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Alteración de la f(x) nerviosa 3: ACV

¿Por qué los ACV son tan frecuentes, y por qué el sistema nervioso es tan proclive a tener estos ACV? Porque el SNC, es
un sistema con muy poca reserva energética, por lo tanto es completamente dependiente del aporte exterior de
oxígeno y glucosa. El cerebro de una persona con un peso de alrededor de 70 kg necesita un aporte de oxígeno de
aproximadamente un 20% del total.

Hay dos tipos de isquemia:

1. Isquemia Global: provocada por una disminución total del oxígeno, por ejemplo por ahorcamiento, intoxicación
de monóxido de carbono. Esta lleva rápidamente a la inconciencia, y si no hay aporte de oxígeno, genera la
muerte. El cerebro no tiene depósitos de oxígeno o glucosa, se va utilizando en el momento.
2. Isquemia focal: Hay una reducción del flujo en una región determinada, en una arteria determinada. Acá se
puede desprender un concepto importante, y es que cuando hay una isquemia en una zona determinada del
cerebro, disminuye el flujo por lo que habrá una zona con menos aporte, debido a la vasculatura colateral y ese
concepto se llama “corte de isquemia” y “penumbra isquémica”.

¿Qué es lo que es ACV?

Es un síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos focales que se desarrollan rápidamente y se habla de un ACV
cuando han pasado más de 24 horas y que pueden dejar secuelas que pueden conducir a la muerte. Siendo el origen una
causa vascular. Puede ser a causa de una obstrucción de los vasos sanguíneos en el cerebro o por una ruptura.

En ocasiones un ACV puede llevar a un coma, por ejemplo, en pacientes que hayan tenido una hemorragia
subaracnoídea o ACV en zonas muy importantes, que llevan a una conversión de edema o en zonas que son muy
importantes para la conciencia (hipotálamo).

Otra característica, es que tienen signos focales, de inicio brusco y que se produce por distintas causas produciendo
deterioro vascular. La clasificación será en función del origen:

-65% son isquémicos.

-Hemorragias (intracerebral 23% - subaracnoídea 5%). Si bien hay hemorragia porque hay ruptura de vasos sanguíneos,
la hemorragia también llevará a distintos daños, por ausencia de flujo.

Epidemiología
-Se estima que la incidencia es de 130 nuevos casos cada 100.000 habitantes al año. La mayoría ocurre en personas
mayores de 45 años (aunque se ven en personas menores). Y son entre las 10 causas más frecuentes de muerte.

Acá se puede observar la diferencia entre un ACV

isquémico (izquierda), con un ACV hemorrágico (derecha).

Fíjense en que en el ACV isquémico hay una

hiperdensidad.

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Las hemorragias: Las podemos diferenciar en hemorragias focales (intracerebral) o hemorragias subaracnoídea (por
ruptura de vasos subaracnoídeos), estas pueden llevar a coma.

¿Cuál será la sintomatología del ACV?

Para entender, y conocerla, dependerá de que vaso está comprometido (circulación anterior/media/posterior), y como
hay una cierta constancia entre todas las personas, se podrá predecir cuál es la localización. Sin embargo hacer el
diagnóstico diferencial entre hemorragia e isquemia en base a los antecedentes clínicos es totalmente azaroso. Para
hacer un diagnóstico de una persona, si tiene isquemia o una hemorragia, se tendrá que tener más información.

Esto nos dirá dónde está la localización (por ejemplo la circulación

posterior, incluye en cerebelo, por lo tanto un daño a este nivel,
producirá daños en la función del cerebelo).

¿Por qué se obstruye, cuáles son los mecanismos en la isquemia de obstrucción? Hay 3 mecanismos principales.

1. Placas de ateroma: Una trombosis, en la cual se

produce una ruptura o daño en la placa ateroma.
2. Embolias: Formación de material en un sitio distante,
por ejemplo cardíaco, que llevará a una embolia que se
localizará en un vaso cerebral.
3. Insuficiencia de perfusión sistémica: Generalmente por
falla cardíaca, secundaria a infarto o arritmia; y si bien la falla
cardiaca produce más un daño global que localizado, hay zonas
que reciben menos perfusión, que se llaman “zonas limítrofes”,
cuando hay fallas cardíacas que son cortas. Hay zonas que están
dañadas y otras que se van a preservar.

