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El diario Nueva Inglaterra

de medicina
establecido en 1812 6 de julio de 2023 vol. 389 núm. 1

Ensayo aleatorizado de detección temprana y

tratamiento de la hemorragia posparto
I. Gallos, A. Devall, J. Martin, L. Middleton, L. Beeson, H. Galadanci, F. Alwy Al­beity, Z. Qureshi, GJ Hofmeyr, N. Moran, S.
Fawcus, L. Sheikh, G. Gwako, A. Osoti, A. Aswat, K.­M. Mammoliti, KN Sindhu, M. Podesek, I. Horne, R. Timms, I. Yunas,
J. Okore, M. Singata Madliki, E. Arends, AA Wakili, A. Mwampashi, S. Nausheen, S. Muhammad, P. Latthe, C. Evans, S. Akter,
G. Forbes, D. Lissauer, S. Meher, A. Weeks, A. Shennan, A. Ammerdorffer, E. Williams, T. Roberts, M. Widmer, OT
Oladapo , F. Lorencatto, MA Bohren, S. Miller, F. Althabe, M. Gülmezoglu, JM Smith, K. Hemming y A. Coomarasamy

abstracto

FONDO

Los retrasos en la detección o el tratamiento de la hemorragia posparto pueden provocar Nombres completos de los autores, de

complicaciones o la muerte. Un campo de recolección de sangre puede ayudar a proporcionar Los títulos y afiliaciones se enumeran en el
Apéndice. Se puede contactar al Dr. Devall en
un diagnóstico objetivo, preciso y temprano de la hemorragia posparto, y el uso tardío o ajdevall@bham.ac.uk o en el Insti
inconsistente de intervenciones efectivas puede abordarse mediante un paquete de tratamiento. Tuto de Metabolismo y Re
búsqueda, Centro Colaborador de la OMS para
MÉTODOS la Salud Mundial de la Mujer, Facultad de Medicina
Realizamos un ensayo internacional, aleatorizado por grupos, para evaluar una intervención Ciencias Físicas y Dentales, Universidad de
Birmingham, 4th Fl. E., Heritage Bldg., Mindelsohn
clínica multicomponente para la hemorragia posparto en pacientes que tienen parto vaginal.
Way, Edgbaston, Birmingham B15 2TH, Reino
La intervención incluyó un campo de recolección de sangre calibrado para la detección Unido.
temprana de hemorragia posparto y un conjunto de tratamientos de primera respuesta (masaje
Este artículo fue publicado el 9 de mayo de 2023
uterino, fármacos oxitócicos, ácido tranexámico, líquidos intravenosos, examen y escalada), en NEJM.org.
respaldados por una estrategia de implementación (grupo de intervención). ). Los hospitales
Esta es la versión registrada del New England
del grupo de control brindaron la atención habitual. El resultado primario fue una combinación Journal of Medi­cine , que incluye todas las
de hemorragia posparto grave (pérdida de sangre, ≥1000 ml), laparotomía por hemorragia o ediciones y mejoras del Journal . El manuscrito
aceptado por el autor, que es la versión del autor
muerte materna por hemorragia. Los resultados secundarios clave de la implementación
después de la revisión por pares externos y antes
fueron la detección de hemorragia posparto y el cumplimiento del paquete de tratamiento. de la publicación en la revista, está disponible en
PubMed Central.
RESULTADOS

Un total de 80 hospitales de nivel secundario en Kenia, Nigeria, Sudáfrica y Tanzania, en los N Engl J Med 2023;389:11­21.
DOI: 10.1056/NEJMoa2303966
que 210.132 pacientes tuvieron parto vaginal, fueron asignados aleatoriamente al grupo de Copyright © 2023 Sociedad Médica de Massachusetts.
intervención o al grupo de atención habitual. Entre los hospitales y los pacientes con datos, se
produjo un evento de resultado primario en el 1,6% de los pacientes del grupo de intervención, CME
en NEJM.org
en comparación con el 4,3% de los del grupo de atención habitual (cociente de riesgos, 0,40;
intervalo de confianza [IC] del 95%). , 0,32 a 0,50; p <0,001). Se detectó hemorragia posparto
en el 93,1 % de las pacientes del grupo de intervención y en el 51,1 % de las del grupo de
atención habitual (cociente de tasas, 1,58; IC del 95 %, 1,41 a 1,76), y el paquete de
tratamiento se utilizó en el 91,2 %. y 19,4%, respectivamente (razón de tasas, 4,94; IC del 95%, 3,88 a 6,28).

CONCLUSIONES

La detección temprana de la hemorragia posparto y el uso de un paquete de tratamiento

condujeron a un menor riesgo del resultado primario, una combinación de hemorragia
posparto grave, laparotomía por hemorragia o muerte por hemorragia, que la atención habitual
entre las pacientes que tuvieron parto vaginal. (Financiado por la Fundación Bill y Melinda
Gates; número de E­MOTIVE ClinicalTrials.gov, NCT04341662).

