INVERSIONES Y COMBUSTIBLES DE LA SELVA S.A.C.

Registro: FT-RSST-01

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Versión: 01

Registro de Inducción, Capacitación, entrenamiento, Charla diaria Fecha: 16/01/2021

y simulacro de Emergencia
Razón Social o Denominación: RUC:
Actividad Económica: N° Trabajadores en la labor:
Centro de Labor:
Tema:
Fecha: Hora de inicio: Hora fin: Duración:
Expositor: Institución;
Tipo de capacitación / entrenamiento:
Capacitación de Inducción Entrenamiento
Charla diaria de inicio de labor Simulacro de Emergencia
Capacitación técnica/ Programada / Externa Otros:

N° Apellidos y Nombres DNI CARGO / ÁREA FIRMA OBSERVACIONES

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............

Realizado por: Registrado Por :

Nombre:
Cargo
Fecha
FIRMA DE EXPOSITOR V° B° SSOMA
 INVERSIONES Y COMBUSTIBLES DE LA SELVA S.A.C. Registro: FT-RSST-02
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Versión: 001
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Fecha: 16/01/2021
DATOS DE LA EMPRESA
Proyecto/ Area: Empresa RUC:
Domicilio:
Tipo de Actividad Económica : N° de Trabajadores en la Empresa:

N° de Trabajadores afiliados al SCTR: N° de Trabajadores No afliados al SCTR: 0 Nombre de la Aseguradora:

COMPLETAR SOLO EN EL CASO DE QUE EL TRABAJADOR AFECTADO SEA DE INTERMEDIACIÓN ,TERCERIZACIÓN,CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS.

Razon social : Domicilio:

Tipo de Actividad Económica : N° de Trabajadores en la Empresa:

N° de Trabajadores afiliados al SCTR: N° de Trabajadores No afliados al SCTR: Nombre de la Aseguradora:

DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres del Trabajador Accidentado :
DNI: Edad: Sexo F/M: Antigüedad en el Empleo Turno D/T/N:
Tipo de Contrato : Tiempo de Experiencia en el Puesto de Trabajo: Horas trabajadas antes del accidente:

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

Fecha de Ocurrencia : Fecha de Inicio de la Investigación:
Marcar con una (X) Gravedad del Accidente de Trabajo Marcar con (X) Grado del Accidente Incapacitante ( De ser el Caso)

Accidente Accidente Accidente Total Parcial Parcial Total Permante

Leve Incapacitante Mortal Temporal Temportal Permanente
DAÑOS OCASIONADOS *N° Trabajadores *N° Pobladores
N° Dias Descanso N° Trabajadores
Médico Afectados Potencialmente Potencialmente
LESIONES PERSONALES Afectados Afectados
Parte de cuerpo
Tipo de lesión **Incidente ( detallar tipo de atención en primeros auxilios de ser el caso)
Fuente de lesión
DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA TIPO DE ACCIDENTE

Lugar específico: Hora:

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDAR
- Orden y limpieza deficiente.
ANALISIS DE CAUSAS

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

CAUSA RAIZ

MEDIDAS DE PREVENCION IMPLEMENTADAS ANTES DEL EVENTO

1
2
3
4
MEDIDAS CORRECTIVAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA DEL EVENTO RESPONSABLE FECHA *** ESTADO
1
2
3
4
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombres y Apellidos de Seguridad FIRMA Nombres y Apellidos FIRMA
 INVERSIONES Y COMBUSTIBLES DE LA SELVA S.A.C. Registro: FT-RSST-03
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Versión: 001
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
Fecha: 16/01/2021
DATOS DEL EMPLEADOOR NO SE REGISTRÓ ENFERMEDADES
RAZON SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL
RUC
DOMICILIO
(Departamento, Distrito, Provincia, Región)
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA
N° TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL OCUPACIONALES , EN NUESTROS
TRABAJADORES DE "GTI SAC" EN LA
AÑO DE INICIO
COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCION
Y/O SERVICIOS
PBRA CISTERNA INDEPENDENCI LAS
DE LA ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA MISMAS QUE SON REFLEJADAS EN
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerizzación.
NUESTRO REGISTRO DE ESTADISTICA
DATOS DEL EMPLEAOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTAS, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZON SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Departamento, Distrito, Provincia, Región) ECONOMICA CENTRO LABORAL
TRABAJO.
COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCION
AÑO DE INICIO Y/O SERVICIOS
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERERNTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL JOSE PORTUGAL

