FIGURA 8-41. Arteriografía carotídea.

A y B) El contraste radiopaco inyectado en el sistema arterial

carotídeo muestra la distribución unilateral hacia el encéfalo desde la arteria carótida interna. A, arteria
cerebral anterior y sus ramas; I, las cuatro porciones de la arteria carótida interna; M, arteria cerebral media y
sus ramas; O, arteria oftálmica. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging,
University of Toronto, Ontario, Canada.)

FIGURA 8-42. Base del encéfalo y círculo arterial del cerebro. Las arterias carótidas internas y basilar
convergen, se dividen y se anastomosan para formar el círculo arterial del cerebro (de Willis). Se ha retirado el
polo temporal izquierdo para mostrar la arteria cerebral media en el surco lateral del cerebro. Se han separado
los lóbulos frontales para exponer las arterias cerebrales anteriores.

1597
 FIGURA 8-43. Irrigación arterial del cerebro.

CUADRO CLÍNICO
ENCÉFALO
Traumatismos cerebrales
La conmoción cerebral es una pérdida brusca de la consciencia, de breve
duración, justo después de un traumatismo craneal. Esta pérdida de
consciencia puede durar sólo unos 10 s, como ocurre en un fuera de combate en
el boxeo. Cuando el traumatismo es más grave, como en un accidente de
automóvil, la inconsciencia puede durar horas e incluso días. Si el sujeto recupera
la consciencia en el plazo de 6 h, el pronóstico a largo plazo es excelente (Louis,
2016); si el coma dura más de 6 h, suele haber lesiones del tejido cerebral.

1598
 Los boxeadores profesionales tienen especial riesgo de sufrir una
encefalopatía traumática crónica, o encefalopatía de los boxeadores, una lesión
cerebral que se caracteriza por debilidad de los miembros inferiores, inestabilidad
de la marcha, lentitud de los movimientos, temblor de las manos, lenguaje
titubeante y lentitud de ideación. Las lesiones cerebrales se producen por los
movimientos de aceleración y desaceleración de la cabeza, que cizallan o
distienden los axones (traumatismo axonal difuso). La detención brusca de la
cabeza en movimiento da lugar a que el encéfalo golpee el cráneo, súbitamente
inmó vil. A veces la conmoción ocurre sin pérdida de la consciencia, lo cual no
significa que la lesión sea menos grave. Más del 90% de las lesiones en la cabeza
se catalogan como lesiones encefálicas mínimas de origen traumático.
La contusión cerebral se produce por traumatismos encefálicos en los que la
piamadre se desprende de la superficie encefálica lesionada y puede desgarrarse,
con llegada de la sangre al espacio subaracnoideo. La sufusión hemorrágica
puede ocurrir por el súbito impacto del cerebro, que todavía se halla en
movimiento, contra el cráneo que se detiene bruscamente, o bien por la súbita
aceleración del cráneo contra el cerebro aún inmóvil. La contusión cerebral puede
ocasionar una pérdida prolongada de la consciencia, pero si no hay lesiones
axonales difusas, tumefacción del encéfalo ni hemorragias secundarias, la
recuperación de una contusión puede ser excelente (Louis, 2016).
Los desgarros cerebrales se asocian a menudo a fracturas del cráneo con
hundimiento (v. fig. C8-4) o heridas por arma de fuego. El desgarro da lugar a la
rotura de los vasos sanguíneos y hemorragia en el interior del encéfalo y en el
espacio subaracnoideo, con aumento de la presión intracraneal y compresión
cerebral.
La compresión cerebral puede producirse por:

Acumulación de sangre en el interior del cráneo.

Obstrucción de la circulación o la absorción del LCE.
Tumores o abscesos intracraneales.
Tumefacción del encéfalo por edema cerebral, un aumento de volumen del
encéfalo producido por un incremento de su contenido de agua y sodio
(Mayer, 2016).

Punción cisternal
Mediante una punción cisternal puede obtenerse LCE de la cisterna
cerebelomedular posterior, con fines diagnósticos o terapéuticos. La cisterna
cerebelomedular es el lugar de elección en lactantes y niños de corta edad; la
cisterna lumbar se utiliza sobre todo en el adulto (v. cap. 4, fig. C4-18). Para la
punción se introduce cuidadosamente la aguja a través de la membrana atlanto-
occipital posterior hasta llegar a la cisterna cerebelomedular. El espacio
subaracnoideo o el sistema ventricular también pueden abordarse para medir o
monitorizar la presión del LCE, inyectar antibióticos o administrar medios de
contraste para técnicas de diagnóstico por la imagen.

1599
Hidrocefalia
La sobreproducción de LCE, la obstrucción al flujo del LCE o la
interferencia en su absorción dan lugar a un exceso de líquido en los
ventrículos cerebrales y a un aumento de tamaño de la cabeza, proceso que se
denomina hidrocefalia obstructiva (fig. C8-20 A). El exceso de LCE dilata los
ventrículos, adelgaza la corteza cerebral y separa los huesos de la bóveda craneal
en el lactante. Aunque la obstrucción puede producirse en cualquier localización,
el bloqueo suele ocurrir en el acueducto mesencefálico (fig. C8-20 B) o en un
foramen interventricular. La estenosis del acueducto puede producirse por un
tumor cercano en el mesencéfalo, o bien por residuos celulares después de una
hemorragia intraventricular, o por infecciones bacterianas o micóticas del sistema
nervioso central (Corbett et al., 2013).
El bloqueo de la circulación del LCE produce dilatación de los ventrículos
superiormente al punto de la obstrucción, con presión sobre los hemisferios
cerebrales. Este proceso comprime el cerebro entre el líquido ventricular y los
huesos de la calvaria. En el lactante, la presión interna da lugar a que el encéfalo
y la calvaria se expandan, debido a que las suturas y las fontanelas se hallan
todavía abiertas. Puede colocarse un sistema de drenaje artificial para esquivar el
bloqueo y permitir que escape el LCE, lo que reduce las lesiones cerebrales.

FIGURA C8-20. Hidrocefalia (A) y estenosis del acueducto (B).

En la hidrocefalia comunicante no está alterado el flujo del LCE a través de

los ventrículos ni hacia el espacio subaracnoideo, pero el movimiento del LCE
desde este espacio al sistema venoso se halla parcial o totalmente bloqueado. El
bloqueo puede producirse por ausencia congénita de las granulaciones
aracnoideas, o bien estas pueden quedar bloqueadas por la presencia de hematíes
a causa de una hemorragia subaracnoidea (Corbett et al., 2013).

