ENSAYO DE LA HISTORIA CLINICA.

 
Que el Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el
numeral 4 del Artículo 5, estableció como uno de los objetivos del mismo,
“estimular el desarrollo de un sistema de información sobre la calidad, que
facilitara la realización de las labores de auditoria, vigilancia y control y
contribuyera a una mayor información de los usuarios. Que la Historia Clínica es
un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención
en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector.

De acuerdo a la OMS” la Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y

sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley”. Es la Resolución 1995 DE 1999 la que deja en claro sus
definiciones y su manejo.
Por lo cual podemos concluir que las historias clínicas son un documento médico,
clínico y legal, el cual surge del proceso de atención de salud a un paciente que lo
requiere en su atención medica primaria e integral.

En la historia clínica se plasma de una manera ordena y detalla la información

histórica de salud, antecedentes personales y familiares que tuvieran relación o
que pudieran llegar a afectar la salud del paciente; de igual manera incorpora los
sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud, también incluye el proceso de
desarrollo o evolutivo, tratamiento y/o recuperación; es allí donde registra todo lo
sucedido durante la atención médica, exámenes de laboratorios y diagnósticos
que puedan con llevar al tratamiento que se requiera o a definir la existencia de
alguna patología.

En la apertura de toda historia clínica se requiere tener en cuenta los siguientes

componentes para su creación: Datos básicos para la identificación del paciente
(nombres y apellidos completos, cc e identificación, fecha de nacimiento,
dirección, teléfonos de contacto, Eps afiliada), datos subjetivos proporcionados
por el paciente, fechas de notas médicas, datos objetivos obtenidos de la
exploración física y de las exploraciones complementarias, diagnostico, análisis y
tratamiento a seguir; una vez contemos con toda la información requerida para dar
continuidad a la Historia clínica se hace necesario ser diligenciada de una manera
respetuosa, ordenada ,clara, legible y comprensible, con buena redacción acorde
al diagnóstico, sin enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y
sin utilizar siglas y con la respectiva firma del autor (médico tratante).

En la actualidad la calidad en historia clínica es considerada por las normas

colombianas como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia
médica de calidad por lo cual debe contar con las siguientes características como
lo son: la integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y
oportunidad,

Gestión y administración es por esto que este documento se hace un elemento

fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones
prestadores de servicios de salud y se vela por su cuidado, custodia y privacidad.

La custodia de la Historia clínica deberá estar a cargo del prestador de servicios

por medio de la creación de un comité de HC con sus respectivas actas y sus
responsables, por todo lo anterior se hace de obligatoriedad conservar un archivo
único de estas historias clínicas y de acuerdo a su permanencia debe ser
clasificada en archivo de gestión, central o histórico de acuerdo a las normas
establecidas por el Archivo General de la Nación.

Por ultimo en la actualidad la Ley 201531 de 2020 se inicia el manejo de la historia

clínica electrónica para facilitar el manejo de la información en el territorio nacional
si así lo requiérase el paciente.

Presentado Por:
LUZ DARY TORRES HERNANDEZ