TIPO DE AGENTE
QUE ORIGINÓ LA
N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD PARTE DEL CUERPO N° TRAB.
AREAS
N° DE CAMBIOS
DE PUESTOS
Supervisor SSOMA
ENFERMEDAD AÑO: OCUPACIONAL O SISTEMA DEL AFECTADOS GENERADOS DE
OCUPACIONAL (VER T. TRABAJADOR SER EL CASO
REFERENCIAL 1) E F M A M J J A S O N D AFECTADO

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FISICO QUIMICO BIOLOGICO DISERGONOMICO PSICOSOCIALES
Ruido F1 Q1 B1 D1 Hostigamiento psicologico P1
Vibración F2 Q2 B2 D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Q3 B3 D3 P3
Ventilación F4 Q4 B4 D4 P4
Presión alta o baja F5 Q5 B5 D5 P5
Temperatura (Calor o frio) F6 Q6 B6 P6
Humedad F7 Q7 B7
Radiación en General F8 Q8 B8
Otros , Indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documentos en el que consten que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores fesarrollas:
antes de adquirir la enfermedad.
COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 03 9-93-PCM / D.S. 015-2005-S.A.)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADOS MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCION
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva.
DIA MES AÑO (Realizada, Pendiente y en Ejecución)
1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGAIÓN
Firma:
Nombre: Cargo: Fecha:

Firma:
Nombre: Cargo: Fecha:
 INVERSIONES Y COMBUSTIBLES DE LA SELVA S.A.C. Registro: FT-RSST-04
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Versión: 002
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES
Fecha: 16/01/2021 NO SE REGISTRÓ INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL

PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES ,
DENOMINACIÓN SOCIAL
RUC
(Departamento, Distrito, Provincia, Región) ECONOMICA CENTRO LABORAL
EN NUESTROS TRABAJADORES DE
"SERVIPARAMO PERU SAC" EN EL 2016
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerizzación.
DATOS DEL EMPLEAOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTAS, SUBCONTRATISTA, OTROS: LAS MISMAS QUE SON REFLEJADAS EN
RAZON SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL
RUC
DOMICILIO
(Departamento, Distrito, Provincia, Región)
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA
N° TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL NUESTRO REGISTRO DE ESTADISTICA
DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador (es). TRABAJO.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR N° DNI / C.E. EDAD

TIEMPO
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
AREA EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EMPLEO F/M DIA/NOCHE CONTRATO LABORAL (Antes del accidente)
TRABAJO

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE Julio Callupe Paredes

INCIDENTE PELIGROSO
MARCA CON (X) SI ES INICIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE Coordinador SSTyMA
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DECLARAR TIPO DE ATENCION EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE
N POBLADORES POTENCIALMENTE SER EL CASO)
AFECTADOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACION
DIIA MES AÑO HORA DIIA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba informaciòn subjetiva que no pueda ser conprobada
Adjuntar:
- Declaraciòn del afectado del ser el caso.
- Declaraciòn del testigo del ser el caso.
- Procedimiento, planos , registros, entre otros que ayuden a la
investigaciòn del ser el caso

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INICIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinaciòn de las causas que mejor se adapten a sus carácterísticas.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCION
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA Completar en la fecha de ejecución
RESPONSABLE propuesta, el ESTADO de la
CAUSA Y PREVENIR LA RECURENCIA
implementación de la medida
correctiva. (Realizada, Pendiente y
DIA MES AÑO en Ejecución)

1.-

2.-
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGAIÓN
Firma:
Nombre: Cargo: Fecha:

Firma:
Nombre: Cargo: Fecha:
 Registro: FT-RSST-05
INVERSIONES Y COMBUSTIBLES DE LA SELVA S.A.C.
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO
Versión: 001
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUIMÍCOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES, Y
FACTORES DE RIEGO DESIRGONOMICO Fecha: 16/01/2021

