 98% de especificidad para la AR.
Diagnóstico - Radiología

❑ Inflamación de los tejidos blandos.

❑ Osteopenia periarticular.

❑ Estrechamiento uniforme del espacio

articular.

❑ Erosiones del margen articular

(mayor frecuencia en los huesos del
carpo).

❑ Subluxación atlantoaxial (C1-C2)

Diagnóstico y evaluación

Estudios de imágenes:

▪ Radiografía convencional (inflamación inespecífica).

▪ La TC (evaluación de la columna).
▪ La resonancia magnética (hernia discal, articulaciones sacroilíacas,
osteonecrosis).
▪ Artrografía (p. ej., desgarros del manguito rotador).
▪ La ecografía es útil para diferenciar la tromboflebitis, quiste de Baker
roto, evaluación de la sinovitis.
Tratamiento
FARMACOLÓGICO:
❑ Los FAME reducen la destrucción de las articulaciones.
❑ El metotrexato sigue siendo la terapia inicial.
❑ Si la combinación tradicional de FAME no logra el
objetivo, se agrega FAME biológico.

NO FARMACOLÓGICO:
❑ Prevenir la destrucción articular.
❑ Mantener y maximizar la función.
❑ Disminuir la morbilidad y mortalidad relacionadas
con la AR.
❑ Minimizar la toxicidad asociada a los medicamentos.

Nota: el reemplazo articular está indicado cuando se produce

destrucción articular.
 Síntomas y signos constitucionales

1. Mucocutáneo 3. Renal:
2. Ocular:
(erupciones glomerulonefritis,
conjunctivitis, nefritis intersticial,
fotosensibles, úlceras
epiescleritis, uveítis. nefrolitiasis.
aftosas, Raynaud).

5. Neurológico:
4. Pulmonar: enf. De los nervios
nódulos, bronquiolitis, centrales y
pleuritis. periféricos,
convulsiones.
 OSTEOARTRITIS
▪ Trastorno articular mecánico (no inflamatorio) prototípico y
más prevalente.

▪ Enfermedad del cartílago degenerativo, con cambios óseos

secundarios.

▪ Factores de riesgo: edad avanzada, sexo femenino,

polimorfismo del colágeno, obesidad, traumatismos agudos y
repetitivos, lesión de meniscos y ligamentos, cirugía articular
previa, artritis inflamatoria.
 Presentación clínica

❑ Se observa con mayor frecuencia en las manos (art. IFP,

e IFD), caderas, rodillas, columna cervical y lumbar.

❑ Cursa con rigidez matutina. Las articulaciones duelen y

empeoran con el uso y al final del día.

❑ Sin manifestaciones constitucionales ni otras

manifestaciones extraarticulares con OA primaria.

❑ Se produce destrucción articular con pérdida no

uniforme del espacio articular y deformidad articular.
Diagnóstico y evaluación de OA

❑ El examen físico revela:

❑ Patrón variable de afectación articular.
❑ Osteoartropatía hipertrófica.
❑ Deformidad.
❑ Crepitación.
❑ Movilidad articular limitada.
❑ Atrofia muscular (por desuso).
Hallazgos de laboratorio
❑ Función renal y hepática normal (a menos que el deterioro sea
consecuencia de la toxicidad del fármaco).

❑ VSG normal (diferentes de los cambios asociados con la edad).

❑ El líquido sinovial no es inflamatorio con menos de 2000

leucocitos/mm.3
Hallazgos radiográficos

❑ Los síntomas y los hallazgos radiológicos

pueden ser discordantes.

❑ Las características radiográficas incluyen:

-Osteofitos (espolones óseos).

-Estrechamiento del espacio articular (a

menudo asimétrico).

-Esclerosis del hueso subcondral (o

eburnación).

-Quistes subcondrales.
 Tratamiento farmacológico
❑ Terapia tópica:
- Capsaicina.
- Diclofenac sódico/naproxeno en gel.

❑ Terapia oral
- Acetaminofén (considerado tratamiento farmacológico
oral de primera línea).
- AINEs.
- Los inhibidores selectivos de la COX-2 se han asociado
con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
cardiovascular y EVC.
- La glucosamina y el sulfato de condroitina pueden
proporcionar alivio sintomático.

- No hay ningún papel para la terapia con corticosteroides

sistémicos.
Tratamiento intraarticular y quirúrgico

❑ Las inyecciones de corticosteroides pueden

ser útiles.

❑ Desbridamiento artroscópico está indicado

cuando los trastornos internos causan
bloqueo, inestabilidad o dolor en la
articulación.

❑ El reemplazo total de articulación está

indicado en pacientes con síntomas y
deterioro funcional que no responden a la
intervención médica.
 GOTA
❑ Artritis intensamente inflamatoria causada por
depósito de cristales de urato monosódico.

❑ Incidencia máxima en pacientes de 50 a 70 años.

