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CIENCIA DE LA MEDICINA | SERIE DE CARACTERÍSTICAS
disfagia
por Prianka Chilukuri, MD, Florence Odufalu, MD y Christine Hachem, MD
La evaluación y el manejo del
paciente con disfagia requiere
un plan estructurado
evaluación para identificar
causas funcionales,
neurológicas, inflamatorias y
malignas.
Prianka Chilukuri, MD, (abajo a la izquierda) y
Florence-Damilola Odufalu, MD, (abajo a la derecha),
son Fellows, y Christine Hachem, MD, (arriba) es
Profesora Asociada de Medicina Interna en la
división de Gastroenterología y Hepatología,
Facultad de Medicina de la Universidad de Saint
Louis, St. Luis, mo.
Contacto: Christine.Hachem@health.slu.edu
206 | 115:3 | Mayo/Junio 2018 | Medicina de Misuri
Resumen
Una queja de disfagia sugiere
dificultad para tragar y se
caracteriza según los síntomas y la
ubicación de la patología. La disfagia
orofaríngea generalmente se debe a
la dificultad para iniciar la deglución
y generalmente se debe a anomalías
estructurales, anatómicas o
neuromusculares. esofágico
la disfagia surge después de la deglución
y las causas incluyen patología
estructural intrínseca, compresión
extrínseca o alteración de la motilidad
normal. Aquí se revisan las etiologías, los
métodos de evaluación y las opciones de
manejo de la disfagia.
Introducción
La disfagia se define como un retraso
anormal en el movimiento de un bolo
alimenticio desde la orofaringe hasta el
estómago.1Los pacientes a menudo informan
dificultad para tragar.2La disfagia es un
síntoma común en la población general, sin
embargo, la disfagia siempre representa un
proceso patológico. La deglución abarca tres
fases: fase oral (preparatoria), fase
orofaríngea (transferencia) y fase
esofágica. A menudo, la disfagia implica
la superposición de las fases
orofaríngea y esofágica. Las etiologías
específicas se discutirán aquí.
Epidemiología
Hay pocos estudios de base poblacional
disponibles sobre la prevalencia de la disfagia
en la comunidad.3Existen varios factores
estructurales, socioeconómicos, de edad y de
sexo que inciden en la
incidencia de disfagia.4, 5Sobre la base
de datos limitados, la prevalencia de
disfagia en la población general se
estima en torno al 20 %, y se estima
que afecta hasta un 50 % a
66% de las personas mayores de 60 años.6La
disfagia es más frecuente en mujeres que en
hombres en todos los grupos de edad.3Las
poblaciones de mayor edad, los pacientes con
antecedentes de accidente cerebrovascular,
enfermedad de Alzheimer o esclerosis lateral
amiotrófica tienen más probabilidades de
informar disfagia.7En poblaciones más jóvenes,
la disfagia a menudo se asocia con una
enfermedad sistémica subyacente, como
enfermedades autoinmunes, enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE) o esofagitis
eosinofílica. A pesar de esta alta prevalencia, solo
la mitad de los pacientes con disfagia informarán
sus síntomas a los médicos.7
La disfagia es un síntoma de alarma y no forma
parte del envejecimiento normal. Cualquier
informe nuevo de disfagia debe impulsar un
enfoque sistemático para ayudar en el
diagnóstico y el tratamiento.
Historia y abordaje clínico de
la disfagia
La historia proporcionada por el
paciente a menudo ayuda a diferenciar la
disfagia orofaríngea de la esofágica. El
mecanismo de deglución normal implica el
paso fácil de un bolo alimenticio desde la
orofaringe hasta el esófago. Los síntomas de
la disfagia orofaríngea generalmente surgen
segundos después de tragar y los pacientes a
menudo
reporte babeo, tos, regurgitación nasal,
aspiración o asfixia. Los médicos pueden
usar las siguientes preguntas para ayudar
a determinar el origen de los síntomas.