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Fisiopatología del ACV isquémico

¿Cuándo se produce la isquemia? Cuando se llega a un sello crítico, y se

habla de que hay umbrales, y se ve que cuando estamos en un número
bien importante, cuando llegamos a 20mL por 100 g/min, ahí es donde
se produce daño por la isquemia. Entre 20 y 40, es cuando hay una
disfunción. Menos de 20 ya hay un daño neuronal. El sello de isquemia
por lo tanto, es cuando hay menos de 20mL por 100g/min.

¿Cuáles son los mecanismos de daño?

Es importante saber que hay múltiples mecanismos de daños, y otro elemento importante, es saber que no todos se
dan en el mismo tiempo. Se van aumentando en el tiempo. Esto es interesante desde el punto de vista
fisiopatológico y desde el punto de vista del tratamiento.

“Llegó le doy un golpe, y eso desencadena golpes, y el daño se va amplificando” ¿Cuál es la importancia de saber
eso?, mientras menos el tiempo, menor el daño que desencadenará. Hay que ver los mecanismos para detener la
cadena de daño. NO SE HA ENCONTRADO NINGÚN FÁRMACO NEUROPROTECTOR, lo único que ha demostrado
eficacia es la trombolisis para destapar el vaso.

Los mecanismos de daño son los mismos ya conocidos de otras fisiopatologías, excitoxicidad, despolarización (por
potencial de membrana), inflamación y apoptosis.

Esto es importante, porque habrá zonas en las cuales habrá cese del flujo, que se llamará el corazón de la isquemia,
y la penumbra de la isquemia.

“Yo rompo un vaso sanguíneo, ¿Cómo serán los territorios de los distintos
vasos sanguíneos?, hay que pensar que están todos conectados,
provocando que haya compensación de los otros vasos, eso es el
concepto de penumbra isquémica, donde habrá circulación colateral”.

Entonces vamos a tener el corazón, y está la penumbra

donde no recibirá más aporte de la zona dañada, pero
recibirá aporte por colaboración colateral. Esto es gracias
a la anatomía, donde los vasos están conectados entre
todos y hay sobre posición.

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Lo que diferencia la isquemia de la penumbra, es la magnitud de
la pérdida de la perfusión. En la isquemia se tendrá menos de 30
a 20 mL por 100 g, y se habla de falla importante cuando hay
menos de 20. Y lo que está sobre 30, no es una isquemia, sino
que una disminución en el flujo (pero no estará el daño asociado
a la isquemia).

Importancia terapéutica  zonas de baja perfusión, pero sin

isquemia, sirve por ejemplo, que como recibe menos oxígeno (si
sabemos que el requerimiento de oxígeno depende de la
actividad), usamos esto para disminuir la actividad de las zonas
con menor perfusión, para que requieran menos oxígeno (si yo
estoy con fiebre, tengo más consumo, entonces podemos
disminuir la demanda). Por ejemplo en traumatismos céfalo-
craneano se induce a coma, para disminuir el requerimiento
energético. También se baja la temperatura.

Por lo tanto si en el corazón hay falla crónica, difuncionan todos los canales y disminuye la glucosa, y pasará que entrara
calcio a las células neuronales, provocando daño. Habrá zonas en la penumbra que mecanismos de daño se asociarán a
inflamación y apoptosis.

En la penumbra, si no se hace nada, se provoca una extensión del daño, y esto es debido a que los mecanismos de daño
no sólo se desencadenan en un momento, sino que es una cascada fisiopatológica. Lo que uno debe tratar de hacer, es
frenar los mecanismos, pero a la vez si establezco el flujo, puedo frenar la extensión del daño, provocando una zona de
daño localizado.

La diferencia entre la penumbra es que este es de tamaño menor, pero con el tiempo tiende a aumentar, y la penumbra
se convierte en corazón (ver tabla). (periferia  penumbra)

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¿Cómo se produce el daño?

Falla energética: Se produce una despolarización de la neurona, la

despolarización lleva a una falla de los canales. Donde entra más
sodio, provocando edemas. También hay entrada importante de
glutamato y calcio. Y el calcio gatilla todos los mecanismos de daño,
ya sea inflamación, daño a las mitocondrias y gatilla la apoptosis.

Despolarización  Entrada de sodio  Edema y daño.

Entonces primero predomina la exotoxicidad, por la entrada de

calcio, despolarización, y en un segundo tiempo, se hace más
importante la inflamación y apoptosis.

Excitoxicidad: Despolarización de la membrana en repuesta a un trastorno del mecanismo celular oxidativo y de la

producción de energía, conducente a daño activado por 2nd mensajeros que se acumulan en el espacio extracelular,
Abriendo canales de cationes que ingresan a la célula arrastrando agua. Y dentro de eso muy importante el CALCIO!!.