❑ Más común en hombres.

❑ La hiperuricemia resulta del aumento de la producción

(10%) y la disminución de la excreción (90%) de ácido
úrico.
Presentación clínica
❑ Hiperuricemia asintomática (más del 75% de las
personas).

❑ Gota aguda: inicio agudo de dolor intenso en las

articulaciones, hinchazón, eritema y calor.

-El 50% de los pacientes presentan podagra.

- La gota también puede afectar los tobillos, rodillas,

hombros y manos.

- Los ataques tempranos son autolimitados y se

resolverán en 3 a 10 días.
Tratamiento
Ataque agudo:

- AINEs: indometacina.
- Corticosteroides.
- Colchicina: eficaz cuando se inicia temprano durante el ataque.

- No inicie reducción de ácido úrico durante la gota aguda o sin

profilaxis (cambios en la concentración de ácido úrico pueden
precipitar un ataque).

❑ Inhibición de la Xantina oxidasa.

- Ajustar dosis de azatioprina y mercaptopurina en un 75% cuando
se usan junto con alopurinol.

Meta: nivel de ácido úrico inferior a 6 mg/dL.

RAMs: fiebre, erupción cutánea, hepatitis y leucopenia.
 ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE
PIROFOSFATO DE CALCIO
DIHIDRATADO

▪ Artritis inflamatoria causada por el depósito de

cristales.

▪ La incidencia aumenta con la edad.

▪ La mayoría de los casos son idiopáticos, pero

algunos están asociados con otras enfermedades
subyacente.
Presentación clínica

❑ Aguda (pseudogota):

- Artritis inflamatoria de grandes articulaciones:

rodillas, muñecas, articulaciones MCF, caderas,
hombros, tobillos.
- Se asemeja a un ataque agudo de gota con
inflamación monoarticular.
Los ataques pueden ser recurrentes.

❑ Subaguda (similar a la AR): es poco común.

❑ Crónica (similar a la OA): generalmente más

destructiva que la típica de la OA.
 Diagnóstico
❑ Inflamación menos intensa que en la gota.
❑ El examen físico revela: patrones variados e
intensidad de la enfermedad.

Hallazgos de laboratorio:
❑ Líquido sinovial con recuento de leucocitos superior a
2000 leucocitos/mm3 en artritis aguda.

Hallazgos radiográficos:
❑ Condrocalcinosis.
❑ Calcificaciones lineales en cartílago.
❑ Se encuentra más comúnmente muñeca y rodilla.

Tratamiento
❑Agudo: AINEs, corticosteroides, colchicina.

❑Crónico: AINEs y profilaxis.

❑La administración crónica de colchicina en dosis bajas

o AINEs puede ser eficaz.
ESPONDILOARTROPATÍAS
SERONEGATIVAS
1. Espondilitis anquilosante.
2. Artritis enteropáticas.
3. Artritis psoriásica.
4. Artritis reactiva.

▪ Características clínicas comunes: entesopatía,

enfermedad inflamatoria del dorso, sacroileitis,
enfermedad inflamatoria de los ojos, EII.

▪ Asociación genética HLA-B27.

▪ RF seronegativo.
 Espondiloartropatías seronegativas

Espondilitis anquilosante Diagnóstico

- Localización de síntomas en articulaciones

- Afecta predominantemente al esqueleto sacroilíacas y columna lumbar.
axial.
- Pérdida de lordosis lumbar, pérdida del
- Aparición insidiosa de rigidez en la rango de movimiento de la columna
parte baja de la espalda. lumbar.

- Los síntomas empeoran por la mañana y - La expansión torácica está limitada en

mejoran con el uso. algunos pacientes.

- Extraarticulares: uveítis anterior, Aortitis e - Los marcadores inflamatorios pueden

insuficiencia valvular aórtica. estar elevados.
Hallazgos radiológicos
 Tratamiento EA
AINEs: Alivian el dolor y la rigidez.
Mejoran la calidad de vida y la función en diagnóstico y
Inhibidores del TNF:
evaluación de pacientes con EA.
Etanercept e También la sulfasalazina y el MTX tienen poco efecto en
infliximab: las enfermedades de la columna (artritis periférica).
Periférica: Fisioterapia y ejercicios de respiración.
 Artritis enteropática

❑ Asociada con EII.

❑ La artritis periférica ocurre en 10% a 20% de los

pacientes con EII; espondilitis en 10%.

❑ La proporción hombre-mujer es de 3:1 en

aquellos con EA.

Manifestaciones:

❑ Mayor frecuencia las rodillas, los tobillos y

los pies.

❑ Cursa con uveítis anterior, úlceras aftosas

orales, eritema nudoso.
 Diagnóstico y
evaluación Tratamiento
❑ Historia: coexistencia de EII y artritis.