DATOS DEL EMPLEADOOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Departamento, Distrito, Provincia, Región) ECONOMICA CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITORIADO (AGENTES FÍSICOS,

ÁREA MONITORIADA FECHA DEL MONITOREO QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONOMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO FRECUENCIA DE MONITOREO N DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADO DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones precentadas en el monitoreo

Adjuntar:
- Progama anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las medicione del monitoreo, relacion de agentes o factores que son objetos de la
muestra, limite permisible del agente monitoreado , metodología empleada, tamaño de muestra, relacion de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del cerificado de calibración de los
instrumentos de monitoreo, de ser el caso

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Firma:
Cargo:
Fecha:
 Registro: FT-RSST-06
INVERSIONES Y COMBUSTIBLES DE LA SELVA S.A.C.
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Versión: 002
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Fecha: 16/01/2021
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZON SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Departamento, Distrito, Provincia, Región) ECONOMICA CENTRO LABORAL

ÁREA MONITORIADA FECHA DE INSPECCIÓN RESPONDABLE DEL AREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIONES (MARCAR CON UNA X)

HORA DE INSPECCIÒN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCION INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

DESCRIPCCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCION

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Adjuntar:
- Lista de recomendación sea el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Firma:
Cargo:
Fecha:
 INVERSIONES Y COMBUSTIBLES DE LA SELVA S.A.C. Registro: FT-RSST-07
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Versión: 002
REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
Fecha: 16/01/2021
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZON SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Departamento, Distrito, Provincia, Región) ECONOMICA CENTRO LABORAL

DESCRIPCION DE LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPROBAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:
 Registro: FT-RSST-08
INVERSIONES Y COMBUSTIBLES DE LA SELVA S.A.C.
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Versión: 001
REGISTRO DE AUDITORIAS
Fecha: 15/01/2020
DATOS DEL EMPLEADOOR PRINCIPAL
RAZON SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Departamento, Distrito, Provincia, Región) ECONOMICA CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LOS AUDITORES N REGISTRO

FECHA DE AUDITORIA PROCESOS AUDITADOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Insertar tantos regiones como sean necesarios

NÚMERO DE NO
CONFORMIDADES INFORMACION A ADJUNTAR

MODELO DE ENCABEZADO PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

FECHA DE Completar en la fecha de ejecución

EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la
NOMBRE DEL implementacion de la medida
DESCRIPCION DE MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO
ejecucion)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:
 INVERSIONES Y COMBUSTIBLES DE LA SELVA S.A.C.
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Versión: 001
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Fecha: 15/01/2020

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO 4. 5. N° TRABAJADORES

2. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR ( X )

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) 7. EQUIPO DE EMERGENCIA

8. NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPO (S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATO(S) DEL (LOS) TRABAJADORES

12. FECHA DE 13. FECHA DE FIRMA DE CONFORMIDAD EN FIRMA DE CONFORMIDAD EN

N° 9. NOMBRES Y APELLIDOS 10. DNI 11. ÁREA
ENTREGA RENOVACIÓN RECEPCION RENOVACIÓN

16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 Registro: FT-PT-01
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Versión: 01
PERMISO DE TRABAJO N° …...............
FECHA: 16/01/2021

SI/NO
INFORMACIÓN GENERAL SI/NO SI/NO
SI/NO
SI

Nombres y Apellidos de trabajadores

Fecha : Empresa Contratista : Firma
que ejecutan el trabajo:

Lugar Exacto de Trabajo:

Detalle de trabajo a realizar

TIPOS DE TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR (Marque con X)

SÍ NA Trabajos en Caliente: Trabajos que generen chispas (esmerilar, soldar , etc).

SÍ NA Bloqueo de energía: Intervención de equipos, sistemas o herramientas energizadas (eléctrica, mecánica, potencial, hidráulica, térmica, etc).

SÍ NA Trabajos En Altura: Actividades mayor a 1.8 mts con riesgo de caída libre (andamios, escaleras, manlift, techos inseguros, etc)”.

