SM 1 - 6

HOJA FRONTAL

NOMBRE TAPIA VIVAR IRINEA

ADSCRIPCIÓN CH ISSSTE CHILPANCINGO, GUERRERO

CAMA 139 EXP. NO. GATR820109/60 EDAD 53 AÑOS

FECHA DE INGRESO 19/10/2017 FECHA DE EGRESO

SERVICIO NEFROLOGIA

MEDICO TRATANTE DR. SALINAS ORDEN DEL EXPEDIENTE

(De adelante hacia atrás)

1.- hoja frontal
MEDICOS INTERNOS MIP DIAZ / MIP MENDOZA 2.- historia clínica
3.- Exámenes de laboratorio
4.- Reporte de rayos X
5.- Otros estudios de gabinete
6.- Curva de temperatura
7.- Control de líquidos
8.- hojas de evolución
(numeradas de adelante hacia atrás)
DIAGNOSTICOS ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA 9.- hojas de enfermeras
10.- otros documentos
INFECCION DE VIAS URINARIAS (Administrativos, etc.)

UROSEPSIS
PB ABSCESO RENAL TIPO SANGUINEO: O

HAS
DM2 FACTOR RH: POSITIVO

TRATAMIENTOS MEDICO ESTABLECIDO ALERGICO: NINGUNO

 HOSPITAL GENERAL ISSSTE
CHILPANCINGO GUERRERO
HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: TAPIA VIVAR IRINEA CEDULA: GATR820109/60
SEXO: MASCULINO. EDAD: 53 AÑOS.
FECHA DE NACIMIENTO 08/ OCTUBE /1964
LUGAR DE RESIDENCIA TLAPA GRO
DOMICILIO
TELEFONO
OCUPACION AMA DE CASA ESCOLARIDAD SECUNDARIA.
ESTADO CIVIL DIVORCIADA RELIGION CATOLICO.
TIPO DE INTRERROGATORIO DIRECTO
NOMBRE DE QUIEN ELABORA MIP DIAZ
FECHA DE ELABORACION: 19/10/2017

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ABUELO PATERNO: FINADO DESCONOCE EDAD Y CAUSA.

ABUELA PATERNA: FINADA DESCONOCE EDAD Y CAUSA.
ABUELO MATERNO: FINADO DESCONOCE EDAD Y CAUSA.
ABUELA MATERNA: FINADA DESCONOCE EDAD Y CAUSA.
MADRE: FINADA DESCONOCE EDAD Y CAUSA.
PADRE: FINADO DESCONOCE EDAD Y CAUSA.
HIJOS: 3 VIVOS 2 FINADOS
CONYUGUE: VIVE DESCONOCE
COLATERALES: 4 VIVEN DM+ HAS
QUE HABITAN EN TOTAL 5 PERSONAS.
CONVIVENCIA CON ANIMALES PERRO.
SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS AGUA, LUZ ELECTRICA. DRENAJE

HIGIENICOS

SE BAÑA DIARIO. PASATIEMPO NINGUNO.

LAVADO DE MANOS LAS NECESARIAS. USO DE PROTESIS NINGUNO.
ASEO OTICO CADA TERCER DIA. ACTITUD ANTE LA VIDA POSITIVA.
ASEO DENTAL TRES VECES AL DIA. PROBLEMAS FAMILIARES NINGUNO.
CORTE DE UÑAS CADA SEMANA. HORAS QUE DUERME AL DIA 7-8 HRS.
CORTE DE PELO CADA SEIS MESES.

ALIMENTICIOS

FRECUENCIA DE CADA COMIDA: 3 VECES. CANTIDAD: MODERADA.

LECHE 7/7 POLLO 2/7 RES 2/7 PAN 7/7
FRUTAS 7/7 VERDURA 3/7 TORTILLA 7/7 PESCADO 1/7
ARROZ 5/7 CERDO 0/7 FRIJOLES 5/7
 ANTECEDENTESPERSONALES PATOLOGICOS

RUBEOLA NEGADO. SARAMPION NEGADO. VARICELA NEGADO. SALMONELOSIS NEGADO.

