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1. Disfagia y odinofagia
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Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Exploración física
La exploración física, no sólo proporciona pistas úti- información general relativa a las consecuencias
les para el diagnóstico etiológico, sino que aporta de la disfagia (estado de hidratación y de nutrición,
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1. Disfagia y odinofagia
Figura 2. Esofagograma baritado que muestra la imagen de Figura 3. Esofagograma baritado. Membrana esofágica
un divertículo de Zenker (imagen lateral). superior (síndrome de Plummer-Vinson).
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Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
A B
Figura 5. Rx de tórax que muestra la imagen de un absceso pulmonar con un nivel hidroaéreo, días después de un episodio de
broncoaspiración. A) Proyección PA. B) Proyección lateral.
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Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
El paradigma de disfagia funcional es la acalasia casa durante años. Sin embargo, en estadios avan-
esofágica, un trastorno caracterizado por la au- zados puede provocar pérdida significativa de peso.
sencia de peristaltismo primario en el esófago y la
El paradigma de la disfagia orgánica benigna es la
ausencia o dificultad para la relajación del esfínter
estenosis péptica del esófago. Se trata de una disfa-
esofágico inferior. Todo ello conduce a una dila- gia lógica, que aparece primero para alimentos sóli-
tación progresiva del esófago que, en fases avan- dos y sólo si persiste durante muchos meses puede
zados, puede adquirir la morfología típica de un aparecer para semisólidos o, rara vez, para líquidos.
esófago sigmoide (figura 6). La disfagia es habitual- Su localización es fija y su presentación, constante.
mente paradójica, apareciendo indistintamente y Progresa en el tiempo con una velocidad interme-
de forma variable para sólidos y líquidos, pudiendo dia y suele repercutir de forma escasa o modera-
influir en ello las situaciones que provocan estrés. da en el estado general del paciente. El carcinoma
Su localización puede variar en un mismo paciente. esofágico es el ejemplo más representativo de la
Se presenta de forma intermitente, aunque en es- disfagia de origen maligno. Aparece primero para
tadios avanzados la disfagia es con cada comida. En sólidos y rápidamente también para alimentos se-
todo caso, la progresión suele ser lenta y la reper- misólidos e incluso líquidos. Su localización es fija y
cusión sobre el estado general puede ser nula o es- su presentación constante. Se agrava rápidamente
a b c
Figura 6. La acalasia es un trastorno motor primario del esófago consistente en una ausencia de relajación del EEI y una ausencia
del peristaltismo primario del esófago que conduce a una dilatación progresiva del esófago.
a) Radiografía simple de tórax. Se observa un ensanchamiento del mediastino con un nivel en el mediastino superior debido a la
presencia de un megaesófago secundario a acalasia esofágica.
b) Esofagograma baritado. Dilatación esofágica moderada en un paciente con acalasia en sus estadios iniciales.
c) Esofagograma baritado. Megaesófago en un paciente con acalasia en una fase avanzada.
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1. Disfagia y odinofagia
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Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
a b c
cápsula endoscópica de esófago no tiene papel en junto con la endoscopia, la prueba más sensible
la actualidad en el estudio de la disfagia, estando para el diagnóstico de la ERGE (figura 11). Su máxi-
contraindicada ante la sospecha de estenosis eso- mo rendimiento diagnóstico viene dado cuando la
fágica6. endoscopia es normal (ausencia de esofagitis) y
Manometría y pHmetría esofágicas en pacientes con síntomas atípicos de reflujo gas-
troesofágico (síntomas laríngeos, dolor torácico o
La principal indicación de la manometría es la con- asma de origen no aclarado).
firmación del diagnóstico de dismotilidad esofági-
ca3 siendo la acalasia el paradigma (figura 10). La En los últimos años se han producido avances en las
pHmetría esofágica ambulatoria de 24 horas es, pruebas de evaluación de la función motora esofá-
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1. Disfagia y odinofagia
Figura 10. Manometría esofágica de alta resolución. a) Normal: trazado de presión (izda.) y una imagen topográfica (dcha.) en
los que se registra esfínter esofágico superior e inferior normales y cuerpo esofágico con una onda primaria de características
normales. b) Trazado de presión y una imagen topográfica obtenidos en un paciente con acalasia esofágica. Se registran varias
ondas terciarias y ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior (izda.) y una imagen topográfica (dcha.) de un paciente
con acalasia esofágica.
