Está en la página 1de 5

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la disfagia


J. Egea Valenzuela
Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España

Palabras Clave: Resumen


- Disfagia El término disfagia hace referencia a la dificultad o impedimento para hacer progresar el bolo ali-
- Orofaríngea menticio desde la cavidad oral hasta la cavidad gástrica. Generalmente se trata de un síntoma gra-
- Esofágica ve, tanto por las patologías que lo pueden causar como por sus consecuencias. Diferenciamos en-
tre disfagia orofaríngea o dificultad en la deglución, y esofágica o dificultad al paso desde la farin-
- Esofagitis
ge hasta el estómago, siendo sus etiologías así como sus orientaciones diagnóstica y terapéutica
distintas. En ambos casos, es primordial una historia clínica detallada, que aproximará el diagnósti-
co de forma fiable en un alto número de pacientes. Entre las exploraciones complementarias de las
que disponemos cabe destacar la videofluoroscopia, la manometría y la endoscopia digestiva alta,
cada una con sus indicaciones concretas en base a la sospecha clínica. Mención aparte merece
la disfagia aguda, tratándose de un cuadro generalmente obstructivo que precisa de diagnóstico y
tratamiento urgentes por sus posibles complicaciones graves.

Keywords: Abstract
- Dysphagia
Diagnostic of dysphagia
- Oropharyngeal
- Esophageal The term dysphagia refers to the difficulty someone may have for the passage of liquids or solids
- Esophagitis from the oral cavity to the stomach. Generally, it is a severe condition, due to the different
pathologies that may be causant, and because dysphagia may have deleterious consequences.
Dysphagia is classified as oropharyngeal or difficulty at swallowing, and esophageal or sensation
of bolus being hindered during its passage from pharynx to stomach. Aetiologies of oropharyngeal
and esophageal dysphagia, such as diagnosis and terapeutics are different. In both cases it is
extremely important to get a detailed medical history which will lead to suspicion diagnosis in most
of the patients. Among the avialable tests it is to detach videofluoroscopy, manometry and upper
digestive endoscopy, each of them with different indications depending on clinical suspicion. Acute
dysphagia usually refers to obstructive and abrupt conditions which need urgent diagnosis and
treatment to avoid severe complications.

Introducción que requiere un estudio inmediato que aclare su origen y


permita iniciar un tratamiento precoz.
La disfagia se suele definir como la dificultad o el impedi- Se puede referir a una dificultad en la deglución, lo que
mento al avance normal del bolo alimenticio desde la cavidad habitualmente conocemos como disfagia orofaríngea, o bien al
oral hasta el estómago. Es importante no confundirla con la paso del bolo a través de la luz esofágica, en cuyo caso lo
odinofagia o deglución dolorosa, aunque en ocasiones se denominamos disfagia esofágica. Es importante diferenciarlas,
pueden dar juntas. Se trata de un síntoma de alarma, tanto ya que los abordajes diagnóstico y terapéutico son sensible-
por la gravedad de las patologías que lo pueden provocar mente distintos en cada caso. Una historia clínica detallada
como por las consecuencias que puede tener para el paciente, es de extremada utilidad para diferenciar entre ambas, y es

Medicine. 2012;11(1):47-51   47
Enfermedades del aparato digestivo (I)

