GINECOLOGÍA

Amenorrea

 Amenorrea secundaria
o Definición: ausencia de menstruación por 3 ciclos (regulares) o >90 días
(irregulares).
o Causas
 Fisiológica: embarazo, lactancia, menopausia
 Patológicas: hormonales, anatómicas, otras.
o Estudio clásico (útil para fisiopatología, OBSOLETO)
 Test de embarazo
 TSH Y PRL: hipotiroidismo, hiperprolactinemia.
 Prueba de progesterona: administrar progestágeno, si es
 + (menstrua) anovulación [Sin ovulación no hay cuerpo lúteo]
o SOP tiene LH elevada y hormona antimulleriana puede
estar elevada.
 - (no menstrua): continuar estudio
 Prueba de estrógeno + progesterona:
 + (menstruaba): hipogonadismo.  FHS y LH
o FHS y LH altas: hipogonadismo hipergonadotrópico
causa ovárica (<40 años es falla ovárica precoz)
o FHS y LH bajas : hipogonadismo hipogonadotrópico/
central RM de silla turca.
 Síndrome de Sheehan: panhipopotuitarismo dado
por infarto hipofisiario por hemorragia masiva
postparto.
 - (no menstrua): uterina eco TV.
 Todo estudio hormonal normal Síndrome de Asherman (sinequias
posterior a legrado post parto)
o Estudio Actual:
 Estradiol
 Progesterona
 FSH y LH
 Prolactina y TSH
 BHCG
 Hormona antimulleriana: reflejo de la reserva ovárica.
 Amenorrea primaria
o Definición: ausencia de menarquia a los 15 años con desarrollo puberal o a los 13
años sin desarrollo puberal (retraso de la pubertad)
o Causas
 Anovulación: con desarrollo puberal (no hay falta de estrógenos sino de
PROGESTERONA)
 Genéticas/Hormonales: sin desarrollo puberal
  Malformaciones uterinas: conductos de muller (ausencia de útero, himen
imperforado)
o Estudio
 Sin desarrollo puberal prueba de progesterona
 Con desarrollo puberal cariograma para síndrome de Turner
 Todo normal ecografía uterina.

Oligoamenorrea y SOP

 Definición: ciclos largos >35 días (VN 21-35 días)

 Causas:
o Anovulación: la más frecuente
o HipoT4
o Hiperprolactinemia
o Hipogonadismo
 SOP
o Diagnóstico: 2/3 criterios
 Menstrual: amenorrea-oligoamenorrea
 Hiperandrogenismo:
 Clínico: acné-hirsutismo
 Laboratorio: índice de andrógenos libres (Tesosterona/SHBG) >4.5
 Ecográfico: >12 foliculos por ovario o >10 ml por ovario.
o Causa: RI + componente genético.
o Tratamiento:
 Dieta + ejercicio +- metformina
 ACO antiandrogénicos: dienogest, clormadinona, ciproterona (mayor
efecto androgénico pero aumenta riesgo CV. Se deja por 2-3 meses)
 CI: levonogestrel, norgestel (son proandrogénicos)
 Inductores ovulación: clomifeno, HCG, análogos GnRH

Sangrado Uterino Anormal

 Nomenclatura antigua:
o Polimenorrea: ciclos cortos <21 días
o Oligomenorrea: ciclos largos >35 días
o Hipomenorrea: regla escasa de cantidad (20 cc) o <2 días
o Hipermenorrea: >7 días o >80 cc
o Metrorragia: sangrado fuera del ciclo.
 Causas
o Polimenorrea: Hipertiroidismo, idiopático/fisiológica.
o Oligomenorrea: Similar a amenorrea.
o Hipomenorrea: uso de ACO
o Hipermenorrea: miomas, pólipos endometriales, adenomiosis.
 o Metrorragia: funcional (más frecuente en premenopausia), atrofia endometrial
(causa más frecuente en post menopausia), hiperplasia endometrial (premaligna),
cáncer de endometrio.
 Nomenclatura nueva
o Sangrado uterino anormal, sin nomenclaturas.
o Causas: PALMCOEIN
 Pólipos
 Adenomiosis
 Leiomiomas
 Maligno
 Coagulopatías
 Ovarios disfuncionales: anovulación
 Endometrial
 Iatrogénico
 N no clasificable o idiopática.
 Manejo metrorragia
o Test de embarazo
o Eco TV:
 Si muestra miomas y hay hipermenorrea tratamiento mioma
 Si muestra mioma y hay metrorragia biopsia.
o Biopsia endometrial: si eco TV no muestra causa o muestra hiperplasia
endometrial.
 Manejo metrorragia post menopausia
o Eco TV
 Endometrio <4-5 mm o < 8 mm en TRH  atrofia endometrial 
Estrógenos
 Endometrio >4-5 mm o >8 mm en TRH biopsia de endometrio.
 *Asintomática >11 mm biopsia de endometrio.

Patología Benigna del Útero

 Miomas:
o Causa: neoplasias benignas dependientes de estrógenos.
o Clínica
 Asintomática
 Hipermenorrea (SUA)
 Abortos y parto prematuro.
 Tumor pélvico al palparse: útero grande y nodular.
o Clasificación
 Intramurales: en el miometrio (más frecuentes)
 Submucosos: más cercano al endometrio. Los más sintomáticos
 Subseroso: superficie externa. Se manifiesta como tumor pélvico.
o Diagnóstico: eco TV con tumor sólido homogéneo.
o Tratamiento
 Asintomático: observar
  Sintomático: cirugía.
 Paridad cumplida: histerectomía
 Deseo de paridad: miomectomía
 Alto riesgo qx: análogos GnRH (bloquea el eje al no ser pulsátil)
 Perimenopausia: observar.
 Adenomiosis
o Definición: endometrio invade el miometrio.
o Causa: idiopática
o Clínica: dismenorrea, hipermenorrea, útero aumentado pero LISO.
o EcoTV: miometrio heterogéneo
o Tratamiento:
 Paridad cumplida: histerectomía + biopsia
 Deseo de paridad: observar o Análogos de GnRH (sintomático)
 Pólipo Endometrial
o Neoplasia benigna del endometrio
o Clínica: hipermenorrea
o Eco TV con pólipo
o Tratamiento: polipectomía por vía histeroscopía (resectoscopía) + biopsia.

Patología Maligna del Útero

 Hiperplasia benigna del endometrio/Cáncer de endometrio

o Causa: más E> P
o FR:
 H: HTA
 O: obesidad
 N: nuliparidad
 D: DM2
 A: anovulación (SOP)
o Clínica: METRORRAGIA.
o EF: Cáncer con útero grande
o Diagnóstico: Eco TV + biopsia
o Tratamiento:
 HPBE simple (sin atipia): Progestágenos por vía oral o DIU medicado
(mirena)
 HPE atípica compleja: HT
 Ca de endometrio invasor: HT + QT/RT.

Leucorreas

 Vaginosis Bacteriana
o Causa: Gardenella Vaginalis (anaerobios). Es una sobrepoblación de la bacteria.
o Clínica: leucorrea blanca grisácea con olor a pescado. SIN inflamación.
o Diagnóstico: clínico, pero se puede apoyar:
  Test de KOH (aumenta el mal olor)
 ph >4.5 (alcalino VN <4)
 MO con clue cells.
o Tratamiento:
 Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días VO.
 Clindamicina en óvulos tópicos
 NO se trata a la pareja.

 Candidiasis
o Agente: cándida albicans
o Clínica: leucorrea blanca grumosa, como leche cortada. PRURITO e INFLAMACIÓN
(disuria)
o Diagnóstico clínico. Ph <4, MO con levadura (hifas)
o Tratamiento:
 Fluconazol 150 mg 1 vez VO
 En embarazo o hepatopatía: cotrimazol en óvulos
 NO se trata a la pareja si es asintomática. Sólo si síntomas o recurrente
 Tricomoniasis
o Agente: Trichomona vaginalis (ETS) es un PARÁSITO.
o Clínica: leucorrea verde/amarilla. Es espumosa, con olor a podrido. MUCHA
INFLAMACIÓN (cuello en FRESA), disuria, prurito.
o Diagnóstico: clínico + ph>4, MO con protozoos flagelado.
o Tratamiento:
 Metronidazol 2 gramos por 1 vez (tinidazol)
 TRATAR A LA PAREJA
 Estudiar otras ETS
 Cervicitis:
o Solo el cuello afectado, con vagina NORMAL.
o Es por ETS: Gonorrea y chlamydia
 PIP:
o Fiebre + dolor + leucorrea (desde la cavidad uterina, saliendo por el OCE)
o Es por ETS: Gonorrea y chlamydia
 Cuerpo extraño
o En niñas, por papel higiénico.
o Leucorrea fétida, da metrorragia.
 Cáncer

Quiste y absceso de bartholino

 Quiste de Bartholino
o Obstrucción glándula de bartholino
o Clínica: aumento de volumen por dentro de labio menor vaginal. Puede dar dolor
 o Diagnóstico clínico
o Tratamiento: observar o si es muy grande o se complica cx
 Absceso de Batholino
o Por gonorrea /clamidia. O por GN o anaerobios
o Clínica: aumento de volumen + dolor + ERITEMA.
o Tratamiento
 Drenaje Qx
 ATB amplio espectro con cobertura + ETS
 CFTX+ doxiciclina + clindamicina
 Estudio otras ETS
 Forúnculo perigenital
o Infección por SA
o Aumento de volumen, dolor y eritema lateral a labios mayores.
o Tratamiento:
 Drenaje si muy grande
 ATB con cobertura para SA: cloxacilina, cefadroxilo, amoxi-clav.