SÍ NA Espacios Confinados :Ingreso a un espacio considerado como confinado o a una excavación de mayor profundidad a 1,2 mt.

SÍ NA Obras De Infraestructura: Excavaciones o demolición de estructuras.

SÍ NA Operaciones De Izaje: Uso de dispositivos de izaje o elevación de cargas con grúa o camión grúa.

SÍ NA Trabajos Eléctricos: Intervención de sistemas eléctricos vivos (con tensión) de mas de 24 v.

MEDIDAS DE CONTROL GENERALES PARA UN TRABAJO SEGURO

SÍ NA Procedimiento de seguridad específico aplicable SÍ NA Están las herramientas eléctricas aseguradas y con sus protecciones
SÍ NA Registro de capacitación de todo el personal SÍ NA La herramienta a usar no es hechiza y tiene registro de inspección vigente
SÍ NA Existe un análisis de riesgos de la tarea ATS-IPERC SÍ NA Se ha informado
Se ha señalizadoaolos
acordonado el área
responsables del trabajo
del área del trabajo a realizar
SÍ NA Líneas vivas adyacentes (energizadas) SÍ NA
SÍ NA Se revisaron interferencias con otros trabajos adyacentes SÍ NA Se conoce como actuar en caso de emergencias
SÍ NA Se han identificado los equipos de emergencia cercanos SÍ NA Otros: ________________________________________________________

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ADICIONALES

SÍ NA Doble protección auditiva SÍ NA Máscara soldador SÍ NA Ropa anti flama

SÍ NA Máscara gases metálicos SÍ NA Protección facial SÍ NA Guantes de carnaza
SÍ NA Apantallamiento antifuego SÍ NA Delantal de carnaza SÍ NA Anteojos con cierre hermético para oxicorte
SÍ NA Otro(s):___________________________________________________________________________________________

MEDIDAS DE CONTROL PARA TRABAJOS EN CALIENTE

SÍ NA Se tomaron las mediciones de atmosferas respectivas (si aplica) SÍ NA El equipo de oxicorte tiene válvulas cheque y doble atrapa-llamas
SÍ NA Se cubrieron adecuadamente todas las fuentes de ignición radio Mayor a 11 mt SÍ NA Se retiraron los materiales y químicos combustibles del área; < 11mt
SÍ NA Se instaló puesta a tierra a la máquina de soldadura SÍ NA Se cuenta con vigía contra incendio en el área de trabajo
SÍ NA Se han tomado las medidas de protección para personal aledaño SÍ NA El personal es competente para la tarea
SÍ NA Tanques de oxigeno y acetileno adecuadamente transportados SÍ NA Las herramientas están operativas y con sus guardas
SÍ NA Se cuenta con equipos para el control de incendios en el área de trabajo SÍ NA Los pisos del área están libres de humedades o agua estancada
SÍ NA Se instalo puesta a tierra al el equipo que genera electricidad estática SÍ NA El personal cuenta con hidratación suficiente y adecuada
SÍ NA Se ha tenido en cuenta el material a intervenir y sus características de inflamabilidad (ejemplo laminas con material inflamable interno) SÍ NA Todo el personal involucrado en la tarea conoce los riesgos asociados a este Permiso
SÍ NA El equipo de soldadura tiene registro de inspección vigente

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALES

Se tomaron los controles necesarios para evitar la afectación ambiental por hidrocarburo o contaminante, por la ejecución del trabajo
SÍ NA
Se tomaron los controles necesarios para evitar la contaminación cruzada de áreas de producción sensibles
SÍ NA
SÍ NA Se han acordado las condiciones de disposición de residuos orgánicos, especiales, peligrosos y reciclables
SÍ NA Se han establecido los controles ambientales y de prácticas higiénicas aplicables para la tarea a realizar

MONITOREO DE GASES EN ESPACIO CONFINADO

HORA DE PRUEBA ( HR ; MIN) ->
TIEMPO DE VALIDEZ->
LEL, % ≤10
O2, % 19.5 a 23
CO2, ppm ≤5000
NH3 ppm ≤25
OTRO
Nombre de trabajador autorizado para realizar
la prueba