Figura 1. Diagnóstico diferencial de presentaciones comunes de disfagia.
1. ¿Se tarda más de un segundo en pasar la
comida de la boca al esófago?
2. ¿Qué tipo de alimentos o líquidos causan síntomas?
3. ¿Los síntomas son intermitentes o progresivos?
4. ¿Hay acidez estomacal?
Los pacientes con disfagia orofaríngea a menudo relatan
experiencias de retraso en el paso del bolo alimenticio. Los pacientes
con disfagia esofágica, por otro lado, a menudo relatarán la sensación
de comida “atascada en la garganta o el pecho” después de tragar. Los
pacientes pueden señalar una región específica en el tórax, sin
embargo, esto a menudo no es confiable para identificar la ubicación
real del problema. Los pacientes a menudo localizan la patología que
ocurre en el esófago distal como molestia por la escotadura esternal.
La disfagia debe abordarse sistemáticamente como se describe en la
Figura 1. Dada la complejidad y las múltiples etiologías de la disfagia, es
importante diferenciar el nivel de la patología al principio de la
evaluación, ya que el diagnóstico diferencial, el estudio y el manejo
pueden ser marcadamente diferentes.
Disfagia orofaríngea
La fase orofaríngea de la deglución consiste en transferir un bolo
alimenticio en sentido posterior a la epiglotis y luego al esfínter
esofágico superior. La orofaringe se compone de la lengua, la epiglotis,
las amígdalas palatinas, el paladar duro y el paladar blando. Las
anomalías anatómicas en cualquiera de estas estructuras, como la
disfunción del esfínter esofágico superior (UES), pueden provocar
disfagia orofaríngea. Las causas estructurales incluyen cáncer de
cabeza y cuello, infecciones de la faringe, osteofitos vertebrales,
radiación previa de cabeza y cuello, membranas esofágicas proximales,
tiromegalia o divertículo de Zenker. Las anomalías neuromusculares
son a menudo las causas más comunes de trastornos orofaríngeos. La
lesión de nervios craneales, lesiones corticales o supranucleares
después de accidentes vasculares cerebrales son etiologías comunes
ediciNA | SERIE DE CARACTERÍSTICAS
sombrero conducir a la
disfunción en la fase
orofaríngea de revolcarse.2
Pacientes que presentan
síntomas de estasis oral de
alimentos, incapacidad para formar
un olus alimentario en la boca, tos,
neumonía por aspiración.
debe someterse más
evaluación de la disfagia
orofaríngea. Además, la
“aspiración silenciosa”, es
decir, la aspiración sin tos ni
Otros signos externos de aspiración, pueden ser la presentación de
disfagia en pacientes después de un accidente vascular cerebral.
Disfagia esofágica
La disfagia esofágica puede ocurrir debido a anomalías
estructurales o dismotilidad. En la presentación inicial, la disfagia
esofágica debe abordarse metódicamente con atención crítica a la
historia proporcionada por el paciente. Los trastornos esofágicos
mecánicos u obstructivos son las causas más comunes de disfagia
esofágica, y los pacientes generalmente presentan disfagia a los
sólidos solos con progresión potencial para incluir líquidos.6La
obstrucción mecánica puede manifestarse con síntomas de disfagia
intermitente o síntomas progresivos. Por el contrario, los síntomas de
disfagia con sólidos y líquidos informados por el paciente apuntan
muy probablemente a un trastorno de la motilidad subyacente.
Disfagia intermitente (no progresiva)
Los pacientes a menudo presentarán antecedentes de dificultad para
tragar sólidos. En algunos escenarios clínicos, los síntomas pueden
manifestarse con la impactación del bolo alimenticio. En pacientes más
jóvenes con disfagia no progresiva, se debe considerar la esofagitis
eosinofílica (EoE). Se desconoce la etiología exacta de la EoE, pero se cree que
está relacionada con el reflujo esofágico o la atopia. La EoE se diagnostica
con base en los hallazgos endoscópicos característicos y la evidencia
histológica de eosinofilia en la mucosa (Figura 2). Sin embargo, varios
pacientes pueden presentar un esófago de apariencia macroscópicamente
normal, por lo tanto, es importante mantener un alto nivel de sospecha
independientemente de los hallazgos endoscópicos. Alternativamente, las
redes esofágicas y los anillos de Schatzki pueden causar disfagia no
progresiva que puede ocurrir en todos los grupos de edad.
Un anillo de Schatzki es una estructura mucosa delgada que a menudo se
encuentra cerca de la unión gastroesofágica.2Se manifiesta con síntomas de
impactación del bolo alimenticio, regurgitación de alimentos y, a menudo, ocurre
después de comidas apresuradas.2
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Figura 2. Microfotografía de una

biopsia esofágica obtenida
durante una endoscopia superior
de rutina que muestra
mucosa escamosa con
aumento de eosinófilos
intraepiteliales, basal
hiperplasia y elongación de las
papilas. Crédito de la foto: Paul
Friedman, MD,
departamento de patología,
universidad de saint louis
escuela de Medicina.