crítica como aproximación diagnóstica en ambos casos, sir- ficar aquellas patologías que se puedan beneficiar de un tra-
viendo posteriormente de base para la indicación de las dife- tamiento etiológico (miopatías tóxico-metabólicas, neopla-
rentes exploraciones complementarias. sias del sistema nervioso central, etc.). A continuación se
enumeran las diferentes exploraciones disponibles y sus prin-
cipales indicaciones (fig. 1).
Disfagia orofaríngea
Radiología baritada y videofluoroscopia
La disfagia orofaríngea es la dificultad en la deglución refe- La primera ha ido perdiendo importancia en favor de la se-
rida por el paciente a nivel cervical o supraesternal, inmedia- gunda, ya que permite una visualización y análisis más deta-
tamente después de la ingesta del alimento. Se trata de un llados del mecanismo de la deglución. Son útiles en el diag-
síntoma que se presenta en multitud de patologías, la mayo- nóstico de alteraciones anatómicas o estructurales, de las
ría de carácter funcional, si bien nuestra principal preocupa- disfunciones musculares, los movimientos anómalos del bolo
ción en primera instancia debe ser descartar la patología alimenticio o la presencia de aspiraciones. La videofluoros-
neoplásica y obstructiva. Es especialmente prevalente en la copia es actualmente una de las técnicas de primera elección
población anciana, en concreto asociada a diferentes trastor- en pacientes con sospecha de disfagia orofaríngea de origen
nos neurológicos (accidente cerebrovascular [ACV], enfer- neurológico.
medad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, enferme-
dad de Alzheimer, etc.). Laringoscopia nasofaríngea
La realiza un otorrinolaringólogo, introduciendo un fibros-
copio por vía transnasal, lo cual permite el examen de la oro-
Clínica faringe, hipofaringe, laringe y cuerdas vocales. Es especial-
mente útil para el diagnóstico de lesiones orgánicas a este
En la mayoría de los pacientes, una anamnesis y una explo- nivel, también permite visualizar de forma directa la fase fa-
ración física minuciosas pueden dar datos suficientes para ríngea de la deglución si se dan al paciente bolos de alimento
determinar la causa de la disfagia orofaríngea. sólido y líquido para que los trague.
La disfagia a sólidos, instaurada de modo progresivo, sue-
le orientar a causas obstructivas, en especial tumorales. Por Manometría
contra, la disfagia a líquidos, intermitente y asociada a tos, Permite el estudio cuantitativo de las presiones (hipertonía o
aspiraciones, regurgitación nasal e infecciones respiratorias hipotonía) a nivel del esfínter esofágico superior (músculo
de repetición, es más típica de los trastornos neurógenos. cricofaríngeo). Resulta de especial utilidad cuando se asocia
La xerostomía (o síndrome de la boca seca) a veces causa a la videofluoroscopia.
también dificultad para la deglución. Puede deberse a una
disfunción primaria de la glándula salivar, como en el síndro-
me de Sjögren, o bien a la toma de fármacos (en especial Disfagia esofágica
neurolépticos, antidepresivos o anticolinérgicos) o a secuelas
de tratamientos radioterápicos. Con la disfagia esofágica hacemos referencia a la dificultad
Si la disfagia se asocia a cambios en la voz, regurgitacio- de hacer progresar el bolo alimenticio desde la faringe hasta
nes nasales o disartria (en general trastornos que sugieran la cavidad gástrica. Las posibilidades en cuanto a la etiología
debilidad a nivel de diferentes grupos musculares), debemos son más variadas que en la orofaríngea, así como las patolo-
orientar el diagnóstico hacia las distrofias musculares. gías causantes de disfagia que pueden tener un tratamiento
La disfagia que aparece típicamente al final de la comida específico.
orienta a miastenia gravis.
La exploración física detallada es de vital importancia y
debe incluir el examen de la cavidad oral, cabeza y cuello Clínica
(incluyendo la región supraclavicular), y se debe descartar la
presencia de adenopatías y masas. Se finalizará con una ex- En este caso, también es de vital importancia realizar una
ploración neurológica completa que incluya los pares cra- anamnesis exquisita, que hasta en dos tercios de los pacientes
neales, en especial aquellos que toman parte en la deglución nos permitirá realizar un diagnóstico clínico acertado, que
(las ramas sensoriales de los pares V, IX y X, y las motoras de posteriormente se podrá confirmar con las diferentes explo-
los pares V, VII, X, XI y XII). raciones. Habrá de tenerse en cuenta los factores que enu-
meramos a continuación.
La disfagia a sólidos (que puede evolucionar posterior-
Exploraciones complementarias mente a líquidos) sugiere una patología obstructiva o mecá-
nica. Si se da de forma intermitente nos debe hacer pensar en
Serán diferentes las exploraciones indicadas según se sospe- membranas o anillos fibrosos (anillo de Schatzki); si es pro-
che un cuadro orgánico obstructivo o un trastorno neuroló- gresiva y asociada a pirosis y reflujo crónico, puede tratarse
gico. En este segundo caso, además de las exploraciones es- de una estenosis péptica, y si evoluciona rápidamente y se
pecíficas, es conveniente la realización de pruebas generales asocia a síndrome constitucional habrá que descartar una pa-
de laboratorio e imagen (resonancia magnética) para identi- tología neoplásica intra o extraesofágica (por compresión).

