Fecha Actual : martes, 16 abril 2024

Pagina 1/1

HOSPITAL INFANTIL NAPOLEON FRANCO PAREJA

EVOLUCION
Nº Historia Clínica: Tarjeta_de_Identidad 1042608360
Nº Historia Clínica Actua: Tarjeta de identidad-1042608360
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: CAMILO ANDRES PAJARO JIMENEZ Sexo: Masculino Estado Civil:Soltero
Fecha Nacimiento: 18/agosto/2010 Edad Actual: 13 Años / 7 Meses / 29 Días Teléfono: 3175881078
Dirección: OTROS BARRIOS ARJONA BOLIVAR-BARRIO LA PAZ Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Régimen: Contributivo Plan Beneficios: MUTUAL SER EPS-S Nivel - Estrato: 1
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 9 08/04/2024 15:39:59
Acudiente: Teléfono Acud:
Dirección Acudiente: Nº Ingreso: 1566971 7/04/2024 9:09:06 a. m.

ANAMNESIS
SUBJETIVO
MADRE NIEGA DOLOR DE CABEZA, ASÍ MISMO NIEGA MAREO, NIEGA FIEBRE, NIEGA DOLOR OCULAR, EMESIS, TOS Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR,
REFIERE DIURESIS POSITIVAS NORMALES
OBJETIVO
FC: 82 LPM FR 20 T SatO2 98% TEMP 36.4 GRADO, PESO: 40 KG, TALLA 1.50 CM
BUEN ASPECTO GENERAL, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, A NIVEL OCULAR, EVIDENCIO EN GLOBO OCULAR DERECHO
PRESENCIA DE ERITEMA, VASODILATACIÓN EN CUERPO EXTRAÑO, CUELLO MÓVIL, SIN MASAS, SIN ADENOPATÍAS, SIN MASAS. OTOSCOPIA NORMAL,
TÓRAX. SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, DE ADECUADA INTENSIDAD, RUIDOS RESPIRATORIOS CON
MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS, CON ADECUADA VENTILACIÓN ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN, NO MASAS NI
MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
GENITALES EXTERNOS NO EVALUADOS
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, MÓVILES, SIMÉTRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PRESENTES Y NORMALES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS.
SNC: ALERTA, ORIENTADO, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, SIN ALTERACIÓN DE PARES CRANEALES, GLASGOW 15/15.
PIEL ROSADA, SIN LESIONES.
ANALISIS

ADOLESCENTE MASCULINO DE 13 AÑOS SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA QUIEN SE ENCUENTRA CUMPLIENDO SUS PRIMERAS
HORAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS,AL MOMENTO ALERTA, BIEN PERFUNDIDO, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, AL EXAMEN FÍSICO AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, A
NIVEL CARDIOPULMONAR Y ABDOMINAL SIN CAMBIOS SEMIOLOGICOS, A NIVEL DE GLOBO OCULAR DERECHO SE EVIDENCIA ERITEMA, CON IMPRESION
DE VASO DILATACIÓN DEL VASO OCULAR, VALORADO POR OFTALMOLOGÍA QUIEN NO EVIDENCIA ALTERACIÓN EN AGUDEZA VISUAL, E IMPRESIONA
DILATACIÓN VENOSA MENOR A LA IMAGEN PREVIAMENTE TOMADA POR MADRE, POR LO QUE CIERRA INTERCONSULTA Y ORDENA TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO AMBULATORIO, CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA SE LE EXPLICA A MADRE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN
PLAN PESO 40 KG-ALTA MEDICA-POLIXIMINA + NEOMICINA + DEXAMETASONA (WASSERTROL) 1 GOTA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS -OXIMETAZOLINA 1
GOTA GADA 6 HORAS POR 5 DIAS- SOLICITAR REPORTE TAC DE CRÁNEO SIMPLE Y TAC DE ÓRBITA DERECHA-CITA CONTROL POR OFTALMOLOGÍA -CITA
CONTROL POR PEDIATRÍA EN 72 HORAS - SE SOLICITA HEMOGRAMA Y COPROLOGICO AMBULATORIO - SIGNOS DE ALARMA POR LOS CUALES
CONSULTAR DE INMEDIATO A LA URGENCIA : FIEBRE DURANTE 5 DIAS SEGUIDOS O MAS,DIFICULTAD PARA RESPIRAR (AGITADO, SE LE MARQUEN LAS
COSTILLAS O LA BARRIGA, SE PONGA MORADO O NO RESPIRE), CONVULSIONES, VOMITE TODO LO QUE COMA, VOMITOS MAS DE 4 EN MENOS DE 4
HORAS, VOMITOS CON SANGRE, POPO CON SANGRE, POPO MAS DE 10 VECES AL DIA, DIARREA DURANTE 14 DIAS SEGUIDOS O MAS,SE VEA MUY
PALIDO, DEBIL, ANORMALMENTE DORMIDO O INCONCIENTE,OJOS HUNDIDOS, LLANTO SIN LAGRIMAS, BOCA SECA, QUEJUMBROSO, RECHAZO TOTAL
DE LA VIA ORAL (NO COMA NADA, NO TOME LIQUIDOS, NO TOME SENO), ABDOMEN DISTENDIDO (EMPOJADO)DURO, DOLOROSO,DOLOR ABDOMINAL
CONTINUO E INTENSO , SANGRADOS, MANCHAS ROJAS O MORETONES EN LA PIEL . PUJO O LLANTO AL ORINAR, ORINA ROJA, FETIDA
PARACLINICOS
07/04/2024
- HB 14.5 G/L HTO 43.8% PLAQ:319.000 LEUC 7.91 NEU 31.9% LIN 53.7%
- TP: 12.37 SEG CONTROL:14.5 INR 0.87 TPT 36.4 CONTROL:34.0
IMPRESION DIAGNOSTICA
ADOLESCENTE MASCULINO CON DIAGNÓSTICO:
- VASODILATACIÓN DE VASO OCULAR

INDICACIONES MEDICAS
Codigó Descripción Cantidad Via Indicación
MED14100 OXIMETAZOLINA CLORHIDRATO 0.0025 mg 1 Nasal GOTAS OFTALMICAS******************OXIMETAZOLINA GOTS
2 OFTALMICASUSO: 1 GOTA GADA 6 HORAS POR 5 DIAS
MED14402 POLIMIXINA B+ DEXAMETASONA+ NEOMICINA OFT WASSER 28 Todas_las -POLIXIMINA + NEOMICINA + DEXAMETASONA (WASSERTROL) USO: 1
4 _Vias GOTA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS
PLAN PESO 40 KG-ALTA MEDICA-POLIXIMINA + NEOMICINA + DEXAMETASONA (WASSERTROL) 1 GOTA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS -OXIMETAZOLINA 1
GOTA GADA 6 HORAS POR 5 DIAS- SOLICITAR REPORTE TAC DE CRÁNEO SIMPLE Y TAC DE ÓRBITA DERECHA-CITA CONTROL POR OFTALMOLOGÍA -CITA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 884