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pérdida de sangre de al menos 500 ml después del nacimiento,
Hemorragia posparto,
representa el 27%definida como maternas en el mundo.
de las muertes
en todo el mundo.1,2 La Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha publicado y actualizado varias
Una toma rápida
está disponible recomendaciones basadas en evidencia para la prevención
en NEJM.org y el tratamiento de la hemorragia posparto.3,4 A pesar
de los grandes esfuerzos para adoptar y ampliar el uso
de estas recomendaciones, La hemorragia sigue siendo
la principal causa de complicaciones y muerte materna
en todo el mundo.1,2 Tres desafíos clave contribuyen a
esta falta de progreso.
El primer desafío es que la hemorragia posparto a
menudo no se detecta o se detecta tarde; por lo tanto, el
tratamiento que salva la vida no se inicia rápidamente. En
un gran ensayo internacional aleatorizado sobre profilaxis
para la hemorragia posparto en 29.645 participantes,5
sólo el 53% de las participantes en las que se desarrolló
hemorragia posparto recibieron un diagnóstico y fueron
tratadas con un fármaco uterotónico. El enfoque actual
para la evaluación de la pérdida de sangre al nacer es la
estimación visual, que se reconoce ampliamente que es
inexacta y tiende a subestimar la pérdida de sangre.6
El segundo desafío es el uso tardío o inconsistente
de intervenciones para el tratamiento de la hemorragia
posparto. Los tratamientos para la hemorragia posparto
suelen administrarse de forma secuencial; un proveedor
de atención médica administra una intervención y espera
a ver si ha tenido efecto antes de administrar otra
intervención.7 Sin embargo, la hemorragia posparto es
una afección en la que el tiempo es crítico, y los retrasos
en el uso de intervenciones que salvan vidas pueden
resultar en pérdida de vidas. Es posible que algunas
intervenciones eficaces no se utilicen en absoluto. Por
ejemplo, una encuesta realizada en hospitales de Kenia,
Nigeria, Sudáfrica y Tanzania mostró que el ácido
tranexámico se utilizaba tarde y con mayor frecuencia
como último recurso en mujeres en quienes estaba
indicada la cirugía por hemorragia posparto.8
El tercer desafío es que, a pesar de la disponibilidad
de recomendaciones claras sobre la hemorragia posparto
y su amplia difusión, la aceptación es deficiente en el
lugar de atención.9 En trabajos anteriores, identificamos
varias barreras para la implementación, incluida la
escasez de personal, falta de conocimientos y habilidades
relevantes, falta de compromiso de los proveedores de
atención médica y actitudes profesionales que
desalentaron el reparto de tareas.9
Para abordar estos desafíos, diseñamos un ensayo
aleatorio grupal para evaluar un componente multicomponente.
de los datos y de la fidelidad de los datos.
12 n engl j med 389;1 nejm.org 6 de julio de 2023
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Estrategia para la detección y tratamiento de la
hemorragia posparto después del parto vaginal.
Métodos
Diseño y supervisión de ensayos
El ensayo E­MOTIVE fue un ensayo internacional,
paralelo y aleatorizado por grupos que incluyó una
fase de control inicial, junto con una evaluación de
métodos mixtos. Fue necesario un diseño de
conglomerados porque la intervención se realizó a
nivel hospitalario, dirigida a los proveedores de
atención médica. El ensayo fue aprobado por la
Universidad de Birmingham, el Comité de Revisión
Ética de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
(para la fase formativa) y los comités de revisión
ética y regulatoria pertinentes de cada país.
Entre agosto y octubre de 2021, todos los hospitales
participantes ingresaron a un período de referencia de 7
meses durante el cual brindaron atención habitual para la
hemorragia posparto. Después de este período de
referencia de 7 meses, los hospitales fueron asignados
al azar, en una proporción de 1:1, de manera secuencial
a medida que se acercaban al final de su fase de
referencia asignada, ya sea para continuar brindando la
atención habitual o para recibir la intervención del ensayo.
durante 7 meses, con un subsidio de 2 meses para la
transición con el fin de realizar la capacitación e
implementar e incorporar la intervención en la práctica.
Se utilizó un algoritmo de minimización generado por un
estadístico independiente para garantizar el equilibrio
entre los hospitales de intervención y los hospitales de
atención habitual dentro de cada país para variables de
pronóstico clave, incluido el número de partos vaginales
por hospital (dicotomizados con el uso del valor mediano
obtenido durante la fase inicial), la prevalencia de eventos
de resultado primario durante la fase inicial (dicotomizados
con el uso del valor mediano obtenido durante la fase
inicial), la calidad de la oxitocina (dicotomizada como
calidad alta o baja según el porcentaje de ingrediente
activo contenido en el producto),10 y el número de
hospitales por país (recuento). Durante la fase de
implementación de 7 meses, realizamos evaluaciones de
procesos de métodos mixtos para evaluar los resultados
de implementación.
llega.
La supervisión y el seguimiento del ensayo estuvieron
a cargo de un comité directivo del ensayo y un comité de
seguimiento de datos independiente. Los dos primeros y
los dos últimos autores dan fe de la exactitud e integridad
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Detección temprana y tratamiento de la HPP

EMOT IV E tranexámico Examen

Detección temprana Masaje oxitócico
y criterios de activación del útero Drogas Ácido Líquidos intravenosos y escalada

Campo calibrado para la recolección Masajear hasta que el útero 10 UI de oxitocina 1 g de ácido tranexámico Se deben administrar líquidos Asegúrese de que la vejiga esté

de sangre, con líneas se haya contraído o intravenosa inyectada o intravenoso inyectado o diluido intravenosos además de la vaciar, evacuar los
de activación de 300 ml y durante 1 min. diluida en 200 a 500 en 200 ml de cristaloide infusión si está clínicamente coágulos, comprobar si hay
500 ml durante la primera ml de cristaloide administrado durante un indicado para la reanimación desgarros con un
hora después del nacimiento. administrada durante un período de 10 minutos y requerirá un segundo examen interno y

período de 10 minutos, más acceso intravenoso. comprobar si la placenta

Observaciones (pérdida de una dosis de mantenimiento de está completa
sangre, flujo sanguíneo, 20 UI de oxitocina Intensificar si sangra
tono uterino) cada 15 intravenosa diluida en no se detiene después de
minutos documentadas en la 1000 ml de solución salina la primera respuesta o
tabla de seguimiento de administrada durante el médico no puede identificar

la pérdida de sangre. un período de 4 horas (con misoprostol o controlar la causa del

La presión arterial y el pulso 800 µg si se usa) sangrado
se controlan una vez en
la primera hora después

del parto y se Estrategias de implementación

documentan en el cuadro de
Boletines informativos de auditoría: compartir con todo el personal las tasas mensuales de detección y uso de paquetes, junto con las tasas de HPP, HPP grave y sangre.
seguimiento de la
transfusión, laparotomía y muerte por HPP y dar retroalimentación en reuniones departamentales mensuales
pérdida de sangre.
Campeones: partera y médico para supervisar cambios, solucionar problemas, dar comentarios sobre boletines de auditoría, conectarse con otros
Campeones a través de chats, reuniones y sitios web para compartir conocimientos y lecciones aprendidas.
Criterios de activación
Juicio clínico Carro o estuche de transporte: Reabastecimiento de todos los medicamentos y dispositivos utilizados para el tratamiento de la HPP después de cada uso y finalización de un
Pérdida de sangre ≥500 ml Lista de verificación de existencias al comienzo de cada turno.
Pérdida de sangre ≥300 ml
Capacitación: Capacitación presencial, basada en simulación y asistida por pares, con una duración de 90 min a una jornada laboral completa, facilitada por el uso de
más una observación Guías para proveedores, rotafolios y ayudas laborales exhibidas en las salas de parto.
anormal

Figura 1. Paquete de tratamiento E­MOTIVE.

La detección temprana y el tratamiento de la hemorragia posparto (HPP) implicaron el uso de un paño de recolección de sangre y la Organización Mundial de la Salud.
paquete de tratamiento de primera respuesta de organización, que en conjunto comprenden el protocolo E­MOTIVE. El misoprostol se puede administrar por vía rectal
o sublingual. IV denota intravenoso.

ensayo al protocolo, disponible con el texto completo otorgado por cada hospital participante para clini­este
artículo en NEJM.org. Los proveedores comerciales, el personal empleado en ese hospital para extraer y los
contratistas, no tuvieron ningún papel en el diseño de los datos anonimizados de resultados clínicos para cada
ensayo vagi; la recopilación, análisis o interpretación del nacimiento final.
los datos; o la redacción del manuscrito.
Intervención E­MOTIVE y atención habitual