Prevención de Cáncer de cuello uterino

 Vacunación VPH
o Es una prevención primaria
o Serotipos cubiertos en vacuna tetravalente (Chile)
 6 y 11: condiloma
 16 y 18: CCU
o Vacunación 4-5to básico. ¿Niños?
o Medida con más impacto Papanicolaou
 Papanicoulaou/PAP
o Tipo de prevención: secundaria (detecta en estadio inicial)
o ¿Cuándo se hace?
 GES y Sistema público: 25 años a 64 años cada 3 años
 Sociedad de Ginecología: desde inicio de vida sexual de manera anual.
(cada 3 años si 3 PAP seguidos (-)).
o Resultados:
 PAP normal control cada 1-3 años
 Muestra satisfactoria y sin atipias/displasias.
 PAP atípico derivar a colposcopía y biopsia (patología cervical)
 ASCH: atipias escamosas de alto grado
 ASCUS: atipias escamosas de significado incierto
 AG: atipias glandulares
 AGUS: atipias glandulares de significado incierto
 Lesión en especuloscopía independiente de PAP colposcopía y biopsia.
o Manejo
 ASC: atipias escamosas
  Colposcopía anormal tratamiento según NIE
 Colposcopía normal + PAP bajo grado PAP en 1 año
 Colposcopía normal + PAP alto grado CONO (discordancia
anatomo-clínica)
 Colposcopía insatisfactoria (no ve el endocérvix y/o zona de
transición) curetaje endocervical (CEC).
 ASCUS: atipias escamosas de significado incierto
 PAP en 6 meses
o SI +  colposcopía + biopsia
 Tipificar VPH
o Alto grado colposcopía + biopsia.
o Bajo grado PAP en 6 meses
 Colposcopía y biopsia
 AG: atipias glandulares Colposcopía + biopsia + CEC
 Colposcopía normal biopsia de endometrio
 AGUS: atipias glandulares de significado incierto
 Mismo manejo que anterior
o Otros resultados del PAP
 PAP inflamatorio inespecífico PAP en 1 año
 PAP inflamatorio específico manejo según la causa.
 Cándida: si asintomático, observar
 Actinomyces: observar y NO retirar DIU
o Si PIP (sintomático): TRATAR Y SACAR DIU
 Tricomona: siempre tratar
 PAP con Muestra insatisfactoria repetir PAP
 Atrofia  estrógeno tópico + repetir PAP en 6 meses más
 Células endometriales
 Fértil: observar
 Menopausia: Eco TV + biopsia de endometrio

Patología Maligna de Cuello Uterino

 NIE: Neoplasias intraepiteliales

o VPH 16 y 18
o Clínica: ASINTOMÁTICAS.
o En la colposcopía se puede ver como:
 Lesión acetoblanca  punteado rojo reticulado(mosaico) vasos
sanguineos.
o Diagnóstico: biopsia
o Clasificación según grado de atipias
 NIE 1
 NIE 2
 NIE 3
  Carcinoma in situ: sin invadir lámina basal.
 Cáncer de cuello uterino
o Causa: VPH 16 y 18.
o Clínica: genitorragia, SINUSORRAGIA (sangramiento después de las relaciones
sexuales). O asintomático
 Tratamiento:
o NIE 1:
 Seguir con PAP y colposcopía
 Crioterapia
 Tipificación VPH: si alto grado crioterapia
o NIE 2, 3 y Cis:
 Cono terapéutico con asa LEEP. (ojo riesgo de incompetencia cervical en
conos siguientes)
o Cáncer CU
 <4 cm: Histerectomía radical (se saca útero, cuello, 1/3 superior de la
vagina y anexos).
 >4 cm: QMT+ RT
 Cáncer de vagina:
o Causa, diagnóstico, tto y clínica  similar a CCU.
o Clínica con prurito vaginal + adenopatías inguinales.

Algia Pélvica Aguda

 Causas:
o Digestivas: apendicitis, diverticulitis, etc
o Ginecológicas:
 Ovulación dolorosa
 Cuerpo lúteo hemorrágico
 PIP
 Torsión ovárica
o Obstétricas
 Aborto
 Embarazo ectópico
 Corioamnionitis
 Enfrentamiento
o Test de embarazo en edad fértil
o Evaluación por ginecología
o Examen de elección  Eco TV
 Ovulación dolorosa
o Algia pélvica aguda que ocurre en el día de la ovulación (ciclo-14).
o Buen estado general
o Puede tener esbozo de Blumberg  OJO no confundir con apendicitis.
o Diagnóstico:
  Eco TV: folículo roto + líquido libre escaso
o Tratamiento: AINES
 Cuerpo lúteo hemorrágico
o Algia pélvica en fase lútea  ojo FUR.
o Buen estado general
o Puede tener esbozo de Blumberg
o Diagnóstico
 Eco TV: cuerpo lúteo grande y heterogéneo.
o Tratamiento: AINES
 Degeneración roja de un mioma
o Antecedente de un mioma que se infarta
o Clásico que ocurra durante el embarazo.
 *Miomas y embarazo: 1/3 de las veces aumenta de tamaño, 1/3 se puede
achicar, 1/3 se queda igual. Puede haber degeneración roja, , y se puede
complicar con un aborto o con un parto prematuro.
o Diagnóstico
 Eco TV: mioma de aspecto heterogéneo.
o Tratamiento: AINES
 Torsión ovárica
o Antecedente de tumor ovárico (>5-10 cm), con dolor intenso y síntomas
neurovegetativos.
o Se puede irradiar el dolor a zona genital y lumbar, sin pasar la línea media.
o Diagnóstico:
 Eco TV Doppler confirma: ovario aumentado de tamaño sin flujo al
Doppler
 Basta la sospecha clínica  exploración qx.
o Tratamiento: qx.
 PIP
o Fiebre+ leucorrea+ algia pélvica.
o Diagnóstico: clínico apoyado por eco TV (Puede haber ATO)
o Tratamiento
 ATB EV
 Si ATO drenaje qx.

Proceso Inflamatorio Pélvico

 Causa: depende
o Endometritis y salpingitis (estado inicial)
 Gonococo y Clamidia (ETS)
o ATO
 Gram (-) y anaerobios.
 Factor de riesgo:
o Promiscuidad sexual
 o DIU
 Clínica: fiebre+ leucorrea + dolor
o Dolor a la palpación hipogástrica, palpación anexial y dolor a la movilización
cervical.
 Diagnóstico: clínico
o Aumento PCR, VHS y GB.
o Eco TV: descartar ATO
 Tratamiento
o ATB de amplio espectro que cubran ETS.
 CFTX+ doxiciclina + clindamicina.
o Qx si ATO laparoscópica
 Evitar infertilidad

Algia Pélvica Crónica

 Causas
o Digestivas: SII
o Ginecológicas:
 Dismenorrea primaria
 Dismenorrea secundaria
 Endometriosis
 Adenomiosis
 Malformaciones
 Enfrentamiento
o Cíclica o no cíclica
 Cíclica: relacionada con ciclo menstrual  dismenorrea
 EcoTV: *puede estar normal en endometriosis.
 No cíclica: no ginecológica
 Dismenorrea Primaria
o Dolor cíclico, desde la primera menstruación. Dolor leve a moderado. Examen
Físico normal.
o Tratamiento: AINES (ácido mefenámico)
 Dismenorrea Secundaria
o Dolor cíclico que aparece después de la primera menstruación. El dolor es
progresivo e intenso.
o Estudiar con Eco TV
o Tratamiento depende de la causa + AINES
o Adenomiosis: dismenorrea + hipermenorrea+ útero aumentado de tamaño de
consistencia lisa. Eco TV: miometrio alterado.
o Endometriosis: dismenorrea + disquexia (quiste tabique recto-vaginal) +
dispareunia profunda+ infertilidad. Sin alteraciones menstruales.