Fuga de líquido cerebroespinal

Las fracturas en la fosa craneal media pueden producir fugas de LCE a
través del meato acústico externo (otorrea de LCE) si se desgarran las

1600
meninges superiores al oído medio y se rompe la membrana del tímpano. Las
fracturas de la fosa craneal anterior pueden interesar la lámina cribosa del
etmoides (v. fig. 8-12 A), con fuga de LCE a través de la nariz (rinorrea de LCE).
El LCE puede diferenciarse del moco mediante el análisis del contenido de
glucosa, que en el LCE es similar al de la sangre. La otorrea y la rinorrea de LCE
pueden ser la indicación principal de una fractura de la base del cráneo, con
mayor riesgo de meningitis por propagación de una infección desde el oído o la
nariz a las meninges (Louis, 2016).

Anastomosis de las arterias cerebrales y embolia cerebral

Las ramas de las tres arterias cerebrales se anastomosan entre sí sobre la
superficie del encéfalo; sin embargo, si una arteria cerebral se obstruye por
una embolia cerebral (p. ej., un coágulo sanguíneo), esas anastomosis
microscópicas no son capaces de proporcionar una cantidad suficiente de sangre
al área de corteza cerebral afectada. Por lo tanto, se producen isquemia e infarto
cerebrales y aparece un área de necrosis (tejido muerto). Las grandes embolias
cerebrales que ocluyen vasos importantes pueden producir trastornos
neurológicos graves y la muerte.

Variaciones del círculo arterial del cerebro

Es frecuente que haya variaciones en el calibre de los vasos que forman el
círculo arterial del cerebro. Las arterias comunicantes posteriores faltan en
algunos individuos; en otros puede haber dos arterias comunicantes anteriores.
Aproximadamente en un tercio de las personas, una arteria cerebral posterior es
rama principal de la arteria carótida interna. Una de las arterias cerebrales
anteriores a menudo es pequeña en la parte proximal de su curso; la arteria
comunicante anterior es mayor de lo habitual en estos individuos. Estas
variaciones pueden ser clínicamente significativas si aparecen embolias o
patología arterial.

Ictus o accidente vascular cerebral

Un ictus es la interrupción aguda del flujo sanguíneo normal
(hipoperfusión) del cerebro que causa la muerte de las células cerebrales,
provocando disfunción cerebral. Son los trastornos neurológicos más habituales
que afectan a los adultos en EE.UU. A nivel mundial, representa un 10% de todos
los fallecimientos (Sevusch-Garcy, 2016), aunque a menudo son más
incapacitantes que mortales. El rasgo cardinal de un ictus es el comienzo súbito
de síntomas neurológicos. Existen dos tipos principales de ictus: isquémico, por
alteración del flujo sanguíneo cerebral, y hemorrágico, causado por sangrado.
La gran mayoría de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos. En este
tipo de ictus se desarrollan deficiencias neurológicas focales a causa de la
enfermedad ateroesclerótica oclu-siva (v. más adelante «Infarto cerebral») o el
tromboembolismo en una arteria cerebral. Un trombo es un coágulo que se
desarrolla dentro de un vaso sanguíneo, mientras que un émbolo es un coágulo o

1601
tapón que se forma en otro sitio, se desplaza y se aloja en un vaso sanguíneo.
El círculo arterial del cerebro es un mecanismo importante de circulación
colateral si se produce la obstrucción parcial de una de las arterias principales que
lo forman. La oclusión súbita, aunque sea parcial, da lugar a déficits
neurológicos. En el anciano, las anastomosis del círculo arterial a menudo son
insuficientes cuando se ocluye una arteria principal (p. ej., la carótida interna),
incluso aunque la oclusión sea gradual (en cuyo caso la función se altera al menos
en cierto grado).

FIGURA C8-21. Aneurisma sacular.

El ictus hemorrágico sigue a la rotura de una arteria o un aneurisma sacular,

o dilatación en forma de saco de una parte débil de la pared arterial (fig. C8-21
A). El tipo más frecuente de aneurisma sacular es el aneurisma en mora, que
ocurre en los vasos del círculo arterial del cerebro, o próximos a él, y en las
arterias de mediano calibre de la base del cráneo (fig. C8-21 B). También ocurren
aneurismas en la bifurcación de la arteria basilar que da lugar a las arterias

1602
cerebrales posteriores.
Con el tiempo, especialmente en los individuos con hipertensión (presión
arterial elevada), la parte débil de la pared del aneurisma se expande y puede
romperse (fig. C8-21 C), con paso de la sangre al espacio subaracnoideo. La
rotura súbita de un aneurisma suele producir una cefalea muy intensa, casi inso-
portable, y rigidez de nuca. Estos síntomas se deben a una hemorragia importante
en el espacio subaracnoideo.
La prevención o la recuperación de un ictus implica cambios en el estilo de
vida, como controlar la presión arterial, suspender el tabaquismo, comer
saludablemente, controlar el peso y la diabetes, realizar ejercicio y utilizar
fármacos anticoagulantes si está indicado.

Infarto cerebral
La presencia de una placa ateroesclerótica en un recodo arterial (p. ej., en
la bifurcación de una arteria carótida común) produce un estrechamiento
(estenosis) progresivo de la arteria, con déficits neurológicos graves y progresivos
(fig. C8-22). Un émbolo se desprende de la placa y discurre por el torrente
sanguíneo hasta que queda alojado en una arteria, habitualmente una rama
intracraneal demasiado pequeña como para permitir que siga avanzando. Este
fenómeno suele producir un infarto cortical agudo, o insuficiencia brusca de la
llegada de sangre arterial al cerebro (p. ej., del lóbulo parietal izquierdo). La
interrupción del aporte sanguíneo durante 30 s altera el metabolismo cerebral;
después de 1-2 min puede perderse la función neurológica, y al cabo de 5 min la
falta de oxígeno (anoxia) puede producir un infarto cerebral. La recuperación
rápida del aporte de oxígeno puede contrarrestar el daño cerebral (Esenwa, 2016).

FIGURA C8-22. Placa ateromatosa.

