Fecha Actual : martes, 16 abril 2024

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HOSPITAL INFANTIL NAPOLEON FRANCO PAREJA

EVOLUCION
Nº Historia Clínica: Tarjeta_de_Identidad 1047433975
Nº Historia Clínica Actua: Tarjeta de identidad-1047433975
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ARIHAM ESTEBAN DE AVILA RIOS Sexo: Masculino Estado Civil:Soltero
Fecha Nacimiento: 24/marzo/2009 Edad Actual: 15 Años / 0 Meses / 23 Días Teléfono: 3123763017
Dirección: PIEDRA DE BOLIVAR PIEDRA DE BOLIVAR Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Régimen: Subsidiado Plan Beneficios: MUTUAL SER EPS-S Nivel - Estrato: 1
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 6 05/04/2024 18:58:37
Acudiente: MILAGRO RIOS Teléfono Acud:
Dirección Acudiente: Nº Ingreso: 1565632 4/04/2024 10:50:51 a. m.

ANAMNESIS
SUBJETIVO
PACIENTE NIEGA DOLOR, EPISODIOS FEBRILES, TOS, SUDORACIÓN, PÉRDIDA DEL APETITO, PÉRDIDA DE PESO
OBJETIVO
FC: 71 LPM FR: 19 RPM TA: 105/70 T: 36.6 SAT: 99% PESO: 48 KG TALLA 173 CMS

BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, SIN MASAS, SIN ADENOPATÍAS,, SIN MASAS.
OTOSCOPIA NORMAL,
TÓRAX. SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, DE ADECUADA INTENSIDAD, RUIDOS RESPIRATORIOS CON
MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS, CON ADECUADA VENTILACIÓN, NO SE OBSERVAN TIRAJES
TÓRAX SIMÉTRICO, CON TÓRAX EN QUILLA CON ENGROSAMIENTO NO MÓVIL DE BORDES IRREGULARES DE 3*7 QUE PARECE DEPENDER DE REJA
ESTERNÓN DE CONSISTENCIA DURA NO DOLOROSA A LA PALPACIÓN SE APRECIA MASA REDONDEADA DURA NO MÓVIL NO DOLOROSAS LOCALIZADA EN
REGIÓN PRETIBIAL PROXIMAL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO NO LIMITACIÓN FUNCIONAL ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, NO
MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
GENITALES EXTERNOS NO EVALUADOS
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, MÓVILES, SIMÉTRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PRESENTES Y NORMALES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS.
SNC: ALERTA, ORIENTADO, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, SIN ALTERACIÓN DE PARES CRANEALES, GLASGOW 15/15.
PIEL ROSADA, SIN LESIONES
ANALISIS
PACIENTE DE 15 AÑOS SIN ANTECEDENTES MÉDICOS CONOCIDOS QUIEN SE ENCUENTRA COMPLETANDO SU PRIMER DÍA DE ESTANCIA HOSPITALARIA
BAJO CONTEXTO DE DOLOR TORÁCICO DE BAJO RIESGO. POR CLÍNICA SECUNDARIO A LESIÓN OSTEOMUSCULAR, SIN EQUIVALENTES ANGINOSOS,
ADEMÁS CON LESIÓN EN TÓRAX ANTERIOR DEPENDIENTE DE TEJIDOS BLANDOS DE RECIENTE APARICIÓN, SIN SIGNOS DE PELIGRO. AL EXAMEN FÍSICO
PACIENTE ALERTA, BIEN PERFUNDIDO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIO, NORMOSATURADO A OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES EN
METAS, CAMPOS PULMONARES SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO DOLOR TORÁCICO,IMPRESIONA TÓRAX EN QUILLA A
EXPENSAS DE ENGROSAMIENTO NO MÓVIL DE BORDES IRREGULARES DE 3*7 NO DOLOROSA, ANTERIOR, RESTO DE EXAMEN FÍSICO SIN ALTERACIONES,
CUENTA CON PARACLÍNICOS HEMOLEUCOGRAMA SIN ALTERACIONES EN LÍNEAS CELULARES, ELEVACIÓN MARCADA DE FOSFATASA ALCALINA. RX DE
TÓRAX DENTRO DE LÍMITES NORMALES, TAC DE TÓRAX QUE IMPRESIONA CAMPOS PULMONARES SIN ALTERACIONES, ENGROSAMIENTO EN REJA COSTAL
IZQUIERDA (TÓRAX EN QUILLA QUE IMPRESIONA DE TIEMPO PREVIO DE EVOLUCIÓN) SIN EMBARGO SIN REPERCUSIÓN CLÍNICA. TENIENDO EN CUENTA
LO ANTERIOR SE INDICA ALTA MÉDICA CON ANALGESIA, SE INDICA REPOSO HASTA REVALORACION POR PEDIATRÍA, SE SOLICITA VALORACIÓN
AMBULATORIA POR CIRUGÍA DE TÓRAX CON REPORTE OFICIAL DE TAC. SE EXPLICA CONDICIÓN Y CONDUCTA A MADRE Y PACIENTE QUIENES REFIEREN
ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN
PESO:48 KG EGRESO MÉDICOACETAMINOFEN TAB 500MG TOMAR Y TABLETA SI DOLORCITA CON CIRUGIA DE TORAX CON RESULTADO DE TACCITA POR
PEDIATRÍA EN 1 SEMANAREPOSO HASTA CITA CONTROL CON PEDIATRIA - MEDIDAS DE CUIDADO EN CASA- PAUTAS COMPLEMENTARIAS DE
ALIMENTACIÓN EN CASA CON MAYOR APORTE DE PROTEÍNAS, FRUTAS Y VERDURAS. EVITAR BEBIDAS AZUCARADAS O ALIMENTOS EMBUTIDOS- SIGNOS
DE ALARMA POR LOS CUALES CONSULTAR DE INMEDIATO A LA URGENCIA : FIEBRE DURANTE 5 DIAS SEGUIDOS O MAS,DIFICULTAD PARA RESPIRAR
(AGITADO, SE LE MARQUEN LAS COSTILLAS O LA BARRIGA, SE PONGA MORADO O NO RESPIRE), CONVULSIONES, VOMITE TODO LO QUE COMA,
VOMITOS MAS DE 4 EN MENOS DE 4 HORAS, VOMITOS CON SANGRE, POPO CON SANGRE, POPO MAS DE 10 VECES AL DIA, DIARREA DURANTE 14 DIAS
SEGUIDOS O MAS,SE VEA MUY PALIDO, DEBIL, ANORMALMENTE DORMIDO O INCONCIENTE,OJOS HUNDIDOS, LLANTO SIN LAGRIMAS, BOCA SECA,
QUEJUMBROSO, RECHAZO TOTAL DE LA VIA ORAL (NO COMA NADA, NO TOME LIQUIDOS, NO TOME SENO), ABDOMEN DISTENDIDO (EMPOJADO)DURO,
DOLOROSO,DOLOR ABDOMINAL CONTINUO E INTENSO , SANGRADOS, MANCHAS ROJAS O MORETONES EN LA PIEL . PUJO O LLANTO AL ORINAR, ORINA
ROJA, FETIDA
PARACLINICOS
IA DE REJA COSTAL IZQUIERDA
Técnica: Proyeccion AP y lateral oblicua.

No se evidencian lesiones osteoperiosticas ni de los tejidos blandos.

Arcos costales simétricos, sin signos de lesión ósea traumática reciente o antigua.
Relaciones articulares visualizadas preservadas.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 884