Tumor Ovárico/Anexial

 Enfrentamiento general
 o Descartar lo riesgoso: cáncer o torsión ovárica
o Se estudia con Eco TV:
 Benigno: quístico, homogéneo
 <5 cm: observación y seguimiento ecográfico o dejar ACO
(funcional: quiste folicular, cuerpo lúteo)
 Cirugía: >10 cm, >5 cm con ACO por 3 meses.
 Maligno: sólido-sólido/quístico, incresencias, tabiques, excrecencias,
ascitis.
 Cirugía + biopsia rápida intraoperatoria.
 Ca-125 >35
 Cáncer de ovario
o FR: antecedente familiar (BRCA 1), nuliparidad.
o Factor de protección: ACO.
o Clínica: asintomático o dolor abdominal inespecífico. Ascitis
o Diagnóstico: Eco TV + Ca 125
o Tratamiento: Cx + QMT.
 Quiste Folicular
o Muy frecuente
o Eco TV: quiste simple
o Tratamiento: observar.
 Cuerpo lúteo:
o En fase lútea o embarazo inicial: es normal.
o Eco TV: tumor sólido-quístico
o Tratamiento: observar.
 Teratoma
o Eco TV: lesión sólida de aspecto heterogéneo
o Tratamiento: cx por riesgo de torsión.
 Síndrome de Meigss
o Eco TV: fibroma sólido homogéneo + ascitis + derrame pleural
o Tratamiento: cx.
 Endometrioma
o Dismenorrea intensa+ puede elevar ca 125.
o Eco TV: Lesión quístico con contenido en vidrio esmerilado o hipoecogénico
o Tratamiento: cx

Métodos Anticonceptivos

 Clasificación
o Naturales
o De barrera
o DIU
o Hormonales
o Quirúrgicos
 Naturales
o Coitus interruptus, ducha vaginal, método de la T° (temperatura más baja antes de
la ovulación), Método de Billings (Índice de Pearl 2%)
o Beneficios: aceptados por cristianismo, sin efecto adversos
o Riesgo: embarazo
o Requisitos: conocer el ciclo menstrual fase folicular-ovulación-fase lútea.
Ventana fértil 5 días antes de la ovulación incluyendo la ovulación (-1-0+1)
 De Barrera
o Preservativo, condón femenino, diafragma (no protege de las ETS)
o Beneficio: previene ETS
o Riesgo: embarazo (Índice de Pearl 2%)
o Contraindicación: alergia al latex.
 DIU
o Beneficio: duración 5-10 años
o Riesgos: aumenta dismenorrea, hipermenorrea y FR para PIP al insertarlo y
retirarlo.
o Contraindicaciones:
 Promiscuidad sexual: asociado al PIP
 Dismenorrea
 Hipermenorrea
 Nulípara (relativa)
 Si embarazo, mayor riesgo de embarazo ectópico y d e aborto.
o Si asociado a PIP, se trata con ATB y la recomendación actual es retirarlo si no
responde a terapia ATB por 3 días. (solo se saca en actinomices+ PIP)
o DIU medicado con Levonogestrel (Mirena):
 Duración de 5 años
 Casi 100% de efectividad.
 Riesgo: PIP – promiscuidad sexual.
 Quirúrgicos:
o Ligadura tubárica (si llega a haber embarazo, va a ser ectópico), vasectomía,
o Beneficios y riesgo: permanente
o CI: posibilidad de arrepentimiento.
o SIEMPRE DEBE SER CONSENTIDO Y NO SE PUEDE NEGAR.
 Hormonales
o Efectos adversos: nauseas, aumento de riesgo CV, cáncer de mama.
o Beneficios: baja riesgo de cáncer de ovario (bloquea el eje) y de endometrio
(progestágeno), efectivos si se toman bien.
o Contraindicaciones
 Hepatopatías: agudas o crónicas
 Jaqueca: puede ser agrava
 LES: relativa
 Alto riesgo CV.
 TBQ >35 años
  TVP/TEP
 Cáncer de mama (personal, no familiar)
 Cáncer de endometrio
 Metrorragia de causa desconocida.
 Melanoma
o Vía de administración
 Oral:
 Ojo tiene paso hepático dislipidemia y riesgo CV
 Transdérmica: de elección en DLP y riesgo CV
 Anillo vaginal: de elección en DLP y riesgo CV
 Inyectable (cada 1-3 meses y implantable SC (duran años): solo
levonogestrel.
 Suben de peso, generan spotting.
o Anticonceptivos combinados orales (ACO)
 Estrógeno: etinilestradiol
 Microdosis: 15-20 mcg  menos efectos adversos, pero mayor
riesgo de spotting.
 Dosis estándar 30 mcg mayor efectos adversos pero menor
riesgo de spotting.
 Progestágeno: varía según generación
 Proandrogénicos:
o Levonogestrel
o Norgestrel
 No androgénicos
o Desogestrel
o Gestodeno
o Norgestimato
 Antiandrogénicos:
o Clormadinona
o Drospirenona
o Dienogest
o Ciproterona (solo por 3 meses en SOP por aumento del
riesgo CV).
 En la LACTANCIA se ocupan los progestágenos SOLOS porque los
estrógenos cortan la leche.

Infertilidad

 Definición: imposibilidad de lograr embarazo viable por 1 año. Es un diagnóstico de pareja.

 Clasificación
o Primaria: la pareja nunca ha conseguido embarazo
o Secundaria: pareja ha tenido 1 o más embarazos (a pesar de haber terminado en
aborto)
 Causas:
 o Masculina (40%)
 Azoospermia: ausencia de espermio
 Oligoespermia: pocos espermios
 Astenoespermia: débiles
 Teratoespermia: espermios deformes
o Anovulación (25%):
 SOP
 Obesidad
o Tubo-peritoneal (20%):
 PIP que genera adherencias.
o Endometriosis (10%)
o Otras: insuficiencia lútea, patología cervical, malformaciones del útero.
 Estudio
o Primera línea
 Espermiograma
 Ovulación: FSH y E2 día 3. Progesterona día 21
 LH y FHS, prolactina, TSH y T4 libre; para estudio completo se
agregan: testosterona, SHBG, calcular IAL, glicemia/insulina
 Eco TV seriadas para seguimiento folicular (evaluar la anovulación) y
descartar SOP.
 Test post coital para descartar factor cervical.
o Segunda línea
 Histerosalpingografía para ver la alteración tubo-peritoneal
o Última línea
 Laparoscopía para descartar endometriosis.
 Tratamiento: depende de la causa
o Masculina:
 Fertilización artificial o in vitro  riesgo de embarazo gemelar.
o Anovulación
 Inductores de la ovulación (peak de LH)  clomifeno, HCG.  riesgo de
embarazo gemelar y de síndrome de hiperestimulación ovárica (dolor
abdominal, ascitis, aumento de hematocrito (hemoconcentración) + riesgo
de SIRS).
o Falla ovárica: donante
o Tubo peritoneal y endometriosis: cirugía.

Climaterio, menopausia y TRH

 Climaterio
o Definición: periodo de la vida de una mujer antes y después de la menopausia
caracterizado por caída de hormonas sexuales.
 Menopausia
o Definición: última regla de la vida. Es retroactivo, después de 1 año. (FSH >40)
 o Habitual entre 45-55 años (promedio 50 años).
o Normal: desde 40 años
o Antes de los 40 años: falla ovárica precoz
 Ventajas
o Se acaba la dismenorrea, embarazo, mioma, adenomiosis, endometriosis,
síndrome premenstrual.
 Desventajas
o Bochornos
o Aumento de riesgo de osteoporosis
o Atrofia genital
o Prolapso genital
o Riesgo CV
o Depresión
 Terapia de reemplazo hormonal
o Indicación: disminuyen los bochornos. Útil para la osteoporosis.
o Mismas contraindicaciones que ACO:
 Hepatopatías: agudas o crónicas
 Jaqueca (relativa): puede ser agravada
 LES: relativa
 Alto riesgo CV.
 TBQ >35 años
 TVP/TEP
 Cáncer de mama (personal, no familiar)
 Cáncer de endometrio
 Metrorragia de causa desconocida.
 Melanoma
o Se deja estrógenos de baja potencia (estrógenos conjugados o estriol) +
progestágenos (mayor utilidad antiandrogénico)
o Si histerectomía, se deja estrógeno solo, ya que no hay riesgo de cáncer de
endometrio.
o Para atrofia se pueden dejar estrógenos de forma tópica
o ¿Agonistas selectivos del re de E: Raloxifeno y tibolona?
 Tibolona tiene aumento del cáncer de mama
 Raloxifeno disminuye cáncer de mama, baja el riesgo CV pero aumentan
los bochornos.
Prolapso Genital

 Causa:
o Multiparidad: mayor en parto vaginal
 Clínica: sensación de peso y humedad genital. Tumoración en zona genital que aumenta
con la presión intraabdominal.
 Diagnóstico: clínico con punto de reparo el introito.
 Clasificación:
o Anterior: cistocele (más frecuente de todo) > uretrocele  colporrafia anterior
o Medio: histerocele  Histerectomía + fijación de la cúpula
o Posterior: rectocele, enterocele  colporrafia posterior
 Tratamiento: quirúrgico
o También podría utilizarse un pesario si hay alto riesgo quirúrgico.