Ataques de isquemia transitoria

1603
 Con la denominación de ataques de isquemia transitoria (AIT) se designan
aquellos síntomas neurológicos que son consecuencia de una isquemia que
dura menos de 24 h. La mayoría duran sólo unos pocos minutos, aunque
algunos persisten hasta 1 h. En la estenosis carotídea o vertebrobasilar, el AIT
suele durar más y provoca el cierre distal de los vasos intracraneales. Los
síntomas de un AIT pueden ser ambiguos: tambaleo, mareos, aturdimiento,
desvanecimiento y parestesias. Las personas con AIT tienen más riesgo de
infarto de miocardio e ictus isquémico (Marshall, 2016).

Puntos fundamentales
ENCÉFALO
Partes del encéfalo. Los dos hemisferios de la corteza cerebral, separados por la falce del cerebro, son
los rasgos dominantes del encéfalo humano. ● Aunque el patrón de giros y surcos es muy variable, otras
características del encéfalo, incluido su tamaño global, son muy constantes de un sujeto a otro. ● A
efectos descriptivos, cada hemisferio cerebral está dividido en cuatro lóbulos que están relacionados con
los huesos suprayacentes homónimos, aunque los límites de unos y otros no coinciden. ● El diencéfalo
constituye el núcleo central del encéfalo. El mesencéfalo, el puente y la médula oblongada componen el
tronco del encéfalo; la médula oblongada se continúa con la médula espinal. ● El cerebelo es la masa
encefálica subtentorial que ocupa la fosa craneal posterior.
Ventrículos del encéfalo. En el centro de cada hemisferio cerebral hay un ventrículo lateral; por lo
demás, el sistema ventricular del encéfalo es impar y está constituido por formaciones medias que se
comunican con el espacio subaracnoideo que rodea al encéfalo y a la médula espinal. ● Los plexos
coroideos secretan el LCE al interior de los ventrículos, y el líquido sale de ellos hacia el espacio
subaracnoideo. ● El LCE es absorbido hacia el sistema venoso, normalmente al mismo ritmo con que se
produce, a través de las granulaciones aracnoideas relacionadas con el seno sagital superior.
Irrigación arterial y drenaje venoso del encéfalo. El aporte continuo de oxígeno y nutrientes es
esencial para las funciones del encéfalo. ● El encéfalo recibe un doble aporte de sangre desde las ramas
cerebrales de las arterias carótidas internas y vertebrales. ● Las anastomosis entre estas arterias
constituyen el círculo arterial del cerebro. ● También existen anastomosis entre las ramas de las tres
arterias cerebrales sobre la superficie del cerebro. ● En el adulto, si se bloquea una de las cuatro arterias
que llevan sangre al encéfalo, las restantes no suelen ser capaces de aportar una circulación colateral
suficiente; por lo tanto, se produce un trastorno del flujo sanguíneo cerebral (isquemia) y un ictus
isquémico. ● El drenaje venoso del encéfalo se produce a través de los senos venosos de la duramadre y
las venas yugulares internas.

Drenaje venoso del encéfalo

Las venas que drenan el encéfalo, de paredes delgadas y desprovistas de válvulas,
perforan la aracnoides y la capa meníngea de la duramadre para finalizar en los senos
venosos de la duramadre más próximos (v. figs. 8-28 A y 8-29 A y B a 8-32), cuya
mayor parte drena a su vez en las venas yugulares internas. Las venas cerebrales
superiores, en la cara superolateral del encéfalo, drenan en el seno sagital superior;
las venas cerebrales inferior y media superficial, de las superficies inferior,
posteroinferior y profunda de los hemisferios cerebrales, drenan en los senos recto,
transverso y petroso superior. La vena cerebral magna (de Galeno) es una vena
única situada en la línea media; se forma en el interior del encéfalo por la unión de
dos venas cerebrales internas y finaliza al unirse con el seno sagital inferior para
formar el seno recto (v. fig. 8-29 A y B). El cerebelo está drenado por las venas
cerebelosas superior e inferior, que drenan las caras respectivas del cerebelo y

1604
desembocan en los senos transverso y sigmoideo (v. fig. 8-32).

OJO, ÓRBITA, REGIÓN ORBITARIA Y BULBO OCULAR

El ojo es el órgano de la visión y está formado por el bulbo ocular y el nervio óptico.
La órbita contiene el ojo y sus estructuras visuales accesorias. La región orbitaria
es el área de la cara superpuesta a la órbita y al bulbo ocular, e incluye los párpados
superior e inferior y el aparato lagrimal.

FIGURA 8-44. Órbitas y ubicación en ellas de los bulbos oculares. A) Obsérvese la disposición de las
órbitas entre sí y con respecto a los ejes ópticos (línea de mirada). Las órbitas están separadas por celdillas
etmoidales y la parte superior del septo y la cavidad nasal. B) Paredes óseas de la órbita. La vista anterolateral
ofrece una imagen de la órbita y el vértice, que se encuentran en el plano sagital y no se aprecian bien en la
vista anterior.

1605
FIGURA 8-45. Órbita, bulbo ocular y párpados. A) Sección sagital de la órbita que muestra su contenido.
Recuadro, sección transversal del nervio óptico (NC II). El espacio subaracnoideo que rodea al nervio óptico
se continúa con el espacio entre la aracnoides y la piamadre que cubre el encéfalo. Los números se refieren a
las estructuras identificadas en B. B) Resonancia magnética que muestra una sección sagital similar a A. M,
seno maxilar; S, vena oftálmica superior; arco, conducto óptico. C) Detalle del párpado superior. El tarso
constituye el esqueleto del párpado y contiene las glándulas del tarso. (Parte B por cortesía del Dr. W.
Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Imaging, University
Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

Órbitas
Las órbitas son cavidades óseas bilaterales en el esqueleto facial. Su aspecto es
semejante al de pirámides cuadrangulares huecas, con sus bases dirigidas
anterolateralmente y sus vértices posteromedialmente (fig. 8-44 A). Las paredes
mediales de ambas órbitas, separadas por las celdillas etmoidales y las porciones
superiores de la cavidad nasal, son casi paralelas, mien-tras que sus paredes laterales

1606
forman aproximadamente un ángulo recto (90º).
Por lo tanto, los ejes de las órbitas divergen unos 45º. Sin embargo, los ejes
ópticos (ejes de la mirada, dirección o línea visual) de ambos bulbos oculares son
paralelos, y en la posición anatómica van dirigidos anteriormente («mirada al
frente»). La posición de los bulbos oculares se conoce como posición primaria. Las
órbitas y la región orbitaria anterior a ellas contienen y protegen los bulbos oculares
y las estructuras visuales accesorias (fig. 8-45), que son:

Los párpados, que están unidos a las órbitas anteriormente y controlan la

exposición del bulbo ocular anterior.
Los músculos extrínsecos del bulbo ocular, que posicionan el bulbo ocular y
elevan el párpado superior.
Los nervios y vasos en tránsito hacia los bulbos oculares y los músculos.
La fascia orbitaria que rodea los bulbos oculares y los músculos.
La mucosa (conjuntiva) que tapiza los párpados, la cara anterior de los bulbos
oculares y la mayor parte del aparato lagrimal que la lubrifica.