CEGUERA HACE 6 MESES + INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBRO PELVICO DERECHO + COLOCACION DE INJERTO
OTROS:
DERMICO
TABAQUISMO EXPOSICION A HUMO DE LEÑA POR MUCHOS AÑOS
ALCOHOLISMO PREGUNTADOS Y NEGADOS
DROGADICCION PREGUNTADOS Y NEGADOS.
DM2 15 AÑOS TRATAMIENTO CON INSULINA
DIABETICOS ONCOLOGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS
GLARGINA 8 UI C/24HRS
HIPERTENSIVOS + 6 AÑOS TX: LOSARTAN 50 MG C/24HRS DIURETICOS FUROSEMIDE 40 MG 1 C/12HRS
FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS. CARDIOLOGICOS Pentoxifilina 1/24hrs
ALFACETOANALOGOS 1 C/8HRS +
EPILEPTICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS. RENALES
ERITROPOYETINA 2000UI C/3ER DIA
GASTRITIS CRONICA TX: OMEPRAZOL 1
GASTROINTESTINALES C/24HRS + SUCRALFATO 1 C/8HRS, ALERGICOS NINGUNO
COLITIS TX: SENOSIDOS AB 1 C/8HRS
QUISTE DE OVARIO HACE 20 AÑOS +
QUIRUGICOS AMPUTACION DE CINCO CORTEJOS DE PIE TRANSFUCIONALES “O” POSITIVO.
DERECHO HACE 5 AÑOS.
ACCIDENTES
PREGUNTADOS Y NEGADOS.
TRAUMATICOS
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE FEMEINO DE 53 AÑOS DE EDAD QUE INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE UNA SEMANA CON ASTENIA, ADINAMIA,
MAL ESTAR GENERAL, CEFALEA INTENSA DE PREDOMINIO OCCIPITAL, NAUSEAS, LLEGANDO AL VOMITO EN MAS DE 3 OCACIONES
DOLOR TIPO COLICO EN REGION DE HIPOGASTRIO, CON IRRADIACION A REGION LUMBAR, SIGNO DE GEODANO POSITIVO. CON
DOLOR DE MIMEBROS INFERIORES POR NEUROPATIA DIABETICA, SE HOSPITALIZAR POR INFECCION DE VIAS URINARIAS, MAS
AGUDIZACION DE SU ENFERMEDAD RENAL CRONICA,. TA 160/80, LIGERA PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS, REGULARMENTE
HIDRATADO, . GLASGOW DE 15 PUNTOS, ESTUDIOS DE LABORTARIO : DEL 18/10/2017 QUE REPORTAN: GLUC: 163, UREA 245.3, BUN
114.6, CREAT 5.3, HIPERTRIGLICERIDEMIA 224, SODIO 119, POTASIO 4.4, CLORO 91, FOSFORO:5.5, LEUCOS 19.1, HTC 20.2, HB: 6.6,
PLAQ. 313.EGO: PROTEINURIA 100, GLUC 50, LEUCOS 120, , TP 11.9, TPT:37.9. G.A: ACIDOSIS METABOLICA SEVERA CON BRECHA
AIONICA SUPERIOR A LO NORMAL 23.2 USG RENAL: DATOS SE RELACIONAN A PROCESO INFLAMATORIO CRONICO RENAL BILATERAL,
HIDRONEFRITIS GRADO 3 IZQUIERDA, NO SE OBSERVA EL SITIO DE OBSTRUCICON , EKG: LIGERA TAQUICARDIA, EJE SINUAL NORMAL
SIN MAS ESTUDIOS PRESENTES. SUBE A PISO A CARGO DE NEFROLOGIA CON DX. ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA +
UROSEPSIS + PB ABSCESO RENAL+ HAS +DM2.
EXPLORACION FISICA

