GUIAS DE TERAPIA DEL LENGUAJE Versión: 3

Página 1 de 4 FONOAUDIOLOGIA Fecha: OCTUBRE-2019

Elaborado por: TERAPEUTAS SANARTERAPIAS Aprobado por: DIRECCION ADMINISTRATIVA SANARTERAPIAS

DISFAGIA

El término disfagia se refiere a la dificultad para la deglución. Es un síndrome frecuente,

cuya prevalencia aumenta con la edad, y que repercute de forma muy negativa sobre la
calidad de vida. En los casos más graves puede causar deshidratación, pérdida de peso y
desnutrición, así como complicaciones pulmonares por aspiración, e incluso la muerte.
Con frecuencia requiere la participación de equipos médicos especializados y
multidisciplinarios para su correcto diagnóstico y tratamiento. No obstante, la orientación
diagnóstica realizada por el médico de familia es esencial para un manejo precoz y
correcto. En este sentido, se ha indicado que la anamnesis y la exploración física
permiten conocer la causa en el 80% de los casos. El esofagograma y la esofagoscopia
son suficientes en muchos pacientes para confirmar la impresión clínica inicial. Sólo
algunos casos requerirán pruebas diagnósticas complejas, disponibles únicamente en un
ámbito especializado. Éstas incluyen estudios neurológicos, video radiología, manometría
y pHmetría esofágicas.

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION

La deglución se divide en tres fases: oral, faríngea y esofágica. La fase oral incluye la
masticación, la formación del bolo alimenticio y su paso a la faringe. La fase faríngea
consta de procesos altamente coordinados cierre de la nasofaringe mediante el velo del
paladar, elevación y cierre de la laringe, apertura del esfínter esofágico superior y
contracción del músculo faríngeo que hacen posible la incorporación del bolo al esófago a
la vez que impiden su entrada en la vía respiratoria. La llegada del bolo al esófago inicia la
fase esofágica, que permite la trasferencia del mismo al estómago gracias a la
contracción peristáltica del esófago y la relajación coordinada del esfínter esofágico
inferior.

TIPOS DE DISFAGIA

Desde un punto de vista eminentemente clínico y práctico, la disfagia se clasifica en dos

tipos: orofaríngea y esofágica. En ambos casos puede haber causas de naturaleza
orgánica o funcional. Dada la naturaleza de la musculatura que interviene en las fases de
la deglución, cuando la disfagia tiene un origen funcional, se asume que la causa afecta al
músculo estriado si se trata de una disfagia orofaríngea y al músculo liso cuando se trata
de una disfagia esofágica. Las manifestaciones clínicas propias de estos dos síndromes,
así como sus consecuencias y su tratamiento, tienen diferencias que justifican que deban
ser consideradas por separado en la práctica clínica.
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VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL DEL PACIENTE CON DISFAGIA

El paciente con disfagia puede solicitar atención médica a varios niveles: asistencia
primaria o especializada; en régimen ambulatorio u hospitalario. En cualquier caso, la
valoración inicial debe comenzar intentado responder a dos preguntas: ¿Padece el
paciente realmente una disfagia?; ¿se trata de una disfagia orofaríngea o de una disfagia
esofágica?

Habitualmente, es fácil determinar que el motivo de consulta es la presencia de disfagia.

El paciente suele describirla como dificultad para el inicio de la deglución o, lo que es más
común, como sensación de parada del bolo o sensación de dificultad para el paso del
mismo en algún lugar del cuello o de la región esternal. La presencia de otros síntomas
relacionados, como la regurgitación o los síntomas respiratorios coincidentes con la
deglución, pueden afianzar la impresión clínica, además de ayudar en el diagnóstico
etiológico. En alguna ocasión, sin embargo, el enfermo puede referir sus síntomas de
forma confusa, siendo necesario un interrogatorio meticuloso para obtener una conclusión
clara. A este respecto, el motivo de confusión más habitual es el globo faríngeo. Éste
suele definirse como una sensación de ocupación que el paciente localiza en el cuello, de
forma más o menos continua y sin relación con la deglución. De hecho, no es infrecuente
que esta sensación desaparezca en el momento de la ingesta. La sensación de globo no
se acompaña de un trastorno en el tránsito del bolo y su causa queda, habitualmente,
desconocida, no requiriendo ningún tratamiento.

CLASIFICACION DE LAS DISFAGIAS

DISFAGIA OROFARÍNGEA O DISFAGIA ALTA

En este tipo de disfagia existe una alteración en la fase oral o faríngea. Se produce
dificultad en el inicio de la deglución. Suele estar muy relacionada con casos de trastornos
neurológicos, alteraciones músculo-esqueléticas como distrofias, algunos tipos de cáncer
oral, procesos post-cirugía, o secundarias a tratamientos de quimioterapia o radioterapia,
entre otros.