Ginecología Infantil

 Metrorragia prepuberal
o Causa:
 Traumatismo: la más frecuente.
 Cuerpo extraño vaginal
 Otras: vulvovaginitis, violación.
o Manejo:
 Exploración genital externa
 Vaginoscopía
 Eco TR eventualmente
 *NO se realiza tacto vaginal, Eco Tv ni especuloscopía.
o Tratamiento: depende de la causa.
 Leucorrea prepuberal (siempre patológico)
o Causas:
 Vulvovaginitis inespecífica 70%
 Cuerpo extraño vaginal
  Vulvovaginitis específica: cándida.
o Manejo:
 Exploración + vaginoscopía
 Gram + Cultivo
o *Ojo flujo mucoso-transparente en RN y en prepuberal es fisiológico.
 Vulvovaginitis Inespecífica
o Causa el 70% de las leucorreas
o Su causa es una alteración de la flora vaginal  Secundarias a estímulos físicos o
químicos: jabones, humedad, calzón de lycra.
o Clínica:
 Inespecífica
 Leucorrea blanca-amarillenta
 Leve eritema
o Diagnóstico: clínico.
 Se puede complementar con gram y cultivo
o Tratamiento: aseo
 Vulvovaginitis Específica
o  Estreptococo A, neomococo, Hib, virus (respiratorios) > shigella, klebsiella,
enterococo (gastrointestinales)
o ATB
 Cuerpo extraño vaginal
o Causa: papel higiénico
o Clínica: metrorragia, leucorrea fétida.
o Manejo: sacarlo.
 Sinequias vulvares
o Causas: mala higiene/inflamación, dermatitis del pañal, idiopática,
hipoestrogenismo.
o Clínica: adherencia entre labios menores
o Tratamiento: masaje con vaselina líquida + aseo. De segunda línea son las
intervenciones quirúrgicas.
 Hallazgos ginecológicos normales
o RN metrorragia, flujo mucoso, botón mamario.
o Lactantes botón mamario hasta 1-1.5 años
o Adolescentes post menopausia durante 2 años hay ciclos irregulares.

Endometriosis

 Causa: flujo reverso (asociado a DIU) por obstrucción de tracto de salida.

 Clínica
o Dolor: dismenorrea secundaria, disquexia, dispareunia profunda.
o Infertilidad
o NO afecta flujos rojos.
 Estudio: Eco TV para descartar otras causas o para ver endometrioma.
  Diagnóstico: laparoscopía
 Tratamiento
o Cirugía laparoscópica: de elección
o Análogos GnRH que atrofian el endometrio, se realiza de forma prequirúrgica
o ACO atrofian endometrio (es sintomático)

Incontinencia Urinaria

 De esfuerzo
o Defecto anatómico
 Examen Físico: Daño anatómico pared vaginal anterior (cistocele,
hipermovilidad uretral). Prueba de la tos, bonney.
o Enfermedad de la uretra.
o Manejo quirúrgico: Kine, cirugía (TOT-TVT)
 De Urgencia
o Defecto funcional.
 Examen Físico sin sustrato anatómico evidente.
o Enfermedad del detrusor.
o Manejo médico: Anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, trospio), EE

Patología mamaria

 Birrads 0 (mamografía no sirve) = ecografía.

 Birrads 1 (normal) = mamografía en 1 o 2 años.
 Birrads 2 (benigno) = mamografía en 1 o 2 años.
 Birrads 3 (lesión incierta) = mamografía en 6 meses y se puede complementar con
ecografía.
 Birrads 4 (lesión sospechosa de cáncer) = biopsia por punción (mamótomo, trucut,
estereotáxica, etc).
 Birrads 5 (cáncer con alta probabilidad) = biopsia quirúrgica.
 Birrads 6 (cáncer ya diagnosticada con biopsia) = tratamiento del cáncer, según estadía
OBSTETRICIA

Control Antenatal Embarazo Fisiológico

 Objetivo
o Determinar salud de binomio
o FR psicosocial y clínico
o Determinar la Edad Gestacional
o Salud Bucal (GES)
 Controles
o Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
o Cada 2 semanas de la 29-36 semanas
o Cada 1 semana desde la semana 36 al parto.
 Primer control (6-8 semanas)
o Historia clínica + FR psicosocial
o Examen físico y obstétrico:
 PA
 IMC
 Altura uterina
o Exámenes de laboratorio
 Hemograma: buscar anemia
 Grupo y RH: si es negativa se pide coombs indirecto.
 VDRL-RPR
 Chagas en Arica a O Higgins.
 VIH
 Glicemia
 IgG CMV e IgG toxoplasma gondii **
 Sedimento de orina y UC: porque las bacteriurias asintomáticas se tratan
 PAP (no se cepilla el EC)
 Ecografía mamaria desde los 40 años.
o Ecografía 6-8 semanas N° de embriones, edad gestacional y presencia de LCF.
 11-14 semanas:
o Screening de aneuploidías: Síndrome de Down translucencia nucal (>3 mm
alterado) + edad materna.
o Doppler arteria uterina: screening de preeclampsia.  alterado AAS 100 mg
diario.
 20-24 semanas:
o Ecografía morfológica para ver malformaciones
o Doppler arteria uterina: screening de preeclampsia AAS
o Cervicometría: <25 mmm  progesterona endocervical + cerclaje si antecedente
de abortos tardíos o partos prematuros en embarazos anteriores.
o VDRL
 26-28 semanas:
 o PTGO (24-28 semanas) (>100 basal o >140 es DMG)
o Repetir Coombs indirecto si madre RH (-).  si (-) Rhogam.
o Ecografía morfológica
 32-38 semanas
o Ecografía crecimiento detal
o Hemograma
o VDRL
o Cultivo vaginoperianal SGB (35-37 semanas)
 Nutrición
o IMC inicial normal embarazo 20-24.9
o Incremento de peso:
 Bajo Peso: 12-18 kgs
 Peso normal: 10-13 kgs
 Sobre peso 7-10 kgs
 Obeso: 6-7 kgs
o Anisakiasis en pescado crudo. CI el atún, el blanquillo por la concentración de
mercurio (baja evidencia)
 Suplementos
o Ácido Fólico: 0.4 mg/día desde 3 meses previo a la concepción hasta
 4 mg/día si DMG o DMPG por riesgo de defectos de tubo neural. O
antecedente de embarazo con malformación del tubo neural o embarazo
gemelar.
o Fierro: 30 mg de fierro elemental al día desde las 14 semanas
 Sulfato ferroso 200 mg, 1 capsula al día.
o Calcio: 1000 mg al día (4-5 lácteos al día)
o Vitaminas: no recomendadas.

Determinación edad gestacional

 Tiempo entre primer día de FUR y el día de hoy.

 Diagnóstico:
o Clínica:
 FUR segura (recordada) y confiable (ciclos regulares, sin lactancia, sin ACO)
 Fecha estimada de parto: FUR-3 meses + 7 días.
 AU x 8/7= EG (no sirve)
 Movimientos fetales: semana 20-22 primigesta y 18-20 en multípara.
 Auscultación latidos fetales: 20 semanas con Pinard y desde las 16-18
semanas con Doppler.
o Ecografía:
 1er trimestre:
 Saco gestacional +- 7 días
 LCN (6-12 semanas) + 6.5= +-7 días
 2ndo trimestre:
  Diámetro biparietal (12-17 semanas): +-7 días
o 24-28 semanas: +- 14 días.

 3er trimestre
 Diámetro biparietal + largo fémur (>28 semanas): +-21 días.
o En el caso de ecografías precoces (< 22 semanas), la dispersión máxima ecográfica
es de 10 días. Si la FUR dicha por la madre cae dentro de esa dispersión medida
por la ecografía, uno se puede quedar con cualquiera de las 2 fechas. Si la
dispersión es mayor de esos 10 días, hay que quedarse con la FUR ecográfica.

Anemia y Embarazo

 Anemia fisiológica del embarazo

o Dilucional: aumenta plasma en 50% pero masa eritrocitaria en 25%  caída Htco.
 Anemia no fisiológica
o 1er y 3er trimestre: Hb <11
o 2ndo trimestre <10.5
o Buscar la ferropenia >déficit de folato >hemolítica inducida por embarazo
(esquistocitos, LDH alta, bilirrubina alta).
 Anemia ferropénica en embarazo
o Aumento de los requerimientos de fierro en el embarazo
o Ferritina <15 o sat transferrina <16% (no necesario para realizar el diagnóstico).
 Profilaxis:
o 30 mg de Fe elemental al día desde semana 14-16 semanas.
 Tratamiento:
o 200 mg de sulfato ferroso cada 8 horas por todo el embarazo.
 Riesgo ferropenia: RCIU y parto prematuro

Aborto Espontáneo

 Definición: pérdida del embrión antes de las 22 semanas o 500 gramos de peso
 Consulta por metrorragia: 3 cosas en mente
o Aborto
o EE
o Mola
 FR más importante: edad materna.
 Nomenclatura
o Amenaza de aborto: SOLO dolor hipogástrico
o Síntomas de aborto: dolor hipogástrico + metrorragia.
o Aborto inevitable: + criterios de inevitabilidad
 Dilatación cervical
 Huevo roto
 Huevo infectado
 Desprendimiento ovular
 o Aborto en evolución: con modificaciones cervicales
 OCE abierto
 Eco TV con saco en expulsión
o Aborto completo:
 Dinámica uterina dolorosa y metrorragia que ceden, con eliminación de
abundantes restos ovulares.
 Cervix levemente dilatado o cerrado
 Eco: Útero normal, mantiene <15 mm de endometrio (restos
intrauterinos).
 *Si hipotensa y líquido libre EE.
o Aborto incompleto:
 Dolor cólico hipogástrico intenso con metrorragia de cuantía variable y
pueden haber restos ovulares.
 Tamaño uterino menor para edad gestacional.
 TV: cuello entreabierto
 Eco TV: endometrio heterogéneo >15 mm
 Manejo
o Especuloscopía: descartar o confirmar que sea metrorragia uterina.
o Eco TV:
 Descartar otras causas de metrorragia: EE y mola
 Muestra criterios de inevitabilidad.
o Amenaza y Síntomas (metrorragia sin cambios cervicales):
 Reposo relativo en casa
 Prohibir actividad sexual
 No se puede hacer NADA. 50% de riesgo de aborto, son por alteraciones
genéticas
o Aborto inevitable o en evolución: cambios cervicales o si hay otros signos
 Hospitalizar
 Conducir aborto
o Completo o incompleto
 Completo  Confirmar diagnóstico→ seguimiento de BHCG
 Incompleto AMEU (aspiración manual endouterina) o Legrado
o Todo aborto en mujer RH- tiene riesgo de sensibilidad  Rhogam.

