Código: HFP-F-RS-SM-022

VERIFICACIÓN PREOPERACIONAL DE MONTACARGAS Versión: Vigencia:

05 12/4/2020

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Carretera Autopista Trujillo Salaverry Mza. I Lote. 1

HORTIFRUT PERÚ S.A.C. 20602822533 Cultivo de Frutas (CIIU: 01136) > 800
Sector Industrial - Salaverry -Trujillo - La Libertad
TIPO DE INSPECCIÓN
HORA DE INSPECCIÓN
ÁREA DONDE SE EFECTUÓ LA INSPECCIÓN FECHA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO (detallar)
HORA INICIO DE TURNO HORA FIN DE TURNO

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

OBJETIVOS DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Verificación de las condiciones de seguridad en el equipo Móvil.

DATOS DE LA INSPECCIÓN

MARCA / MODELO: TURNO: 1° 2°

SERIE: HORÓMETRO:
INSPECCIÓN VISUAL: INICIO DE TURNO FIN DE TURNO PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO: INICIO DE TURNO FIN DE TURNO
ÍTEM ESTÁNDAR SI NO N.A SI NO N.A ÍTEM ESTÁNDAR SI NO N.A SI NO N.A

Sin rajaduras y sin desgaste excesivo. Pernos y

LLANTAS MÁSTIL Movimiento vertical, horizontal e inclinación es adecuado.
tuercas completos.

Laterales, retrovisor.
ESPEJOS FRENOS Frenos operativos tanto de pedal como de mano.
Sin roturas, sin manchas y en posición correcta.

CABINA DE En buen estado, sin daños evidentes en la

LUCES EN GENERAL De trabajo, direccionales, de estacionamiento operativas.
CONDUCCIÓN estructura.

Alineadas, centradas y con sus accesorios de

HORQUILLAS (UÑAS) PALANCAS DE OPERACIÓN Funcionando correctamente.
fijación completos.

MANGUERAS Mangueras sin rastros de aceite, sin

SIRENA DE RETROCESO Bocina y baliza funcionando correctamente.
HIDRÁULICAS perforaciones y conectadas correctamente.

CADENAS DE Cadenas en buen estado y con lubricación

BOTÓN PARADA DE EMERGENCIA Funcionando correctamente.
ELEVACIÓN visible.

EXTINTOR CONTRA Tipo PQS-ABC de 2 kg de capacidad, operativo

BOCINA DE ANUNCIO DE PASO Cláxon operativo.
INCENDIOS y vigente.

CINTURÓN DE De dos puntos, sin daño evidente, puntos de

RUIDOS EXTRAÑOS Presenta ruidos que no están dentro de lo cotidiano.
SEGURIDAD conexión en buen estado.

En buen estado, en su lugar, conectado

BATERÍA AVANCE DE EQUIPO Correcta marcha hacia adelante y en reversa.
correctamente y con el nivel de agua adecuado.

Nivel de carga óptima, sin alarma de

BATERÍA ESTADO DEL TIMÓN Rajaduras, daños, sujeción precisa.
mantenimiento o averia.

ASIENTO DEL En buen estado, anclada a base, elementos de Verificar que no presentan corrosión, abolladuras, hinchazón,
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CONDUCTOR ajuste operativos. grietas y se encuentra colocado adecuadamente.

ACEITE DE TANQUE Nivel de aceite del tanque hidráulico es VÁLVULA DE SEGURIDAD Y

No presenta fugas y se encuentra conectado correctamente.
HIDRÁULICO adecuado y no presenta alerta. SERVICIO

Giro de las llantas al compás del movimiento SOPORTE Y AMARRES DE

DIRECCIÓN COMPLETA Soporte y amarres de seguridad en buen estado.
del volante. SEGURIDAD

ESTRUCTURA Verificar si presenta raspones, hundimientos,

MANÓMETRO Presión adecuada e instrumento en buen estado.
EXTERNA entre otros.

OBSERVACIÓN / PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS

N° OBSERVACIÓN ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA

* Aplicable solo para Fundo: En el casillero de observaciones entre paréntesis deberá colocarse el nombre del operador que genera la observación.
ADVERTENCIA: En el caso de marcar "No" en los campos sombreados, el montacargas deberá salir de operación y ser rotulado como "EQUIPO INOPERATIVO". Reporte de inmediato a su jefatura y al área de SIGMA.

DETALLE DE LA MÁQUINA

Partes de tanque de combustible

7
8

1. Válvula de llenado.
2. Manómetro.
3. Válvula de servicio.
4. Medidor fijo de nivel máximo de líquido
5. Válvula de seguridad
6. Tanque de combustible.
7. Amarres de seguridad.
8. Soporte para cilindro.

REGISTRADO POR: REGISTRADO POR:

Firma:
Nombre:
Cargo: OPERADOR DE MONTACARGA - INICIO DE TURNO OPERADOR DE MONTACARGA - FIN DE TURNO
No. Versión Descripción del cambio
Se cambió de nombre al campo de Brazos Horquilla a HORQUILLAS (UÑAS).
Se modificó el nombre del campo: ESTADO DEL TIMÓN por ESTRUCTURA EXTERNA y se
1 02
movió de "Pruevas de Funcionamiento" a Inspeccion Visual.
Se cambió a codificación actual.

Se incluyó los campo de TANQUE DE COMBUSTIBLE, VÁLVULA DE SEGURIDAD Y SERVICIO, EQUIPO

DE EMERGENCIA, MANÓMETRO, SOPORTE Y AMARRES DE SEGURIDAD; además se agregó otros
gráficos en el detalle de máquina (Partes de tanque de combustible).
2 03
Se incluyó un comentario de ADVERTENCIA.
Se anuló el casillero de revisado por.
Se incluyó el encabezado de acuerdo al R.S 050-2013.

Se incluyó los campo de N.A.

Se modificó el campo de OBSERVACIÓN / PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS con un
3 04
indicador solo aplicable para Fundo.
Se cambió la palabra No presenta por Presenta del casillero RUIDO EXTRAÑOS.

Se sombrearon determinados campos.

3 05 Se agregó Plan de acción para observaciones.
Se agregó advertencia