FORMATO CODIGO: INSP- HELE-024

GESTIÓN SST Rev. 0

Fecha: 03/01/2024
FORMATO DE INSPECCIÓN HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS PORTÁTILES Página : 1 de 1
N° de Registro

Datos del empleador principal

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

ARTE Y TECNOLOGIA DEL CONCRETO 20306273265 AV COMANDANTE ESPINAR 375- MIRAFLORES ACABADOS EN CONSTRUCCION
Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique)

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

PROYECTO / INSTALACION:

AREA INSPECCIONADA:

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO FIRMA

FECHA DE INSPECCION: PLANEADA

TIPO DE INSPECCION: NO PLANEADA

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION: OTRO

Características
(OK: Buen estado M: Mal estado N/A: No aplica)
Nº Nombre del Equipo
Interruptores Carcaza, Mangos, Continuidad a
Enchufes Guardas Cables Conexiones Rotulación Disco Observaciones
(switches) etc. tierra

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Manuel Acuña Valderrama Supervisor SSOMA