Hospitales participantes La intervención E­MOTIVE consistió en un campo

Los hospitales fueron la unidad de aleatorización. calibrado para la detección temprana de hemorragia
Incluimos hospitales de nivel secundario en Kenia, posparto y el paquete de tratamiento de primera
Nigeria, Sudáfrica y Tanzania; Los hospitales de respuesta de la OMS, que incluía masaje uterino,
Pakistán se incluyeron inicialmente en la fase inicial, fármacos oxitócicos, ácido tranexámico, líquidos
pero no pudieron incluirse en el proceso de intravenosos y un proceso de examen y esca. ­lación
aleatorización (ver más abajo). Los hospitales eran (Fig. 1; y consulte el Apéndice complementario,
elegibles para la inclusión si eran geográfica y disponible en NEJM.org). La implementación estuvo
administrativamente distintos entre sí, tenían entre 1000 respaldada por varios componentes, incluido el uso de
y 5000 partos vaginales por año y podían brindar carros o estuches de transporte para la hemorragia
atención obstétrica integral con la capacidad de realizar posparto; formación in situ basada en simulación;
cirugía para la hemorragia posparto. Se excluyeron los defensores locales (parteras y médicos que lideran y
hospitales que ya habían implementado un paquete apoyan el cambio en los hospitales participantes); y
para el tratamiento de la hemorragia posparto. El auditoría y retroalimentación de datos procesables a los
permiso por escrito fue proveedores. La estrategia de implementación fue

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informado por los hallazgos de nuestra investigación
formativa8,9 y perfeccionado durante talleres
multidisciplinarios en cada uno de los países participantes.
La intervención se puso a prueba y se perfeccionó en tres
hospitales de cada país que no participaron en el ensayo
principal.
Los hospitales de control, donde se brindó la atención
habitual, estimaron visualmente la pérdida de sangre y
utilizaron diversas intervenciones para la hemorragia
posparto de acuerdo con las directrices locales o nacionales. si alguna laparotomía posparto o muerte materna se debió a hemorragia.
Estas intervenciones a menudo se administraron de forma
secuencial, con fármacos oxitócicos administrados como
tratamiento de primera línea y ácido tranexámico
reservado para el sangrado refractario. En los hospitales
de control se utilizaron paños no calibrados, sin líneas de
alerta ni de acción, para cuantificar la pérdida de sangre a
los efectos del ensayo. Las cortinas fueron fabricadas y
suministradas por Excellent Fixable Drapes en la India.
Los medicamentos (medicamentos oxitócicos y ácido
tranexámico) y los líquidos intravenosos que se utilizaron
en el ensayo se obtuvieron mediante vías de adquisición
existentes y se obtuvieron de existencias locales en los
hospitales. Se analizaron muestras de medicamentos de
los hospitales participantes de acuerdo con los estándares
de la Farmacopea Internacional (oxitocina) y la Farmacopea tranexámico y líquidos intravenosos.
Británica (ácido tranexámico) para garantizar que fueran
de calidad adecuada (ver el Apéndice Suplementario).10
Medidas de resultado
El resultado primario fue una combinación de tres
resultados clínicos después del parto vaginal: hemorragia
posparto grave, definida como una pérdida de sangre de
al menos 1000 ml después del parto vaginal, medida a la
hora y, si hubo sangrado continuo, durante hasta 2 horas.
posparto; laparotomía posparto por sangrado en cualquier
momento hasta el alta del hospital; o muerte materna por
hemorragia en cualquier momento hasta el alta hospitalaria. recursos. El comité independiente de seguimiento de datos
supervisó las muertes maternas y los ingresos a la UCI
La pérdida de sangre se midió objetivamente con el uso
de un campo de recolección de sangre. En los hospitales
del grupo de atención habitual se utilizaron paños no
calibrados para obtener datos sobre la pérdida de sangre;
En los hospitales del grupo de intervención se utilizaron
habían sido verificados en su fuente se utilizaron en el
análisis de los resultados de pérdida de sangre, de
acuerdo con la recomendación del comité independiente
de monitoreo de datos y el comité directivo del ensayo
después de que se plantearon inquietudes sobre la
confiabilidad de los datos en un sitio piloto externo. Un
comité de revisión de criterios de valoración cuyos
miembros desconocían las asignaciones de los grupos de
ensayo evaluó los resúmenes de los casos para confirmar
Los resultados clave de implementación secundaria
preespecificados fueron la detección de hemorragia
posparto (evaluada en pacientes con un diagnóstico de
hemorragia posparto registrado por las parteras, del
número total de pacientes que tuvieron una hemorragia
posparto medida objetivamente en la sangre). campo de
recogida), y adherencia al paquete de tratamiento
(evaluada en pacientes tratadas con el paquete después
de un diagnóstico de hemorragia posparto registrado por
las parteras, del número total de pacientes en quienes se
midió objetivamente la hemorragia posparto). La
adherencia al paquete de tratamiento se definió como la
adherencia a al menos tres elementos básicos del
paquete: administración de fármacos oxitócicos, ácido
Otros resultados secundarios incluyeron los
componentes individuales del resultado primario
compuesto, hemorragia posparto (definida como pérdida
de sangre ≥500 ml), muerte por cualquier causa,
transfusión de sangre por cualquier causa, transfusión de
sangre por hemorragia posparto, pérdida de sangre como
una variable continua, uso de taponamiento uterino,
ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o traslado
a un hospital de nivel superior, muerte de recién nacidos,
resultados de la implementación y resultados del uso de
como marcadores de eventos adversos graves. En el
Apéndice complementario se proporciona una lista
detallada de todos los resultados secundarios.
Análisis estadístico

paños calibrados para permitir un diagnóstico temprano y
preciso de la hemorragia posparto, así como para obtener
datos sobre la pérdida de sangre. Los datos sobre la
pérdida de sangre se verificaron en el origen capturando
una fotografía del paño con la sangre recolectada en su
interior, colocada en una báscula digital, con el peso
visible en la fotografía. Sólo datos que
Para que el ensayo tenga un poder del 90% con una
significación del 5% para detectar un cambio del 4% al 3%
(una reducción relativa del 25%) en el riesgo de un evento
de resultado primario, teniendo en cuenta la agrupación y
los tamaños variables de los grupos. En los escenarios
más realistas, calculamos que se necesitarían al menos
72 grupos (inflados a 80 grupos para