DISFAGIA ESOFÁGICA O DISFAGIA BAJA

En ella hay una alteración en la fase esofágica que incluye el paso del alimento hacia el
estómago. Este tipo de disfagia en la mayoría de los casos se encuentra más relacionada
con alteraciones motoras o estructurales del tipo de masas cancerosas situadas en
posiciones más bajas junto a esófago o hernia de hiato.
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También puede hacerse una clasificación puramente nutricional, que es la que hace
referencia al tipo de alimentación que ocasiona la problemática. En este sentido, la
disfagia puede ser por alimentos líquidos o por alimentos sólidos:

Disfagia a alimentos líquidos. Es la que se produce al ingerir alimentos líquidos y bebidas,

las cuales circulan mucho más rápidamente por la cavidad oral.

Disfagia a alimentos sólidos. Se ocasiona con alimentos sólidos, en mayor o menor grado.

CRITERIOS PARA EL DIÁGNOSTICO DE LA DISFAGIA:

Anamnesis

Las características evolutivas de la disfagia pueden proporcionar pistas importantes para

el diagnóstico.

Una disfagia de instauración brusca, a menudo asociada a otros síntomas y signos

neurológicos, sugiere que la causa pueda relacionarse con un accidente vascular
cerebral. En estos casos, la exploración puede revelar la existencia de hemiparesia o
hemiplejia. Si la disfagia presenta una progresión rápida y se acompaña de pérdida de
peso debe sospecharse una neoplasia. Si la evolución es lenta, las causas más probables
son las miopatías inflamatorias y degenerativas, la miastenia grave y las enfermedades
neurológicas no vasculares.

Los síntomas asociados pueden ser también de utilidad diagnóstica. Si existe temblor o
ataxia sugiere que el origen del problema puede ser la enfermedad de Parkinson. Un
episodio brusco de pérdida de conciencia sugiere, nuevamente, un accidente vascular
cerebral o tumor cerebral, especialmente del tronco del encéfalo. Las alteraciones del
tronco de encéfalo se manifiestan por náuseas, vómitos, hipo, diplopía, vértigo y
acúfenos. Una alteración generalizada de la función del músculo esquelético ocurre en las
miopatías y en la miastenia gravis.

La disfagia puede ser la primera y, durante mucho tiempo, la única manifestación de

algunas enfermedades neuromusculares, como las distrofias musculares, la miastenia
gravis y las miopatías metabólicas o inflamatorias. La anamnesis puede descubrir, a su
vez, la toma de fármacos que pueden facilitar la aparición de disfagia orofaríngea. Entre
ellos debe citarse los anticolinérgicos, psicofármacos o algunos que causan
extrapiramidalismo, incluyendo ciertos antieméticos.

Exploración física
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La exploración física, no sólo proporciona pistas útiles para el diagnóstico etiológico, sino
que aporta información general relativa a las consecuencias de la disfagia (estado de
hidratación y de nutrición, semiología respiratoria indicativa de complicaciones
pulmonares por aspiración). Algunos datos de la exploración general pueden sugerir la
existencia de hipertiroidismo, como exoftalmos, taquicardia, temblor y sudor. En la
esclerodermia y otras conectivopatías, que a menudo se asocian a disfagia orofaríngea,
existen alteraciones en la piel que pueden resultar diagnósticas, como eritema en alas de
mariposa, púrpura, piel seca, telangiectasias o el fenómeno de Raynaud.

La exploración neurológica es muy útil desde el punto de vista etiológico y, con

frecuencia, debe ser realizada por un neurólogo que pueda evaluar con mayor precisión la
existencia de alguna enfermedad neuromuscular. El temblor y las alteraciones del tono
muscular sugieren enfermedad de Parkinson. La ptosis palpebral y la debilidad muscular
hacen pensar en miastenia gravis. La pérdida focal de fuerza muscular sugiere
enfermedad vascular neurológica.

La exploración de la cabeza, de la boca y del cuello es también muy útil. Puede

descubrirse una tumoración que protuye en el cuello y cuya compresión provoca
regurgitación, un signo característico del divertículo de Zenker. Las cicatrices quirúrgicas,
traqueostomía o la radiodermitis en el cuello indican el tratamiento previo de una lesión
orgánica, por lo común neoplásica y sugieren que su recidiva o las secuelas relacionadas
con el tratamiento pueden ser la causa de la disfagia.

TRATAMIENTO

Cuando se autoriza la alimentación por vía oral de un paciente con disfagia, el equipo de
manejo de disfagia debe establecer las medidas terapeúticas en forma personalizada con
el fin de minimizar el riesgo de aspiración alimentaria:

a) Cambios posturales: La posición más fisiológica para deglutir es con el tronco vertical,
es decir sentado en 90° (o lo más cercano a ello posible). Dependiendo de la alteración
deglutoria encontrada, se recomendarán diferentes posiciones de la cabeza al tragar para
aumentar la eficacia y seguridad de este proceso. Por ejemplo, en pacientes con un
retraso en el inicio de la fase faríngea de la deglución se les enseña a tragar con el
mentón descendido para prevenir el derrame del bolo en la hipofaringe y supraglotis.