Despolarización: Despolarización es inducida en neuronas a aquellas que se ubican en el corazón del infarto, a través de
la liberación de potasio y glutamato exigiendo el gasto de mayor energía para lograr repolarizarlas. Con la
despolarización se produce una pérdida del potencial de reposo de la neurona, y esta neurona, en esa condición ya no
está en su mejor estabilidad, y como no hay energía, se produce daño.

Inflamación (1): acumulación intracelular de calcio y radicales libres gatillan genes pro-inflamatorios que producen
mediadores de la inflamación, como interleucinas, FNT y factor activante de plaquetas, además de moléculas que se
adhieren al endotelio. La isquemia lleva a que haya proceso inflamatorio, que amplifican el daño.

Problemas de la inflamación:
-Acumulación y movimientos de neutrófilos hacia el parénquima cerebral.
-Vasoconstricción local y activación de plaquetas.
-Producción de colágeno y proteasas.
-Reclutamiento de macrófagos y activación de microglía.
AMPLIFICA EL DAÑO

Apoptosis: Es la muerte celular programada que provoca mínima inflamación. Ocurre mediada por la activación de
caspasas, que son enzimas que afectan la proteína del citoesqueleto y la reparación celular.

Haciendo un resumen, en la fisiopatología del ACV, el cerebro es muy vulnerable a estos, porque es un órgano muy
dependiente de los aportes externos, y produce necrosis celular, con 3 minutos, puede producir grandes daños.
Entonces lo primero que hay que entender es esta vulnerabilidad del cerebro del aporte externo de glucosa y oxígeno.
El otro concepto importante es que hay umbrales, y hay zonas que en función de la magnitud de la disminución del flujo
sanguíneo provocará isquemia o una zona de penumbra, y lo que involucra la penumbra es que hay zonas con irrigación
por zonas colaterales (y no por un solo vaso).
La irrigación, producida por la penumbra cuando hay daño en el tejido cerebral provoca que aunque se reciba irrigación
y con ello se esté aportando oxígeno y glucosa, estos no sean a niveles necesarios.
El tercer concepto muy importante, que el daño no es sólo en el momento en que se interrumpe el flujo, sino que se
desencadenan procesos fisiopatológicos que se van a ir desencadenando en el tiempo, y esos procesos no solamente
van a amplificar el daño en el tiempo, sino que harán que las zonas comprometan también la penumbra, habiendo
extensión de muerte neuronal, y ese proceso fisiopatológico son 4 principalmente, la despolarización, que explica el

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daño primario de la neurona, los mecanismos de exotoxicidad, en el momento agudo, que también se puede amplificar
cuando se empieza a liberar glutamato y entrada de calcio y con ello daño neuronal. Por estos mecanismos se gatilla un
mecanismo inflamatorio, que es una cascada que se amplifica con más daño; esta inflamación vasocontrae los vasos,
llevando a la apoptosis.

NO SÓLO EVITO LOS DAÑOS, EVITANDO EL ACV, sino que hay toda una ventana terapéutica, que sirve para recuperar el
tejido dañado o evitar el daño.
1. Restaurar flujo sanguíneo.
2. Trombolisis.
Por eso están todas las campañas de prevención, si la persona tiene síntomas, cerebrovascular, tiene que consultar
precozmente, así se puede recuperar el flujo.

También se está investigando fármacos, para evitar los mecanismos. La mejor opción por lo tanto, y es muy efectiva, es
la trombolisis, que es disolver el trombo, que es abrir los vasos. (Lo malo es que tiene una ventana terapéutica).

Otro elemento importante, es que la mayoría de los ACV es por daño en una zona determinada, entonces son
manifestaciones focales y constantes, como la irrigación es bastante constante de una persona a otra, hay una
sintomatología foca, que permite predecir si una persona tuvo un ACV.

“Paciente estaba en la ducha, y sintió hormigueo en la boca, después en la mano, y después en la otra mano. ¿Eso
explicaría un ACV? ¿Qué vasos sanguíneos involucraría? NO ES POSIBLE EXPLICARLO POR UN VASO SANGUINEO. Sin
embargo si es unilateral (mismo lado del brazo, y mano) SI SERÍA POSIBLE.
Por lo tanto hay una sintomatología predictiva, la vasculatura no es aleatoria. Si uno conoce la vasculatura, se puede
predecir que es esperable y que no de un ACV. Porque es sintomatología focal.

Sintomatología clínica: NO SE PUEDE PREDECIR SI ES UNA ISQUEMIA, O UNA HEMORRAGIA.