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permitir la retirada del 10% de los racimos). Todos los
análisis se realizaron según un principio de intención
de tratar modificado (incluidos todos los hospitales
que se sometieron a aleatorización y tenían datos
disponibles). En el protocolo del ensayo se proporciona los análisis se realizaron con el uso del software Stata,
una justificación completa del tamaño de la muestra.
La comparación principal se realizó entre los
hospitales (grupos) que habían sido asignados al
azar al grupo de intervención y los asignados al azar
al grupo de atención habitual. Para el resultado
La amplitud de los intervalos de confianza no se ha
ajustado para la multiplicidad, por lo que los intervalos
no deben usarse para inferir efectos definitivos del
tratamiento para los resultados secundarios. Todos
versión 17 (StataCorp).
Resultados
Características del hospital y del paciente

primario, ajustamos un modelo lineal generalizado. Se evaluó un total de 104 hospitales de nivel secundario
que incorporaba una base restringida para la elegibilidad. Catorce hospitales fueron excluidos del análisis de
línea.11 Utilizamos la distribución binomial porque ya habían implementado un protocolo de detección temprana
o un protocolo de detección temprana estándar marginal o la estandarización del paquete de tratamiento para
estimar las diferencias de riesgo y el riesgo de hemorragia posparto. Un total de 90 hos­ ratios. Todos los
análisis se ajustaron por conglomerados en Kenia, Nigeria, Pakistán, Sudáfrica, con el uso de conglomerados
aleatorios y conglomerados y Tanzania comenzó con los efectos de referencia prealeatorios por período y
utilizó errores estándar robustos. período de ización (Fig. 2). Estas instalaciones fueron representativas de
nuestra población objetivo (Tabla S2). los factores utilizados en el método de aleatorización El comité
independiente de seguimiento de datos (número de partos vaginales por hospital, país, recomendó completar
el ensayo antes de que la proporción de pacientes con un resultado primario de los hospitales en Pakistán
pudiera someterse a un evento de aleatorización en cada hospital, y la calidad de la oxito­ ción, ya que el
tamaño de muestra requerido había sido cin en cada hospital durante la fase basal). logrado en los otros cuatro
países. Dos hospitales en Kenia no pudieron implementar el ensayo completo para un protocolo de pronóstico
clínicamente importante preespecificado, incluidos los factores de verificación de fuentes de datos a nivel del
paciente (edad, nacimiento de recién nacidos, requisitos para mediciones de pérdida de sangre; estos factores
de peso Antes de la aleatorización se excluyeron la paridad, el embarazo múltiple y el modo de parto
[espontáneo o asistido instrumentalmente. Los hospitales restantes permanecieron en el parto inicial]).
Finalmente, tomamos en cuenta la covarifase faltante y brindamos la atención habitual durante 7 a 8 meses.

Un total de 80 hospitales en Kenia, Nigeria , Sudáfrica y Tanzania se sometieron a un análisis aleatorio bajo un
análisis de punto de inflexión (todos teniendo en cuenta la imputación múltiple, con 40 asignados al
agrupamiento de intervención y a una serie de covariables auxiliares).
grupo y los 40 restantes para continuar brindando.
Analizamos el efecto del tratamiento sobre la atención habitual. Dos hospitales en Tanzania, 1 en mary
resultados en subgrupos preespecificados (Tabla S1 cada grupo, no recibieron el intervalo asignado en el
Apéndice Suplementario). Resúmenes de intervención debido a la participación en datos contradictorios
(números y porcentajes según el programa (Fig. 2). Después de la aleatorización, un grupo aleatorizado de 2
meses ) sobre el resultado primario, se implementó un período de transición para que la muerte materna y la
UCI La admisión fue prointervención podría integrarse en la práctica clínica de seguimiento de datos
independiente en los sitios de intervención. Los datos que fueron proporcionados por el estadístico del ensayo
(que permanecieron sin recopilar en los grupos de ensayo durante esta transición consciente de las
asignaciones de los grupos de ensayo) una vez después del período de prueba no contribuyeron al análisis.
aleatorización. Debido a que los análisis intermedios se realizaron con el uso del principio de Peto, 12 no se
realizaron datos para el análisis de 78 hospitales (de 14 en Kenia, 38 en Nigeria, 14 en el valor P final para
determinar África y 12 en Tanzania), con una significación estadística total para minas. Debido a que las
estadísticas de 210.132 pacientes (110.473 en el plan de análisis de referencia no incluían una provisión para
la fase y 99.659 en la fase de implementación) corrigiendo la multiplicidad para las pruebas de parto secundario
en los hospitales durante el período del ensayo u otros resultados, esos resultados se informan como riod
(Tabla 1). Datos verificados en fuente sobre estimaciones puntuales con intervalos de confianza del 95%. La
pérdida de sangre estuvo disponible para 206,455 pacientes.

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la hemorragia posparto (oxitocina y ácido tranexámico)

fueron similares en los dos grupos (Tabla 1).
Se evaluó la elegibilidad de 104 hospitales

14 fueron excluidos porque
no se cumplieron los criterios de inclusión
90 Inició la fase inicial del ensayo.
10 fueron excluidos antes de la
aleatorización.
2 No pudieron realizar
verificación de datos fuente
8 fueron excluidos antes
aleatorización porque
el tamaño de muestra requerido
se había logrado
80 hospitales en Kenia, Nigeria, Sudáfrica,
y Tanzania se sometió a aleatorización
Resultados
Se produjo un evento de resultado primario en 794 de 48.678
pacientes (1,6%) en el grupo de intervención y en 2.139 de
50.044 (4,3%) en el grupo de atención habitual (cociente de
riesgos, 0,40; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,32 a
0,50; P<0,001) (Tabla 2). Se detectó hemorragia posparto
en el 93,1% de las pacientes del grupo de intervención y
en el 51,1% de las del grupo de atención habitual (ratio de
tasas, 1,58; IC 95%, 1,41 a 1,76), y la adherencia al
tratamiento paquete fue del 91,2% y 19,4%, respectivamente
(razón de tasas, 4,94; IC del 95%, 3,88 a 6,28). El riesgo del
resultado primario en el grupo de intervención disminuyó
progresivamente con el tiempo después de la aleatorización,
desde una media del 3,8% durante la fase inicial previa a
la aleatorización hasta el 1,1% en el último mes de la fase
de implementación (Fig. 3).