Disfagia progresiva En raras ocasiones, cualquier entidad clínica que contribuya al

En contraste con la disfagia intermitente o no progresiva, la agrandamiento de la aurícula izquierda puede provocar una compresión
disfagia progresiva por alimentos sólidos es preocupante para una esofágica basada en la posición anatómica.10Una tiroides agrandada,
estenosis esofágica o carcinoma dentro de la luz esofágica. Las masas mediastínicas u otras anomalías mediastínicas pueden presentarse
estenosis pépticas son estenosis esofágicas benignas que se de manera similar. Los indicios clínicos que sugieren compresión
desarrollan en pacientes con ERGE de larga data y pueden presentarse extrínseca por etiologías vasculares o cardíacas incluyen dificultad
de manera similar al carcinoma esofágico. La pérdida de peso no es respiratoria, hipotensión y dolor torácico atípico.
común en pacientes con estenosis péptica, ya que a menudo
modificarán su dieta a formulaciones más tolerables.8
dismotilidad
Con estenosis pépticas de larga data y GERD, aumenta el riesgo de
Un informe de disfagia a líquidos o una combinación de sólidos y
desarrollar malignidad. En pacientes con disfagia rápidamente
líquidos debe generar preocupación por una anomalía en la motilidad
progresiva, pérdida de peso y anorexia, se debe considerar el
esofágica. Los principales trastornos de la motilidad se dividen en
carcinoma de células escamosas de esófago o el adenocarcinoma hasta
acalasia, espasmo esofágico difuso, esófago hipertenso y motilidad
que se demuestre lo contrario. El adenocarcinoma esofágico es un
esofágica ineficaz.11La acalasia es la enfermedad más comúnmente
problema de salud creciente que se espera que aumente en incidencia
reconocida dentro de esta categoría y se caracteriza por una relajación
en los próximos 10 años.9Los pacientes pueden o no tener
insuficiente del esfínter esofágico inferior y aperistalsis esofágica. Esta
antecedentes de acidez estomacal, y la acidez estomacal puede haber
enfermedad se produce como resultado de la degeneración de las
ocurrido en el pasado pero no en el presente. El adenocarcinoma
células ganglionares del plexo mientérico, lo que conduce a un
esofágico puede ocurrir en cualquier parte de la luz esofágica o en el
desequilibrio entre las neuronas excitatorias e inhibidoras con la
cardias gástrico. Las lesiones del cardias gástrico también pueden
consiguiente contracción sostenida del esfínter esofágico inferior. Sin
presentarse con disfagia progresiva o dar un cuadro similar a la
embargo, el desencadenante de este proceso general a menudo no
acalasia llamado pseudoacalasia.
está claro, con la excepción de la enfermedad de Chagas.12El espasmo
esofágico difuso se caracteriza por peristaltismo normal con
Disfagia extrínseca
contracciones simultáneas esporádicas y generalmente se presenta
Según la ubicación, el esófago está sujeto a compresión externa
por las estructuras circundantes dentro del mediastino.1Las como disfagia intermitente con o sin dolor torácico. Los pacientes con

enfermedades que conducen a una anatomía cardíaca alterada pueden esófago hipercontráctil también pueden presentar dolor torácico

progresar a una compresión externa del esófago. Pueden conducir a debido a presiones elevadas en el esfínter inferior y esofágico. En el

compromiso hemodinámico y estrechamiento luminal. Disfagia lusoria otro extremo del espectro, los trazos de motilidad que demuestran

es un término que se refiere a cualquier anomalía vascular congénita presiones de amplitud baja o peristaltismo fallido se consideran

que conduce a la compresión esofágica y al desarrollo de síntomas de motilidad esofágica ineficaz.11, 13Las causas secundarias de dismotilidad

disfagia intermitente o persistente. Anatómicamente, la disfagia lusoria incluyen trastornos del tejido conectivo, infección parasitaria,

generalmente se refiere a una arteria subclavia derecha aberrante que enfermedades neurodegenerativas, pseudoobstrucción relacionada con

surge del lado izquierdo del arco aórtico, un arco aórtico doble o un malignidad o envejecimiento general.

arco aórtico derecho con ligamento arterioso izquierdo.