Todo el espacio en el interior de las órbitas que no está ocupado por estas
estructuras contiene la grasa orbitaria (cuerpo adiposo de la órbita), que forma una
matriz en la cual están inmersas las estructuras de la órbita.
La órbita, con forma de pirámide cuadrangular, posee una base, cuatro paredes y
un vértice (fig. 8-44 B):

La base de la órbita está limitada por el borde de la cavidad orbitaria, que

rodea la entrada de la órbita. El hueso que forma el borde está reforzado para
proteger el contenido orbitario, y proporciona inserción al septo orbitario, una
membrana fibrosa que se extiende hacia los párpados.
La pared superior (techo) es aproximadamente horizontal y está formada por
la porción orbitaria del hueso frontal, que separa la cavidad orbitaria de la fosa
craneal anterior. Cerca del vértice de la órbita, la pared superior está formada
por el ala menor del esfenoides. Anterolateralmente, una depresión superficial
en la porción orbitaria del hueso frontal, denominada fosa de la glándula
lagrimal (fosa lagrimal), aloja dicha glándula.
Las paredes mediales de ambas órbitas son casi paralelas y están formadas
principalmente por la lámina orbitaria del etmoides, además de recibir
contribuciones del proceso frontal del maxilar, y los huesos lagrimal y
esfenoides. Ante-riormente, la pared medial presenta incisuras para el surco
lagrimal y la fosa del saco lagrimal; la tróclea (polea) para el tendón de uno
de los músculos extrínsecos del bulbo ocular está localizada superiormente.
Gran parte del hueso que forma la pared medial es delgado como un papel; el
hueso etmoides está muy neumatizado por las celdillas etmoidales, a menudo
visibles a través del hueso en un cráneo desecado.
La pared inferior (piso orbitario) está formado principalmente por el maxilar y
en parte por los huesos cigomático y palatino. La delgada pared inferior es
compartida por la órbita y el seno maxilar. Se inclina inferiormente desde el
vértice hacia el borde inferior de la órbita. La pared inferior está delimitada de

1607
 la pared lateral de la órbita por la fisura orbitaria inferior, un hiato entre las
caras orbitarias del maxilar y el esfenoides.
La pared lateral está formada por el proceso frontal del hueso cigomático y
el ala mayor del esfenoides. Es más fuerte y gruesa, hecho importante porque es
la que se halla más expuesta y es más vulnerable a un traumatismo directo. Su
porción posterior separa la órbita de las fosas temporal y craneal media. Las
paredes laterales de ambas órbitas son casi perpendiculares entre sí.
El vértice de la órbita se halla en el conducto óptico en el ala menor del
esfenoides, inmediatamente medial a la fisura orbitaria superior.

La parte más ancha de la órbita corresponde al ecuador del bulbo ocular (fig. 8-45
A), una línea imaginaria que lo rodea y se halla equidistante a sus polos anterior y
posterior. Los huesos que forman la órbita están tapizados por la periórbita, el
periostio orbitario. La periórbita se continúa:

En el conducto óptico y la fisura orbitaria superior, con la capa perióstica de la

duramadre.
Sobre el borde de la cavidad orbitaria y a través de la fisura orbitaria inferior,
con el periostio que cubre la superficie externa del cráneo (pericráneo).
Con el septo orbitario en los bordes de la órbita.
Con las vainas fasciales de los músculos extrínsecos del bulbo ocular.
Con la fascia orbitaria que forma la vaina fascial del bulbo ocular.

Párpados y aparato lagrimal

Los párpados y el líquido lagrimal secretado por las glándulas lagrimales protegen la
córnea y los bulbos oculares frente a los traumatismos y la irritación (p. ej., por el
polvo y las pequeñas partículas).

PÁRPADOS
Los párpados son repliegues móviles que cubren el bulbo ocular anteriormente
cuando están cerrados, y por tanto protegen frente a los traumatismos y la luz
excesiva. También mantienen la córnea húmeda al extender sobre ella el líquido
lagrimal. Los párpados están cubiertos externamente por una piel delgada, e
internamente por una mucosa transparente, la conjuntiva palpebral (fig. 8-45 A y
C). Esta parte de la conjuntiva se refleja sobre el bulbo ocular, donde se continúa con
la conjuntiva bulbar, delgada y transparente, que se halla unida laxamente a la cara
anterior del bulbo ocular (esclera o «parte blanca»), que contiene pequeños vasos
sanguíneos visibles. La conjuntiva bulbar se adhiere a la periferia de la córnea (fig. 8-
46 B). Las líneas de reflexión de la conjuntiva palpebral sobre el bulbo ocular forman
unos profundos fondos de saco, los fórnix conjuntivales superior e inferior (figs. 8-
45 A y 8-46).

1608
FIGURA 8-46. Aparato lagrimal y parte anterior del bulbo ocular. A) Componentes del aparato lagrimal,
por los que las lágrimas fluyen desde la cara superolateral del saco conjuntival (líneas de trazos) hasta la
cavidad nasal. B) Anatomía de superficie del ojo. La capa fibrosa externa del bulbo ocular incluye la firme
esclera blanca y la córnea transparente central, a través de la cual puede apreciarse el iris pigmentado con su
abertura, la pupila. Se ha realizado la ever-sión del párpado inferior para mostrar la reflexión de la conjuntiva
desde la cara anterior del bulbo ocular hacia la cara interna del párpado. El pliegue semilunar es un pliegue
vertical de conjuntiva junto al ángulo medial, en la carúncula lagrimal.