Aborto Retenido

 Paciente embarazada que va a su primer control ecográfico que se encuentra con

o Huevo anembrionado: saco gestacional >25 mm sin embrión
o Embrión sin LCF: saco gestacional con embrión LCF >7 mm con LCF (-)
 Si es <25 mm o <7 mm  Eco en 7-14 días.
 Manejo:
o Huevo anembrionado o retenido <12 semanas  observar evolución y esperar
aborto espontáneo 2-8 semanas.
o > 12 semanas:
  Hospitalizar
 Conducir aborto con misoprostol.
 Rogham si RH -.

Aborto Séptico

 Clínica de aborto + fiebre

 <8 semanas fiebre
 Puede tener flujo purulento por OCE (Igual a PIP + Test de embarazo +)
 Evaluación inicial
o Especuloscopía
o Eco TV
o Hospitalización + examenes de laboratorio
 Tratamiento
o ATB: Ceftriaxona + metronidazol.
o Control horario.
o Si clínica muy severa, se piden examenes para descartar shock por C. Perfingens.
ATB: Clinda y Genta
o AMEU o legrado con 48 horas de cobertura antibiótica.

Embarazo Ectópico

 Definición: toda gestación que se implanta en un lugar distinto a la cavidad endometrial.

o 98% es en la trompa: Ampolla 70% >Istmo 12%> fimbria 11%> cornuales 2-3%
 Factores de riesgo:
o EE previo
o Cirugía tubaria
o PIP
o Ligadura*
o DIU
o Promiscuidad sexual-PIP
 Puede ser
o No complicado
 Asintomático
 Metrorragia escasa
 Eco TV:
 Sin embarazo intrauterino con endometrio 6-8 mm (delgado) 
curva BHCG
 Tumor anexial sólido quística heterogénea: si es muy grande.
(diagnóstico diferencial: cuerpo lúteo)
 Curva BHCG: test de embarazo positivo, no se ve nada en la ecografía y
queremos ver si es un aborto, EE o embarazo normal precoz.
 >1500: es el valor de discriminación. Yo debo ver algo en la
ecografía.
 <1500: control en 48 horas.
o Duplica el valor o aumenta >66% es embarazo normal (a
pesar que no este por sobre 1.500)
o Aumenta pero no duplica, embarazo ectópico
o Si aumenta muy leve o disminuye, pensamos en un
aborto. Hay que seguirla hasta que llegue a 0.
o Roto
 Dolor hipogástrico
 Hipotensión/Shock hipovolémico
 Líquido libre >100 cc
 Signos de irritación peritoneal.
 BHCG (+) >5
 Manejo
o No complicado
 Metotrexato 1 mg/kg (<3.000)
 Indicaciones
 Paciente HD estable
 BHCG menor a 5000
 Ausencia de LCF
 Tumor anexial <3.5 cm
  CI: lactancia, hepatopatía, enfermedad renal, Embarazo intrauterino
concomitante, anemia-leucopenia.
 Laparoscopía:
 Falla tratamiento médico: BHCG medido el 7mo día baja menos de
15% con respecto al día 4.
 BHCG >5.000
 Lesión anexial >4 cm
 LCF
o Roto:
 Laparotomía con Salpingectomía si inestable
 Laparoscopía si estable
o Rhogam si RH (-)
o Control con biopsia.

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

 Clasificación
o Mola Hidatiforme
 Completa (2n) 70-80%: solo del padre. Más riesgo de evolucionar a cáncer.
 Parcial (3n): 2 del padre, 1 de la madre.
o Neoplasia Trofoblástica Gestacional
 Mola invasora
 Coriocarcinoma
 Tumor del sitio de inserción placentario: raro.
 Factores de riesgo
o AC de mola
o Edades extremas
 Mola Hidatiforme
o Clínica
 Parcial: metrorragia
 Completa: gran aumento de HCG
 AU mayor a lo esperado
 Metrorragia
 Hiperemesis gravídica
 Quistes tecaluteínicos (se palpan como tumor anexial bilateral)
 Hipertiroidismo: HCG actúa sobre Re de tirotropinas.
o Diagnóstico:
 Ecografía TV:
 Endometrio engrosado, heterogéneo Imagen en panal de abeja
o tormenta de nieve
 Quistes tecaluteínicos
  Se confirma con biopsia y se descarta así el coriocacinoma.
o Manejo:
 AMEU o dilatación y legrado.
 Contraindicado oxitoxina y PE1 que genera embolizan
 Histerectomía:
 Tamaño demasiado grande
 Paridad cumplida
 Hemorragia severa.
 Rhogam si RH (-)
o Seguimiento
 Control + biopsia
 HCG semanal hasta 2 negativas, luego mensual por 6-12 meses.
 ACO
o Si la HCG sube o nunca baja, hay una Neoplasia trofoblástica gestacional.
 Neoplasia trofoblástica gestacional.
o Clínica:
 Antecedente de mola o “aborto” [todo aborto va a biopsia]
 Metrorragia
o Diagnóstico:
 BHCG elevada
 EcoTV biopsia
o Manejo:
 HT + QMT

Embarazo Gemelar

 Incidencia 1%
 FR: edad materna, fertilización asistida y raza negra.
 Derivar a Alto Riesgo Obstétrico
 Eco TV: corionicidad (bicorial)
o Signo de lambda: bicorial
o Signo de la T: monocorial
 Clasificación
o Bicigotos (2 cigotos diferentes): bicoriales-biamniotico
o Monocigóticos (1 cigoto)
 Bicoriales-biamniótico 80%
 Monocorial- biamniótico 20%  riesgoso
 Monocorial-monoamniótico 1% más alto riesgo
o Pagos o siameses.
 Complicaciones
o Maternas:
 Anemia
 EPA, hígado graso agudo, hiperémesis.
  SHE!!!  puede ser antes de las 20 semanas
 Inercia uterina y hemorragia post parto
o Fetales:
 Parto prematuro (36 semanas en promedio)
 RCIU
 Gemelos discordantes
 Óbito
 Malformaciones
 Complicaciones monocorial: comunicación a través de la misma placenta
o Síndrome de transfusión fetofetal
 Gemelo donante (OHA) y receptor (PHA).
 Manejo: amnioscopia y fotocoagulación con láser en la placenta en bases
comunicantes.
o Síndrome de anemia/policitemia
 Donante anemia y el otro con poliglobulia.
 Manejo: amnioscopia y fotocoagulación con láser en la placenta en bases
comunicantes.
o TRAP
 Gemelo bomba y otro acardio (sin corazón).
 Manejo: guiado por ecografía se fotocoagula vasos umbilicales acardio.
 Manejo e Interrupción ARO
o Bicorial  37 semanas se interrumpe
o Monocorial biamniótico 36 semanas con maduración pulmonar.
o Monocorial monoamniótico 32-34 semanas con maduración pulmonar ya que
puede haber entrecruzamiento de cordones (letalidad 10-20%).
 Vía de parto:
o Cesarea absoluta
 Monoamniótico
 Feto 1 no cefálica
 Triple
o Excepto: biamniótico con ambos cefálica.

Hiperemesis Gravídica

 Causa: desconocida pero se cree que es dado por el aumento de la BHCG y estrógenos.
 FR: embarazo gemelar, mola
 Clínica: vómitos persistentes, graves (baja de peso >5%, deshidratación, limitación calidad
de vida).
 Es un diagnóstico de exclusión.
 Tratamiento (orden)
o 1. Doxilamina 10 mg + piridoxina (B6)
o 2. Metoclopramida
o 3. Hidratación EV + Tiamina (B1)
 o 4. Ondansetrón

Distocias de Presentación

 Puntos de reparo para PRESENTACIÓN:

o Cefálica- Vértice normal  occipucio/lamda.
o Cefálicas deflectadas
 Bregma  bregma
 Frente  nariz (la más distócica- 13 cm)
 Cara mentón (“golpe de hacha”)
o Podálica sacro
o Situación transversa  acromion (pelvis vacía al TV)
 Vía de parto
o Vaginal
 Vértice
 Bregma
 Cara: Sólo mento-púbica o mento anterior
o Cesárea
 Frente
 Cara
 Podálica  riesgo retención de cabeza.
 Transversa
 Presentación en podálica
o Completa: rodillas flectadas
o Incompleta: una rodilla flectada
o Nalgas pura: rodillas estiradas
 Maniobras para descender brazos
o Pajot
o Rojas
 Maniobras para desprender cabeza
o Bracht
o Mariceau
o Praga
o Forceps
Metrorragias primera mitad del embarazo (<20 semanas)

 Ginecológica: la causa más frecuente

o Hay que realizar una ESPECULOSCOPÍA
 Lesión cervical: descartar sinusorragia
 Desgarro vaginal: descartar sinusorragia
 Obstétrica:
o ESPECULOSCOPÍA con sangre saliendo por el OCE
o Realizar Eco TV para descartar:
 Aborto
 Embarazo Ectópico: útero vacío y se podría ver el tumor anexial (ojo
cuerpo lúteo)
 Enfermedad del trofoblasto: imagen en tormenta de nieve o quistes
tucaluteínicos.
 El aborto es la causa más frecuente de metrorragia de causa obstétrica de la primera mitad
del embarazo.

