COD: CVF-SSOMA-010

SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FECHA:

INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES Pag. 1 de 1

Datos del empleador principal

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

CALLE JOSÉ DE LA TORRE UGARTE

CONSORCIO VIALUNA 20605524649 N°129 – URB. PATAZCA, DISTRITO CONSTRUCCIÓN
CHICLAYO, PROVINCIA CHICLAYO,
REGIÓN LAMBAYEQUE
“REHABILITACIÓN DE BUZONES EN SECTOR QUINTA SANTA ROSA Y LIMPIEZA DE 02 LAGUNAS DE OXIDACIÓN, EN EL DISTRITO DE PÁTAPO - PROVINCIA DE
PROYECTO / INSTALACION:
CHICLAYO - DEPARTAMENTO DE LAMBAYEQUE; CUI N°2552084”.

AREA INSPECCIONADA:

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO FIRMA

FECHA DE INSPECCION: TIPO DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA OTRO DETALLAR:

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION:

Tipos de Herramientas: Lampas, picos, barretas, rastrillos, carretillas, martillos, combas, cinceles, destornilladores, alicates y otros.

Cuñas/ Cabeza/ Tornillo de Estado en

Tipo de Mango Material Filo Hoja o Boca Aislamiento Quijadas Plazo en
Seguros extremo golpe Sujecion forma general Observaciones Acciones correctivas Responsable
Herramientas Manuales días
B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA

B = Bueno M = Malo NA = No aplicable o no procede.

Posible estado del cincel

Comba, Palana, Pico Introducción de la Cuña

Destornillador

* Imágenes referenciales

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: