Fecha Actual : martes, 16 abril 2024

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HOSPITAL INFANTIL NAPOLEON FRANCO PAREJA

EVOLUCION
Nº Historia Clínica: Tarjeta_de_Identidad 1038128589
Nº Historia Clínica Actua: Tarjeta de identidad-1038128589
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ANDRES PEREZ RODRIGUEZ Sexo: Masculino Estado Civil:Soltero
Fecha Nacimiento: 06/enero/2012 Edad Actual: 12 Años / 3 Meses / 10 Días Teléfono: 3148922628
Dirección: OTROS BARRIOS PUEBLO NUEVO MONTERIA CORDOBA VEREDA EL TRONCAL Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Régimen: Subsidiado Plan Beneficios: MUTUAL SER EPS-S Nivel - Estrato: 1
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 348 12/04/2024 12:45:15
Acudiente: LUISA FERNANDA PEREZ RODRIGUEZ Teléfono Acud:
Dirección Acudiente: Nº Ingreso: 1564545 2/04/2024 2:03:14 p. m.

ANAMNESIS
SUBJETIVO
*****SEGUIMIENTO POR PARTE DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA*****
NEFROLOGO PEDIATRA : DR. EMIL JULIO
MEDICO GENERAL: DRA. LAURA MARTELO
MÉDICO INTERNO: DRA. LINA PÈREZ, DR. YUL MARTINEZ

FAMILIAR REFIERE ESTAR BIEN, PASÓ BUENA NOCHE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL, NIEGA FIEBRE, NIEGA VÒMITOS U OTROS SÌNTOMAS.

OBJETIVO
SIGNOS VITALES:
TA: 90/60 MMHG; FC: 90 LATIDOS POR MINUTO; FR: 20 RESPIRACIONES POR MINUTO; T: 36.°C; SAO2: 99%; PESO: 23 KG; TALLA: 125 CM; SC: 0.90

BALANCE HIDRICO 24 HORAS : 12/04/2024

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 247CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 616CC
PÈRDIDAS INSENSIBLES:
BALANCE HÍDRICO: +369
DIURESIS: 1,1

**VOL INFUNDIDO EN DIÁLISIS: 4000 CC

VOL DIÁLISIS ELIMINADO: 4200 CC
**BALANCE DIÁLISIS: -200 CC
BALANCE GLOBAL: +512 CC

NORMOCÉFALO, FACIE PARTICULAR, CON HIPERTELORISMO, MUCOSAS HÚMEDAS HIPOCRÓMICAS.

CUELLO MÓVIL Y SIMÉTRICO, SIN ADENOPATÍAS.
TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, NORMODINÁMICO. AUSCULTACIÓN CARDIOPULMONAR NORMAL.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS O VISCEROMEGALIAS PALPABLES, CON PRESENCIA DE CATÉTER PERITONEAL EN CUADRANTE DERECHO
CUBIERTO POR APÓSITOS ESTÉRILES LIMPIOS Y SECOS. NO IMPRESIONA DOLOR NO SIGNOS DE IRRITACIÓN.
EXTREMIDADES HIPOTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA O LIMITACIÓN DE ARCOS, PULSOS DISTALES PRESENTES DE BUENA INTENSIDAD, LLENADO
CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, REGIÓN INGUINAL DERECHA CON APÓSITO SECO SIN SANGRADO ACTIVO.
NEUROLÓGICO: RETRASO DEL NEURODESARROLLO, RESPUESTA VERBAL POBRE PARA LA EDAD, HACE ADECUADO SEGUIMIENTO VISUAL, IMPRESIONA
HIPERTÓNICO AXIAL Y APENDICULAR. NO MOVIMIENTOS ANORMALES.
PIEL: SECA Y CON LESIONES DESCAMATIVAS EN CUELLO.

ANALISIS
SE TRATA DE PACIENTE ADOLESCENTE MASCULINO QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE POSTOPERATORIO DE PSEUDOANEURISMA
DE ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL ASOCIADO A ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL; ACTUALMENTE
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE RANGOS DE NORMALIDAD, NORMOCÁRDICO, EUPNEICO, AFEBRIL, TOLERANDO
VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE; EN SU PARTE RENAL CON BALANCE HÍDRICO NEGATIVO, AL EXAMEN FÍSICO ALERTA, ACTIVO, NO ASPECTO SÉPTICO,
NO SIGNOS DE SIRS; ÚLTIMOS REPORTES DE FUNCIÓN RENAL ADECUADA PARA SU PATOLOGÍA CON TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR EN 61.1
ML/MIN/1.73M2; RELACIÓN BUN/ CREATININA RANGO NEFRÓTICO, REPORTE DE IONOGRAMA SIN DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS.
ACTUALMENTE CON FAVORABLE EVOLUCIÒN CLÌNICA. A LA ESPERA DE TRASLADO EN AMBULANCIA BÁSICA A HOME CARE EL DIA DE HOY. A LA ESPERA
DE REPORTE DE ANTIFACTOR X ORDENADO POR HEMATOLOGÍA. SE INDICA DESTETE SEMANAL DE PREDNISONA POR NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO
(IR BAJANDO LA DOSIS 10MG CADA SEMANA HASTA SUSPENDERLO), CONTINUAR MANEJO MÉDICO AMBULATORIO INSTAURADO , SE EXPLICA A
FAMILIAR CONDUCTA A SEGUIR, QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.
PLAN
PESO 24 KG; SC: 0.83- ESPERAR TRASLADO A HOME CARE- DIETA HIPOSÓDICA A 1500 KCAL DIARIAS DOSIS FIJA DE 25 GR DE PROTEÍNA -
MICOFENOLATO DE MOFETILO TAB 500MG - DAR 250MG CADA 12 HORAS (FI 04/03/2024) - PREDNISONA 40 MG VO AL DIA INTERDIARIOS POR UNA
SEMANA (FECHA INICIO 12/04/2024)SEGUNDA SEMANA: PREDNISONA 30 MG VIA ORAL CADA DIA INTERDIARIOS POR UNA SEMANATERCERA SEMANA:
PREDNISONA 20 MG VIA ORAL CADA DIA INTERDIARIOS POR UNA SEMANACUARTA SEMANA: PREDNISONA 10 MG VIA ORAL CADA DIA INTERDIARIOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 884 - AUDITOR EXTERNO