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Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
gica con aparición de nuevas tecnologías como la ción de la ERGE. Cuando la manometría es normal
impedancia y mejora de otras ya existentes, como puede ser necesario realizar endoscopia o pHme-
la manometría de alta resolución7,8. La impedancia tría según la evolución y características clínicas del
evita la radiación en la evaluación del tránsito del paciente.
bolo mediante monitorización intraluminal de la re-
Si la sospecha clínica es de disfagia orgánica el es-
sistencia y proporciona evidencia cualitativa del va-
tudio debe iniciarse con una endoscopia. Cuando
ciamiento esofágico. Por otro lado, el desarrollo de
ésta confirma la existencia de una lesión orgánica,
la manometría de alta resolución ha permitido un
mejor conocimiento de la fisiopatología esofágica la mayoría de las veces debe ser biopsiada para co-
lo que se ha traducido en una nueva clasificación de nocer su naturaleza. Si se observa una lesión sub-
los trastornos motores esofágicos, la denominada mucosa, la toma de biopsias endoscópicas no suele
clasificación de Chicago9. ser útil para obtener tejido de la lesión, debiendo
realizar ecoendoscopia o tomografía computariza-
da. No hay que olvidar que en la esofagitis eosi-
Utilización racional de las pruebas nofílica, la endoscopia puede ser aparentemente
normal (aunque con frecuencia se identifican ani-
diagnósticas llos circulares que confieren al esófago un aspecto
Las pruebas descritas se emplean a menudo en el similar al de la tráquea), por lo que para su diagnós-
diagnóstico de pacientes con disfagia esofágica. Las tico se requiere un alto índice de sospecha clínica
figuras 12 y 13 muestran en forma de algoritmo el y la toma de biopsias a varios niveles. Cuando la
orden en que deben ser utilizadas en función de la exploración endoscópica es normal o muestra alte-
sospecha clínica inicial (disfagia funcional u orgá- raciones sugerentes de trastorno motor, el esofa-
nica). Si la sospecha inicial es disfagia funcional, la gograma puede aportar información adicional con
primera exploración a realizar es un esofagograma. utilidad clínica, aunque generalmente deberá ser
Si éste permite objetivar alteraciones compatibles complementado con la manometría para evaluar
con una lesión orgánica debe realizarse una endos- la actividad motora del esófago. El esofagograma
copia; y si se observan cambios sugerentes de una puede sugerir la existencia de una compresión eso-
compresión extrínseca debe practicarse una radio- fágica extrínseca. Su naturaleza debe ser evaluada
grafía de tórax o una tomografía computarizada. mediante una radiografía simple de tórax y una to-
Cuando el esofagograma es normal o muestra alte- mografía computarizada, si se considera necesario.
raciones sugerentes de un trastorno motor esofági-
co debe indicarse una manometría esofágica. Ésta
puede informar patrón de acalasia, en cuyo caso
Decisión de tratamiento
debe realizarse endoscopia para excluir cualquier En primer lugar hay que garantizar una nutrición
indicio de malignidad. Si la manometría muestra adecuada sin riesgo de complicaciones, en particu-
otros patrones de alteración motora, (espasmo di- lar la aspiración pulmonar y la impactación esofági-
fuso esofágico, peristalsis sintomática o trastornos ca. Para ello, en ocasiones sólo es necesario supri-
motores inespecíficos), debería realizarse pHmetría mir la ingesta de alimentos sólidos o compactos. En
ambulatoria de 24 horas para descartar la implica- casos extremos es imperativo anular todo tipo de
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1. Disfagia y odinofagia
Esofagograma Endoscopia
Rx tórax Ecoendoscopia
Manometría Endoscopia Esofagograma Biopsia
TAC TAC
Figura 12. Algoritmo de actuación ante la disfagia de posible Figura 13. Utilización racional de pruebas diagnósticas en la
origen funcional. disfagia de posible causa orgánica.
ingesta e indicar nutrición artificial en tanto se arbi- tratamiento dilatador de la estenosis por cáusticos,
tran medidas específicas para resolver el cuadro clí- la aplicación de prótesis en tumores esofágicos o la
nico, bien mediante la aplicación de un tratamiento propia gastrostomía endoscópica.