40 fueron asignados a la intervención. 40 fueron asignados a la atención habitual. La mediana de la pérdida de sangre fue de 160 ml
grupo grupo
(rango intercuartil, 100 a 280) en el grupo de intervención y
39 Recibió la intervención asignada 39 Recibió la intervención asignada
1 No recibió la información asignada 1 No recibió la información asignada de 220 ml (rango intercuartil, 120 a 380) en el grupo de
convención debido a la participación en convención debido a la participación en
atención habitual (Fig. S1). Se diagnosticó hemorragia
un programa conflictivo un programa conflictivo
posparto (definida como pérdida de sangre ≥500 ml) en el
8,5% de las pacientes del grupo de intervención y en el
Se incluyeron en el análisis 39 hospitales Se incluyeron en el análisis 39 hospitales 16,7% de las del grupo de atención habitual (cociente de
(con datos de 101.104 pacientes) (con datos de 109.028 pacientes)
riesgos, 0,51; IC del 95%, 0,44 a 0,60) y hemorragia
posparto grave (definida como pérdida de sangre ≥1000 ml)
99,399 pacientes tuvieron resultados primarios 107.056 pacientes tuvieron resultados primarios
datos datos en 1,6% y 4,3%, respectivamente (cociente de riesgo, 0,39;
50.721 Pacientes en fase basal 57.012 Pacientes en fase basal IC del 95%, 0,31 a 0,49).
48.678 Pacientes en fase de implementación 50.044 Pacientes en fase de implementación
La transfusión de sangre posparto para el sangrado se utilizó
A 1705 pacientes les faltaban datos de 1972 A los pacientes les faltaban datos de en el 1,2% de las pacientes del grupo de intervención y en
resultados primarios resultados primarios.
1282 Pacientes en fase basal 1458 Pacientes en fase basal
el 1,9% de las del grupo de atención habitual (cociente de
423 Pacientes en fase de implementación 514 Pacientes en fase de implementación riesgos: 0,71; IC del 95%: 0,55 a 0,90).
Hubo 17 muertes maternas en el grupo de intervención
y 28 muertes en el grupo de atención habitual (cociente de
Figura 2. Aleatorización de hospitales en el ensayo aleatorizado por grupos.
riesgos, 0,73; IC del 95 %, 0,40 a 1,31). Un total de 12 y 18
Todos los hospitales participantes ingresaron a un período de referencia de 7 meses en
de estas muertes, respectivamente, se atribuyeron al
el que brindaron atención habitual para la hemorragia posparto. Después del período
inicial, los hospitales fueron asignados aleatoriamente, en una proporción de 1:1, de sangrado posparto.
manera secuencial a medida que se acercaban al final de la fase inicial, ya sea al hospital Hubo pocos casos de laparotomía, suturas de
grupo de intervención (en el que los hospitales implementaron el protocolo E­MOTIVE) o el compresión, ligadura de la arteria uterina o histerectomía,
grupo de atención habitual (en el que los hospitales continuaron brindando la atención
una situación que limitó las comparaciones significativas
habitual). Los 80 hospitales que se sometieron a aleatorización estaban en Kenia, Nigeria y
entre los grupos del ensayo. Los resultados de todos los
ría, Sudáfrica y Tanzania. Dos hospitales de Tanzania, uno en cada grupo del ensayo,
no recibieron la intervención asignada debido a su participación en un programa conflictivo resultados secundarios se muestran en la Tabla 2 y en las
y no fueron incluidos en los análisis. Tablas S3 y S4.
Los análisis exploratorios indicaron efectos consistentes
entre los subgrupos (Tabla S5). Los resultados de los
(98% de seguimiento) y los datos sobre laparotomía y análisis de sensibilidad, incluidos los análisis con ajuste
muerte materna estuvieron disponibles para todos los pacientes.
completo para las covariables y con imputación múltiple para
Las características del hospital, las características de los los datos faltantes, fueron consistentes con los del análisis
pacientes y la disponibilidad de medicamentos esenciales para primario (Tablas S6, S7 y S8).

dieciséis
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Tabla 1. Características de los hospitales participantes y características clínicas de los pacientes.*

Intervención Cuidado usual

Característica (N=49.101) (N=50.558)

Características del hospital

Mediana no. de partos vaginales por hospital (RIC) 1136 (775­1881) 1263 (787­1854)

Disponibilidad media de los componentes del paquete (IQR):

% de tiempo disponible

oxitocina 100 (100–100) 100 (100–100)

Ácido tranexámico 100 (100­100) 100 (100­100)
liquido intravenoso 100 (100­100) 100 (100­100)

Características clínicas de los pacientes.

País—no. (%)

Kenia 11.475 (23,4) 9.992 (19,8)

Nigeria 17.300 (35,2) 20.909 (41,4)

Sudáfrica 9.668 (19,7) 9.030 (17,9)
Tanzania 10.658 (21,7) 10.627 (21,0)

Edad media (RIQ) — año 26 (21­31) 26 (21­30)

Número de nacimientos anteriores†

Mediana (RIC) 1 (0­2) 1 (0–3)

Distribución: nº/número total. (%)

0 17.719/47.575 (37,2) 17.642/48.228 (36,6)
1–4 25.477/47.575 (53,6) 25.805/48.228 (53,5)
≥5 4.379/47.575 (9,2) 4.781/48.228 (9,9)

Cesárea anterior: nº/número total. (%) 1456/48.911 (3,0) 1281/50.364 (2,5)

Hemorragia posparto en embarazos anteriores: n.º/n.º total. 487/47.869 (1,0) 405/48.925 (0,8)
(%)

Embarazo múltiple: no. (%) 804 (1,6) 960 (1,9)

Parto con fórceps o ventosa: n.º/n.º total. (%) 358/49.100 (0,7) 278/50.558 (0,5)

Peso al nacer — g 3033±559 3044±552

Edad gestacional mediana (RIC) — 39 (37­40) 38 (37­39)

semanas Edad gestacional <37 semanas — n.º/n.º total (%) 6.877/44.389 (15,5) 8.565/48.844 (17,5)

Hemorragia anteparto: n.º/n.º total. (%) 372/48.000 (0,8) 275/48.692 (0,6)

Preeclampsia: nº/número total. (%) 1.038/48.280 (2,1) 1.182/50.171 (2,4)

Trabajo de parto aumentado o inducido: no. (%) 6.811 (13,9) 9.323 (18,4)

Placenta retenida o extracción manual de la placenta: no. (%) 566 (1,2) 1.072 (2,1)

* Los valores más­menos son medias ±DE. Los hospitales del grupo de intervención implementaron un protocolo para la detección temprana y el
tratamiento de la hemorragia posparto que incluía un campo calibrado de recolección de sangre y un conjunto de tratamientos de primera
respuesta; los hospitales del grupo de control proporcionaron la atención habitual. Cada grupo de ensayo en este ensayo aleatorio grupal incluyó
ed 39 grupos (es decir, hospitales). Los números en los encabezados de las columnas son el número de pacientes. Es posible que los
porcentajes no sumen 100 debido al redondeo. IQR denota rango intercuartil.
† Faltaban datos sobre el número de nacimientos anteriores de 1526 pacientes en el grupo de intervención y de 2330 en el grupo de atención
habitual.

Discusión my para la hemorragia posparto, o muerte

materna por hemorragia posparto, después del
La intervención E­MOTIVE resultó en un 60% parto vaginal en hospitales de nivel secundario
menos de riesgo del resultado primario: un en Kenia, Nigeria, Sudáfrica y Tanzania. Este
beneficio fue presumiblemente atribuible a la observación
compuesto de hemorragia posparto grave, laparotomía

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Tabla 2. Resultados primarios, resultados secundarios clave de implementación y resultados secundarios.*

Intervención Cuidado usual Relación de riesgo o tasa Diferencia

Resultado (N=49.101) (N=50.558) (IC del 95%)† (IC del 95%)†

Resultado primario

Compuesto de hemorragia posparto grave 794/48.678 (1,6) 2139/50.044 (4,3) 0,40 (0,32 a 0,50)§ −2,5 (−3,0 a −2,0)§
hemorragia, laparotomía por hemorragia o
muerte materna por hemorragia: n.º/n.º
total. (%)‡

Resultados clave de la implementación secundaria

Detección de hemorragia posparto: n.º/n.º total. (%)¶ 3870/4158 (93,1) 4244/8299 (51,1) 1,58 (1,41 a 1,76) 33,3 (26,9 a 39,8)