Metrorragias de la segunda mitad del embarazo (>20 semanas)

 Causas
o Ginecológica: realizar especuloscopía
 Lesión cervical
 Desgarro vaginal
o Obstétrica: sangre desde OCE en especuloscopía  realizar ecografía obstétrica
(abdominal) + perfil biofísico o un registro basal no estresante.
 Placenta previa (0.5%): placenta cubre OCI
 DPPNI (1%): sin placenta previa. En pocos casos se puede ver un
hematoma retroplacentario.
 Placenta previa:
o Asintomática: diagnóstico con ecografía obstétrica
 Parcial: no cubre OCI por completo  puede tener parto vaginal
 Oclusiva total  cesárea electiva a las 37 semanas. Si sangra antes, se
interrumpe. Tiene riesgo de acretismo placentario.
o Sintomático  cesárea de urgencia (si es escasa y autolimitada, puedo observar)
 Metrorragia rojo brillante
 Indolora, de inicio insidioso
 Tono uterino conservado
 Sin sufrimiento fetal.
 DPPNI
o Clínica:
 Metrorragia rojo oscuro
 Dolor 90%
 Aumento del tono uterino
  Signos de sufrimiento fetal por hipoxia fetal.
o Conducta: Interrumpir embarazo. Realizar tacto vaginal para ver vía de parto.

Metrorragia del Parto

 Rotura Uterina
o Causa: cesárea previa (por eso está CI una cesárea si tiene antecedente de cesárea
corporal previa, al igual que la inducción)
o Clínica: metrorragia inespecífica, + contracciones dolorosas que desaparecen +
SFA+ pérdida de la presentación (sube) + feto palpable de forma abdominal.
o Manejo: cesárea de urgencia.
 Rotura de vasa previa
o Causa: inserción velamentosa del cordón umbilical (zona sin gelatina de Wharton).
o Clínica: metrorragia inespecífica luego de rotura de membrana + SFA.
o Manejo: cesárea de urgencia.
 DPPNI intraparto
o Clínica: metrorragia luego de rotura de membranas + SFA+ contracciones
dolorosas + hipertonía uterina.
o Manejo: interrumpir por la vía más expedita (no es CI de PV)
 Acretismo placentario
o Causa: cesárea previa y placenta previa
o Clínica: metrorragia durante el alumbramiento.
o Clasificación:
 Acreta: invade al endometrio
 Increta: invade el miometrio
 Percreta: > miometrio.
o Manejo: histerectomía.
 Procidencia de cordón umbilical
o Clínica: Luego de RAM comienza un SFA. SIN METRORRAGIA.
o Manejo: tacto vaginal  cesárea de urgencia.

Metrorragias Puerperales

 Definición:
o >500 ml post PV
o >1000 ml post cesárea
 Clasificación
o Precoz: <24 horas
o Tardía: >24 horas- 6 semanas.
 Causas
o Precoz (4T):
 Tono (atonía o inercia uterina) 70%
  Trauma: desgarro canal vaginal, hematoma del canal vaginal
 Tejidos: restos placentarios.
 Trastornos de la coagulación (hemostasia).
o >24 horas
 Restos ovulares (la más frecuente)
 Endometritis puerperal: fiebre, dolor, leucorrea, mal olor, muchos días
desde el parto (5-7 días).
 Manejo (orden)
o <24 horas: reposición de volumen con SF
 Útero retraído (ombligo): revisión manual o instrumental del canal
 Útero distendido (por sobre el ombligo) manejo Inercia uterina
 1. Masaje uterino + uterotónicos (oxitocina-carbetocina,
metilergonovina, misoprostol)
 2. Revisión del canal
 3. Ligaduras (Inicial es la B-lynch- luego ligadura arterias uterinas-
por último las hipogástricas)
 4. Histerectomía
o >24 horas
 Como puede ser una endometritis, se debe dar ATB EV + legrado.

Parto

 Indicaciones de cesárea:
o Cesárea previa (2 segmentarias, 1 corporal o 1 segmentaria hace <12 meses).
o Distocia de presentación: podálica, transversa, cara (menos mentoanterior), frente.
o Desproporción cefalopélvica =prueba de parto fracasada
o Placenta previa oclusiva total.
o Macrosomía >4.5 kg o 4.2 kg en DMG (riesgo de distocia de hombros)
o Herpes genital activo
o Tumor previo grande (p.e condiloma gigante, CCU).
o <28 semanas o < 1 kg (relativa)
o Necesidad de interrumpir RÁPIDO (es indicación de interrupción rápida, no de
cesárea de por sí)
 SFA
 DPPNI
 Corioamnionitis
 PE, HELLP
 Fases del parto
o Dilatación
 Latente: 0-3 cm [M: 14 horas, P: 20 horas]
 Activa: 4-10 cm [M: 1.5 cm/hra, P: 1 cm/hra]
o Expulsivo: 10 cm – nacimiento [M: 1 hra, P: 2 hras]
o Alumbramiento: nacimiento- expulsión de placenta. [M: 30 min, P: 45 min]
  Si se demora más en estas fases del parto, se realiza una prueba de parto.
 Conducta:
o Latente mandar para la casa.
o Activa hospitalizar en preparto.
o Expulsivo hospitalizar en preparto.
 Prueba de trabajo de parto: SOSPECHA DE DCP
o Positiva: Parto
o Negativa: no avanza el parto  DCP  Cesárea.
o Elementos de conducción
 Oxitocina en goteo con objetivo de 3-5 contracciones en 10 minutos.
 Rotura artificial de membranas
 Anestesia
 *Decúbito lateral izquierdo.

Parto Prematuro

 Definición: trabajo de parto (modificaciones cervicales + dinámica uterina) que ocurre

entre las 22-37 semanas.
 Incidencia 7-10%
 FR:
o PP previo: el más importante
o Útero grande: embarazo gemelar, PHA, GEG
o Infecciones: PNA, vaginosis, infecciones intraamnióticas
o Cuello corto: <15 mm el riesgo de parto en 7 días es de un 50%.
 Screening:
o Cervicometría:
 20-24 semanas (VN >25 mm)
 Si <25 mm: progesterona endovaginal
 11-14 semanas si historia de incompetencia cervical.
 Progesterona endovaginal
 Cuello <25 mm en el control de 20-24 semanas hasta las 36
semanas
 Antecedente de PP previo o historia de incompetencia cervical:
desde las 16-36 semanas.
 Cerclaje
 Cuello <25 mm + historia clínica de incompetencia cervical (2
abortos tardíos o partos prematuros <28 semanas).
 Cerclaje de urgencia previo
 Manejo en agudo
o Síntomas o amenaza de parto prematuro: dinámica uterina regular (1 cada 10
minutos) sin modificaciones cervicales
 Enfrentamiento inicial SIEMPRE realizar cervicometría (por eco TV)
 Bajo riesgo (>30 mm): observación por 1 hora
 Alto riesgo (<30 mm): manejo igual al TPP.
  <15 mm: amniocentesis (alto riesgo de infección)
o Trabajo de parto prematuro: dinámica uterina regular (1 contracción cada 10
minutos o 6/hra) + modificaciones cervicales.
 >34 semanas: evolución espontánea.
 <34 semanas: tocolíticos + corticoides
 Si no funciona: AMNIOCENTESIS para descartar infección
o Infección parto
o No infección  tocolitos 2nda línea + sulfato de magnesio
o Maduración pulmonar: entre las 24-34 semanas
 No necesito síntomas, sino el RIESGO de parto prematuro (cuello corto,
antecedentes de PP).
 Betametasona 12 mg al día por 2 días (dexametasona 6 mg cada 12 horas
por 2 días).
 Utilidad: disminuyen la mortalidad neonatal, la enfermedad de membrana
hialina, HIV, y enterocolitis necrotizante.
o Tocolisis: entre las semana 24-34 semanas.
 Objetivo: retrasar el parto para que los corticoides actúen.
 Primera línea: Nifedipino (>32 semanas), indometacina (24-31 semanas)
 Segunda línea (posterior a amniocentesis): Atosiban o
simpaticomimétricos (fenoterol).
 Contraindicaciones
 Absolutas:
o >6 cm de dilatación.
o Corioamnionitis CLINICA
o Malformación incompatible con la vida.
o Óbito fetal
o Metrorragia severa
o Deterioro grave de la unidad fetoplacentaria  cesárea.
 Relativas: (también absolutas en EUNACOM)
o 3-6 centímetros
o >34 semanas
o Ya con maduración pulmonar: amniocentesis con test de
fosfatidil glicerol (+)
o Metrorragia moderada
o RCIU
o SHE
o RPM!!
 Igual se dan los corticoides y el SULFATO DE MANGESIO (neuroprotector)
o Neuroprotección: disminuye parálisis cerebral.
 <34 semanas
 Sulfato de Mg 4 g bolo luego 2g/hra hasta el parto.
 Indicaciones:
 Contraindicación tocolíticos
 Junto con tocolíticos de segunda línea (posterior a amniocentesis)
 o Amniocentesis
 Indicaciones
 No responde a tocolisis de primera línea
 Cérvix <15 mm
o Antibiótico
 Sólo indicados en infección intraamnióticas o RPM
 <37 semanas hay PREVENCIÓN SGB:
 Ampicilina 2 g bolo, luego 1 g cada 4 horas hasta el parto.