❑ Examen físico: manifestaciones de la EII, ❑ Tratar la EII subyacente.

inflamación de las articulaciones
axiales o periféricas.
❑ Hallazgos de laboratorio:
-Los marcadores inflamatorios pueden
estar elevados.
❑ Los AINE deben usarse con precaución (brote
de inflamación intestinal).
❑ Los corticosteroides se pueden usar por
períodos cortos.

- Los hallazgos radiológicos son ❑ MTX, sulfasalazina y leflunomida son eficaces

indistinguibles de la EA. para la artritis periférica.

❑ Inhibidores del TNF.

 Artritis psoriásica
La psoriasis puede preceder (70%), presentarse
con (15%) o seguir (15%) a la aparición de
artritis.

- Los patrones pueden ser: poliarticular simétrico u

oligoarticular asimétrico (“clásica”).

▪ Artritis mutilante (5%).

▪ Sacroileitis (asintomática o asimétrica).

▪ Espondilitis (puede ser discontinua).

▪ Entesitis.

▪ Dactilitis (“dedo en salchicha”).

▪ Enfermedad extraarticular:
Onicólisis y signo de “gota de aceite” (coloración
amarillo-naranja de la uña).
 Diagnóstico y evaluación:

Enfermedad psoriásica de la piel.

Enfermedad inflamatoria de las articulaciones

axiales o periféricas.

Marcadores inflamatorios pueden estar elevados.

50% de los pacientes con espondilitis son HLA-B27

positivos.

Hallazgos radiográficos:
- Artritis erosiva
- Osteólisis
- Sacroileítis
- Anquilosis
- Espondilitis
- Periostitis.
- Deformidad del lápiz en la taza.
Tratamiento.

02 03: Inhibidores de TNF: eficaces

01. Tratar la psoriasis MTX es eficaz para
en el tto de la psoriasis y la
subyacente enfermedades de la piel. artritis de la piel.
Leflunomida eficaz para la
artritis psoriásica

04. Ustekinumab: terapia

anti-IL 12/23. 05. Apremilast: el inhibidor de la 06. AINEs y
fosfodiesterasa 4 fue corticoides.
aprobado recientemente.
 Artritis reactiva
Generalidades
▪ Artritis estéril que ocurre después de una
infección genitourinaria o entérica.
▪ Triada: artritis, conjuntivitis y antecedents
de uretritis o enteritis.
Diagnóstico y evaluación
▪ 50% al 80% son HLA-B27 positivos.
▪ Afecta típicamente a hombres jóvenes.
▪ La proporción hombre-mujer es de 9:1.
▪ Asociación con el VIH/SIDA.
▪ Suelen aparecer de 2 a 4 semanas
después de la infección genitourinaria

▪ Agentes: Chlamydia, Campylobacter,

Salmonella, Shigella, y Yersina.

▪ Cursa con: oligoartritis de MsIs, sacroileitis,

entesitis, tendinitis de Aquiles y fascitis
plantar.

Tto: AINEs, doxiciclina (ciclo de 3 meses), sulfasalazina (en pacientes con enfermedad
persistente), MTX en enfermedad refractaria.
ARTRITIS SÉPTICA
▪ Intensamente inflamatoria y destructiva asociada con infección
bacteriana articular.

▪ Agentes comunes:
-Staphylococcus aureus(40%).
- Streptoccus grupo A (30%).
- Gramnegativos (aproximadamente 30%).
▪ La mayoría de los pacientes presentan artritis monoarticular.

▪ Fiebre, dolor articular, edema, eritema y calor.

▪ Recuento de leucocitos en líquido sinovial superior a 100.000

células/mm3.

▪ TTO: ATB, Drenaje, aspiración repetida con aguja, artroscopia o

artrotomía
INFECCIÓN GONOCÓCICA DISEMINADA
▪ Proporción entre mujeres y hombres es de 3:1.
▪ Puede presentarse como artritis migratoria o como artritis
purulenta.
▪ Manifestaciones sistémicas.
▪ Puede haber erupción macular, papular o pustulosa.

Diagnóstico
▪ Síntomas faríngeos, uretrales, cervicales y anales.
▪ Artrocentesis: líquido sinovial con más de 2000
leucocitos/mm3.
▪ La tinción de Gram suele ser negativa.
▪ Cultivo positivo en menos del 50% de los casos.
▪ Cultivo de faringe, uretra, cuello uterino y ano como
fuentes potenciales de infección.
Agentes comunes:

- Parvovirus B19.
ARTRITIS VIRAL
- virus de la rubéola.
- Virus de la hepatitis B y C.
- VIH.

- Artralgias/artritis o poliartritis migratorias.

- Muñecas, manos y rodillas. Puede haber

sarpullido.

- El RF puede ser positiva y puede imitar la AR.

- La mayoría son autolimitadas y es mejor

tratarlas con medidas de apoyo.