efectivo, bien por la instauración de medidas tera-
péuticas paliativas. Odinofagia
En ocasiones, la disfagia tiene una etiología para la La odinofagia se define como dolor durante la de-
que existe tratamiento específico y eficaz10. Es el glución. Oscila desde dolor leve retroesternal du-
caso de la estenosis péptica (dilataciones y trata- rante la deglución hasta dolor de intensidad extre-
miento antirreflujo), la acalasia (dilatación forzada ma, referido como una puñalada que irradia hacia
del cardias, cardiomiotomía), la esofagitis infeccio- la espalda impidiendo la deglución de la propia sa-
sa (antimicrobianos según el agente causal), esofa- liva. Suele reflejar la presencia de una lesión esofá-
gitis eosinofílica (corticoides), etc. En otros casos gica ya sea por infiltración neoplásica, inflamación
sólo es posible un tratamiento paliativo que permi- o ulceración; sin embargo, al igual que ocurre con
ta la nutrición del paciente; ejemplos típicos son: el la disfagia, puede ser secundaria a lesiones orofa-
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Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
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♦EDITORIAL
Los años recientes, sobre todo en la última década, las topografías de la presión esofágica. Esta clasificación
se han caracterizado por avances significativos en los co- se ha ido actualizando periódicamente para incorporar
nocimientos acerca de la fisiología y los trastornos de la los nuevos conocimientos adquiridos a través de estudios
función motora del esófago. Estos avances han sido posi- y publicaciones que fueron surgiendo. Por otra parte, la
bles, en gran parte, gracias al desarrollo de métodos que, MII facilita las mediciones del tránsito intraesofágico de
actualmente, permiten efectuar estudios refinados y de- bolos con distintas propiedades físicas (líquidos, viscosos,
tallados de la motilidad esofágica, incluyendo la mano- gaseosos o mixtos). El desarrollo de catéteres, que per-
metría de alta resolución (HRM, por su sigla en inglés), miten realizar simultáneamente la MII en combinación
la impedancia intraluminal multicanal (MII, por su sigla con la HRM, ha hecho posible evaluar el impacto de la
en inglés) y la sonda de imagen funcional luminal (Endo- motilidad esofágica normal o anormal sobre el tránsito
FLIP, por su sigla en inglés). del bolo. En otras palabras, los estudios de HRM-MII
La clasificación de Chicago fue desarrollada para hacen posible determinar si los trastornos motores de la
permitir un diagnóstico uniforme de los trastornos de clasificación de Chicago resultan en el tránsito adecuado
la motilidad esofágica basándose en los hallazgos de la o incompleto del bolo deglutido. Finalmente, la sonda
HRM y los avances relacionados a su análisis mediante de imagen funcional luminal es una nueva herramienta
diagnóstica para evaluar la motilidad esofágica durante
la endoscopía con sedación. Para realizar estudios de la
EndoFLIP, se utiliza un balón con un transductor de pre-
sión y múltiples electrodos de planimetría de impedancia
para detectar cambios en las áreas de sección transversal
a lo largo del esófago y la unión esofagogástrica (UEG),
lo que permite evaluar las propiedades biomecánicas del
esófago incluyendo la distensibilidad de la UEG y la pe-
ristalsis secundaria inducida por distensión. Los hallazgos
de la EndoFLIP complementan y a veces clarifican la in-
formación recabada por la HRM.
En el transcurso del último año, para resumir hallaz-
Correspondencia: Marcelo F Vela gos recientes y actualizar recomendaciones acerca del
Correo electrónico: vela.marcelo@mayo.edu diagnóstico de los trastornos de la motilidad esofágica,
se publicaron dos documentos de suma importancia ba- la valoración del tránsito esofágico y EndoFLIP para
sados en las mejores evidencias disponibles a la fecha: la evaluar la distensibilidad de la UEG y la peristalsis se-
nueva clasificación de Chicago de los trastornos motores cundaria. La clasificación de Chicago 4.0 y el consenso
del esófago (publicada en enero del 2021), y el consen- latinoamericano de motilidad esofágica se desarrollaron
so latinoamericano de motilidad esofágica (publicado en contemporáneamente y en forma paralela. Como es evi-
noviembre del 2020). La nueva clasificación de Chicago dente al revisar las recomendaciones resumidas de los dos
(versión 4.0)1 actualiza el abordaje diagnóstico para los documentos (Tablas 1 y 2), el consenso latinoamericano
trastornos de la motilidad esofágica, por primera vez re- corrobora algunos de los consejos de la clasificación de
comienda un protocolo estandarizado para la HRM que Chicago 4.0 y, en otras instancias, va más allá al avalar el
incorpora pruebas complementarias de provocación y uso de técnicas de evaluación y parámetros diagnósticos
propone el uso de la EndoFLIP para clarificar algunos aún no endosados por Chicago 4.0, y que han quedado
de los trastornos de la motilidad esofágica. El Consenso pendientes para considerarse en versiones futuras. En ge-
Latinoamericano de Motilidad2 provee recomendaciones neral y sin entrar en comparaciones detalladas, podemos
acerca de la realización y utilidad de los métodos diag- decir que ambos recomiendan el uso de pruebas comple-
nósticos para la evaluación de la función motora del esó- mentarias de provocación durante la HRM, reconocen el
fago, incluyendo la manometría convencional y de alta valor de los subtipos de acalasia para determinar la mo-
resolución con sus pruebas complementarias, la MII para dalidad terapéutica más adecuada en esta enfermedad,
Acalasia tipo III a Mediana de IRP elevada, ≥20% de las degluciones con contrac-
ciones prematuras/espásticas y sin evidencia de peristalsis
Obstrucción del tracto de Mediana de IRP elevada (en posición supina y sentado) ≥20% de
salida de la UEG b, c las degluciones con presión intrabolo elevada (en posición supina)
y sin cumplir con los criterios de acalasia
Trastornos de la peristalsis Contractibilidad ausente Mediana de IRP normal (en posición supina y sentado) y 100%
peristalsis fallida
Espasmo esofágico distal c Mediana de IRP normal y ≥20% de las degluciones con contrac-
ciones prematuras/espásticas
Motilidad esofágica Mediana de IRP normal con >70% de las degluciones inefectivas
inefectiva o ≥50% peristalsis fallida
Unión esofagogástrica (UEG); presión de relajación integrada (IRP, por su sigla en inglés).