48   Medicine. 2012;11(1):47-51


Protocolo diagnóstico DE LA DISFAGIA

Disfagia orofaríngea

Anamnesis y exploración física detallada

Descartar otros procesos:


Disfagia esofágica
Xerostomía
Globo histérico

Sospecha de patología orgánica Sospecha de patología neuromuscular


(Descartar proceso neoplásico)

Analítica completa y RM
Laringoscopia transnasal
Radiología baritada/videofluoroscopia
Tomografía computarizada
RM
Accidente cerebrovascular y otras patologías Patologías con tratamiento
sin tratamiento específico específico:
Miopatías tóxico-metabólicas
Tumores del SNC
Miastenia gravis
Videofluoroscopia +/- manometría
Radiología baritada.
Laringoscopia transnasal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Algoritmo diagnóstico de la disfagia orofaríngea.


RM: resonancia magnética; SNC: sistema nervioso central.

La disfagia a líquidos, o que desde el inicio se presenta con pes simple. Aunque el síntoma más frecuente y limitante sue-
la ingesta de sólidos y líquidos indistintamente, sugiere una le ser la odinofagia, también son causantes de disfagia en
disfunción de tipo motor. estos pacientes, aunque es raro que estas afecciones progre-
En la mayoría de los casos de patología obstructiva los pa- sen a estenosis.
cientes localizan el stop en un punto muy aproximado al lugar Ciertas enfermedades sistémicas pueden cursar con sín-
donde se localiza la obstrucción mecánica o bien por encima de tomas esofágicos. Concretamente las enfermedades del teji-
ésta. No es así en los trastornos de la motilidad esofágica o las do conectivo, como la esclerodermia, el lupus eritematoso
esofagitis difusas, donde la percepción es más inexacta. sistémico o la artritis reumatoide pueden afectar a la pared
Ciertos fármacos que se administran en forma de com- esofágica y su motilidad, siendo causantes de disfagia. Será
primidos pueden producir lesiones y ulceraciones a nivel preciso investigar si el paciente presenta alguno de estos cua-
esofágico que, si se cronifican, a veces dan lugar a estenosis. dros, o bien observar los signos de estos a nivel cutáneo o
Aunque los medicamentos que potencialmente pueden cau- esquelético si no han sido diagnosticados previamente. Una
sar este daño son muchos, tradicionalmente se ha considera- entidad emergente en este grupo de enfermedades sistémicas
do que los más lesivos son las tetraciclinas, la quinidina y los es la esofagitis eosinofílica, que se da típicamente en pacien-
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). tes jóvenes con historia crónica de alergia, rinitis, asma o
Pacientes sometidos a cirugías laríngeas, tiroideas o torá- atopia, y que pueden presentar disfagia por la propia afecta-
cicas, o que han recibido radioterapia, pueden presentar dis- ción del esófago o por impactación de bolos.
fagia esofágica como secuela. La disfagia puede acompañarse de multitud de síntomas
Los enfermos inmunodeprimidos (sida, trasplantados, como regurgitaciones, hipo, tos irritativa, odinofagia, etc.
enfermos terminales, etc.) pueden adquirir con cierta facili- La hematemesis, la pérdida no explicada e involuntaria de
dad esofagitis infecciosas. Los agentes implicados con más peso y la anemia intensa son considerados síntomas de alarma,
frecuencia son Candida sp., citomegalovirus y virus del her- condicionando un estudio del paciente de modo urgente.

