ARTRITIS

REUMATOIDE
Médicos Residentes de 3er. Año:
Daniela Francelia Albarrán Pérez- Ángel de la Vega Urrutia
Tutor: José Ángel Flores Hernández
Definición
• La artritis reumatoide es una poliartritis
inflamatoria simétrica crónica
• Puede originar pérdida del espacio articular y
destrucción de las articulaciones afectadas
• Causa discapacidad progresiva, complicaciones
sistémicas y muerte prematura
Epidemiología
• Afecta a un 0.5 %- 1% de la población adulta
• Su incidencia aumenta con la edad y es 4-5 veces
más alta en las mujeres que en los hombres
menores de 50 años pero mayores de 60 a 70 años
• Relación mujer-hombre: 2:1
• Existen ciertos epítropes en el alelo DR1 del
complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de
clase II
Etiología
Desconocida
Fisiopatología
• Predisposición genética del alelo HLA
DR4 y MHC II
• Proceso inflamatorio provoca la
destrucción de las articulaciones
• Se caracteriza por inflamación sinovial
con hiperplasia y aumento de la
vascularidad (formación de paño) que
invade hueso y cartílago
• Las células B actúan como CPA y secretan
citocinas proinflamatorias
• Osteoclastos contribuyen a erosiones y
osteoporosis periarticular
• El proceso de citrulinación implica
la conversión de arginina a citrulina
por la enzima peptidil arginina
desaminasa PAD.

• PAD 2 y PAD 4 son las más

abundantes en la membrana
sinovial inflamada
Diagnóstico
Historia Clínica

• Inicio insidioso
• Dolor articular simétrico, edema y rigidez matutina
que empeoran durante varias semanas
• Afecta articulaciones pequeñas de las manos
(muñecas, MCF e interfalángicas proximales) pies
(MTF)
• Articulaciones grandes: hombro, rodilla, tobillo,
codo y cadera.
• Malestar general y fatiga
• Aparición y desaparición de sinovitis
Diagnóstico Exploración física

Manos
 Sinovitis Desviación cubital
 Aumento de temperatura local articular Mayor afección de IFP
 Rango de movimiento Pulgar en forma de Z
 Crepitación Cuello de cisne (Flex
Muñecas IFP/hiperext IFD)
Pinzamiento del nervio
mediano y pinzamiento del
nervio cubital Cuello
Inestabilidad cervical en C1-C2

Codo
Neuropatía compresiva del Cadera
nervio cubital con parestesias Movimiento disminuido

Hombro Rodilla
Disminución abd Quiste poplíteo de Baker
Limitación rotación
Diagnóstico diferencial

 Poliartritis inflamatoria simétrica

 Artritis inflamatoria
 Reumatismo palindrómico
Laboratorio en artritis reumatoide
• Biometría hemática completa (Anemia, Trombocitosis)
• Pruebas de función hepática
• Creatinina
• Examen general de orina
• Reactantes de fase aguda
• Pruebas inmunológicas

Realizar de forma trimestral

Reactantes de fase aguda Inespecíficos

Estrecha relación
• Proteína C reactiva >5-6 con actividad
• Velocidad de Sedimentación globular >20H >30M inflamatoria,
seguimiento
control y eficacia