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Figura 3. Las imágenes de manometría de alta resolución demuestran las
presiones a lo largo del esófago (eje vertical) a lo largo del tiempo (eje horizontal)
después de las degluciones en el contexto de anormalidades comunes. A.
Manometría esofágica normal con progresión normal de la onda de presión en el
tiempo; B. La manometría en la acalasia tipo II (acalasia clásica) muestra la
ausencia de una onda de presión peristáltica normal; C. Manometría que
demuestra un tono débil del esfínter esofágico inferior (EEI) que predispone a
ERGE; D. Manometría que demuestra obstrucción del flujo de salida de la unión
esofagogástrica (EGJOO) debido a presiones anormalmente altas. Crédito de la foto:
charlene prather, Md, división de Gastroenterología y Hepatología, escuela de Medicina
de la Universidad de Saint Louis.
Diagnóstico
Los enfoques de diagnóstico recomendados para evaluar la
disfagia pueden variar y generalmente se guían por los síntomas y
factores de riesgo informados por el paciente. La primera línea de
evaluación diagnóstica se centra en obtener una historia clínica
detallada y un examen físico (Figura 1). Se ha demostrado que las
preguntas de investigación que caracterizan el inicio de la deglución, la
regurgitación posnasal, la tos deglutoria y la resolución con la
deglución repetitiva distinguen la disfagia orofaríngea y esofágica con
un 80 % de precisión.14Las características específicas que incluyen la
cronicidad, la frecuencia, los factores agravantes y la gravedad pueden
ayudar a determinar qué herramientas de diagnóstico adicionales
deben buscarse. La evaluación de la orofaringe, el cuello y la dentición
puede proporcionar pistas útiles. Las principales pruebas diagnósticas
para evaluar la disfagia incluyen el trago de bario modificado, el
esofagograma con bario, la endoscopia y la manometría.1
La esofografía con bario a menudo se utiliza como prueba de
diagnóstico inicial si hay características clínicas que generan preocupación
por las complicaciones relacionadas con la intubación endoscópica a ciegas.
Esto puede ser aplicable a pacientes con riesgo de malignidad laríngea o
esofágica, divertículo de Zenker o estenosis relacionada con radiación o
lesión cáustica.15El esofagograma con bario también puede ser útil después
de una endoscopia no reveladora si existe sospecha clínica de alteraciones
morfológicas.
CIENCIA DE LA MEDICINA | SERIE DE CARACTERÍSTICAS
anomalías o dismotilidad. Si los síntomas persisten a pesar de la
mala evaluación endoscópica y manométrica, radiografía
La combinación con la ingestión de alimentos o tabletas recubiertas
de bario ayuda a identificar el estrechamiento luminal sutil o la hagia
funcional.dieciséisLos antecedentes que sugieran hagia orofaríngea
deben impulsar la evaluación con un ujo de bario modificado, que
puede proporcionar información diagnóstica para ayudar a modificar
el estilo de vida para aliviar los síntomas y aliviar el riesgo de
aspiración.15
La endoscopia ofrece el doble beneficio de proporcionar
información de diagnóstico y una ruta de intervención
terapéutica. Es especialmente valioso cuando los síntomas sugieren
una anormalidad anatómica y si hay preocupación por una condición
maligna o premaligna. Esta doble aplicación también ha demostrado
un costo-beneficio significativo cuando se usa como herramienta de
diagnóstico inicial, ya que el trago de bario generalmente provoca
pruebas o intervenciones de seguimiento.17La evaluación de la
utilidad de la endoscopia en el estudio de la disfagia demostró valor
diagnóstico en el 54% de los casos con resultados superiores en
hombres mayores de 40 años con acidez estomacal, odinofagia o
pérdida de peso asociadas.18
La manometría se emplea si se sospecha dismotilidad, ya que
proporciona información sobre el peristaltismo esofágico y la función del
esfínter (Figura 3). La manometría ayuda a diferenciar entre subconjuntos de
trastornos de la motilidad y puede ayudar a predecir la respuesta a las
intervenciones endoscópicas y quirúrgicas.19El desarrollo de la manometría
de alta resolución condujo a la creación deLa clasificación de Chicago, un