El saco conjuntival es el espacio limitado por las conjuntivas palpebral y bulbar;

es un espacio cerrado cuando los párpados están cerrados, pero presenta una abertura
anterior, la hendidura palpebral, cuando el ojo está abierto (los párpados se hallan
separados) (fig. 8-45 A). El saco conjuntival es una forma especializada de «bolsa»
mucosa que permite que los párpados se muevan libremente sobre la superficie del
bulbo ocular cuando se abren y cierran.
Los párpados superior e inferior están reforzados por unas láminas densas de

1609
tejido conectivo, los tarsos superior e inferior, que forman el «esqueleto» de los
párpados (figs. 8-45 C y 8-47 A). Algunas fibras de la porción palpebral del músculo
orbicular del ojo (el esfínter de la hendidura palpebral) se hallan en el tejido
conectivo superficialmente con respecto a estos tarsos y profundamente a la piel de
los párpados (fig. 8-45 C). Incluidas en los tarsos se hallan las glándulas tarsales,
que producen una secreción lipídica que lubrifica los bordes de los párpados y les
impide adherirse entre sí al cerrar los ojos. Además, esta secreción forma una barrera
que no cruza el líquido lagrimal cuando se produce en cantidades normales. Si la
producción es excesiva, se desparrama sobre la barrera y aparece en las mejillas en
forma de lágrimas.

FIGURA 8-47. Esqueleto de los párpados y vista anterior de la órbita. A) Tarsos superior e inferior con
sus inserciones. Los bordes ciliares están libres, aunque se fijan periféricamente al septo orbitario (fascia

1610
palpebral en el párpado). B) En esta disección de la órbita se han retirado los párpados, el septo orbitario, el
elevador del párpado superior y parte del tejido adiposo. Se observa parte de la glándula lagrimal entre la
pared ósea de la órbita, lateralmente, y el bulbo ocular y el músculo recto lateral, medialmente. Se observan de
forma medial las estructuras que reciben el drenaje lagrimal desde el saco conjuntival.

Las pestañas se encuentran en los bordes de los párpados. Las grandes glándulas
sebáceas asociadas con las pestañas son glándulas ciliares. Las uniones de los
párpados superior e inferior constituyen las comisuras palpebrales medial y lateral,
que definen los ángulos medial y lateral del ojo, o cantos (figs. 8-46 B y 8-47 A).
Entre la nariz y el ángulo medial del ojo se halla el ligamento palpebral medial,
que conecta los tarsos al borde medial de la órbita (fig. 8-47 A). El músculo orbicular
del ojo se origina e inserta en este ligamento. El ligamento palpebral lateral, similar
al anterior, une los tarsos al borde lateral de la órbita, pero no proporciona ninguna
inserción muscular directa.
El septo orbitario es una membrana fibrosa que se extiende desde los tarsos
hasta los bordes de la órbita, donde se continúa con el periostio (figs. 8-45 A y 8-47
A). Sirve de contención para la grasa orbitaria y, debido a su continuidad con la
periórbita, puede evitar que una infección se propague hacia la órbita y desde ella. El
septo constituye en gran parte la fascia posterior del músculo orbicular del ojo.

APARATO LAGRIMAL
El aparato lagrimal (figs. 8-46 A y 8-47 B) se compone de:

Glándula lagrimal. Secreta el líquido lagrimal, una solución salina fisiológica

acuosa que contiene lisozima, una enzima bactericida. El líquido humedece y
lubrifica las superficies de la conjuntiva y la córnea, y proporciona a esta
algunos nutrientes y oxígeno disuelto; cuando se produce en exceso constituye
las lágrimas.
Conductos excretores de la glándula lagrimal. Transportan el líquido
lagrimal desde las glándulas lagrimales al saco conjuntival (fig. 8-46 A).
Conductillos lagrimales. Comienzan en el punto lagrimal (abertura) de la
papila lagrimal, cerca del ángulo medial del ojo, y drenan el líquido lagrimal
desde el lago lagrimal (un espacio triangular en el ángulo medial del ojo donde
se acumulan las lágrimas) al saco lagrimal (la parte superior dilatada del
conducto nasolagrimal) (figs. 8-46 A y 8-47 B).
Conducto nasolagrimal. Conduce el líquido lagrimal al meato nasal inferior
(parte de la cavidad nasal, inferior a la concha o cornete nasal inferior, la más
inferior de las crestas curvadas hacia abajo en la pared lateral de la cavidad
nasal).

La glándula lagrimal, de forma almendrada y unos 2 cm de longitud, está situada

en la fosa de la glándula lagrimal, en la parte superolateral de la órbita (figs. 8-44 B,
8-46 A y 8-47 B). La glándula está dividida en una parte superior orbitaria y otra
inferior palpebral por la expansión lateral del tendón del elevador del párpado
superior (fig. 8-46 A). También se encuentran glándulas lagrimales accesorias, a
veces en la parte media del párpado o a lo largo de los fórnix superior o inferior del
saco conjuntival. Son más numerosas en el párpado superior que en el inferior.

1611
 La producción de líquido lagrimal se estimula por impulsos parasimpáticos del
NC VII. El líquido se secreta a través de 8 a 12 conductos excretores, que se abren en
la parte lateral del fórnix conjuntival superior del saco conjuntival. El líquido fluye
inferiormente dentro del saco por la fuerza de la gravedad. Cuando la córnea se seca,
el ojo parpadea. Los párpados se ponen en contacto en una secuencia lateral a medial,
lo que empuja una película de líquido medialmente sobre la córnea, de modo algo
parecido a lo que ocurre con un limpiaparabrisas. De esta manera, el líquido lagrimal
con material extraño, como polvo, es impulsado hacia el ángulo medial del ojo y se
acumula en el saco lagrimal. El efecto capilar hace que el líquido drene hacia los
canalículos lagrimales. La acción del músculo orbicular de los ojos, unido en parte al
saco lagrimal, facilita el traslado del líquido al saco (figs. 8-46 A y B, y 8-47 B;
Fernández-Valencia et al., 1990).

FIGURA 8-48. Inervación de la glándula lagrimal. El nervio facial (NC VII), el nervio petroso mayor y el
nervio del conducto pterigoideo proporcionan fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio pterigopalatino.
Aquí se producen las sinapsis entre fibras presinápticas y postsinápticas. Los nervios maxilar, infraorbitario,
cigomático y lagrimal conducen las fibras postsinápticas a la glándula.