b) Cambios en la consistencia de la dieta: Existen alternativas de dieta que ofrecen una

menor dificultad para los sujetos con disfagia. El paciente puede deglutir mejor con una
determinada consistencia, lo cual debe ser evaluado en forma individual. Habitualmente,
las preparaciones más homogéneas y espesas son las más seguras al no dejar residuos y
escurrir lentamente, dando tiempo para que se inicie la deglución faríngea. En Clínica Las
Condes está establecida una amplia gama de regímenes con un rango de consistencias
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que van desde la papilla espesa normal hasta el régimen entero, pasando por diferentes
tipos de papillas, régimen tipo puré, molido y blando, entre otros. En caso de existir
disfagia para líquidos, existe la alternativa de administrarlos con espesantes,
reduciéndose gradualmente su viscosidad en la medida que el paciente vaya mejorando
la coordinación de su deglución.

c) Cambios en los volúmenes de los bolos: Pacientes con una disfagia significativa
tolerarán en principio pequeñas cantidades de alimento por vía oral, aumentándose los
volúmenes según la rehabilitación vaya progresando. En los casos de disfagia de origen
mecánico, los esfuerzos terapéuticos deben enfocarse en corregir la causa de la
obstrucción faríngea. De este modo, si la disfagia se debe a un carcinoma de laringe o
faringe, el tratamiento oncológico ayudará a recuperar, al menos en parte, una deglución
fisiológica. Un divertículo de Zenker se manejará quirúrgicamente con una miotomía del
cricofaríngeo y diverticulectomía, pudiendo realizarse ambos procedimientos en forma
endoscópica. Una tiroidectomía será curativa en el caso de una disfagia secundaria a un
gran bocio compresivo.

Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con disfagia orofaríngea presentan
alteraciones funcionales de origen neurológico y/o muscular, las que requerirán una
rehabilitación además de la terapia de la patología de base. La rehabilitación de la
disfagia es realizada principalmente por el equipo de fonoaudiología, contando con el
apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales.

La rehabilitación fonoaudiológica de la deglución se divide en:

a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para mejorar

motricidad oral, faríngea y laríngea. Se realiza deglución de saliva y estimulación termal y
con sabores. Se enseñan maniobras que previenen la aspiración, como es la doble
deglución.

b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, técnicas

posturales compensatorias, maniobras de deglución y modificación de la dieta. En
algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que faciliten la alimentación,
como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de líquidos,
etc. Las maniobras de deglución consisten en combinaciones de cambios posturales,
ejercicios musculares y técnicas respiratorias que permiten realizar una deglución más
segura al compensar las alteraciones presentes en el proceso. Un ejemplo es la deglución
supraglótica, en la cual el paciente deglute con una apnea forzada tras inspirar
profundamente, manteniendo las cuerdas vocales cerradas durante el tránsito del bolo
hacia el esófago. Cuando un paciente ha estado en régimen 0 durante algún período, el
reinicio de la alimentación oral constituye un momento crítico para evaluar tanto la eficacia
de la rehabilitación como el riesgo de aspiración.
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En esta circunstancia se indica una ingesta terapéutica, que corresponde a la

administración de alimento asistida por el fonoaudiólogo y con estricto control de
saturación de O2, aumento de secreciones y signología aspirativa. Según la tolerancia del
paciente y las dificultades que se detecten, se podrá aumentar progresivamente la ingesta
oral o bien solicitar una reevaluación endoscópica o videofluoroscópica. La meta que se
persigue en todo paciente con disfagia es lograr recuperar una alimentación exclusiva, o
al menos parcial, por vía oral. Si la respuesta a la rehabilitación es satisfactoria, se
evaluará un eventual retiro de las sondas de alimentación.

En algunos casos puede ser necesaria la utilización de medicamentos como terapia

adyuvante. Los medicamentos sialogogos y anticolinérgicos permitirán regular el flujo
salival. Para prevenir el reflujo gastroesofágico se utilizan inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol y derivados). Muchos de los pacientes con disfagia orofaríngea
tienen indicación de farmacoterapia neurológica: anticonvulsivantes, antiparkinsonianos,
activadores centrales, etc. La terapia protésica puede ser de gran utilidad en pacientes
con alteraciones anatómicas de la vía digestiva superior. Así, defectos dentales, linguales,
maxilares y palatinos pueden compensarse en forma eficaz sin necesidad de recurrir a
complejas reconstrucciones quirúrgicas.

Es fundamental el entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las técnicas a

incorporar durante la alimentación del paciente, para así mantener controlado el riesgo de
eventos aspirativos una vez que el paciente regrese a su hogar. Deben dejarse
indicaciones generales por escrito, que sean visibles para todo el equipo de salud durante
la hospitalización. Al ser dado de alta, al paciente y su familia se le entregan por escrito
una serie de consejos de alimentación: consistencia de sólidos y líquidos, posición de la
cabeza y del cuerpo, necesidad de ayuda y/o supervisión, etc.