Adherencia al paquete de tratamiento – no./ 3791/4158 (91,2) 1623/8351 (19,4) 4,94 (3,88 a 6,28) 70,2 (64,6 a 75,7)
número total (%)

Resultados secundarios

Hemorragia posparto: n.º/n.º total. (%)** 4.158/48.678 (8,5) 8.351/50.043 (16,7) 0,51 (0,44 a 0,60) 0,39 −8,2 (−9,7 a −6,6)

Hemorragia posparto grave: no./ 786/48.678 (1,6) nº 2.129/50.043 (4,3) (0,31 a 0,49) −2,6 (−3,1 a −2,0)
total. (%)**

Laparotomía por sangrado: no. (%) 12 (<0,1) 7 (<0,1) 1,72 (0,57 a 5,16) 0,01 (­0,02 a 0,04)

Muerte materna: no. (%)

Por sangrado Por 12 (<0,1) 18 (<0,1) 0,80 (0,38 a 1,68) 0,73 −0,01 (−0,03 a 0,02)

cualquier causa 17 (<0,1) 28 (0,1) (0,40 a 1,31) −0,02 (−0,04 a 0,01)

Transfusión de sangre — no. (%)

Por cualquier 1074 (2,2) 1296 (2,6) 0,87 (0,69 a 1,10) 0,71 −0,4 (−0,9 a 0,2)

causa Por 580 (1,2) 944 (1,9) (0,55 a 0,90) −0,6 (−1,0 a −0,2)

sangrado†† Pérdida de sangre ≤2 horas después del parto — ml‡‡

— —
Mediana (RIC) 160 (100 a 280) 220 (120 a 380)
Significar 225±229 318±321 —
−84 (−103 a −64)

* Los valores más­menos son medias ±DE. La laparotomía relacionada con el sangrado y la muerte materna por sangrado fueron determinadas por el comité de revisión de criterios de
valoración, cuyos miembros desconocían las asignaciones de los grupos de ensayo. La amplitud de los intervalos de confianza para los resultados secundarios no se ha
ajustado por multiplicidad y no se puede utilizar para inferir efectos del tratamiento.
† Se informan los índices de tasas para los resultados de detección de hemorragia posparto y uso del paquete de tratamiento; se informan los cocientes de riesgos para otros resultados.
Las diferencias entre porcentajes se presentan en puntos porcentuales y las diferencias entre valores medios se presentan en la unidad de los valores. Los análisis se ajustaron
para las covariables a nivel de grupo que se utilizaron en la aleatorización (número de partos vaginales, prevalencia de hemorragia posparto, país y prevalencia de eventos de
resultado primario) y para los desequilibrios durante el período de base.
período de línea. Los datos iniciales antes de la implementación de la intervención (que incluyeron a 110 473 pacientes en 78 grupos) se desglosaron para los sitios de
intervención y de atención habitual para cada resultado de la siguiente manera: para el resultado primario compuesto, 1931 de 50 721 pacientes (3,8%) en el grupo de intervención
y 2.546 de 57.012 (4,5%) en el grupo de atención habitual; para la detección de hemorragia posparto, 5.097 de 8.179 (62,3%) y 4.971 de 9.717 (51,2%), respectivamente; para la
adherencia al paquete de tratamiento, 1.682 de 8.194 (20,5%) y 1.038 de 9.779 (10,6%), respectivamente; para hemorragia posparto, 8.194 de 50.720 (16,2%) y 9.779 de 57.010
(17,2%), respectivamente; para la hemorragia posparto grave
rhage, 1920 de 50.720 (3,8%) y 2535 de 57.010 (4,4%), respectivamente; para laparotomía por hemorragia, 10 de 52.003 (<0,1%) y 12 de 58.470 (<0,1%), respectivamente; para
muerte materna por hemorragia, 16 de 52.003 (<0,1%) y 24 de 58.470 (<0,1%), respectivamente; para muerte materna por cualquier causa, 29 de 52.003 (0,1%) y 34 de 58.470
(0,1%), respectivamente; para transfusión de sangre por cualquier causa, 1.507 de 52.003 (2,9%) y 1.700 de 58.470 (2,9%), respectivamente; para transfusión de sangre por
hemorragia, 991 de 52.003 (1,9%) y 1.176 de 58.470 (2,0%), respectivamente; para la pérdida de sangre mediana hasta 2 horas después del parto, 220 ml (RIC, 120 a 380) y 220
ml (RIC, 120 a 380), respectivamente; y para la mediana de pérdida de sangre hasta 24 horas después del parto, 220 ml (RIC, 120 a 380) y 220 ml (RIC, 120 a 380).

‡ El coeficiente de correlación intragrupo para el resultado primario en la escala latente fue 0,011 (IC del 95 %, 0,008 a 0,014). El clúster auto
la correlación para el resultado primario fue de 0,61. El coeficiente de correlación intragrupo y la autocorrelación de grupo se estimaron ajustando un modelo lineal de efectos mixtos
a los datos con efecto aleatorio para grupo y para una interacción grupo­período. En el análisis de las enfermedades postraumáticas graves
hemorragia del parto, solo se incluyeron mujeres con datos verificados sobre la pérdida de sangre.
§P<0,001.
¶ La detección de hemorragia posparto se definió como el registro de un diagnóstico de hemorragia posparto por parte de la partera.
El denominador es el número de pacientes con hemorragia posparto medida objetivamente (definida como una pérdida de sangre ≥500 ml).
La adherencia al paquete de tratamiento se definió como la adherencia a tres elementos centrales del paquete: la administración de fármacos oxitócicos, ácido tranexámico y
líquidos intravenosos. El denominador es el número de pacientes con hemorragia posparto medida objetivamente.
** En este análisis solo se incluyeron pacientes con datos de fuente verificada sobre la pérdida de sangre.
†† La transfusión de sangre por hemorragia se definió como transfusión de sangre en pacientes con hemorragia posparto.
‡‡ Para el análisis de la pérdida de sangre como variable continua, se informan las diferencias de medias. Los resultados se analizaron mediante pruebas de permutación y se
construyeron intervalos de confianza con el uso de pruebas de permutación, al encontrar los límites superior e inferior de los efectos de la intervención.
efecto que conduciría a un valor P bilateral inferior al nivel del 5%.

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mejoras en la detección de hemorragia posparto y el

uso del paquete de primera respuesta de la OMS en los 100
Aleatorización

hospitales del grupo de intervención.