Desde dicho saco, el líquido pasa al meato nasal inferior de la cavidad nasal por el
conducto nasolagrimal, y drena posteriormente a través de la pared inferior (piso) de
la cavidad nasal a la nasofaringe, y más tarde se deglute. Además de limpiar las
partículas y el material irritante del saco conjuntival, el líquido lagrimal aporta
nutrientes y oxígeno a la córnea.
La inervación de la glándula lagrimal se realiza por parte del simpático y el
parasimpático (fig. 8-48). Las fibras secretomotoras parasimpáticas presinápticas
llegan desde el nervio facial por el nervio petroso mayor, y luego por el nervio del
conducto pterigoideo al ganglio pterigopalatino, donde establecen sinapsis con los
cuerpos celulares de las fibras postsinápticas. Las fibras simpáticas postsinápticas

1612
vasoconstrictoras, que llegan desde el ganglio cervical superior por el plexo
carotídeo interno y el nervio petroso profundo, se unen a las fibras parasimpáticas
para formar el nervio del conducto pterigoideo y atravesar el ganglio pterigopalatino.
El ramo terminal comunicante del nervio cigomático (del NC V2) lleva ambos tipos
de fibras al ramo lagrimal del nervio oftálmico, por el cual penetran en la glándula (v.
cap. 10).

Bulbo ocular
El bulbo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual (fig. 8-45 A). Ocupa la
mayor parte de la porción anterior de la órbita, suspendido por seis músculos
extrínsecos, que controlan sus movimientos, y por un aparato suspensor fascial. Mide
unos 25 mm de diámetro. Todas las estructuras anatómicas intraocu-lares adoptan una
disposición circular o esférica. El bulbo ocular propiamente dicho posee tres capas,
aunque existe una capa adicional de tejido conectivo que rodea el bulbo ocular y lo
mantiene dentro de la órbita. Esta capa de tejido conectivo está compuesta
posteriormente por la vaina fascial del bulbo ocular (fascia bulbar o cápsula de
Tenon), que forma el cuenco real para el bulbo ocular, y anteriormente por la
conjuntiva bulbar. La vaina fascial es la parte más importante del aparato suspensor.
Una capa de tejido conectivo muy laxo, el espacio epiescleral (un espacio potencial),
situada entre la vaina fascial y la capa más externa del bulbo ocular, facilita los
movimientos oculares dentro de la vaina fascial.
Las tres capas del bulbo ocular son (fig. 8-49):

1. La capa fibrosa (externa), formada por la esclera y la córnea.

2. La capa vascular (media), formada por la coroides, el cuerpo ciliar y el iris.
3. La capa interna, formada por la retina, que posee las porciones óptica y ciega.

CAPA FIBROSA DEL BULBO OCULAR

La capa fibrosa del bulbo ocular es su esqueleto fibroso externo, que le aporta
forma y resistencia. La esclera (esclerótica) es la parte dura y opaca de la capa fibrosa
del bulbo ocular; cubre posteriormente sus cinco sextas partes (figs. 8-49 A y 8-50), y
proporciona inserción a los músculos extrínsecos (extraoculares) e intrínsecos del
bulbo ocular. La parte anterior de la esclera es visible a través de la conjuntiva bulbar
transparente y constituye «el blanco del ojo» (v. fig. 8-46 B). La córnea es la parte
transparente de la capa fibrosa, que cubre anteriormente la sexta parte del bulbo
ocular (figs. 8-49 A y 8-50). La convexidad de la córnea es mayor que la de la
esclera, por lo que sobresale del bulbo ocular cuando se contempla lateralmente.
Las dos partes de la capa fibrosa difieren principalmente en cuanto a la
regularidad con que se disponen las fibras de colágeno que las componen, así como
en el grado de hidratación de ambas. Mientras que la esclera es relativamente
avascular, la córnea carece totalmente de vasos y se nutre a partir de lechos capilares
en torno a su periferia y de los líquidos existentes sobre su superficie externa e
interna (líquido lagrimal y humor acuoso, respectivamente). El líquido lagrimal
también proporciona oxígeno, absorbido del aire.
La córnea es extremadamente sensible al tacto y su inervación proviene del nervio

1613
oftálmico (NC V1). Incluso cuerpos extraños muy pequeños (p. ej., partículas de
polvo) provocan parpadeo, lagrimeo y a veces dolor intenso. Su alimento procede de
los lechos capilares en su periferia, el humor acuoso y el líquido lagrimal. Este
último también proporciona oxígeno absorbido del aire. La desecación de la
superficie corneal puede provocar la aparición de úlceras.

FIGURA 8-49. Capas del bulbo ocular. Se han añadido por orden las tres capas. A) Capa fibrosa externa. B)
Capa vascular media. C) Capa interna (retina).

1614
FIGURA 8-50. Bulbo ocular con una cuarta parte extirpada. A) La cara interna de la porción óptica de la
retina está irrigada por la arteria central de la retina, mientras que la cara externa, sensible a la luz, lo está por
la lámina de capilares de la coroides (fig. 8-62). La arteria central discurre por dentro del nervio óptico y se
divide en el disco óptico en ramas superior e inferior. Las ramas de la arteria central son arterias terminales
que no se anastomosan entre sí ni con otros vasos. B) Detalles estructurales de la región ciliar. El cuerpo ciliar
tiene componentes musculares y vasculares, al igual que el iris; este último presenta dos músculos: el esfínter
de la pupila y el dilatador de la pupila. La sangre venosa de esta región y el humor acuoso de la cámara
anterior drenan en el seno venoso de la esclera.

El limbo de la córnea es el ángulo formado por la intersección de las curvaturas

de la córnea y la esclera en la unión esclerocorneal. Esta unión constituye un círculo
gris translúcido, de 1 mm de ancho, que incluye numerosas asas capilares que actúan

1615
para nutrir la córnea, que es avascular.

