Código:SST-F018

ENTREGA E INSPECCION DE EQUIPOS DE Versión: 01

PROTECCIÓN PERSONAL Fecha: 03/11/2021
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL RUC
V V BRAVO 20478154284
DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRAB.
MOBIIARIA
DATOS DEL PROYECTO
PROYECTO / OBRA RESPONSABLE DEL PROYECTO
AUDACITY
UBICACIÓN DEL PROYECTO RESPONSABLE SSOMA
LA VICTORIA MILITZA PARAGUACUTO
DATOS DE LA ENTREGA/ INSPECCION
Área Supervisor: Fecha:
Responsable de la inspección: Cargo:
N° Apellidos y nombres Cargo DNI Firma Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ENTREGA E INSPECCIÓN DE EPP
N° Equipos de Protección personal (EPP) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Observaciones
1 Casco de protección
2 Arnés del casco o tafilete
3 Barbiquejo
4 Lentes de protección o sobrelentes
5 Tapones auditivos
6 Orejeras
7 Guantes de jebe
8 Guantes de hilo con recubierta de látex/nitrilo/kevlar
9 Guantes de cuero o badana
10 Botines de seguridad con punta de acero
11 Buzo semidescartable de protección (Traje "TYVEK"
12 Polo
13 Pantalón
14 Chaleco con cintas reflectivas
15 Respirador descartable N95
16 Careta de protección
17 Respirador de doble vía
18
19
20
REGISTRO

RESPONSABLE DE LA ENTREGA/INSPECCION CARGO FIRMA

SUPERVISOR O JEFE DE GRUPO CARGO FIRMA

RESPONSABLE DEL PROYECTO CARGO FIRMA

RESPONSABLE DEL REGISTRO CARGO FIRMA

Leyenda: √ Buen estado X Mal estado NA No aplica NN No requiere para la tarea observada
 Código: SE-SST-F018
INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN Versión: 01
PERSONAL Fecha: 23/03/2019
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL RUC
SOLUCIONES ESPECIFICAS S.A.C
DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRAB.
EDIFICACIONES Y ADMINISTACION INMOBILIARIA
DATOS DEL PROYECTO
PROYECTO / OBRA RESPONSABLE DEL PROYECTO
EDIFICIO VOCE LORENZO SANCHEZ
UBICACIÓN DEL PROYECTO RESPONSABLE SSOMA
LA VICTORIA MILITZA PARAGUACUTO
DATOS DE LA INSPECCION
Área Supervisor: Fecha:
Responsable de la inspección: Cargo:
N° Apellidos y nombres Cargo DNI Firma Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INSPECCIÓN DE EPP
N° Equipos de Protección personal (EPP) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Observaciones
1 Casco de protección
2 Arnés del casco o tafilete
3 Barbiquejo
4 Lentes de protección o sobrelentes
5 Tapones auditivos
6 Orejeras
7 Guantes de jebe
8 Guantes de hilo con recubierta de látex/nitrilo/kevlar
9 Guantes de cuero o badana
10 Botines de seguridad con punta de acero
11 Buzo semidescartable de protección (Traje "TYVEK"
12 Polo
13 Pantalón
14 Chaleco con cintas reflectivas
15 Respirador descartable N95
16 Careta de protección
17 Respirador de doble vía
18
19
20
REGISTRO

RESPONSABLE DE LA INSPECCION CARGO FIRMA

SUPERVISOR O JEFE DE GRUPO CARGO FIRMA

RESPONSABLE DEL PROYECTO CARGO FIRMA

RESPONSABLE DEL REGISTRO CARGO FIRMA

Leyenda: √ Buen estad X Mal estado NA No aplic NN No requiere para la tarea observada