8
Los hallazgos relacionados con la hemorragia Base Transición Implementación
posparto (pérdida de sangre, ≥500 ml) fueron 7 Fase Fase

consistentes con los del resultado primario. El protocolo 6

E­MOTIVE permitía activar el paquete de tratamiento

5 Cuidado usual
ante una pérdida de sangre de 300 ml o más si había

eP
esjaettnneecicroa d
p
una anomalía acompañante en los signos vitales o en 4

las observaciones clínicas. Este criterio desencadenante 3

se utilizó comúnmente en los hospitales del grupo de
2 Intervención
intervención, y este criterio desencadenante
probablemente subyace al beneficio aparente de la 1

intervención para la hemorragia posparto menos grave. 0

Minimizamos el sesgo de identificación y reclutamiento 0 5 10 15

mediante el uso de criterios de inclusión amplios para Mes

incluir a todas las pacientes con parto vaginal en los
hospitales del ensayo. El enfoque de análisis se ajustó Figura 3. Pacientes con evento de resultado primario durante las fases inicial, de

para el ligero desequilibrio residual en la fase inicial transición y de implementación.

entre los grupos del ensayo en proporción con el
resultado primario.11 Tuvimos cuidado, en la medida
de lo posible, de evitar la contaminación entre los grupos
del ensayo asegurándonos de que el hospital del
ensayo Los tales estaban dispersos geográficamente y
El resultado primario fue una combinación de hemorragia posparto grave, laparotomía por
hemorragia o muerte materna por hemorragia. Después del período de referencia
de 7 meses, los hospitales tenían un subsidio de 2 meses para la transición.
sitio para llevar a cabo capacitaciones e implementar e incorporar la inter
la convención en la práctica antes de comenzar la fase de implementación de siete meses.
Las barras I indican el intervalo de confianza del 95%.

en diferentes áreas administrativas. Los hospitales del

grupo de atención habitual continuaron brindando la
atención habitual y tuvieron el mismo acceso a los estimada, lo que resulta en una subestimación de la
componentes del paquete y a los medicamentos de pérdida de sangre y retrasos en el inicio del tratamiento
calidad controlada que los del grupo de intervención. que salva vidas. Una revisión Cochrane mostró que el
Varias limitaciones de este ensayo merecen uso de un paño calibrado mejoró la detección de la
consideración. En primer lugar, debido al diseño pérdida de sangre posparto en comparación con la
pragmático, no recopilamos información sobre algunos estimación visual (índice de tasas, 1,86; IC del 95 %,
resultados clínicos, como el nivel de hemoglobina 1,11 a 3,11 [certeza alta]), pero no tuvo un efecto claro
posnatal y la anemia, ni sobre la experiencia de atención desobre los resultados de salud. .13
los pacientes.
En segundo lugar, nuestro ensayo no tuvo el poder Este gran ensayo internacional demostró que el uso
estadístico suficiente para evaluar la muerte materna, de un paño calibrado para la detección de hemorragia
pero los hallazgos para este resultado, aunque poco posparto y un conjunto de tratamientos, respaldados por
frecuentes, estuvieron en la dirección de los del resultado una estrategia de implementación multifacética, dieron
primario. En tercer lugar, el ensayo se realizó en países como resultado un riesgo sustancialmente menor del
de ingresos bajos y medios; Se necesita más resultado primario, una combinación de síntomas
investigación de implementación en entornos de altos graves. hemorragia posparto, laparotomía por sangrado
ingresos, centrándose en los resultados del proceso, o muerte por sangrado que la atención habitual.
como la detección de hemorragia posparto y el uso de Los puntos de vista y opiniones contenidos en este artículo son los de los autores

paquetes para garantizar una generalización más y no reflejan necesariamente los de sus respectivas instituciones ni los de la
Organización Mundial de la Salud.
amplia. Finalmente, los paños no calibrados que se Apoyado por una subvención de inversión (INV­001393) del Proyecto de Ley
utilizaron en los hospitales de control con el fin de y la Fundación Melinda Gates.

recopilar datos de los resultados del ensayo eran Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
transparentes y, por lo tanto, los proveedores habrían Una declaración de intercambio de datos proporcionada por los autores está
podido ver la sangre recolectada en el paño. En la disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

medida en que esta situación pueda haber influido en Agradecemos a Mark Misiko, Jim Kelly, Polycarp Oyoo, Hilal Mukhtar, Stephen
Abu, Ahmad Danjuma Suleiman, Muhammed Shittu, Muftahu Dahiru Mahmoud,
sus acciones, se esperaría que atenuara el efecto observado de la intervención.
Lolade Arigbede, Baba Mai Yaki, Faisal Dankishiya, Fatima Abubakar, Adeosun
Actualmente, la pérdida de sangre después del nacimiento es visualmente Love Funmi,

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Rahamtu Yusuf, Sadiq Abubakar, Taiwo Amole, Elani Muller,
Sara Willemse, Fawzia Samuels, Sibongile Doris Khambule, Juma
Makungu, Andrea Pembe, David Sando, Amani Kikula, Mohamed
Bakari, Sambusa Masumbuko, Beatrice Erastus Mwilike, Akwina­ta
Banda, Christina Myalla, Roy Kaberia, Purity Kagendo, Henry
Atsewa, Mary Otuku, Augustine Khaemba, Hassan Mwachome,
Halima Kaká, Damaris Wambui, Virginia Wangeci Irungu, Lydia
Mwihaki Wanjiku, Noreen Nangira Were, Getrude Baya, Janet
Munyanzi, Protus Wafula Nyongesa, Jennifer Jennis Saru, Debra
Chepchirchir, Flora Tanui, Grace Limo, John Karani Kimani,
María Njuguna, Maureen Adundo Okango, Rita Yumbe, María
Njoroge, Salomé Waweru, Ndungu Muchiri, Nalika Robai, Binta
Garba Bello, Mahmoud Kawu Magashi, Stephen Bature, Binta
Mohammed, Lewis Lebara, Nonye Enyidah Esther, Emmanuel
Agbogo, Hapsat Farouk, Ismail Saad Ayuba, Fatima Adamu Yu­nusa,
Aisha Shehu Satatima, Hajara Sani, Ibrahim Shehu, Hauwa
Yakubu, Eigbadon Ambrose Odianosen, Osunde Faith Enifome,
Aisha Nana Adamu, Maryam Muhammad, Asma'u Abdullahi, In­nocent
Ogbonnaya Michael, Ajiboye Ruth Tayo, Olowogbayi Tope,
Khadija Muhammad Kanoma, Rashida Badaru, Saadatu Abuba­kar
Tanimu, Habiba Muhammad Idris, Aminu Ibrahim Haruna,
Maikudu Sulaiman, Chritiana Omuwa Ikhane, Salima Muham­mad,
Akpofure Harriet Ese, Ikem Christiana Nwanne, Sunday
Pío, Maryam Halilu Mohammed, Olorunfemi Ajibola John,
Rebecca Solomon Eliseo, Abigail Gwimi, Ejura Ochala, Ehigha
Enabudoso, Lawal Oyeneyi, Hadiza Usman, Muhammad Jamil Sh­
uaibu, Collins Agbeze Kalu, Ahmad Tijjani Ibrahim, Muhammad Umar,
Nura Mainasara, Zaki Abubakar, Amaka Ngozi Ocheke, Nasiru Abdullahi
Gada, Adebayo Adedokun, Aminu Magaji, Fatima Rasheed, Hussaina
Adamu, Amy Ivori, Umma Bawa, Constance Shehu, Jombo Sunday ,
Ishaku Musa, Buyiswa Eugin­ia Pongwana, Khokhela Mba, Annelize
Barnard, Gwendolene Booys, Tracey Hinkel, Ronel Faro, Liaquat Parker,
Nompumelelo Seyisana, Monique Mieke Amira, Thea Williams, Thandiwe
Ma­busha, Bongekile Ethel Mbewana, Mangola Daniel Kabongo ,
Dhanabagium Gramoney, Katrin Middleton, Eze Collins, Emile Manefeldt,
Tessa McMillan, Jessica Westwood, Mziwohlanga Mdondolo, Sibonile
Zitha, Knowledge Chipango, Robert James Bwire, Shoma Guyela, Edward
Philemon, Yasintha Elifather, Bi­jengo Zakaria Mabiba, Helenestina
Anatory Chizzery , Consolata Reuben Kyengu, Isack Mwongera Kyagari,
Uddy Kyula, Happiness Braison Munisi, Paschal Gerald Kalinga,
Immaculatha Mewama Samuel, Peter Nachiwa, Jacqueline Amani,
Mbaraka Hussein, Fa­tuma Mono, Lulu Boniventure, Baltazary M. Joseph
y Balima Itambu; los miembros del comité directivo del ensayo
(Sabaratnam Arulkumaran [presidente], Deborah Armbruster, Pierre
Buekens y Monica Taljaard); los miembros del comité independiente de
seguimiento de datos (Zarko Alfirevic [presidente], Pisake Lumbiganon y
Andrew Copas); los miembros del comité de revisión del punto final
(Harry Gee, Amie Wilson, Raffaele Napolitano, Irshad Ahmed y Margarita
Bariou); y todos aquellos no mencionados anteriormente que contribuyeron
a este ensayo.