CAPA VASCULAR DEL BULBO OCULAR

La capa vascular media del bulbo ocular (también denominada úvea o tracto uveal)
se compone de coroides, cuerpo ciliar e iris (fig. 8-49 B). La coroides, una capa de
color marrón rojizo oscuro situada entre la esclera y la retina, es la parte de mayor
tamaño de la capa vascular del bulbo ocular y tapiza la mayor parte de la esclera (fig.
8-50 A). Dentro de su lecho vascular, denso y pigmentado, hay vasos más gruesos
situados externamente (cerca de la esclera). Los vasos más finos (la lámina
coroidocapilar, un extenso lecho capilar) son más internos, adyacentes a la capa
avascular de la retina, sensible a la luz, a la cual aportan oxígeno y nutrientes.
Ingurgitada de sangre en vida (posee el ritmo de perfusión más elevado, por gramo de
tejido, de todos los lechos vasculares del organismo), esta capa es la causante de la
reflexión de «ojos rojos» que se produce en las fotografías con flash. La coroides se
une firmemente a la capa pigmentaria de la retina, pero puede desprenderse con
facilidad de la esclera. La coroides se continúa anteriormente con el cuerpo ciliar.
El cuerpo ciliar es un engrosamiento anular de la capa vascular posterior a la
unión esclerocorneal, y es tanto muscular como vascular (v. figs. 8-49 B y 8-50).
Conecta la coroides con la circunferencia del iris. El cuerpo ciliar proporciona
inserción a la lente. La contracción y la relajación del músculo liso del cuerpo ciliar,
dispuesto circularmente, controla el grosor de la lente y, por lo tanto, su enfoque. Los
pliegues existentes en la superficie interna del cuerpo ciliar, los procesos ciliares,
secretan el humor acuoso que llena la cámara anterior del bulbo ocular, el interior
del bulbo ocular anterior a la lente, el ligamento suspensorio y el cuerpo ciliar (v. fig.
8-50 B).
El iris, que descansa literalmente sobre la superficie anterior de la lente, es un
delgado diafragma contráctil con una abertura central, la pupila, para transmitir la luz
(figs. 8-49 B, 8-50 y 8-51 A). En estado de vigilia, el tamaño de la pupila varía
continuamente para regular la cantidad de luz que penetra en el ojo (fig. 8-51 B). Dos
músculos involuntarios controlan el tamaño de la pupila: el esfínter de la pupila,
dispuesto circularmente y estimulado de forma parasimpática, disminuye su diámetro
(contrae la pupila, miosis pupilar), y el dilatador de la pupila, dispuesto radialmente
y estimulado simpáticamente, aumenta su diámetro (dilata la pupila). La naturaleza
de las respuestas pupilares es paradójica: las respuestas simpáticas generales suelen
ocurrir de inmediato, pero pueden transcurrir hasta 20 min para que la pupila se dilate
en respuesta a una luz débil, como en un teatro oscuro. Las respuestas parasimpáticas
son típicamente más lentas que las simpáticas, pero la constricción pupilar estimulada
parasimpáticamente suele ser instantánea. Puede ocurrir una dilatación pupilar
(midriasis) demasiado prolongada en ciertas enfermedades, o bien por traumatismos
o al consumir ciertas drogas.

1616
FIGURA 8-51. Estructura y función del iris. A) Disección in situ. El iris separa las cámaras anterior y
posterior del segmento anterior del bulbo ocular al rodear la pupila. B) Dilatación y constricción de la pupila.
Con escasa luz, las fibras simpáticas estimulan la dilatación de la pupila. Con luz intensa, las fibras
parasimpáticas estimulan la constricción pupilar.

CAPA INTERNA DEL BULBO OCULAR

La capa interna del bulbo ocular es la retina (v. figs. 8-49 C y 8-50), o capa nerviosa
sensorial del bulbo ocular. Grosso modo, la retina se compone de dos porciones
funcionales, con localizaciones distintas: la porción óptica y la porción ciega (retina
no visual). La porción óptica de la retina es sensible a los rayos de luz visibles y
posee dos capas: una nerviosa y otra pigmentaria. La capa nerviosa es receptiva para
la luz. La capa pigmentaria está compuesta por una capa única de células que
refuerzan la propiedad de absorber la luz que posee la coroides, al reducir la

1617
dispersión de la luz en el bulbo ocular. La porción ciega es la continuación anterior
de la capa pigmentaria y es una capa de células de soporte. La porción ciega se
extiende sobre el cuerpo ciliar (porción ciliar de la retina) y la superficie posterior
del iris (porción iridiana de la retina) hasta el borde pupilar.

FIGURA 8-52. Fondo del ojo derecho. Desde el centro del disco óptico, de forma oval, irradian vénulas
(más anchas) y arteriolas (más estrechas) retinianas. El área oscura lateral al disco óptico es la mácula. Hacia
esta zona se extienden ramas de los vasos retinianos, aunque no alcanzan su centro, la fóvea, que es el área de
visión más aguda.

Clínicamente, la cara interna de la parte posterior del bulbo ocular, cuando enfoca
la luz que entra en él, se denomina fondo de ojo. La retina del fondo incluye un área
circular particular denominada disco del nervio óptico o disco óptico (papila óptica),
lugar donde penetran en el bulbo ocular las fibras sensitivas y los vasos vehiculados
por el nervio óptico (NC II) (figs. 8-49 C, 8-50 A y 8-52). Como no contiene
fotorreceptores, el disco óptico es insensible a la luz; por lo tanto, esta parte de la
retina suele recibir la denominación de punto ciego.
Inmediatamente lateral al disco óptico se halla la mácula de la retina, o mácula
lútea. El color amarillo de la mácula sólo es aparente cuando se examina la retina con
luz exenta del componente rojo. La mácula lútea es una pequeña área ovalada de la
retina con conos fotorreceptores especializados en la agudeza visual. Normalmente
no se observa con un oftalmoscopio (instrumento para observar el interior del bulbo
ocular a través de la pupila). En el centro de la mácula lútea existe una depresión, la
fóvea central, el área de mayor agudeza visual. La fóvea tiene aproximadamente 1,5
mm de diámetro; su centro, la fovéola, carece de la red capilar que se aprecia en otros

1618
lugares en la profundidad de la retina.
La porción óptica de la retina finaliza anteriormente a lo largo de la ora serrata,
o borde posterior irregular del cuerpo ciliar (v. figs. 8-49 C y 8-50 A). A excepción
de los conos y bastones de la capa nerviosa, la retina recibe irrigación de la arteria
central de la retina, rama de la arteria oftálmica. Los conos y bastones de la capa
nerviosa externa reciben nutrientes desde la lámina coroidocapilar (comentada en
«Vascularización de la órbita»), donde se encuentran los vasos más finos de la cara
interna de la coroides, contra la que se aplica la retina. Un sistema correspondiente de
venas retinianas se une para formar la vena central de la retina.