FIRMAS DE PERSONAL

FECHA VB SUPERVISOR DEL TRABAJO VB SUPERVISOR DE SST

Hora de Inicio Hora de término
día/mes/año (NOMBRE, APELLIDO Y FIRMA) (NOMBRE, APELLIDO Y FIRMA)

REVALIDACIÓN (solo valida por 2 turnos de 8 horas consecutivos)

NOMBRE CARGO FIRMA DEPARTAMENTO RADIO/TELÉFONO HASTA (HORA)

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

COMO SUPERVISOR TERCERO DEL TRABAJO DECLARO QUE:

EL ÁREA QUEDA LIMPIAY LIBRE DE DESECHOS Y

SÍ NA SÍ NA SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECEPCION
MATERIALES
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO CERRADO SE HAN CONTROLADO LOS RIESGOS DE INCENDIO HASTA 60 MIN
SÍ NA SÍ NA DESPUES DE FINALIZADA LA LABOR
DEFINITIVAMENTE
HA FINALIZADO LA LABOR SIN ACCIDENTES
SÍ NA DE TRABAJO. EN CASO DE ACCIDENTE SE
INFORMO A ___________________________
SUPERVISOR TERCERO DEL TRABAJO 1
(NOMBRE, APELLIDO Y FIRMA)
 MEDIDAS DE CONTROL PARA EL BLOQUEO DE ENERGÍA
SÍ NA ¿Identificaron todas las fuentes de energía que tiene el equipo a intervenir?
SÍ NA ¿Liberaron toda la energía residual del equipo a intervenir?
SÍ NA ¿Todos los involucrados en la intervención se han asegurado de la efectividad del bloqueo ?
SÍ NA ¿Se instalaron las etiquetas de bloqueo por cada trabajador involucrado en la tarea ?
SÍ NA ¿El bloqueo ha sido realizado por trabajadores autorizados?
SÍ NA ¿Se han entregado todos los equipos debidamente bloqueados y etiquetados antes de iniciar la intervención?.
SÍ NA Si el tiempo de bloqueo supera la duración del turno se ha reportado a los responsables del área. Nombre:____________________________________________
SÍ NA ¿Se han cumplido las 5 reglas de oro para intervenciones eléctricas?.
SÍ NA ¿Se han planeado todas las actividades de intervención del equipo?
SÍ NA ¿Se ha establecido un sistema de comunicación ?

MEDIDAS DE CONTROL PARA TRABAJOS EN ALTURA

SÍ NA ¿Se verificaron los riesgos periféricos ? SÍ NA ¿Hay puntos de anclaje en el área? SÍ NA ¿Conoce el personal la disponibilidad del equipo?

SÍ NA ¿Hay suficiente claridad o espacio libre de caída? SÍ NA ¿Están esos puntos de anclaje certificados ? SÍ NA ¿Medidas de protección colectiva?

SÍ NA ¿Condiciones climáticas adecuadas? SÍ NA ¿Hay equipo de rescate en alturas disponible? Cuales:_________________________________

SÍ NA ¿Se ha acordonado el área donde se realizará la labor? SÍ NA ¿Los trabajadores involucrados conocen el procedimiento de Respuesta a Emergencias en altura?

SÍ NA
En caso de existir tendido eléctrico cerca a la maniobra de altura se ha coordinado energía cero o se guardan distancias de seguridad, (no más cerca de 6m para cabes de alta tensión o no más cerca de 3m
para cables de media tensión).

MEDIDAS DE CONTROL PARA ESPACIO CONFINADO

SÍ NA ¿Se verificaron los riesgos periféricos ? SÍ NA ¿Hay método de comunicación disponible? SÍ NA ¿Se conoce el procedimiento de RE?

SÍ NA ¿Se definió el vigía de espacios confinados? SÍ NA ¿Están esos puntos de anclaje certificados ? SÍ NA ¿Condiciones de la atmosfera adecuadas?