• Ferritina
• Fibrinógeno
• Dimero D
• Albumina - 2-globulina (proteinograma)
 Factor reumatoide >80
• Inmunoglobulinas dirigidas contra determinantes antigénicos
localizados en el fragmento Fc de las inmunoglobulinas IgG2 e
IgG3 humanas.
• Inespecífico (tuberculosis, LES, Sjogren, HVC)
• Aparece en el 75% de los enfermos con artritis reumatoide
• Su ausencia no excluye el diagnóstico
• su presencia no es patognomónica
Anticuerpos anti-CCP (anti péptido cíclico
citrulinado)
• cociente de probabilidad para el Dx de AR superior al de FR.
• Puede preceder en años a la enfermedad
• Se relaciona con el pronóstico de la enfermedad.
• Junto al cuadro clínico corrobora la enfermedad
• Su presencia junto a FR en ausencia de inflamación predice la
aparición de AR
• Negativo no excluye la enfermedad
Anticuerpos antinucleares.
• Se detectan en un 10-25% de los pacientes
• Se relacionan con a formas graves y a sx de sjogren sec.
 RADIOLOGÍA
• Aumento de partes blandas a expensas de la hipertrofia sinovial y el
derrame articular.
• En el hueso yuxtaarticular se produce radiolucencia debido a
osteopenia «osteoporosis yuxtaarticular», «osteoporosis en banda»
• Deterioro del cartílago articular, se observa como una disminución del
espacio entre ambos extremos óseos articulares (pinzamiento de la
interlínea).
• Subluxación
• Erosiones óseas marginales y geodas intraóseas.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Terapia ocupacional para pacientes que experimentan limitación funcional.
• 1) Proporcionar información concerniente a la enfermedad, tratamiento y desenlace
• 2) Monitorización y control de los efectos adversos de FARME, terapia biológica y AINE;
• 3) Plan terapéutico físico y ocupacional;
• 4) Control del dolor; y
• 5) Protección articular.
• Ejercicio dinámico, terapia ocupacional e hidroterapia
• Ejercicio físico y realización de ejercicios de fortalecimiento, en Px con AR temprana.
• El ejercicio modifica los efectos adversos de la AR sobre la fuerza muscular, la capacidad
aeróbica y de resistencia.
• Se recomienda, desde el momento del diagnóstico, un programa de ejercicio físico aeróbico.
• Se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular (regional o general), de
flexibilidad y de mejora de la coordinación y destreza manual.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Ejercicio dinámico, terapia ocupacional e hidroterapia
• Ejercicio físico y realización de ejercicios de fortalecimiento, en Px con
AR temprana.
• El ejercicio modifica los efectos adversos de la AR sobre la fuerza
muscular, la capacidad aeróbica y de resistencia.
• Se recomienda, desde el momento del diagnóstico, un programa de
ejercicio físico aeróbico.
• Se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular
(regional o general), de flexibilidad y de mejora de la coordinación y
destreza manual.
• Soporte psicosocial, incluyendo aspectos con las relaciones
interpersonales y sexualidad.
• Rehabilitación: prevenir discapacidad, tratar las consecuencias de la
enfermedad (dolor, debilidad muscular, limitación en las actividades
diarias) y prevenir el deterioro funcional.
• Se recomienda la aplicación de TENS para disminuir el dolor
• Termoterapia y ejercicios activos son eficaces para limitar el dolor.
• La aplicación de calor y frío puede proporcionar un alivio sintomático
temporal del dolor y la rigidez.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
(AINE)
• Indicado para el control de la inflamación y el dolor en la AR
• Son superiores a los analgésicos puros como el paracetamol.
• Evaluar el riesgo gastrointestinal, renal y cardiovascular.
• No existe diferencia en la eficacia entre los AINE no selectivos.
• Los COX2, tienen un mejor perfil de seguridad a nivel gastrointestinal.
• No deben usarse como fármaco único y no reemplazan a los FARME.
• Cualquier AINE debe utilizarse a dosis máxima durante al menos una semana
antes de considerar que existe un fracaso terapéutico.
• Deben utilizarse a la dosis mínima eficaz.
• No es recomendable usar dos o más AINE de manera simultánea, (no
incrementa la eficacia y aumenta la toxicidad.)
• Considerar el uso de protectores de mucosa gástrica
• Evitar y/o Restringirse AINE en pacientes con riesgo alto de
enfermedad cardiovascular. insuficiencia cardiaca congestiva, edema
o HAS no controlada y ERC
• En pacientes con enfermedad hepática, utilizarlos a dosis mínima
necesaria por el menor tiempo posible y determinando enzimas
hepáticas.
Glucocorticoides
• Su uso de dosis bajas, en AR de reciente inicio retrasa la
aparición de lesiones radiológicas.
• Reducen el dolor e inflamación y deben ser considerados
como terapia adjunta (de forma temporal) a los FARME
• Pueden usarse como terapia puente.
• No sustituyen al tratamiento con FARME.
• No deben ser usados como monoterapia y requiere una
indicación específica.
• No aplicarse más de tres infiltraciones en un año período
mínimo de 30 a 90 días entre una y otra.
FARME´s
• Metotrexato (manifestaciones gastrointestinales, mucocutáneas o
neurológicas, toxicidad pulmonar, hepática y hematológica
• Algunos de estos efectos (estomatitis, náuseas, mielosupresión) son dosis-
dependientes y pueden prevenirse mediante tratamiento con la
administración de ácido fólico (5 – 10 mg/semana)
• Cloroquina/ hidroxicloroquina retinitis pigmentaria
• Leflunomida
• Ciclosporina A (lesiones cutáneas, síntomas gastrointestinales y afectación
renal. )
• Azatioprina (efectos gastrointestinales )
• Penicilamina y sulfasalazina.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
(FARME)
• Tx temprano incrementa la probabilidad de controlar el proceso
inflamatorio y reducir el daño estructural.
• El objetivo es el control del dolor y la inflamación, la prevención del
daño estructural e inducir la remisión completa de la enfermedad.
• Los (FARME) reducen los signos y síntomas de la AR, mejoran la
función física y los marcadores de lab. de actividad de la enfermedad,
así como también reducen la progresión Rx.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
(FARME)
• Iniciar Tx intensivo con FARME tan pronto como sea posible. (1 mes)
• Preferir combinación de FARME´s en comparación a la monoterapia.
• El metotrexato (MTX) es el fármaco de elección en el Tx de AR (mayor
eficacia sostenida , mayor adherencia a largo plazo, reduce la
mortalidad, posee toxicidad aceptable, es de bajo costo y fácil
dosificación.)
• Suplementar ácido fólico (5-10 mg/semana)
• En AR, sin factores de mal pronóstico es aceptable el uso inicial de
FARME con un perfil de toxicidad menor, entre los que destacan
antipalúdicos y sulfasalazina.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
(FARME)
• Cloroquina está restringido a la combinación con otros FARME.
• La combinación MTX + cloroquina es recomendada en pacientes con
actividad moderada y alta de la enfermedad, independientemente de
la duración de la enfermedad y factores de mal pronóstico.
• La combinación MTX + Leflunomida es recomendada en pacientes con
duración de la enfermedad intermedia o larga (≥ 6 meses) y factores
de mal pronóstico.
• Leflunomide y sulfasalazina es alternativa, en caso de presentar
contraindicación para MTX.
TERAPIA BIOLÓGICA
• Se recomienda en Px con falla al menos a la combinación de 2 FARME a
dosis óptima.
• Debe ser indicada, vigilada y supervisada por un médico reumatologo.
• Deberán de ser considerados como drogas de primera elección
únicamente en aquellos Px que presenta contraindicación a FARME.
• La combinación simultánea de biológicos está contraindicada.
• Contraindicaco con antecedente de un tumor sólido maligno en cinco
años(anti-TNF)
• Solicitar: Rx de torax, PPD (anti-TNF), panel viral, así como
cuantificación de inmunoglobulinas (particularmente con rituximab).
 Complicaciones

