1.

Una Nota SOAP (valor 10 aciertos)

Subjetivo
Sus padres refieren que es diagnosticado con TDAH y es medicado con Concerta durante 2 años,
notaron que el niño era demasiado pasivo en la escuela y dentro de casa, por lo que suspenden el
medicamento. Así mismo notan que no está creciendo a la par de niños de su edad. También
mencionan que en los últimos dos meses ha presentado enuresis nocturna
Refieren que presenta dificultades en la adquisición de la lectoescritura y habilidades lógico-
matemáticas en los primeros años de primaria, en tercer grado se observa una mejora, sin
embargo, al año siguiente de nuevo presenta dificultades.
relata que sus papás le exigen mucho, que a veces ya no sabe qué hacer, se siente muy triste
cuando su papá lo regaña o pega, cree que no lo quiere, él piensa que su mamá en ocasiones lo
rechaza, prefiriendo a su hermana y haciendo lo que ella quiere, no le gusta desobedecerle, pero,
en momentos, solo sucede. Cuando su padre le grita, le genera miedo y eso le motiva a que él
termine mordiéndose las uñas.
Objetivo

Paciente de 10 años, de tez morena clara, complexión delgada, estatura media.

Se muestra orientado en tiempo, espacio y persona adecuadamente.

Llega regularmente a sesión poco aseado y despeinado después del horario escolar.

Responde a las preguntas que se plantean sobre actividades realizadas en otros momentos, se
distrae fácilmente ante diferentes estímulos.

Se muestra cooperativo y abierto a expresar sus ideas, emociones, en la interacción, realiza las
actividades cuando se le solicita, aunque se muestra distraído cuando están enfocadas a tareas
escolares.

Análisis

Impresión diagnostica: Trastorno especifico del aprendizaje.

Cumple con los siguientes criterios diagnósticos:

A. Dificultad en el aprendizaje y en la utilización de las aptitudes académicas, evidenciado por la

presencia de al menos uno de los siguientes síntomas que han persistido por lo menos durante 6
meses, a pesar de intervenciones dirigidas a estas dificultades:

1. Dificultades con la lectura y escritura.

2. Dificultades con el razonamiento matemático

C. Las dificultades de aprendizaje comienzan en la edad escolar, pero pueden no manifestarse
totalmente hasta que las demandas de las aptitudes académicas afectadas superan las
capacidades limitadas del individuo.

Gravedad actual

Moderado: Dificultades notables con las aptitudes de aprendizaje en una o más áreas académicas,
de manera que el individuo tiene pocas probabilidades de llegar a ser competente sin algunos
períodos de enseñanza intensiva y especializada durante la edad escolar. Se puede necesitar
alguna adaptación o servicios de ayuda al menos durante una parte del horario en la escuela, en el
lugar de trabajo o en casa para realizar las actividades de forma correcta y eficaz.

Factores de riesgo y pronóstico

Modificadores del curso: Los problemas marcados con un comportamiento inatento en los años
preescolares predicen dificultades más tardías en la lectura y las matemáticas y falta de respuesta
a las intervenciones académicas eficaces. Una enseñanza sistemática, intensiva e individualizada
mediante intervenciones basadas en datos científicos podría mejorar o disminuir las dificultades del
aprendizaje en algunos individuos o promover el uso de estrategias compensatorias en otros, y así
mitigar resultados que de lo contrario serían malos.

Desde el inicio de su vida escolar se detectan dificultades para permanecer atento y centrado a
una actividad, y para realizar actividades de motricidad fina. En sus primeros años de primaria
presenta dificultades para la adquisición de la lectoescritura y habilidades lógico-matemáticas, en
tercer año muestra una mejora debido a las estrategias de enseñanza que aplico su maestra, sin
embargo, al año siguiente vuelve a presentar dificultades.

Diagnostico diferencial: TDA

Plan

Indagar cuales son las dificultades en lectoescritura y habilidades lógico-matemáticas que presenta

Nombre de la prueba Objetivo de aplicación al paciente

Test de Atención – Evaluación de la atención selectiva y de la concentración

Revisado (D2) para descartar el diagnostico TDA.
Batería de Evaluación de Evaluar aspectos que constituyen el sistema de escritura
los Procesos de Escritura y sus posibles dificultades.
(PROESC)

Screening de Dificultades Evaluar Dificultades Lectoras y Matemáticas

Lectoras y
Matemáticas (PREDISCAL)