Rotura Prematura de Membranas (RPM)

 Definición: rotura de las membranas antes del inicio del trabajo de parto.
 Factores de riesgo:
o PP previo, RPM previa
o Cuello corto
o Sobredistensión uterina
o PNA, vaginosis bacteriana.
 Complicaciones
o Maternas:
 IAA, Corioamnionitis
 Endometritis
 Sepsis
 DPPNI
o Fetales
 Prematurez
 Infección fetal
 Otras: hipoplasia pulmonar, deformaciones esqueléticas
 Diagnóstico:
o Historia clínica: pérdida de líquido calor por vagina, espontánea, con olor a cloro.
o Examen Físico  ESPECULOSCOPÍA (líquido amniótico saliendo por el OCE) * no TV
porque aumenta el riesgo de infección, solo si Dinámica Uterina (para evaluar el
cuello)
o Si me queda la duda  Test de cristalización (hojas de helecho (+), FP (+) semen y
mucus).
 Test de nitrazina: se pone azul si ph >6.
 Amniosure: medir glicoproteína PAMG-1 (muy S y E).
 Inyección indigo carmin (GS) mediante una amniocentesis.
o Ecografía: OHA (no es concluyente).
 Diferenciales
o Leucorrea
 o Tapón mucoso
o Incontinencia urinaria
 Manejo:
o >34 semanas: Interrumpir por vía vaginal (misoprostol) si no está contraindicado
(cesárea previa NO PUEDO INDUCIR).
 PROFILAXIS DE SGB (RPO >18 HORAS)
o <34 semanas:
 Hospitalizar
 Exámenes de inflamación.
 AMNIOCENTESIS: evaluar madurez pulmonar, duda en EG, y cuando hay
clínica de infección sin el cuadro completo de corioamnionitis clínica.
 ATB+ corticoides + conducta expectante [CONTRAINDICADA LA
TOCÓLISIS]
o <24 semanas:
 Antibióticos orales ambulatorios para evitar complicaciones de la madre.
 Control semanal con parámetros inflamatorios.
 Corticoides cuando tenga >24 semanas.
o Corioamnionitis clínica
 ATB EV + interrupción  NO ES INDICACIÓN DE CESÁREA SIEMPRE QUE
ESTE EN UN TRABAJO DE PARTO AVANZADO.
 Manejo inicial RPM
o Hospitalizar
o COMPROBAR EDAD GESTACIONAL
o Exámenes:
 Hemograma, PCR
 Cultivos vaginales
o Registro basal no estresante + eco Doppler
o TOCOLISIS CONTRAINDICADA.
 Antibióticos
o Ampicilina + eritromicina EV x 48 horas  luego amoxicilina + eritromicina VO x 7
días

Infecciones en Obstetricia

 Corioamnionitis
o Criterios de Gibbs
 Fiebre >37.8 + 2 de los siguientes:
 Taquicardia materna >100 lpm
 Taquicardia fetal >160 lpm
 Flujo vaginal purulento o de mal olor
 Dolor a la palpación del fondo uterino
 Leucocitosis >15.000
 o Tratamiento
 Interrupción inmediata bajo cobertura antibiótica (Clindamicina +
gentamicina)
 No es contraindicación de parto vaginal.
 Infección Intraamniótica
o Diagnóstico: AMNIOCENTESIS
 Leucocitosis >50 x mm3
 Glucosa <15 mg/dl
 LDH >400
 Gram, cultivo o PCR (+)
o Tratamiento: clindamicina + gentamicina + eritromicina
o Interrumpir a las 32-34 semanas.
o NO TOCOLISIS

 Profilaxis SGB
o Indicaciones
 Sepsis neonatal previa con SGB
 Bacteriuria por SGB
 <37 semanas
 Cultivo positivo 35-37 semanas.
 Sin cultivo (no se lo ha hecho)
 Fiebre
 RMP >18 horas
o Ampicilina 2 g EV, luego 1 g EV cada 4 horas hasta el parto. [DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO]

Síndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE)

 Clasificación:
o Preeclampsia
 Preeclampsia
 Eclampsia
 HELLP
o HTA crónica
o HTA crónica + PE (empeoramiento de la HTA)
o HT gestacional o transitoria del embarazo
 Diagnóstico: PA a toda embarazada en todo control
o >140/90 Semihospitalización de 6 horas  >140/90
o Crisis HTA >160/110
 Causa:
o <20 semanas HTA crónica
 o >20 semanas pedir proteinuria 24 horas
 (-): HTA gestacional o transitoria del embarazo
 >300 mg/24 horas (+) o IPC >0.3: PE
 Si realizo el diagnóstico de preeclampsia, debo hospitalizar y solicitar exámenes de
severidad.
 OJO: en embarazo gemelar o molar tienen preclampsia ANTES de las 20 semanas.
 HTA crónica
o Diagnóstico antes del embarazo o embarazo <20 semanas.
o Persiste >12 semanas post parto (sino, es HTA gestacional)
o Manejo:
 AAS profilaxis PE desde las 12 semanas -36 semanas.
 Cambio IECA, ARAII, BB, HCTZ Alfametildopa >Hidralazina si PA
>150/100
 Eco seriada por asociación a RCIU.
o Interrupción:
 Sin fármacos: 40 semanas
 Con fármacos: 38 semanas
 HTA crónica + PE
o HTA crónica + aparición de proteinuria o empeoramiento de proteinuria posterior
a las 20 semanas.
o Mismo manejo que PE.
 HTA gestacional
o Hipertensión >20 semanas sin proteinuria
o Riesgo de HTA a futuro.
o Tratamiento:
 PA 40 semanas
 Si PA >150/110  alfa metildopa
 Seguimiento con proteinuria.
 Preeclampsia
o Factores de riesgo:
 Nuliparidad (primer embarazo)
 Antecedente de PE
 HTA crónica
 Nefropatía
 Embarazo múltiple
 Mola
o Screening
 Doppler Arterias Uterinas 11-14 semanas  (+) AAS (con impacto más
alto)
o Predictor
 Doppler Arterias Uterinas 22-24 semanas
o Prevención
 Manejo FR
 AAS
  Calcio si deficiente
o Indicaciones AAS
 Doppler AU (+)
 HTA crónica
 Antecedente de PE previo
o Criterios de severidad
 Crisis HTA: PA >160/110
 Neurológica:
 Eclampsia
 Excitabilidad Neurológica
 CV
 EPA
 ICC
 Renal
 Proteinuria >5 g/24 horas.
 Creatinina >1
 Hematológica
 Anemia, plaquetopenia
 Hepático
 Aumento transaminasas.
o Tratamiento: INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
 PE moderada (sin criterios de severidad):
 Hospitalizar
 Evaluar UFP con Doppler semanal
 Maduración Pulmonar si 24-34 semanas
 Exámenes de severidad semanal
 Metildopa si PA >150/110
 INTERRUPIR 37 SEMANAS + sulfato de Mg.
 PE severa:
 Hospitalizar
 Evaluar UFP con Doppler cada semana y registro basal no
estresante en 24-48 horas
 Maduración pulmonar <36+6 semanas
 Exámenes de severidad seriado
 Metidopa si PA >150/110
 Crisis HTA >160/110 Labetalol EV.
 Prevención Eclampsia: Sulfato de Mg  medir diuresis y ver ROT y
frecuencia respiratoria para evitar intoxicación con Mg.
 SE INTERRUMPE A LAS 34 SEMANAS.
 Síndrome de HEELP
o Diagnóstico
 Hemólisis: esquistocitos al frotis, LDH >600
 Elevación enzimas hepáticas GOT/GPT >70
 Plaquetopenia <100.000
 o Complicaciones
 CID
 DPPNI
 EPA
 Hematoma hepático  ojo dolor abdominal
 RCIU
 Muerte
o Sospecha clínica
 Epigastralgia
 Náuseas, vómitos
 Cefalea severa
 Compromiso de conciencia
 Con o sin PA elevada.
 *Puede tener shock si hay rotura hepática
o Interrupción del embarazo INMEDIATA post estabilización materna inicial. Sulfato
de Mg!!
 Eclampsia
o Definición:
 PE + convulsión o coma
o Síntomas predictores
 Tinitus, fotopsias
 ROT aumentados
 Cefalea
 Visión borrosa
 Fotofobia
 Estatus mental alterado.
o Manejo: SULFATO DE MAGNESIO.
o Interrupción post estabilización. VÍA RÁPIDA.