• DESTRUCCIÓN ARTICULAR
• DAÑO MIOCÁRDICO
• ENFERMEDAD PULMONAR
• LOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO
• ENFERMEDAD VASCULAR
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE
REFERENCIA
• Reumatología: todo paciente con sospecha de enfermedad articular
inflamatoria
• Ortopedia apacientes con persistencia de dolor, perdida de movilidad
y limitación funcional
• Segundo nivel Pacientes con ifecciones graves disestesias, parestesias,
disminución de la fuerza en extremidades o dolor cervical persistente
y grave.
• Medicina Física y Rehabilitación: dolor y limitación articular
moderados, con contraindicación para procedimiento quirúrgico,
postquirúrgicos a partir de la tercera semana de su cirugía.
Escalas para valorar la gravedad de AR
Escalas para valorar la gravedad de AR
https://www.merckmanuals.com/medical-calculators/Rheumat
oidArthritisCDAI_CE-es.htm
https://www.msdmanuals.com/medical-calculators/Rheumatoi
dArthritisDAS28-es.htm
(Routine Assessment of Patients Index Data)

https://calc.artritis-il6.es/rapid3
PRONOSTICO
• La mayoría de los pacientes presentan un curso clínico intermitente
• Solo el 20-25% mantienen remisiones prolongadas.
• La destrucción articular progresiva produce invalidez permanente en
el 10% de los pacientes con secuelas irreversibles.
• No existen marcadores pronósticos que puedan aplicarse de manera
generalizada.
• La esperanza de vida de estos pacientes parece estar disminuida con
respecto a la población general.
GRACIAS