TA: 160/80. FC: 90 LATXMIN. FR: 22 RESPXMIN. TEMP. 37.7°C. GLASGOW: 15 PUNTOS.
INSPECCION: PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE SIMILIAR A LA CRONOLOGICA. CONCIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA EN
TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, COOPERATIVA AL INTERROGATORIO, FUNCION AUDITIVA CONSERVADA. LENGUAJE CLARO,
COHERENTE, VERBORREA CONSERVADA. CON PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS. REGULARMENTE HIDRATADO.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO. REGULAR IMPLANTACION DE CABELLO . PABELLONES AURICULARES, PLIEGUES FRONTALES, EJE
NASAL Y PARPADOS SIMETRICOS. CONJUNTIVAS PALIDAS SUBHIDRATADAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORELFEXICAS. OROFARINGE
NORMAL. CUELLO CILINDRICO Y CENTRAL, SIN ADENOMEGALIAS A LA PALPACION, SIN INGURGITACION YUGULAR.
TORAX: NORMOLINEO, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SINCRONICOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, CAMPOS
PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN FENOMENOS AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN
SOPLOS NI AGREGADOS.
ABDOMEN: PLANO,BLANDO , DEPRESIBLE, PERISTALSIS ACTIVA SIMETRICO, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS. SIN DATOS DE
IRRITACION PERITONEAL.
GENITALES: SIN ALTERACIONES APARENTES
EXTREMIDADES: INTEGRA Y FUNCIONALES, CON BUEN TONO MUSCULAR FUERZA CONSERVADA. LLENADO CAPILAR 3 SEGUNDOS
CON DATOS DE INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBRO PELVICO, DERECHO, ASI COMO CICATRICES POR TOMA PIEL PARA USO COMO
INGERTO EN MIEMBRO PELVICO DERECHO, PULSOS DISTALES CONSERVADOS. SIN EDEMA DE MIEMBROS DOLOR A LA PALPACION.
PACIENTE: TAPIA VIVAR IRINEA CAMA-139
EDAD: 53 AÑOS.
FECHA: 19/10/2017 17:00 HRS.
NOTA DE INGRESO

TA 160/80. P- PACIENTE FEMENINO DE 53 AÑOS DE EDAD QUE CURSA SUS PRIMERAS HORAS DE
FC 80XMIN. EIH CON LOS SIGUIENTES DX´S.
FR 22XMIN A) UROSEPSIS
T° 37.8°C B) PB ABSCESO RENAL
C) ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA
D) NEUROPATIA DIABETICA
E) HAS
F) DM2
S- A LA ACTUALIDAD PACIENTE TOLERA VIA ORAL. SIN NAUSEAS, URESIS Y EXCRETAS AL
CORRIENTE. DOLOR EM MIEMBROS PELVICOS POR NEUROPATIA DIABETICA
O- A LA EXPLORACION FISICA PACIENTE CONCIENTE, TRANQUILA Y ORIENTADA. CON PALIDEZ DE
PIEL Y TEGUMENTOS, MUCOSAS. REGULARMENTE HIDRATADO, CONJUNTIVAS PALIDAS
SUBHIDRATADAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLEXICAS. TOLERA LA VIA ORAL. OROFARINGE
HIPEREMICA +. CUELLO CILINDRICO Y CENTRAL SIN IY, SIN ADENOMEGALIAS A LA PALPACION.
SIN COMPROMISO CARDIOPULMONAR. ABDOMEN PLANO, BLANDO Y DEPRESIBLE, PERISTALSIS
ACTIVA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS. GENITALES
DE ACUERDO A EDAD Y SEXO. SIN ALTERACION. EXTREMIDADES INTEGRAS, CON DISMINUCION
EN TONO MUCSULAR Y FUERZA CONSERVADA. SIN EDEMA, CON PRESENCIA DE INSUFICIENCIA
VESNOSA, PIGMENTACION DE PIEL EN MIEMBRO PELVICO DERECHO COLOR OBSCURO, PULSOS
DISTALES CONSERVADOS. LLENADO CAPILAR DE 3 SEG.
A- PACIENTE FEMIENO DE 53 AÑOS DE EDAD CON DX. YA MENCIONADOS, SE
REPORTA DELICADO, INGRESA POR . PRNOSTICO RESERVADO CON ESTUDIOS DE
LABORTARIOESTUDIOS DE LABORTARIO : DEL 18/10/2017 QUE REPORTAN: GLUC: 163, UREA
245.3, BUN 114.6, CREAT 5.3, HIPERTRIGLICERIDEMIA 224, SODIO 119, POTASIO 4.4, CLORO 91,
FOSFORO:5.5, LEUCOS 19.1, HTC 20.2, HB: 6.6, PLAQ. 313.EGO: PROTEINURIA 100, GLUC 50,
LEUCOS 120, , TP 11.9, TPT:37.9. G.A: ACIDOSIS METABOLICA SEVERA CON BRECHA AIONICA
SUPERIOR A LO NORMAL 23.2 USG RENAL: DATOS SE RELACIONAN A PROCESO INFLAMATORIO
CRONICO RENAL BILATERAL, HIDRONEFRITIS GRADO 3 IZQUIERDA, NO SE OBSERVA EL SITIO DE
OBSTRUCICON , EKG: LIGERA TAQUICARDIA, EJE SINUAL NORMAL SIN MAS ESTUDIOS PRESENTES
P- PLAN VER HOJA DE INDICACIONES
DR. SALINAS
MIP DIAZ .