“Historias clínicas en Colombia”

Reseña histórica del manejo de la historia clínica en Colombia. La historia clínica se origina con el
primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el
hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está
incluida dentro del campo de la semiología clínica. El registro de la historia clínica construye un
documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente
asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al
paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de
trabajo
entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad,
alteraciones de la conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los

auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por
imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente; Diagnósticos presuntivos: basados en la
información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están
sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia
evolución natural de la enfermedad; Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos
que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar
constancia del curso de la enfermedad; Tratamiento instaurado. Por tanto, los cinco componentes
principales de la historia clínica son: Datos subjetivos proporcionados por el paciente Datos objetivos
obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan
a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

MARCO NORMATIVO El artículo 13 de la Resolución 1995 de 1999 prevé que la custodia de la

historia clínica está a cargo

del prestador de servicios de salud (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los

Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de Pacientes) que la
generó en el curso de la atención, pudiendo entregar copia al usuario o a su representante legal
cuando este lo solicite. Dentro de este contexto, se resalta la palabra “custodia”, siendo que, de esta
se deriva que los prestadores de servicios de salud son solo depositarios y guardianes de los datos
médicos recabados en el curso de la asistencia de un usuario; la totalidad de dichos datos son de
propiedad del paciente y no del médico tratante o de la institución donde se llevó a cabo la asistencia
Médica. De conformidad con lo consagrado en los artículos 34 de la Ley 23 de 1981 y 1 de la
Resolución1995de 1999, la historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho Documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley. Normatividad vigente. Ley 23 de 1981 - Ley de Ética
Médica. Decreto 3380 de 1981 - Reglamenta Ley 23. Resolución 1995 de 1999 - Normas para el
manejo de la Historia Clínica. Resolución 1715 de 2005 - Modifica la Resolución 1995 de 1999. Ley
1438 de 2011-

Historia clínica electrónica. La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor
de la misma. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Las características básicas son:
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos,
técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la
salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo
como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los
servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde
el punto de vista archivístico