MEDIOS DE REFRACCIÓN Y COMPARTIMENTOS DEL BULBO

OCULAR
En su paso hacia la retina, las ondas luminosas atraviesan los medios de refracción
del bulbo ocular: córnea, humor acuoso, lente y humor vítreo (v. fig. 8-50 A). La
córnea es el medio de refracción primario del bulbo ocular; es decir, desvía la luz en
grado máximo y la enfoca como una imagen invertida sobre la retina fotosensible del
fondo del bulbo ocular.
El humor acuoso (término que clínicamente a menudo se abrevia como
«acuoso») ocupa el segmento anterior del bulbo ocular (figs. 8-50 B y 8-51 A). El
segmento anterior está subdividido por el iris y la pupila. La cámara anterior del ojo
es el espacio entre la córnea anteriormente y el iris/pupila posteriormente. La cámara
posterior del ojo se halla entre el iris/pupila anteriormente y la lente y el cuerpo
ciliar posteriormente. El humor acuoso se elabora en la cámara posterior, en los
procesos ciliares del cuerpo ciliar. Esta solución, acuosa y transparente, proporciona
nutrientes a la córnea y a la lente, que son avasculares. Después de atravesar la pupila
hacia el interior de la cámara anterior, el humor acuoso drena, a través de una red
trabecular situada en el ángulo iridocorneal, en el seno venoso de la esclera (fig. 8-
51 A). El humor acuoso se extrae en el plexo límbico, una red de venas esclerales
próximas al limbo de la córnea que drenan a su vez en tributarias de las venas
vorticosas y de las venas ciliares anteriores (v. fig. 8-50 B). La presión intraocular
refleja el equilibrio entre la producción y la salida del humor acuoso.

1619
FIGURA 8-53. Cambios de forma de la lente (acomodación). A) Visión lejana.

La lente (cristalino) es posterior al iris y anterior al humor vítreo del cuerpo

vítreo (figs. 8-50 y 8-51 A). Es una estructura transparente y biconvexa que se halla
encerrada en una cápsula. La cápsula de la lente, muy elástica, está anclada a los
procesos ciliares circundantes por las fibras zonulares (que constituyen
colectivamente la zónula ciliar [ligamento suspensorio de la lente]). Aunque la
mayor parte de la refracción se produce en la córnea, la lente cambia constantemente
su convexidad, sobre todo en su cara anterior, para afinar el enfoque sobre la retina de
los objetos cercanos o distantes (fig. 8-53). La lente aislada, desprovista de sus
fijaciones, asume una forma casi esférica; es decir, en ausencia de inserciones y
tracciones externas, se hace casi redondo. El músculo ciliar del cuerpo ciliar
modifica la forma de la lente. En ausencia de estímulos nerviosos, aumenta el
diámetro del anillo muscular relajado. La lente, suspendida en el anillo, se halla a
tensión, pues su periferia queda sometida a estiramientos que la adelgazan (la hacen
menos convexa). Esta menor convexidad sirve para enfocar los objetos más distantes
(visión lejana). La estimulación parasimpática por vía del nervio oculomotor (NC III)
provoca una contracción esfinteriana del músculo ciliar. El anillo se estrecha y

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disminuye la tensión sobre la lente. La lente relajada aumenta de grosor (se hace más
convexa), lo que sirve para enfocar los objetos cercanos (visión próxima). El proceso
activo de modificar la forma de la lente para la visión próxima se denomina
acomodación. El grosor de la lente aumenta con la edad, de modo que la capacidad
de acomodarse disminuye típicamente después de los 40 años.
El humor vítreo es un líquido acuoso englobado en la trama del cuerpo vítreo,
una sustancia transparente gelatinosa situada en las cuatro quintas partes posteriores
del bulbo ocular, posteriormente a la lente (segmento posterior del bulbo ocular,
también denominado cámara postrema o vítrea) (v. fig. 8-50 A). Además de
transmitir la luz, el humor vítreo mantiene la retina en su lugar y soporta la lente.

Músculos extrínsecos del bulbo ocular

Los músculos extrínsecos del bulbo ocular son el elevador del párpado superior,
cuatro rectos (superior, inferior, medial y lateral) y dos oblicuos (superior e
inferior). Estos siete músculos actúan conjuntamente para mover el párpado superior
y el bulbo ocular. Se ilustran en las figuras 8-54 y 8-58, y las inserciones, inervación
y acciones principales de los músculos orbitarios, a partir de su posición primaria, se
exponen en la tabla 8-8. En las secciones siguientes se aportan detalles adicionales.

ELEVADOR DEL PÁRPADO SUPERIOR

El elevador del párpado superior se ensancha para constituir una amplia
aponeurosis bilaminar al aproximarse a sus inserciones distales. La lámina superficial
se une a la piel del párpado superior, y la lámina profunda al tarso superior (fig. 8-54
B). Este músculo se opone la mayor parte del tiempo a la gravedad y es el antagonista
de la mitad superior del músculo orbicular del ojo, el esfínter de la hendidura
palpebral. La lámina profunda de la parte distal (palpebral) del músculo incluye fibras
musculares lisas, el músculo tarsal superior, que amplían adicionalmente la
hendidura palpebral, en especial durante una respuesta simpática (p. ej., al miedo).
Sin embargo, parece ser que funcionan continuamente (en ausencia de respuesta
simpática), porque al interrumpirse la inervación simpática se produce una ptosis
constante (caída del párpado superior).

MOVIMIENTOS DEL BULBO OCULAR

Los movimientos del bulbo ocular se producen por rotación en torno a tres ejes —
vertical, transverso y anteroposterior (fig. 8-54 A)— y se describen según la
dirección del movimiento de la pupila desde la posición primaria, o del polo superior
del bulbo ocular desde la posición neutra. La rotación del bulbo ocular en torno al eje
vertical desplaza la pupila medialmente (hacia la línea media, aducción) o
lateralmente (alejándose de la línea media, abducción). La rotación en torno al eje
transversal mueve la pupila superiormente (elevación) o inferiormente (descenso).
Los movimientos alrededor del eje anteroposterior, que corresponde al eje de la
mirada en la posición primaria, desplazan el polo superior del bulbo ocular
medialmente (rotación medial, o intorsión) o lateralmente (rotación lateral, o
extorsión). Estos movimientos de rotación acomodan los cambios producidos al
ladear la cabeza. La ausencia de estos movimientos, por lesiones nerviosas,

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