ENSAYO

Presentado a:.Instructora
Nazly Yamel Blanco Vega

Presentado por :Aprendiz

Jessica Adriana Garcia Villegas

PROCESO DE FACTURACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD

Ficha: 2967923
SENA 2024
La historia clínica
se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el quesea tiende al
paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio
médico. La historia clínica es uno de los documentos más importantes de la relación entre
médico y paciente; esta relación objetivo esencial de la medicina se encuentra
consagrado en la ley 23 de 1981 la cual se expresa en su artículo IV.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además
constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
 Datos subjetivos proporcionados por el paciente
 Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias.
 Diagnóstico.
 Pronóstico.
 Tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del
paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

DEFINICION:
La historia clínica es un documento privado en el cual se encuentran los datos y
procesos médicos de una persona durante su vida. En la resolución 1995 de 1999,
señala La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por
la ley. El propósito de tener una historia clínica es el de obtener un registro de las
condiciones de salud de un usuario y disponer de un documento único para
investigación.

NORMATIVIDAD VIGENTE.
Las historias clínicas en Colombia se rigen bajo la normatividad legal de la
resolución 1995 de 1999, la cual dictamina la forma en la que se debe realizar el
manejo de las historias clínicas. Resolución 839 de 2017 Por la cual se modifica la
Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones. Establece el tiempo de
conservación y resguardo de las historias clínicas por un periodo mínimo de 15
años desde la última atención donde los primeros 5 años se realizará el trámite en
archivo de gestión y los 10 años siguientes en el archivo central, así como
reglamenta los procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
la resolución 3374 de 2000nos habla de los RIPS registros individual de prestación
de servicio por el cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los
prestadores de servicios de salud, refiriéndose a la identificación del prestador del
servicio y del usuario quien recibe el servicio. la ley 23 de 1981La relación médico
- paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación
tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico,
el cual impone la más estricta reserva profesional. Ley 2015 de 2020Historia
Clínica Electrónica: es el registro integral y cronológico de las condiciones de salud
del paciente, que se encuentra contenido en sistemas de información y
aplicaciones de software con capacidad de comunicarse, intercambiar datos y
brindar herramientas para la utilización de la información refrendada con firma
digital del profesional tratante. Su almacenamiento, actualización y uso se efectúa
en estrictas condiciones de seguridad, integridad, autenticidad, confiabilidad,
exactitud, inteligibilidad, conservación, disponibilidad y acceso, de conformidad
con la normatividad vigente.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Las características básicas son:

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los

aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en
las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el
punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera
cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de
salud brindados al usuario.

Racionalidad científica:
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos
en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario,
de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y
plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en

que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,

simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

Generalidades: La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin

tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin
utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con
el nombre completo y firma del autor de la misma.

¿Quiénes pueden tener acceso a las historias clínicas? El equipo de salud

entendido como los profesionales, técnico y auxiliares que realizan la atención
clínico asistencial directa al usuario, también los auditores medico de las
Tipos de historia clínica:

 Historia clínica de urgencias

 Historia clínica de hospitalización
 Historia clínica de consulta externa
 Historia clínica de odontología

Partes de la historia clínica:

 Datos de identificación
 Motivo de consulta
 Historia de enfermedad actual
 Antecedentes personales
 Examen físico
 Diagnostico
 Abordaje terapéutico

Organización de la historia clínica :

 evolución medica