formato algorítmico para diagnosticar patología relacionada con la motilidad.
13, 20
Terapéutica
El tratamiento de la disfagia esofágica está dirigido a tratar la
etiología subyacente. La obstrucción mecánica debida a anillos
intraluminales, membranas y estenosis benignas puede dilatarse mediante
endoscopia mediante una dilatación mecánica o con balón. El dilatador
bougie se considera más eficaz y está asociado con menos riesgos, ya que
proporciona fuerzas tanto radiales como axiales y disminuye el grado de
fuerza aplicada dentro de la luz. Los dilatadores con balón, por otro lado,
ejercen una fuerza radial aislada, lo que permite una menor presión de
dilatación pero puede asociarse con un mayor riesgo de perforación. La
terapia de supresión de ácido concomitante se recomienda con frecuencia
con la dilatación para reducir la recurrencia de la estenosis después de una
dilatación exitosa. Los stents esofágicos y los esteroides intralesionales
pueden considerarse en casos refractarios de estenosis benignas para
ayudar a mantener la permeabilidad de la luz, pero por lo general se
reservan para las estenosis malignas. La obstrucción secundaria a masas
intraluminales, divertículos y compresión extrínseca puede requerir
intervención quirúrgica.21
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La disfagia debida a motilidad anormal requiere enfoques
terapéuticos que apunten a la cinética y la presión esofágicas. La
terapia de acalasia se enfoca en la reducción de la presión creada por
el esfínter esofágico inferior. La intervención no quirúrgica más eficaz
hasta la fecha ha sido la dilatación neumática, que implica la
dilatación con globo a través del esfínter inferior en un intento de
desgarrar las fibras musculares de forma controlada. Una miotomía
quirúrgica se puede realizar por vía laparoscópica e implica una
miotomía anterior a través del esfínter esofágico inferior, con tasas
de éxito informadas que oscilan entre el 80 y el 100 %.11, 22
Más recientemente, la miotomía endoscópica peroral (POEM) se ha
convertido en una técnica emergente para candidatos no quirúrgicos; sin
embargo, la disponibilidad de este procedimiento actualmente sigue
estando limitada a centros especializados.23La inyección botulínica y los
relajantes orales del músculo liso son menos efectivos y generalmente se
reservan para pacientes considerados malos candidatos para dilatación o
intervención quirúrgica.11, 22El tratamiento del espasmo esofágico distal y del
esófago hipercontráctil implica una terapia sistémica con relajantes orales
del músculo liso y agentes neuromoduladores.19
El manejo funcional de la disfagia puede ser un desafío e implica la
eliminación de medicamentos que alteran la motilidad, una prueba de
supresión de ácido en dosis altas, consideración de la dilatación empírica con
bujía, pruebas de medicamentos neuromoduladores y tranquilidad con
medidas simples de estilo de vida.6
El uso de la supresión ácida proviene de una variedad de ensayos que
han demostrado una asociación de la disfagia con la gravedad de la
esofagitis, el grado de acidez gástrica, así como una mejoría
informada con la terapia empírica con inhibidores de la bomba de
protones, incluso en ausencia de patología endoscópica.24-26
La dilatación bougie empírica y el uso de antidepresivos no tienen datos
significativos para respaldar su uso, pero cada uno puede considerarse
después de sopesar los riesgos y beneficios potenciales.6, 27
Las medidas conservadoras incluyen comer en posición erguida,
evitar la exacerbación de los alimentos, masticar bien y alternar la
ingestión de sólidos y líquidos.24
Conclusión
Una descripción inicial de la disfagia ofrece una amplia lista de
etiologías potenciales, sin embargo, un enfoque organizado para la
evaluación por medio de una historia clínica completa y el uso de
técnicas de diagnóstico modernas puede ayudar a determinar la
patología subyacente y las opciones terapéuticas directas de manera
específica.
Referencias
1. Abdel Jalil AA, Katzka DA, Castell DO. Abordaje del paciente con
disfagia. Am J Med 2015;128:1138 e1117-1123.
2. Manual de gastroenterología de Yamada. 3ª edición: Wiley-Blackwell, 2013.
3. Cho SY, Choung RS, Saito YA, Schleck CD, Zinsmeister AR, Locke GR,