Medicine. 2012;11(1):47-51   49
Enfermedades del aparato digestivo (I)

Disfagia esofágica

Anamnesis y exploración física detallada

Sospecha de patología en el esófago Descartar otros procesos:


proximal Disfagia orofaríngea
Cirugías previas
Radioterapia

Radiología baritada
(esofagograma) Endoscopia digestiva alta

Patología Normal o sospecha de patología motora

Toma de muestras Manometría


Otras exploraciones (TC, ecoendoscopia...)
Tratamiento específico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.   Algoritmo diagnóstico de la disfagia esofágica.


TC: tomografía computarizada.

Exploraciones complementarias permite el diagnóstico de estas alteraciones de la motilidad


como la achalasia, el espasmo difuso, trastornos motores aso-
Endoscopia digestiva alta ciados a enfermedad por reflujo, etc. (fig. 2).
Es la prueba de elección en la disfagia esofágica. Permite
valorar con visión directa la presencia de lesiones orgánicas,
así como la toma de muestras histológicas, siendo de especial Disfagia aguda
importancia en la patología maligna. Patologías tales como
esofagitis infecciosas o pépticas, divertículos, anillos, etc. son Mención aparte merece esta entidad, que puede deberse a un
fácilmente diagnosticadas por un endoscopista con experien- cuadro de disfagia crónica reagudizada (menos frecuente) o
cia. No obstante, presenta ciertas limitaciones que habrá que bien a una impactación de cuerpo extraño en la luz esofágica
tener en cuenta: los tramos esofágicos más altos son en oca- que provoca una disfagia brusca, acompañada de molestias
siones obviados y no correctamente explorados durante una centrotorácicas, sialorrea y regurgitación. En pacientes con
endoscopia digestiva; además, en caso de patología obstruc- anillos fibrosos o esofagitis eosinofílica, estos episodios de
tiva en esófago proximal o esofagitis graves, el riesgo de per- impactación pueden darse de forma intermitente.
foración aumenta durante la exploración. Por lo general, el paciente será capaz de indicar qué objeto
o cuerpo extraño es el causante de la obstrucción en la luz eso-
Radiología baritada fágica, habitualmente bolos alimenticios, huesos o espinas, y en
El esofagograma puede aportar información sobre la anato- otras ocasiones objetos de diversa índole. En primer lugar, es
mía esofágica y su motilidad. Además, algunos autores pro- importante la exploración física y realizar una radiografía simple
ponen su realización en primera instancia cuando se sospe- de tórax para descartar la perforación. Una vez descartada, una
cha una patología obstructiva en el esófago proximal, para endoscopia digestiva puede localizar el cuerpo extraño impacta-
evitar las posibles complicaciones endoscópicas. do y conseguir su paso a la cavidad gástrica o su extracción.

Manometría esofágica
En aquellos casos en que la endoscopia digestiva resulta ne- Conflicto de intereses
gativa, o en los que tras ésta se sospecha una patología de
tipo motor, está indicado realizar una manometría, la cual Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

50   Medicine. 2012;11(1):47-51


Protocolo diagnóstico DE LA DISFAGIA

Bibliografía recomendada
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
•  Clavé
✔ geal P, Terré R, de Kraa M, Serra M. Approaching oropharyn-
dysphagia. Rev Esp Enferm Dig. 2004;96:119-131.
••  Cook IJ. Diagnostic
✔ Gastroenterol evaluation of dysphagia. Nat Clin Pract
Hepatol. 2008;5(7):393-403.
•  Cook
✔ Am. IJ. Oropharyngeal dysphagia. Gastroenterol Clin North
2009;38(3):411-31.
••  Leslie
✔ ment P, Carding PN, Wilson JA. Investigation and manage-
of chronic dysphagia. BMJ. 2003;326:433-6.
••  Lind
✔ Clin CD. Dysphagia: evaluation and treatment. Gastroenterol
North Am;32(2):553-75.
✔ gy••Organisation,
  WGO Practice Guidelines: Dysphagia. World Gastroenterolo-
2007.

Medicine. 2012;11(1):47-51   51

También podría gustarte