RCIU

 RCIU
o Es debido a una insuficiencia placentaria
o Peso fetal <p10 para la edad gestacional. Debe estar debajo de su potencial
genético.
o Riesgo de morbimortalidad.
 PEG
o Es debido a una causa genética o constitucional
o Peso fetal <p10 para la edad gestacional, en su potencial genético.
o Doppler arterias umbilicales normal, p>3
 Clasificación
o Simétrico vs asimétrico
 Simétrico: constitucional, genopatías, TORCH
  Asimétrico: insuficiencia placentaria. Diámetro craneano mayor al
abdominal
o Precoz vs tardío
 Precoz: <32-34 semanas, toleran hipoxia.
 Tardío: >34 semanas
o Severo
 Percentil 0 a 2
 Manejo
o Ecografía Doppler semanal
 Se ve la hemodinamia fetal  Doppler fetal umbilical, Doppler ACM,
índice cerebro placentario, ductus venoso (máximo riesgo de muerte fetal)
 Doppler umbilical: Flujo normal> flujo ausente > flujo reverso.
 Doppler de arterias uterinas: para ver si la causa es una enfermedad
placentaria o preclampsia.
o Se requiere EG confiable  confirmar con FUR y ecos iniciales
o Ecografía cada 2 semanas para evaluar peso.
o Si se sospecha TORCH (severo y simétrico)  cariograma + estudio TORCH
 Interrupción
o PEG 40 semanas por parto vaginal
o RCIU
 Tipo I: 37 semanas PV (ej: asimétrico)
 Percentil >3
 Doppler normal
 Tipo II: 34 semanas CESÁREA
 Percentil 2 o menos
 Flujo ausente
 Tipo III: 30 semanas por CESÁREA
 Flujo reverso.
 Tipo IV: 26 semanas por CESÁREA
 Ductus venoso alterado.

Psiquiatría Obstétrica

 Depresión en el embarazo
o Es frecuente: siempre evaluar el ánimo.
o PREVENCIÓN: acompañamiento
o Clínica y diagnóstico igual a paciente no embarazada.
o Tratamiento:
 Psicoterapia si leve
 Antidepresivos IRS. CI: tricíclicos.
 Sertralina: primera línea.
 Trastorno bipolar
o Embarazo es descompensante
o Litio y anticonvulsivantes tienen un riesgo muy alto en el embarazo
 o Clínica y diagnóstico igual que no embarazada
o Tratamiento:
 Suspender el tratamiento, pero si es grave o sintomática hay que
mantenerlos.
 Depresión post parto
o Todo igual que depresión en embarazo.
o Sertralina primera línea ya que es el que menos pasa a la leche materna

 Psicosis post parto

o Clínica: alucinaciones, delirio.
o Ocurren en el puerperio, precedido de inquietud, dificultad para dormir.
o Tiene buen pronóstico.
o Tratamiento: antipsicóticos
o Descartar organicidad.

Atención del RN

 APGAR: me dirige la reanimación

 Aseo
 Apego
 Profilaxis
o Colirio gentamicina
o Vitamina K IM en muslo
o BCG si >2 kgs (2ndo día).
 Antropometría
 Examen Físico completo.
 Screening a las 48 horas de vida
o TSH (hipotiroidismo congénito)
o PKU: fenilcetonuria en sangre

Asfixia perinatal

 Causa: hipoxia por accidente de placenta o cordón

 Criterios
o APGAR 0-3 a los 5 minutos
 o Ph sangre umbilical <7
o Encefalopatía hipóxico-isquémica: hipotonía, convulsiones
o Afectación renal, hemolisis, ECN.
 Manejo: reanimación neonatal
 Reanimación neonatal:
o Evaluar al RN con APGAR cada 30 segundos
o Estimular con toalla+ administrar 02
o Ventilación a presión positiva con ambú
 Objetivo: FC>100 y respirando espontáneo.
o Si falla, masaje cardiaco
 Se inicial al menos con 30 min de respiración, con FC <60 lpm o en paro.
o Si falla, adrenalina 0.01 mg/kg EV o 0.1 mg/kg por TOT.

Hipoxia Fetal

 Hipoxia intraparto
o Monitoreo Fetal Intraparto (MEFI)
 Determinaciones
 FC fetal basal: VN 110-160 lpm.
 Variabilidad: qué tanto oscila la línea de base. VN 5-25 lpm.
o Ausente: registro plano.
o Mínima o disminuida: un poco más de oscilación.
o Moderada: 5-25 lpm
o Aumentada
 Aceleraciones: normales
 Desaceleraciones:
o Precoces (DIP I): normales (vasovagal por compresión
cabeza fetal)
 Caída en la FC con aumento de las contracciones,
y son sincrónicas (en espejo).
o Tardías (DIP II): hipoxia fetal
 Desaceleración posterior a una contracción, un
decalaje 15 segundos.
o Variables: por compresión del cordón umbilical.
 Joroba de camello, con aceleración antes y
después de la desaceleración.
 Patrón sinusoidal: patrón premortem.
 Clasificación
 MEFI I: Tranquilizador
o FCF normal
o Variabilidad moderada
o Puede tener aceleraciones
o Puede tener DIP I
o No puede tener desaceleraciones tardías ni variables
  MEFI II
o Variabilidad mínima
o Variabilidad aumentada
o Bradicardia
o DIP II o desaceleraciones variables
o Taquicardia
 MEFI III
o Patrón sinusoidal
o Variabilidad mínima +:
 Desaceleraciones DIP II
 Desaceleraciones variables
 Bradicardia.
 Manejo
 MEFI I: TV para evaluar parto. Conducta expectante
 MEFI II y MEFI III: Reanimación intrauterina
o 02
o Lateralización a izquierdo
o Suspender oxitocina.
 *Si no mejora en 30 minutos  interrupción por vía más expedita
por SFA.
 Bradicardia sostenida (FC <100 >10 minutos): interrupción por vía más
expedita.
 ¿Vía más expedita?
 Vaginal: cefálica, expulsivo, E+2 (tercer plano) se puede hacer
fórceps.
 Si no, cesárea de urgencia <5 minutos.
 Hipoxia anteparto
o Registro basal no estresante
 Indicación: examen de primera línea ante sospecha de hipoxia anteparto.
 Ej: disminución movimientos fetales.
 Interpretación
 ¿2 o más aceleraciones en 20 minutos?
o Sí  reactivo
o No no reactivo alargar 20 minutos más
 No reactivo TTC o PBF
o Perfil Biofísico: ecografía (8/8) + RBNE (2/2)
 Ecografía
 Movimientos fetales: 2
 Movimientos respiratorios: 2
 Tono fetal: 2
 Líquido amniótico 2
 Interpretación
 >8/10: tranquilizador
  6/10 se decide con líquido amniótico
o 2/2
o 0/2 (oligoamnio)  interrumpir por vía + expedita.
 <4/10: ominoso  interrumpir por vía + expedita.
o Test de tolerancia a las contracciones
 Goteo oxitócico (>36 semanas)
 Mido registro FCF + contracciones con oxitocina  misma interpretación
al MEFI.

Puerperio

 Puerperio Normal:
o Periodo que ocurre desde el parto hasta 6 semanas post parto.
o Es normal que haya dolor, loquios (restos de endometrio), lactancia .
o Manejo: educación, enseñar técnica de lactancia materna.
 Fiebre puerperal
o Causas
 Mastitis
 Endometritis
 Tromboflebitis séptica
 TVP/TEP
 Otra..
o Endometritis puerperal:
 Polimicrobiano
 Clínica: fiebre, mayor dolor abdominal+ loquios abundantes o de
mal olor + metrorragia.
 Tratamiento: clinda+ genta.
o Tromboflebitis séptica
 Endometritis + TVP de las venas pélvicas.
 Clínica igual a la endometritis
 Mejora con ATB pero persiste febril.
 Diagnóstico: TAC de pelvis.
 Tratamiento: ATB+ heparina (luego TACO)
o TVP y TEP
 Diagnóstico: Doppler EEII + AngioTAC de tórax
 NO SE PIDE DÍMERO D (elevado por el puerperio)
 Heparina
 Congestión mamaria
o Causa: mala técnica LM
o NUNCA fiebre ni eritema.
o Puede tener sensación febril.
 Mastitis
o Causa: mala técnica LM + SA y pyogenes
 o Dolor, fiebre, eritema mamario
o Tratamiento: Cloxacilina o amoxi-clav.
 Absceso mamario:
o Mastitis abscedada por SA
o No responde a ATB y hay masa palpable.
o ATB + drenaje quirúrgico.
 Grietas del pezón
 Punto blanco
o Obstrucción del conducto galactófero.
o Tratamiento: calor local.
 Pezones planos e invertidos