Apéndice

Los nombres completos y títulos académicos de los autores son los siguientes: Ioannis Gallos, DMS, MD, Adam Devall, B.Med.Sci., Ph.D., James
Martin, Ph.D., Lee Middleton, M.Sc., Leanne Beeson, B.Sc., Hadiza Galadanci, FRCOG, Fadhlun Alwy Al­beity, MD, Ph.D., Zahida Qureshi, MB, BS,
M.Med., G. Justus Hofmeyr, MB, B.Ch., D.Sc., Neil Moran, BM, B.Ch., Sue Fawcus, MB, BS, Lumaan Sheikh, FCPS, MRCOG, George Gwako, MB,
Ch.B., Ph.D., Alfred Osoti, MB, Ch .B., Ph.D., Ashraf Aswat, B.Sc., Kristie­Marie Mam­moliti, M.Sc., Kulandaipalayam N. Sindhu, MB, BS, MD,
Marcelina Podesek, M.Sc., Isobelle Horne , BA, Rebecca Timms, M.Res., Idnan Yunas, MB, B.Chir., DCH, Jenipher Okore, B.Sc., Mandisa Singata­
Madliki, Ph.D., Edna Arends, BA, Aminu A. Wakili , MB, BS, Ard Mwampashi, BAPS&P.A., Sidrah Nausheen, MB, BS, Shah Muhammad, MB, BS,
MPH, Pallavi Latthe, MB, Ch.B., MD, Cherrie Evans, Dr.PH, CNM, Shahinoor Akter, Ph.D., Gillian Forbes, Ph.D., David Lissauer, MB, Ch.B., Ph.D.,
Shireen Meher, MB, BS, MD, Andrew Weeks, MB, Ch.B., MD, Andrew Shennan, MB, BS, MD, Anne Ammerdorffer, Ph.D., Eleanor Williams, M.

Sc., MA, Tracy Roberts, Ph.D., Mariana Widmer, M.Sc., Olufemi T. Oladapo, MD, MPH, Fabiana Lorencatto, Ph.D., Meghan A.
Bohren, Ph.D., MSPH, Suellen Miller, Ph.D., MHA, Fernando Althabe, MD, Metin Gülmezoglu, MD, Ph.D., Jeffrey M. Smith, MD, MPH, Karla Hemming,
Ph.D. y Arri Coomarasamy, MB, Ch.B., MD
Las afiliaciones de los autores son las siguientes: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo–Fondo de Población de las Naciones Unidas–Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia–
Organización Mundial de la Salud (OMS): Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Capacitación de Investigadores en Reproducción
Humana del Banco Mundial, el Departamento de Investigación y Salud Sexual y Reproductiva, la OMS (IG, MW, OTO, FA) y Concept Founda ­tion
(A. Ammerdorffer, MG) — ambos en Ginebra; la Facultad de Ciencias Médicas y Dentales de la Universidad de Birmingham (AD, JM, LM, LB, A.
Aswat, K.­MM, KNS, MP, IH, RT, EW, TR, KH, AC), Educación para la Salud de Inglaterra ( IY), y el Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Birmingham Women's and Children's NHS Foundation Trust (PL, SM), Birmingham, el Centro para el Cambio de Comportamiento, University College
London (GF, FL) y el Departamento de Salud de Mujeres y Niños, School of Life Course Sciences, King's College London (AS), Londres, y Institute of
Life Course and Medical Sciences, Universidad de Liverpool, Liverpool (DL, AW), todos en el Reino Unido; el Centro Africano de Excelencia para
Políticas y Salud de la Población, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Bayero, Kano, Nigeria (HG, AAW); el Departamento de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad de Salud y Ciencias Afines de Muhimbili, Dar es Salaam, Tanzania (FAA, AM); el Departamento de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad de Nai­robi, Nairobi, Kenia (ZQ, GG, AO, JO); el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de
Botswana, Gaborone (GJH); el Departamento de Salud de KwaZulu­Natal, Pietermaritzburg (NM), el Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad de Ciudad del Cabo, Ciudad del Cabo (SF, EA), y la Unidad de Investigación sobre Atención Efectiva, Universidad de Witwatersrand,
Johannesburgo (GJH, MS ­M.) — todos en Sudáfrica; el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Aga Khan, Karachi, Pakistán
(LS, SN, SM); la Unidad de Salud Materna y Recién Nacido, Liderazgo Técnico e Innovación, Jhpiego, y la Universidad Johns Hopkins, Baltimore
(CE); la Unidad de Género y Salud de la Mujer, Centro para la Equidad en Salud, Escuela de Población y Salud Global, Universidad de Melbourne,
Melbourne, VIC, Australia (SA, MAB); el Departamento de Obstetricia y Ciencias Reproductivas, Facultad de Medicina, Universidad de California,
San Francisco, San Francisco (SM); y el Equipo de Salud Materna, Recién Nacido e Infantil, Fundación Bill y Melinda Gates, Seattle (JMS).

Referencias

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la encuesta multinacional de la Organización
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y tratamiento de la hemorragia posparto. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud, 2012.
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actualizada de la OMS sobre el ácido tranexámico
para el tratamiento de la hemorragia posparto.
Octubre de 2017 (https://apps
.who.int/iris/bitstream/handle/10665/
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