210 | 115:3 | Mayo/Junio 2018 | Medicina de Misuri
3, et al. Prevalencia y factores de riesgo de disfagia: un estudio comunitario de EE. UU.
Neurogastroenterol Motil 2015;27:212-219.
4. Spieker SR. Evaluación de la disfagia. Am Fam Physician 2000;61:3639-3648.
5. Eslick GD, Talley NJ. Disfagia: epidemiología, factores de riesgo e impacto en la
calidad de vida: un estudio basado en la población. Aliment Pharmacol Ther
2008;27:971-979.
6. Johnston BT. Disfagia esofágica: un enfoque gradual para el diagnóstico y
tratamiento. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:604-609.
7. Wilkins T, Gillies RA, Thomas AM, Wagner PJ. La prevalencia de la disfagia en pacientes de
atención primaria: un estudio de la Red de Investigación HamesNet. J Am Board Fam Med
2007;20:144-150.
8. Enfermedad gastrointestinal y hepática de Sleisenger y Fordtran: fisiopatología,
diagnóstico, tratamiento. En: Feldman M FL, Brandt LJ, ed. Volumen 1. 10ª ed:
Elsevier Saunders, 2016; 185-193.
9. Napier KJ, Scheerer M, Misra S. Cáncer de esófago: una revisión de la epidemiología, la
patogenia, el estudio de estadificación y las modalidades de tratamiento. World J
Gastrointest Oncol 2014;6:112-120.
10. Cubas SA. Disfagia por compresión extrínseca del esófago por derrame
pericárdico. Clin Med Res 2008;6:78-79.
11. Richter JE. Trastornos de la motilidad esofágica. Lancet 2001;358:823-828.
12. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. Guía clínica ACG: diagnóstico y
manejo de la acalasia. Am J Gastroenterol 2013;108:1238-1249.
13. Rohof WOA, Bredenoord AJ. Clasificación de Chicago de los trastornos de la motilidad
esofágica: lecciones aprendidas. Curr Gastroenterol Rep 2017;19:37.
14. Cocine IJ. Evaluación diagnóstica de la disfagia. Nat Clin Pract Gastroenterol
Hepatol 2008;5:393-403.
15. Levine MS, Rubesin SE, Laufer I. Esofagografía con bario: un estudio para todas las
estaciones. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:11-25.
16. Luedtke P, Levine MS, Rubesin SE, Weinstein DS, Laufer I. Diagnóstico
radiológico de estenosis esofágicas benignas: un enfoque de patrón.
Radiografías 2003;23:897-909.
17. Esfandyari T, Potter JW, Vaezi MF. Disfagia: un análisis de costos del
enfoque diagnóstico. Am J Gastroenterol 2002;97:2733-2737.
18. Varadarajulu S, Eloubeidi MA, Patel RS, Mulcahy HE, Barkun A, Jowell
P, et al. El rendimiento y los predictores de patología esofágica cuando se utiliza la
endoscopia digestiva alta para la evaluación inicial de la disfagia. Gastrointest Endosc
2005;61:804-808.
19. Zerbib F, Roman S. Opciones terapéuticas actuales para los trastornos motores
esofágicos según lo definido por la clasificación de Chicago. J Clin Gastroenterol
2015;49:451-460.
20. Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schwizer W, Smout AJ, et al. Criterios de
clasificación de Chicago de los trastornos de la motilidad esofágica definidos en topografía
de presión esofágica de alta resolución. Neurogastroenterol Motil 2012;24 Suplemento
1:57-65.
21. Normas de práctica C, Egan JV, Baron TH, Adler DG, Davila R, Faigel DO, et al.
Dilatación esofágica. Gastrointest Endosc 2006;63:755-760.
22. Vaezi MF, Richter JE. Terapias actuales para la acalasia: comparación y
eficacia. J Clin Gastroenterol 1998;27:21-35.
23. Arora Z, Thota PN, Sanaka MR. Acalasia: opciones terapéuticas actuales.
Ther Adv Chronic Dis 2017;8:101-108.
24. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Trastornos
esofágicos funcionales. Gastroenterología 2016;150:1368-1379.
25. Armstrong D, Talley NJ, Lauritsen K, Moum B, Lind T, Tunturi-Hihnala H, et al. El papel
de la supresión de ácido en pacientes con enfermedad por reflujo con endoscopia
negativa: el efecto del tratamiento con esomeprazol u omeprazol. Alimento Pharmacol
Ther 2004;20:413-421.
26. Triadafilopoulos G. Disfagia no obstructiva en la esofagitis por reflujo. Am J
Gastroenterol 1989;84:614-618.
27. Colón VJ, Joven MA, Ramírez FC. La eficacia a corto y largo plazo de la
dilatación esofágica empírica en pacientes con disfagia no obstructiva: un
estudio prospectivo y aleatorizado. Am J Gastroenterol 2000;95:910-913.
Divulgación
Ninguno reportado. milímetro