SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código: RFL - SSOMA-FOR 026

FORMATO Versión: 00

Fecha de aprobación: 01/02/2022

INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES
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DATOS DEL EMPLEADOR :

N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO DE
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
LABOR

RAFLA INGENIERIA Y COMERCIO S.A.C. 20456368281 Calle El Boulevard n.° 162, Urbanización Hogares de Monterrico Chico, Santiago de Surco - LIMA Contratista de actividades conexas

TIPO DE INSPECCIÓN: Pre uso Planeada No Planeada LUGAR DE INSPECCIÓN: FECHA:

INSPECCIONADO POR: CARGO: FIRMA:

RESPONSABLE DE TRABAJO /
RESPONSABLE DEL CARGO: FIRMA:
LEVANTAMIENTO:

La Cinta de Color del mes

Cuerpo de la herramienta
DATOS DE LA HERRAMIENTA

identificación es legible
Mango en buen estado

___________________
en buen estado (pico,
Mango cumple con el

Presenta Desgaste

__________________
Presenta Corrosión

de Inspección es la
cuchara,mazo,etc.)

OPERATIVO
Limpieza general
La inscripción de
estándar vigente
Nivel del Riesgo

correcta
N° Condición Subestándar/ Observaciones
DESCRIPCIÓN MARCA

Otros:

Otros:
SI NO A B C

10

11

PLAN DE ACCION

Nº Detalle de la Acción a tomar Fecha Programada Observaciones del seguimiento

Estado o Condición Recomendaciones EVALUACION DE NIVEL DE RIESGOS

Cada Inspección se puede realizar por elementos, con las alternativas de aplica y no aplica ( cerra todos los campos donde no
 Buen estado Nivel de riesgo Descripcion Plazo de corrección
se aplica la inspección).
Riesgo intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar PELIGRO se
X Mal estado A 0-24 Horas
Marca según el estado que se hace mención en este cuadro, ( el formato es aplicable para equipos, vehiculos,areas o paraliza los trabajos peracionales en la labor.
estaciones de emergencia) Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo . Evaluar si la acción se puede ejecutar de
B 0-72 Horas
manera inmediata
N.A No Aplica
Luego de la Inspección, Adjuntar las evidencias para realizar el levantamiento de Observación, solo si existen observaciones en
C Este riesgo puede ser tolerable . 02 Sem.
el formato RFL-SSOMA-FOR 028 INSPECCION OPINADA . INOPINADA.

Terminada la inspección entregar al Área de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente - SSOMA