a
En la CCv4.0, se reconoce que la distinción entre la acalasia tipo III y la EGJOO concluyente puede ser difícil y ambigua en la CCv3.0.
La acalasia se define, en la última versión, por la ausencia del 100% de peristalsis que incluye las degluciones fallidas o prematuras; la
acalasia tipo III no debe tener evidencia de peristalsis normal (degluciones normales o inefectivas).
b
Los pacientes con obstrucción de la UEG y con evidencia de peristalsis cumplirían con los criterios estrictos de EGJOO y podrían tener
características que sugieren acalasia u otros patrones de peristalsis definidos en los criterios utilizados para estos trastornos: EGJOO con
rasgos espásticos (presencia de ≥ 20% de degluciones prematuras), EGJOO con hipercontractilidad, EGJOO con motilidad inefectiva o
EGJOO sin evidencia de anormalidad de la peristalsis.
c
Denotan patrones manométricos de relevancia clínica incierta. Un diagnóstico concluyente médicamente significativo requiere informa-
ción adicional que puede incluir síntomas clínicamente relevantes o pruebas que apoyen el diagnóstico.
Moderada ⨁⨁⨁○
4. Existen diferencias en las respuestas a los tratamientos según
Fuerte a favor
el subtipo de acalasia diagnosticada por HRM.
avalan el uso de la HRM con protocolo posprandial para Aviso de derechos de autor
diagnosticar rumiación y apoyan el uso de la EndoFLIP © 2021 Acta Gastroenterológica
como una herramienta de utilidad diagnóstica. Algunas Latinoamericana. Este es un artícu-
recomendaciones del consenso latinoamericano que van lo de acceso abierto publicado bajo
más allá de lo dictado por Chicago 4.0 incluyen: el uso los términos de la Licencia Creative Commons Attribution
de la MII en combinación con la HRM como un método (CC BY-NC-SA 4.0), la cual permite el uso, la distribución
que provee información útil acerca del tránsito, reten- y la reproducción de forma no comercial, siempre que se cite
ción y aclaramiento del bolo deglutido; y la utilidad de al autor y la fuente original.
la respuesta a la prueba multitrago para predecir disfagia
luego de la cirugía antirreflujo. Actualizar nuestros cono- Cite este artículo como: Vela MF. El consenso latino-
cimientos acerca del diagnóstico de los trastornos de la americano de motilidad esofágica y la nueva clasificación
motilidad esofágica mejora nuestra habilidad para evaluar de Chicago de los trastornos versión 4.0. Acta Gastroenterol
y tratar a los pacientes con síntomas esofágicos que su- Latinoam. 2021;51(3):248-51. https://doi.org/10.52787/
gieren un trastorno motor del esófago. Los invito a leer gukw6642
cuidadosamente ambos documentos que son sumamen-
te interesantes, informativos y poseen recomendaciones
Referencias
complementarias.
1. Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, Bredenoord AJ, et al.
Esophageal motility disorders on high-resolution manometry:
Chicago classification version 4.0. Neurogastroenterol Motil
Propiedad intelectual. El autor declara que los datos y las 2021;33(1):e14058.
tablas que figuran en el manuscrito son veraces. Asimismo, 2. Olmos JA, Pandolfino JE, Piskorz MM, Zamora N, et al. Con-
solicitó autorización y dio reconocimiento al autor original senso Latinoamericano de motilidad esofágica. Acta Gastroenterol
de las Tablas 1 y 2. Latinoam 2020;50(S3):8-87. https://doi.org/10.52787/chky2615