SÍ NA ¿Se identificaron fuentes de energía (a bloquear) del EC? SÍ NA ¿Hay equipo de rescate en EC disponible y cerca? SÍ NA ¿La declaración de método es adecuada?

SÍ NA ¿Se ha acordonado el área donde se realizará la labor? SÍ NA ¿Conoce el personal la ubicación del equipo de rescate? SÍ NA ¿Existe un SOP y una LUP para la tarea?

MEDIDAS DE CONTROL PARA EL IZAJE DE CARGAS CON GRÚA

SÍ NA ¿El equipo se encuentra adecuadamente anclado y todos sus soportes operativos al 100%? (equidistantes, soportes de madera, sin fugas de aceite)

SÍ NA ¿Todos los bloqueos automáticos (peso, ángulo, sobre tensión) están operativos y se ha probado?

SÍ NA ¿El operador tiene buena visibilidad de la tabla de cargas y esta se encuentra legible?

SÍ NA ¿Si hay posibilidad de lluvia se verificó el funcionamiento del limpia brisas del equipo?

SÍ NA ¿Para grúas de capacidad mayor a 80 Ton, cuenta con anemómetro en su boom y está operativo?

SÍ NA ¿Las poleas y ganchos de la grúa están en buen estado y operativos (lubricados, sus pestañas de cierre automático completos, cuñas de seguridad bien instaladas) ?

SÍ NA ¿El operador ha diligenciado su chequeo pre operacional al inicio del día?

SÍ NA ¿Se chequearon y están operativas todas las luces y alarmas sonoras del equipo( reversa, pito, corneta)?

MEDIDAS DE CONTROL PARA TRABAJOS CIVILES

SÍ NA La maquinaria pesada involucrada en la actividad ha sido validada e inspeccionada para laborar dentro de la empresa.

SÍ NA La herramientas a usar dentro de las operaciones descritas en este item cumplen con los requisitos de estado.

Se validaron los sistemas que podrían estar presentes, bajo tierra o que podrían resultar afectados por la intervención (planos, esquemas, tuberías, etc.)( en caso de ausencia de sistemas confiables de verificación se debe asegurar
SÍ NA
a través de otros métodos la ausencia de sistemas bajo tierra o entre muros)

SÍ NA Se ha definido plan de emergencia para la actividad y cuenta con aprobación del Responsable ES del área.

MEDIDAS DE CONTROL PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

SÍ NA Guantes de protección Dieléctrica (revisados y en buen estado) SÍ NA Ropa ignifuga (cuerpo completo)
SÍ NA Botas Dieléctricas (revisadas y en buen estado) SÍ NA Careta resistente arco eléctrico (adicional a las gafas de Seguridad)
SÍ NA Alfombra o banco Dieléctrico SÍ NA Hombreras o peto de cuero (protección pecho-cara)
SÍ NA Pértiga dieléctrica SÍ NA Herramienta con aislamiento (< 1000 v)

SÍ NA Pértiga dieléctrica de Salvamento (vara pastor) SÍ NA Herramienta con doble aislamiento (>=1000 v)

MEDIDAS DE CONTROL PARA SUSTANCIAS PELIGROSAS

SÍ NA Se han identificado sustancias peligrosas en el trabajo a realizar SI NA Radiación ionizante Si NA
SÍ NA Están las MSDS de las sustancias identificadas disponibles SI NA Cual:
Se han_______________________
tomado los controles adecuados para estas fuentes
SÍ NA Se han verificado las compatibilidades químicas de estas sustancias SI NA

SÍ NA Se han controlado
ha validado los riesgos
la necesidad dede inflamabilidad
herramientas dechispa
anti estas sustancias SI NA Se han controlado los accesos a las áreas de trabajo
SÍ NA
SÍ NA Están protegidas las áreas de producción de la contaminación que pueden provocar estas sustancias
SÍ NA Se ha controlado la ventilación del área de trabajo ( gases inertes, corrosivos o tóxicos en espacios cerrados)
SÍ NA Se ha identificado la ubicación y disponibilidad de los equipos de respuesta ante incidentes ambientales
Se han tomado las medidas necesarias para controlar derrames

OBSERVACIONES DETECTADAS EN LA INSPECCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO